Zaburzenia dojrzewania i różnicowania się tkanek - o zaburzeniach takich mówimy, gdy w tkankach pojawiają się komórki o odmiennych właściwościach morfologicznych lub czynnościowych

Nowotwór zależy od procesów patologicznych i czynników środowiskowych. Jeśli procesy te trwają długo i następują po sobie, to może nastąpić rozwój nowotworu. Okres latencji może być różnie długi.

RAK = nowotwór wywodzący się z komórek nabłonkowych

Naturalna historia nowotworu:

1. tkanka normalna

2. stan przedrakowy

3. rak in situ - nienaciekający

4. rak - carcinoma

1. Zmiany w kariotypie

2. Populacja komórek euploidlanych

3. Populacja komórek aneuploidlanych

1. Inicjacja

2. Promocja

3. Progresja:

1. Inwazja - naciekanie podścieliska

2. Przerzuty

Nieprawidłowe różnicowanie prowadzi do zmian patologicznych, stanów przedrakowych i nowotworzenia.

RÓŻNICOWANIE (differentiatio) - uzyskanie przez komórki macierzyste zdolności do przekształcenie się jedynie w komórki o cechach morfologicznych i czynnościowych typowych dla danej tkanki (np. nabłonek wielowarstwowy, płaski, nierogowaciejący w jamie ustnej).

Różnicowanie jest wynikiem różnej informacji genetycznej zawartej w genomie.

Określone typy komórek mają zdeterminowaną liczbę podziałów (np. neurony - brak, krwinki - co kilka godzin)

DOJRZEWANIE (maturatio) - przyjmowanie przez komórki cech morfologicznych i czynnościowych typowych dla danej tkanki (np. zdolność do wytwarzania śluzu) - dzięki wykształceniu systemów enzymatycznych, syntetyzujących i wydzielniczych.

KOMÓRKI NOWOTWOROWE - utraciły zdolność do samokontroli nad procesami różnicowania, dojrzewania i wzrostu.

Proliferacja komórek jest równoważona ich śmiercią. Czasami równowaga ta jest zakłócona - komórki znajdujące się w fazie spoczynkowej (G0) zaczynają się dzielić w sposób niekontrolowany, co prowadzi do nowotworzenia.

Prawie wszystkie komórki zróżnicowane mogą stać się komórkami nowotworowymi.

Nowotwory:

1. całkowicie niezróżnicowane = ANAPLASTYCZNE - nie można określić z jakiej tkanki się wywodzą

2. niedojrzałe i niezróżnicowane = CA INDIFFERENTIATUM

3. dojrzałe i zróżnicowane

Komórki niezróżnicowane - morfologicznie podobne, ale zróżnicowane czynnościowo

Komórki zróżnicowane - morfologicznie wielopostaciowe, czynnościowo ograniczone

Zaburzenia różnicowania

1. Metaplazja

2. Anaplazja

3. Kataplazja

4. Dysplazja

5. Atypia

6. Dysembrioplazja

7. Prozoplazja

8. Heteroplazja

METAPLAZJA - przekształcenie się tkanki w pełni dojrzałej i zróżnicowanej w inną, również w pełni dojrzałą i zróżnicowaną, ale odmienną morfologicznie i czynnościowo. Warunek powstania metaplazji: utrata nabytej dojrzałości i odróżnicowanie

Metaplazja nabłonkowa - musi pozostać warstwa podstawna

1. Płaskonabłonkowa

1. w drogach oddechowych: nabł. wielorzędowy walcowaty migawkowy -> płaski

2. przewody trzustkowe i pęcherzyk żółciowy: nabł. walcowaty -> nabł. płaski

3. pęcherz moczowy: nabł. przejściowy -> nabł. płaski

Przyczyny:

1. Ogólnoustrojowa

1. niedobór witaminy A

2. mukowiscydoza

1. Miejscowa

1. przewlekłe zapalenie

2. nadmiar hormonów (np. estrogenów)

3. inne np. kamica żółciowa

1. Gruczołowa - metaplazja nabłonka gruczołowego:

1. nabł. przejściowy pęcherza moczowego -> nabł. gruczołowy z komórkami kubkowymi

2. żołądek -> bł. śluzowa jelita cienkiego

3. przewlekłe zapalenie w ch. Crohna - metaplazja krypt jelitowych w gruczoły typu odźwiernikowego/dwunastnicze

2. Apokrynowa - np. w sutku: kom. nabłonkowe gruczołowe -> kom. kwasochłonne apokrynowe

3. Adaptacyjna - tzw. przełyk Barreta - nabł. gruczołowy żołądka w przełyku

Metaplazja tk. łącznej - zwykle OSTEO- lub CHONDROBLASTYCZNA, np.:

• blizny

• miażdżyca tętnic

• nowotwory

• kostniejące zap. mięśni (myossitis ossificans traumatica) - u osób jeżdżących konno

• kostniejące zap. mięśni postępujące (myossitis ossificans progressiva = ch. Muenchmayera) - uwarunkowane czynnikami genetycznymi

• wole koloidowe tarczycy

• w migdałkach podniebiennych

• kostnienie chrząstek krtani i tchawicy

Przykłady metaplazji w macicy:

1. Pośrednia (indirecta)

nabł. walcowaty szyjki macicy -> nabł. płaski

1. Bezpośrednia (directa)

w endometrium przy hiperestrogenizmie

1. Nowotwory trzonu macicy

1. Carcinoma cum metaplasia plana/squamosa

2. Carcinoma mixtum vel adenosquamosum - cechy anaplazji, utrata gruczołowego nabłonka płaskiego (metaplazja w kierunku komórek nowotworowych), gorsze rokowania, ok 15% raków endometrium

Przykłady metaplazji w jajniku - mezodermalny nabłonek pokrywający jajnik ma duże zdolności do metaplazji:

1. Rak surowiczy (-> nabł. jajowodu) - najczęstszy złośliwy nowotwór jajnika (70%)

2. Rak śluzowy (-> nabł. szyjki macicy lub jelitowy)

3. Rak endometrioidalny (-> nabł. endometrium)

Metaplazja jelitowa w żołądku:

• w przewlekłych zapaleniach

PSEUDOMETAPLAZJA - zmiana kształtu pod wpływem gromadzącego się koloidu

KATAPLAZJA - budowa niezmieniona + niezdolność komórek do wykonywania czynności (np. fibroblasty nowotworowe - niezdolne do syntezy kolagenu i proteoglikanów) - cała energia zużyta jest na rozrost.

PROZOPLAZJA - przekroczenie przez tkanek zakresu różnicowania, np. LEUKOPLAKIA (rogowacenie białe - stan przedrakowy) - rogowacenie nabł. nierogowaciejącego

Z medycznego punktu widzenia mówimy o LEUKOPLAKII.

Zaburzenie rogowacenia:

1. NADMIERNE ROGOWACENIE (HYPERKERATOSIS)

1. NAGNIOTEK (CLAVUS) = ODCISK - na powierzchni i w obrębie skóry (w formie klina)

2. MODZEL (THYLOMA) - kopułowate zgrubienie naskórka

3. RÓG SKÓRNY (CORNU CUTANEUM) - stożkowaty kształt

4. RYBIA ŁUSKA (ICHTIOSIS)

5. ROGOWACENIE CIEMNE (ACANTOSIS NIGRICA) - u chorych na raka - ciemna skóra, rozrosłe brodawki, gruba warstwa rogowa

Nagniotek i modzel to zmiany ADAPTACYJNE - na ucisk

1. ROGOWACENIE W NIEWŁAŚCIWYM MIEJSCU (KERATINISATIO HETEROTOPICA)

1. ROGOWACENIE BIAŁE (LEUKOPLAKIA) - dotyczy nabłonka nierogowaciejącego (jama ustna, krtań, przełyk, pochwa), może mieć charakter zmian przednowotworowych, główna przyczyna: przewlekłe drażnienie

2. ZESKÓRNIENIE KRTANI (PACHYDERMIA LARYNGIS) - stan przedrakowy

1. WADLIWE ROGOWACENIE (PARAKERATOSIS)

• niecałkowite (zachowanie jąder komórkowych), np. ŁUSZCZYCA

• ROGOWACENIE POJEDYNCZYCH KOMÓREK warstwy kolczystej naskórka (DYSKERATOSIS)

HETEROPLAZJA - nieprawidłowe od początku różnicowanie narządu, np. bł. śluzowa żołądka w uchyłku Meckela

DYSPLAZJA - odbiegający od normy, ale nienowotworowy rozrost cechujący się zaburzeniem struktury komórek i ich układu w tkance. Różnicowanie poszczególnych komórek jest opóźnione i spaczone.

1. D. KOMÓRKOWA

2. D. NABŁONKOWA

3. D. NARZĄDOWA

D. komórkowa

• oceniana w badaniu cytologicznym

• zmiany struktury komórki - DYSKARIOZY = ATYPIE:

• MACROCYTOSIS - powiększenie komórki z zachowanym stosunkiem jądra do cytoplazmy

• HETEROCYTOSIS - nieprawidłowy kształt komórki

• VACUOLISATIO - powstanie wodniczek wokół jądra

• POLYNUCLEOSIS - 2 lub więcej jąder

• MACRONUCLEOSIS - powiększone jądro - cecha przemawiająca za młodym charakterem komórek

• HYPERCHROMATOSIS - nadbarwliwość jądra - ­ ilości DNA - poważne zaburzenie struktury jądra

• HYPERNUCLEOSIS = MACRONUCLEOSIS + HYPERCHROMATOSIS

• NETERONUCLEOSIS - nieregularny kształt i nadbarwliwość jądra

• powiększenie jąderka lub większa liczba jąderek

• nieprawidłowe figury podziału

• gromadzenie się chromatyny pod postacią grudek lub pod błoną jądrową - marginacja

• kanibalizm - wchłanianie jednych komórek przez drugie

• ANIZOCYTOZA - w całym utkaniu niejednolitość obrazu komórek

• zaburzenia w budowie jadra zawsze świadczą o poważnym procesie, który może prowadzić do raka

• mogą być nowotwory złośliwe BEZ cech atypii:

• rak jasnokomórkowy nerki

• mogą być nowotwory niezłośliwe z komórkami atypowymi:

• mięśniak macicy

• gruczolaki ukł. nerwowego

D. NABŁONKOWA

• w obrazie mikroskopowym: komórki o różnym stopniu uszkodzenia jądra, różnym stopniu rozrostu

• upośledzone dojrzewanie/różnicowanie

• oceniana w badaniu hist-pat

• uszkodzenie ukł. osiowego komórek - zaburzenie architektury narządu

Ocena stopnia dysplazji:

1. GRADUS MINORIS - liczne kom. o małym nasileniu zmian lub pojedyncze o znacznym

2. GRADUS MEDIOCRIS - warstwowość zachowana, zachwiany rozrost

3. GRADUS MAIOR - poważne zmiany w jądrze komórkowym, kom. ułożone chaotycznie, osie długie nie są równoległe, zaburzona warstwowość, ­ glikogenu w kom. szyjki macicy

NOWOTWORZENIE ŚRÓDNABŁONKOWE (INTRANEOEPITHELIAL NEOPLASIA) - gdy kom. dysplastyczne na całej grubości nabłonka

CIN - cervivacal intraneoepithelial neoplasia

CIN 1^o - 1/3 dolna nabłonka, pojedyncze komórki atypowe

CIN 2^o - 2/3 grubości nabłonka

CIN 3^o - zmiany w całej grubości nabłonka = RAK PRZEDINWAZYJNY SZYJKI MACICY - nowotwór rozwijający się w przestrzeni życiowej nabłonka, bez przekraczania bł. podstawnej tego nabłonka

VIN - vulvar ... - sromu

VaIN - vaginal - pochwy

PIN - prostatic - prostaty

do CIN 3 zaliczamy:

• erytroplazję QUEYERATA (ch. Bowena)

• dysplazję przerostową z atypią

• ch. Pageta

Dysplazja nabłonka wielowarstwowego płaskiego:

• pojawienie się komórek atypowych

• nieprawidłowy układ komórek

Dysplazja nabłonka gruczołowego:

• różne atypie, gł. hiperchromazja

• jądra na różnej wysokości -> błędne wrażenie nawarstwiania się komórek

• zagęszczenie komórek i jąder, hiperchromazja

• kom. b. wąskie

• ujednolicenie komórek i zanik cech morfologicznych i czynnościowych

• brodawkowaty rozrost powierzchniowej warstwy bł. śluzowej

Dysplazja jest stanem przedrakowym, może się cofnąć w 6% przypadków, zatrzymać się w swoim rozwoju, przejść w ciągu 5 lat w raka in situ (w 50%)

D. NARZĄDOWA

• NIE jest stanem przedrakowym tylko stopniową przebudową architektury narządu

DYSPLAZJA KOści - NADMIAR PARATHORMoNU - NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

Dysplazja sutka = ch. Reclusa sutka (mastopathia fibrosa et cystica mammae) - przyczyna - spaczona reaktywność na hormony i hiperestrogenizm

DYSEMBRIOPLAZJA - przebudowa narządu zachodząca w życiu płodowym, podział:

1. HAMARTIA - przebudowa całego narządu, np.:

1. torbielowatość nerek

2. wątroba torbielowata

2. CHORISTIA - zabłąkanie się części narządu do innego, np.:

1. fragment nadnerczy do nerek (STRUMA ABBERANS GLANDULAE SUPRARENALIS)

2. fragment tarczycy w podtsawie języka

3. tk. tłuszczowa/szpikowa w nadnerczach - MYELOLIPOMA

ANAPLAZJA

• niezdolność różnicowania i dojrzewania przy zachowanej zdolności do rozrostu

• charakterystyczna tylko dla nowotworów złośliwych

	różnicowanie	dojrzewanie
metaplazja	zmienione - odróżnicowanie	zachowane
kataplazja	zmienione czynnościowo	zachowane
prozoplazja	zmienione	przekroczenie kompetencji
dysplazja	opóźnione i zaburzone	nieprawidłowe
anaplazja	zahamowane	zaburzone

Cytodiagnostyka nowotworów - rozpoznawanie nowotworów na podstawie cech izolowanych kom. nowotworowych

1. Złuszczeniowa (deskwamacyjna)

2. Aspiracyjna (BAC - biopsja aspiracyjna cienkoigłowa)

Złuszczeniowa - by Papanicolau

• b. tania, łatwa powtarzalność

• zastosowanie: nowotwory w obrębie bł. śluzowych/surowiczych

• wykorzystuje się brak mostków cytoplazmatycznych między kom. nowotworowymi i złuszczenie tych komórek do jam ciała

• rozmaz z plwociny

• bronchoskopia z rozmazem szczoteczkowym

• gastroskopia

• osad moczu - mocz badają pracownie hist-pat a nie laboratoria

• osad z płynu zaabsorbowanego z jam ciała

• imprinty "z odbicia" - przy badaniu śródoperacyjnym - do powierzchni przekoju przykłada się szkiełko mikroskopowe - kom. nowotworowe przyczepiają się do szkiełka

Skala:

PAP 1 - nie zmienione komórki

PAP 2 - komórki powstałe w wyniku stanu zapalnego

PAP 3 - cechy dysplazji

PAP 4 - komórki raka przedinwazyjnego

PAP 5 - komórki raka inwazyjnego

Aspiracyjna

• nakłucie strzykawką 10-20cm³ z igłą 0.6-0.8 cm pod kontrolą USG,CT

• wykorzystuje się Ż kohezji komórek nowotworowych

• z zaaspirowanego materiału tworzy się rozmaz

• zastosowanie: sutek, gr. krokowy, ww. chłonne. ślinianki, wątroba, płuca, tarczyca, szpik

Biopsja gruboigłowa = OLIGOBIOPSJA - nakłucie nerek, wątroby, trudnodostępnych, głęboko położonych nowotworów

RAK PRZEDINWAZYJNY (carcinoma praeinvasium, ca in situ, rak śródnabłonkowy) - rozrost komórek atypowych, o cechach nowotworu zlośliwego na całej grubości nabłonka, ale NIE przekraczający bł. podstawnej. Przykłady:

• usunięcie nowotworu z niewielkim marginesem => wyleczenie

• grubość nabłonka prawidłowa

• jest to pojęcie mikroskopowe - można stwierdzić jego istnienie dopiero w badaniu hist-pat

• cechy komórek:

• większe

• duże jądra o nieregularnych kształtach

• jądra barwią się intensywnie

Lokalizacja:

• bł. śluzowa szyjki macicy

• ch. Pageta, Bowena

• skóra

• sutek

Przykłady

1. rak szyjki macicy

2. rak zrazikowy i wewnątrzprzewodowy sutka

3. ch. Bowena

4. ch. Pageta: postać sutkowa i pozasutkowa

5. ADENOMA POLYMORPHUM SIALOGENES

6. CYSTOADENOMA PROLIFERANS OVARII

7. EPITHELIOMA BASOCELLULARE

8. ADENOMA BRONCHI

9. DERMATOFIBROSARCOMA PROTURBERANS

10. FIBROMATOSIS, DESMOID

11. FIBROADENOMA CELLULARE (TUMOR PHYLOIDES)

12. NEUROFIBROMA

13. CHONDROBLASTOMA

RAK INWAZYJNY

1. Rak WCZESNY = MIKRORAK (MICROCARCINOMA) - przekracza błonę podstawną i wnika w podścielisko na głębokość do 5mm - zwykle nie daje jeszcze przerzutów

STAN PRZEDRAKOWY (STATUS PRAECANCEROSUS) - procesy patologiczne, na podłożu których częściej rozwijają się nowotwory niż w tkankach prawidłowych.

1. właściwe stany przedrakowe = ZMIANY PRZEDRAKOWE

• rogowacenie starcze skóry - KERATOSIS PRAECANCEROSA

• róg skórny - CORNU CUTANEUM

• skóra pergaminowa - XERODERMA PIGMENTOSA

• LEUKOPLAKIA

• nadżerka w szyjce macicy z dysplazją

• nadżerka połowiczo epidermizowana

• polipowatość rodzinna j. grubego - ale NIE pojedynczy polip

• ch, Recklinghausena

• keratosis solaris

• melanosis praeblastomosa

• rozrost gruczołowy atypowy endometrium

1. stany przedrakowe w szeroki ujęciu - na ich podłoży powstają właściwe stany przedrakowe

• skóra starcza (KERATINISATIO SENILIS ??)

• nadżerka szyjki macicy

• przewlekły wrzód żołądka (NIE dwunastnicy)

• mastopatia sutka (tylko EPITHELIOPLASIA)

• kikut i metaplazja jelitowa żołądka

• marskość wątroby

• brodawczaki - w ukł. moczowym

• torbielaki - w jajniku

• przewlekłe zapalenie zanikowe żołądka

• stany przedrakowe dziedziczone

• skóra żółta, pergaminowa

• plipowatości rodzinne j. grubego

• mnogie nerwiako-włóknianki - ch. Recklinghausena

ROZROST - powiększenie narządu na skutek ­ liczby komórek

ŁAGODNA DYSPLAZJA SUTKA (DYSP. BENIGNA MAMMAE)

Przyczyny:

• zaburzona równowaga między estrogenem i progesteronem

• hiperestrogenizm

• spaczona odczynowość pewnych obszarów sutka na działanie tych hormonów

Różnego rodzaju zmiany:

• torbiele (CYSTES)

• rozrost nabłonka przewodów (EPITHELIOPLASIA) - stan przedrakowy

• gruczołowatość (ADENOSIS)

• rozszerzenie przewodów (ECTASIA DUCTUUM)

• stwardnienie włókniste (FIBROSCLEROSIS)

TORBIELE (CYSTES)

• fizjologicznie powstają, gdy następuje zablokowanie przewodu odprowadzającego z gruczołu - nazwa torbieli zależy od produktu gruczołu (np. torbiel surowicza)

1. T. PRAWDZIWA (CYSTIS) - jama w narządzie, której ściana jest pokryta nabłonkiem

2. T. RZEKOMA (PARACYSTIS) - jw. ale nie wysłana nabłonkiem, np. w mózgu po zawale (małym) - wyściółka jest brunatna (hemosyderyna)

ROGOWACENIE STARCZE (KERATOSIS PRAECANCEROSA)

• zmiany występują na podłoży starczego zwyrodnienia skóry

• stan przedrakowy właściwy

• klinicznie:

• ogniskowe, żółtawe, szorstkie plamy na skórze

• często pokryte łuskami

• nawarstwienia rogowe mogą przypominać róg skórny

• średnica ok 1cm

• lokalizacja: twarz, małżowina uszna, szyja, grzbiet rąk

• bujanie nowotworowe złośliwe - pojawia się obwodowe zapalenie i rozrost mas z owrzodzeniem

Histopatologia - 2 typy:

1. o małej aktywności rozrostowej - KERETINISATIO SIMPLEX - nie stanowi bliskiego zagrożenia rakiem - postać ATROFICZNA

Cechy:

1. cienki naskórek

2. atypizacja komórek warstwy podstawnej, nie dotyczy ujść gruczołów potowych

3. patologiczne rogowacenie - nawarstwianie blaszek

4. akantotyczne rozwartswienie naskórka

1. o dużej aktywnościrozrostowej - KERATINISATIO PRAECANCEROSA HYPERTROPHICA vel PROLIFERANS - postać PRZEROSTOWA


Stan przedrakowy właściwy

Cechy:

1. zgrubienie naskórka

2. atypia warstw powierzchniowych

3. zatarcie warstwowości

4. duże nawarstwienie keratyny - kształt rogu

5. rozrost AKANTOTYCZNY

6. pobudzenie melanocytów - przebarwienie

7. zwyrodnienie podścieliska, zaburzenie unaczynienia

8. nagromadzenie melaniny

9. nacieki zapalne z limfocytów, plazmocytów i histiocytów

10. na tym podłożu rozwijają się raki PŁASKONABŁONKOWE typu EPIDERMOIDALNEGO o przebiegu mniej złośliwym niż inne raki epidermoidalne

ROZROSTY RZEKOMONOWOTWOROWE

• są to guzy będące rozrostem (pohamowanym samoistnie lub na skutek ustanie przyczyny) dojrzałych tkanek

Przykłady:

1. ROGOWIEC KOLCZYSTOKOMÓRKOWY (KERATOACANTHOMA)

2. NADZIĄŚLAK

3. BLIZNOWIEC (KELOID)

4. MIĘCZAK ZAKAŹNY (MOLLUSCUM CONTAGIOSUM)

5. HAMARTOMA

6. CHORISTOMA

7. GUZOWATE ZAPALENIE POWIĘZI (FASCITIS NODULOSA PSEUDOSARCOMATOSA)

8. BRODAWKI JOTOKOWE (KERRATOSIS SEBORRHOICA)

KERETOACANTHOMA

• pojedynczy guz śr. 2-3 cm

• lokalizacja: twarz, małżowiny uszne, grzbiet rąk, podudzia, przedramiona

• mogą być mnogie: w związku z zawodowym narażeniem na dziegieć, działanie promieni słonecznych, leczenie immunosupresyjne

• może przypominać dobrze rozwiniętego raka

Klinicznie:

• zmiany pojawiają się szybko (do 2-3 mc)

• następnie guz rogowacieje, ulega inwolucji (po 5-6 mc) -> odpada -> pozostaje blizna

Makroskopowo:

• zmiana wyniosła, twarda, ograniczone

• kraterowate zagłębienie pośrodku

• na dnie masy rogowe w kształcie rogu skórnego

• nabł. zrogowaciały zwisa nad masami rogowymi

Mikroskopowo:

• rozrost nabłonka do poziomu gr. potowych, gł. w obrębie szyjek mieszkowych

• nabłonek dojrzały z perłami rogowymi podobnymi do raka

• komórki atypowe

• naciekani powoduje destrukcję podłoża, desmoplazję i silne odczyny zapalne

Rozpoznanie:

• obecność "daszków naskórkowych" na brzegach

• obecność czopół martwiczo-zapalnych w środku

• duża dojrzałość keratynocytów w powierzchniowych warstwach

• szybki wzrost |

• wymiary | odróżnienie od raka skóry typu epidermoidalnego

• kratery rogowe |

RAK SAMOGOJĄCY SIĘ

• nawracająca postać rogowiaka

• cecha charakterystyczna: mngość wykwitów

• niewielkie wypukłe guzki gł. na kończynach i tułowiu

CHORISTOMA - guz powstający z tkanek nietypowych dla danej okolicy

HAMARTOMA - guz powstający z nieprawidłowego zestawienia tkanek typowych dla danej okolicy

GUZ (TUMOR) - miejscowe obrzmienie tkanek, niezależnie od istoty. W pojęciu zawiera się: obrzęk, krwiak, guzy wielokomórkowe, zmiany zapalne, wsteczne itp.

POLIP (POLYPHUS) - makroskopowy rozrost, wydłużony i uszypułowany

KELOID

• częściej u rasy czarnej

• z grubych wł. kolagenowych i niewielka ilość fibroblastów

FASCITIS NODULOSA PSEUDOSARCOMATOSA

• zmiana: pojedynczy guz

• niezłośliwy wzrost fibroblastów powięzi

• do 10 cm

• rośnie szybko, liczne figury podziału z cechami atypii

• komórki układają się esowato

• często wielojądrowe komórki olbrzymie

• zmiana bogato unaczyniona

• mogą być pola martwicze, a nawet torbiele rzekome

MOLLUSCUM CONTAGINOSUM

• zrazikowy wzrost naskórka wgłąb

• CIAŁKA MIĘCZAKOWATE (kom. nabłonkowe z kwasochłonnymi masami i jądrem na obwodzie), w warstwie ziarnistej i kolczystej

NADZIĄŚLAK (EPULIS)

1. N. OLBRZYMIOKOMÓRKOWY (E. GIGANTOCELLULARIS)

• kobiety w ciąży

• przednia część żuchwy

• zmiana ma albo szeroką podstawę, albo jest uszypułowana

• histologicznie:

• fibroblasty

• komórki wielojądrowe olbrzymie

• włókna kolagenowe

• N. WŁÓKNISTY (E. FIBROSA)

• forma zejściowa formy poprzedniej lub powstaje de novo

CH. BOWENA w skórze

• rak nieinwazyjny

• postać śródnaskórkowa raka kolczystokomórkowego

• rzadko przechodzi w postać inwazyjną

• na jej podłoży powstają raki płaskonabłonkowe

Makroskopowo:

• na skórze ostro ograniczone, nieregularne plamy czerwonobrązowe, łuszczące się lub ze strupami

• na tułowiu, pośladkach, kończynach

• czasem na prąciu = ERYTROPLAZJA QUEYRATA - odpowiednik ch. Bowena na bł. śluzowych, szybciej nacieka

Mikroskopowo:

• dysplazja naskórka

• bł. podstawna - nienaruszone

• komórki atypowe - BUKIETOWE (wielojądrzaste) i OCZKOWATE (zwakuolizowane, jądra zepchnięte na obwód)

• wadliwe rogowacenie - PARA-, HYPER- i DYSKERATOSIS

CH. PAGETA

• rak inwazyjny

• 2 postacie: sutkowa i pozasutkowa

• postać sutkowa:

• rak inwazyjny przewodów wyprowadzających gruczołów sutkowych

• szerzy się śródnaskórkowo w otoczce brodawki sutkowej

• jest to nowotwór inwazyjny i przedinwazyjny (do inwazji nie dochodzi w obrębie brodawki, wgłębi - przekroczenie bł. podstawnej)

• klinicznie: brodawka sączy, krwawi, sprawia wrażenie zmienionej zapalnie

• postać pozasutkowa:

• w okolicy narządów płciowych, odbytu

• wypryski pokryte łuskami, sączące, rzadko świąd

• okrągłe komórki Pageta - pojedynczo lub w skupieniach - gromadzą się między właściwymi komórkami nabł. przewodów

BRODAWKA ŁOJOTOKOWA (KERATOSIS SEBORRHOICA)

• rozrost brodawkowaty komórek naskórka

• komórki pozostają na niskim poziomie dojrzałości lub różnicują się w kierunku dystalnych części przydatków

Przykłady CA IN SITU

1. ADENOMA POLYMORPHUM SIALOGENES

2. CYSTOADENOMA PROLIFERANS OVARII

3. EPITHELIOMA BASOCELLULARE

4. ADENOMA BRONCHI

5. DERMATOFIBROSARCOMA PROTURBERANS

6. FIBROMATOSIS, DESMOID

7. FIBROADENOMA CELLULARE (TUMOR PHYLOIDES)

8. NEUROFIBROMA

9. CHONDROBLASTOMA

ROGOWACENIE BIAŁE POCHWY (LEUKOPLAKIA)

Def: płaska, nieznacznie wyniosła zmiana na bł. śluzowej

Morfologia:

• białe, rogowaciejące zmiany przylegają mocno do podłoża

• jest to przewlekłe rogowacenie nabłonka błony sluzowej

• jest to pojęcie makroskopowe, które może oznaczać 4 stany:

1. rogowacenie prawidłowe heterotopowe

2. rogowacenie nieprawidłowe (PARAKERATOSIS) hetero- lub nieheterotopowe

3. rogowacenie prawidłowe z dysplazją warstwy niezrogowaciałej aż do raka przedinwazyjnego

4. rak inwazyjny w początkowej fazie

• badaniem mikroskopowym nie da się stwierdzić leukoplakii, bo jest to zmiana niejednorodna

• procesowi rogowacenia towarzyszy rozrost akantotyczny

• procent zezłośliwienia - kilka do kilkunastu %

• naciek zapalny w warstwie właściwej bł. śluzowej

NADŻERKA CZĘŚCI POCHWOWEJ MACICY (EROSIO GLANDULARIS PORTIONIS VAGINALIS UTERI)


Przyczyny:

• przewlekłe stany zapalne

• hiperestrogenizm

• urazy porodowe

Nabłonek walcowaty może ulegać metaplazji (niedobór wit. A, mukowiscydoza lub podczas gojenia się nadżerki

Szyjka macicy:

1. NADŻERKA PRAWDZIWA (EROSIO VERA)

• następstwo zapaleń

• ubytek w nabłonku tarczy części pochwowej

• NADŻERKA GRUCZOŁOWA (E. GLANDULARIS COLLI UTERI) = NADŻERKA RZEKOMA = ECTROPION

• zstąpienie nabłonka walcowatego szyjki na tarczkę (i zastąpienie nabł. wielowarstwowego płaskiego)

Regeneracja:

1. EPIDERMIZACJA - pokrycie powierzchni nadżerki nabł. wielowarstwowym płaskim wrastającym z sąsiedztwa

2. METAPLAZJA - regeneracja poprzez rozrost nabł. walcowatego i różnicowanie się go do nabł. płaskiego

Stany te mogą przypominać dysplazję.

Fazy rozwoju raka szyjki macicy:

1. Nadżerka w okresie epidermizacji - stan przedrakowy w szerokim ujęciu

2. Nadżerka ze zmianami dysplastycznymi - właściwy stan przedrakowy

3. Rak przedinwazyjny

4. Rak inwazyjny

5. Proces nowotwory z uogólnionymi przerzutami

Ad 1.

1. metaplazja nabłonkowa w ujściu zewnętrznym kanału szyjki macicy

2. nieprawidłowa transformacja strefy rozrodczej nabłonka na tarczce

3. nieprawidłowa transformacja komórek rezerwowych - rak gruczołowy

4. może się wywodzić z dojrzałej kom. nabłonkowej

Klasyfikacja raków szyjki macicy:

1. NOWOTWORY NABŁONKOWE

1. ŁAGODNE: brodawczak i inne

2. DYSPLAZJA i RAK PRZEDINWAZYJNY CIN 1,2,3

3. ZŁOŚLIWE

2. NOW. NIENABŁONKOWE

3. NOW. PRZERZUTOWE (z raków przewodu pokarmowego, tarczycy, sutka)

4. NIESKLASYFIKOWANE

Złośliwe:

1. Ca. PLANOEPITHELIALE (płaskonabłonkowe)

1. KERATODES

2. MACROCELLULARE AKERATODES

3. MICROCELLULARE

2. Adenocarcinoma ENDOCERVICALE (gruczołowe z gr. szyjki macicy) - 3-4 %

3. ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDALE - na podłożu endometrium

4. ADENOCARCINOMA CLAROCELLULARE (jasnokomórkowe) - z przewodów Wolffa

5. CARCINOMA ADENOIDES CYSTICUM = CYLINDROMA

6. ADENO-PLANO CARCINOMA = MIXTUM

7. CA. SOLIDUM - niezróżnicowane, lite, anaplastyczne

Nienabłonkowe:

1. ŁAGODNE - włókniaki, mięśniaki i inne

2. ZŁOŚLIWE

1. LEYOMYOSARCOMA - b. rzadko

2. RHABDOMYOSARCOMA EMBRYONALE = SARCOMA BOTRYIDES = GRONIASTY

Czynniki ryzyka:

1. choroba matek:

1. urazy mechaniczne i uszkodzenia

2. wczesne i liczne porody

3. duża liczba partnerów

4. wczesne rozpoczęcie życia płciowego

5. liczne ciąże przerywane

2. nie leczone przewlekłe zapalenie i uszkodzenia poporodowe (wirusowe HSV, HPV, bakterie, KOILOCYTOZA)

3. stany przedrakowe: nadżerka z dysplazją i połowiczo zepidermizowana, leukoplakia

4. czynniki środowiskowe:

1. w mieście, prostytutki

2. ch. weneryczne

3. niski poziom higieny

4. karcinogeny w spermie

5. dziewczęta matek, które w czasie ciąży dostawały DIETYLSTILBESTROL (DES)

5. czynniki genetyczne, psychogenne

Nowotwór (NEOPLASMA) - nieprawidłowa tkanka rozrastająca się w nadmiarze i w sposób niekontrolowany, przy czym nadmierna proliferacja utrzymuje się mimo wyeliminowania czynnika który ją wywołał.

1. ZŁOŚLIWY (N. BENIGNUM)

2. ŁAGODNY (N. MALIGNUM)

NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY (NEOPLASMA MALIGNUM)

• jest to populacja nieodwracalnie zmienionych własnych komórek ustroju, które uległy transformacji nowotworowej

• odznaczają się słabiej lub silniej zaznaczoną zmianą namnażania/różnicowania

• prowadzi to do zaburzeń czynnościowych i do śmierci organizmu

Autonomia nowotworu

• to niekontrolowana i niecelowa dla organizmu proliferacja komórek, które zapewniają sobie pierwszeństwo do substancji odżywczych

• początkowo zmiany te podlegają pewnej kontroli (dlatego wczesne wykrycie umożliwia wyleczenie)

Ograniczona autonomia

• w kom. hormonozależnych

• raki sutka, endometrium, prostaty

Transformacja nowotworowa: przemiana komórki prawidłowej w nowotworową

Proces nowotworowy

• zaburzenie wszystkich podstawowych czynności komórki (rozmnażanie, różnicowanie, dojrzewanie, przemiana materii)

• dominuje proliferacja nad obumieraniem przy zahamowanym dojrzewaniu

• nie wiadomo czy tkanka neo jest pochodzenia monoklonalnego (rozwija się z 1 komórki - np. szpiczak mnogi), czy przemianie uległ obszar tkanki (teoria pola - nowotwory wieloogniskowe)

Komórka nowotworowa - komórka która utraciła zdolność kontroli nad procesami wzrostu i różnicowania

INICJACJA

• karcynogen inicjuje proces transformacji (poprzez mutagenny wpływ na aparat genetyczny):

• deorganizacja podziału jądra

• zaburzenie syntezy DNA/RNA

• zmiany w strukturze bł. komórkowej

• komórka zmutowana na ogół się nie rozmnaża -> zmiana która zaszła może przez długi czas się nie ujawniać (FIKSACJA KARCYNOGENU) - aby doszło do ujawnienia się tej cechy, komórka musi przejść co najmniej przez 1 cykl reprodukcyjny (-> zmiana genotypu)

• karcynogen:

1. niekompletny - wywołuje tylko inicjację = MUTAGENY

2. kompletny - wywołuje inicjację i promocję

Czynniki mutagenne - związki reagujące bezpośrednio z DNA

• wolne rodniki

• promieniowanie jonizujące, UV

MUTAGENY - odpowiadają za proces inicjacji

KARCYNOGENY - czynniki inicjujące i promujące

• azotany (w nawozach)

• aminy aromatyczne

• produkty spalania węgla

• azbest

• niektóre leki (np. immunosupresyjne)

• hormony

PROMOCJA

• dochodzi do klonalnego wzrostu komórki, genotyp->fenotyp, zmiana cech morfologicznych i czynnościowych

• aby inicjacja doprowadziła do nowotworu złośliwego, musi zadziałać bodziec promujący (karcynogen), który pobudzi proliferacje komórek

• ­ zależy od tempa podziału komórek = ­ liczby pomyłek w kopiowaniu DNA = ­ siły działania karcynogenu (bo ­ liczby komórek) => polimorfizm komórkowy

• jest to proces odwracalny (poprzez usunięcie czynnika promującego - np. zaprzestanie palenia)

Czynniki przyspieszające promocję

Czynniki hamujące promocję - wit. A, inhibitory proteaz, cykliczne nukleotydy

PROGRESJA

• okres powstania heterogennej tkanki, szybko rosnacej, komórki mają zdolność do wnikania do naczyń (=> przerzuty)

1. NACIEKANIE

2. PRZERZUTY

• przyczyny progresji: osłabienie homeostazy ustroju, zaburzenia immunologiczne i hormonalne

Czynniki wpływające na rozwój nowotworów:

1. Środowiskowe

1. fizyczne

2. chemiczne

3. biologiczne (wir. Ebsteina-Barra)

2. mutacje spontaniczne

3. genetyczne uwarunkowania

4. stan ukł. immunologicznego

5. równowaga hormonalna

Nowo nabyte cechy komórki nowotworowej:

1. utrata hamowania kontaktowego - zmiany w bł. komórkowe - cykl komórkowy nie ulega zahamowaniu przy zetknięciu z druga komórką -> chaos strukturalny tkanki nowotworowej

2. Ż spójności komórkowej (brak kohezji)

3. ­ migracji - zdlność do ruchu pełzakowatego

4. zdolność do produkcji enzymów - ułatwiają niszczenie tkanek i inwazję (kolagenazy, hydrolazy, proteazy, hialuronidazy)

5. wytwarzanie hormonów ektopowych

6. zmiany morfologiczne komórki

7. zniesienie uwarunkowanej przyleganiem do podłoża zdolności do podziałów

NACIEKANIE (INFILTRATIO)

• wzrost niszczący prawidłowe tkanki ustroju

• zależy od zmian w bł. komórkowej nabytych podczas transformacji nowotworowej

• może być

1. wielkoogniskowe

2. drobnoogniskowe

3. rozproszone - świadczy o bardzo wysokiej złośliwości nowotworu

NIE JEST charakterystyczne dla nowotworów złośliwych (też np. trofoblast)

Czynniki wpływające na naciekanie:

1. reakcje odpornościowe: odczyn na antygen nowotworowy - np. naciek z komórek jednojądrzastych wokół guza

2. odczynowe zmiany w ww. chłonnych

1. typ SH - rozrost kom. śródbłonka zatok, histiocytów, jest odpowiedzią na produkty rozpadu kom. nowotworowych w ognisku pierwotnym lub niszczenia w obrębie ww. chłonnych

2. typ PG - rozrost limf. B w grudkach, lub limf. T w strefie przykorowej

3. unaczynienie i odżywienie guza - TAF - czynnik naczyniotwórczy, wytwarzany przez komórki nowotworowe

4. stężenie hormonów w nowotworach hormonozależnych

5. wpływ mechanizmów immunologicznych

1. występuje częściej przy niesprawnym ukł. odpornościowym

2. sprzyja immunosupresji

3. pobudzenie ukł. immunologicznego - przyczyna REGRESJI - np. samoistna regresja - w czerniaku, siatkówczaku, choriocarcinoma, neuroblastoma

Podział tradycyjny

1. NOWOTWORY NIEZŁOŚLIWE (NEOPLASIA BENIGNA)

2. NOWOTWORY MIEJSCOWO ZŁOŚLIWE

3. NOWOTWORY ZŁOŚLIWE (NEOPLASIA MALIGNA)

NOWOTWÓR

1. Nabłonkowy |

1. Łagodny |

2. Półzłośliwy | RAK

3. Złośliwy |

1. Pierwotny |

2. Wtórny |

2. Mezenchymalny

1. Łagodny

2. Półzłośliwy

3. Złośliwy

1. Pierwotny

2. Wtórny

3. Inny

1. Melaninogenny

2. Neurogenny

3. Mieszany

1. Łagodny

2. Półzłośliwy

3. Złośliwy

1. Pierwotny

2. Wtórny

Neoplasma - ogólne określenie nowotworu

Neo. benigna - nowotwór niezłośliwy

CANCER - CARCINOMA - rak = nowotwór pochodzenia nabłonkowego

CANCER - ang. - now. złośliwy, niezależnie od pochodzenia

carcinoma rak - z nabłonka -oma -ak

sarcoma mięsniak - tk. łącznej

fibroma włókniak lipoma tłuszczak

hepatoma watrobiak myoma mięśniak

neurinoma nerwiak chordoma struniak

-BLASTOMA - z komórek zarodkowych, zawsze są b. złośliwe

nephroblastoma, retinoblastoma

MYOBLASTOMA - jedyny wyjątek - nie wywodzi się z kom. zarodkowych i jest łagodny

guz Wilma = nephroblastoma

guz Grawitza = guz nerki u dorosłych

guz Barcoasta = guz płuca

guz Leydiga - to jest jedyna nazwa tego nowotworu

guz Pageta = guz sutkowy/pozasutkowy

Nowotwory niezłośliwe

1. Nabłonkowe

1. gruczolaki

2. brodawczaki

3. torbielaki

2. Nienabłonkowe (mezenchymalne i mezodermalne)

1. zróżnicowane jednokierunkowo - z tk. łącznej - FIBROMA, nerwiak, tłuszczowej, mięśniowej, tk. śluzowa - MYXOMA

2. zróżnicowane dwukierunkowo , np. NEUROFIBROMA - z kom. nerwowych i włóknistych

3. zróżnicowane wielokierunkowo - np. fibro-myo-chondro-lipoma

3. Złożone - z tkanki nabłonkowej i nienabłonkowej

1. zróżnicowane dwukierunkowo

1. adenofibroma - gruczolakowłókniak

2. adenomyoma

3. adenolymphoma

2. zróżnicowane wielokokierunkowo - np. POTWORNIAKI DOJRZAŁE - np. TORBIEL SKÓRZASTA JAJNIKA (zawiera włosy, zęby, łój i inne), pochodzą ze wszystkich tkanek, bez związku z lokalizacją guza

Nowotwory złośliwe

1. Nabłonkowe - RAKI

1. Niezróżnicowane

1. Ca. ANAPLASTICUM

2. Zróżnicowane jednokierunkowo

1. Ca. planoepitheliale

2. Adenocarcinoma

3. Ca. hepatocellulare

3. Zróżnicowane dwukierunkowo

1. Ca. adenosquamosum

2. Ca. mucoepidermale

4. Zróżnicowane wielokierunkowo

1. Tumor mixtus malignus sialogenes (guz mieszany ślinianki)

2. Nienabłonkowe - MIĘSAKI (SARCOMA)

1. Niezróżnicowane

1. Mięsak (SARCOMA)

2. Neoplasma malignum mezenchymale

2. Zróżnicowane jednokierunkowo

1. fibrosarcoma

2. liposarcoma

3. Zróżnicowane dwukierunkowo

1. neurofibrosarcoma

4. Zróżnicowane wielokierunkowo

1. tumor mixtus mesodermalis malignus - wyjątkowo złośliwy

3. Złożone - mieszane

1. Carcinosarcoma

2. Teratosarcoma

4. Inne

1. zarodkowe

2. zawiązków narządów

3. CUN

4. czerniak złośliwy

CARCINOSARKOMA - mięsakorak

1. złożony - zarówno utkanie nabłonkowe i zręb łącznotkankowy uległy zezłośliwieniu

2. kolizyjny - dwa niezależne nowotwory przypadkowo występujące obok siebie

3. kombinacyjny - dwa różne nowotwory rozwijające się z tej samej komórki macierzystej np. rak sutka z przemianą mięsakową

Nowotwór MIEJSCOWO ZŁOŚLIWY

• nowotwór łagodny, ale o cechach złośliwego

• nie daje przerzutów, ale daje wznowy

• cechy: niszczenie/naciekanie tkanek (nawet opornych - kości)

• podłoże może ulec rozwarstwieniu z następczymi zmianami wstecznymi

Przykłady:

1. ADENOCARCINOMA BRONCHI

2. ADENOMA POLYMORPHUM SIALOGENES

3. CYSTADENOMA PROLIFERANS OVARI

4. EPITHELIOMA BASOCELLULARE

5. DERMATOFIBROMA PROTURBENS et RECIDIVANS

6. CHONDROBLASTOMA

7. MYXOMA

8. FIBROADENOMA CELLULARE - TUMOR PHYLOIDES - guz liściasty

ŁAGODNE

• wzrost: powolny, z uciskiem na otaczające tkanki

• są otorebkowane

• nie naciekają

• nie wnikają do naczyń

• wpływ na ustrój:

• ucisk na tkanki - np. oponiak

• zagrożenie krwotokiem

• zaburzenia hormonalne

ZŁOŚLIWE

• szybki wzrost

• brak otorebkowania

• naciekają

• dają przerzuty i wznowy

• cechy anaplazji

• wpływ na ustrój:

• ucisk na tkanki

• zagrożenie krwotokiem, zakażeniem bakteryjnym

• zamkniecie światła oskrzela, przełyku, naczyń

• toksyczne produkty rozpadu komórek neo

• obniża odporność immunologiczną

Drogi szerzenia się:

1. miejscowe naciekanie

2. tworzenie odległych przerzutów

PRZERZUTY (METASTASES)

• są to wtórne, często odległe ogniska nowotworowe, bez związku z guzem pierwotnym, które powstają w następstwie przeniesienia komórek neo drogą krwi lub limfy z ogniska pierwotnego

• wysianie do krwi nie zawsze prowadzi do ich osiedlenia - część komórek ulega zniszczeniu przez makrofagi i kom. NK

1. szerzenie się drogą naczyń limfatycznych - typowe dla raków

1. wolny przepływ limfy - ułatwia zatrzymywanie kom. neo pod torebką węzła

2. przerzuty skokowe - zajęte wyższe partie węzłów przy niezajętych partiach niższych

3. szerzenie się drogą naczyń limfatycznych przechodzi w szerzenie się krwią poprzez przewód piersiowy

2. szerzenie się droga naczyń krwionośnych - typowe dla mięsaków i raków w późnym stadium

1. wątroba <- nowotwory z jamy brzusznej

2. płuca - zbierają krew z całego organizmu

3. neuroblastoma nadnerczy do kości czaszki

4. rak trzustki do miednicy

5. rak tarczycy i prostaty do kręgosłupa

3. drogą przestrzeni mózgowo-rdzeniowej

• guz styka się z płynem MR

• neuroblastoma, retinoblastoma, medulloblastoma

• po zabiegach operacyjnych

• szerzenie przez wszczepienie - oderwanie się kom neo z powierzchni guza i opadanie do jam surowiczych

• na powierzchniach wysłanych nabłonkiem - dr oddechowe, moczowe, jajowody

WZNOWA (RECIDIVA)

• ponowne pojawienie się nowotworu

ZŁOŚLIWOŚĆ HISTOLOGICZNA

• now. złośliwe cechuje różna szybkość wzrostu i rozsiewu

• ich złośliwość ocenia się wg klasyfikacji BRODERSA:

1. 0-25% kom. niezróżnicowany

2. 25-50% | 2 stopień w nowej skali

3. 50-75% |

4. 75-100%

Podział BLOOMa - raków sutka, uwzględnia inne cechy dysplazji komórkowej

GRADING - ocena histologiczna

G1 - duże komórki, duże nacieki

G2 - duże i małe ogniska komórek nowotworowych

G3 - komórki drobne, drobne ogniska

STAGING - ocena kliniczna - 3 kryteria:

1. T 1-4 - wielkość guza pierwotnego

2. N 0-3 - zmiany w węzłach chłonnych

3. M 0/1 - obecność przerzutów odległych

23

---