Całościowe zaburzenia rozwojowe charakteryzują się początkiem w okresie wczesnego rozwoju, jakościowymi zaburzeniami w zakresie interakcji społecznej, komunikacji, zachowania i zainteresowania. Wzorce zachowania i zainteresowania mają ograniczony i stereotypowy charakter.
Autyzm dziecięcy
Według Bleulera autyzm to odwrócenie od świata zewnętrznego, przewaga życia wewnętrznego, a jednocześnie skutek lub składową rozszczepienia schizofrenicznego.
Według kannera jest to zespół objawów i oznacza przede wszystkim brak zdolności do kreowania rzeczywistości..
Ogólna definicja: autyzm dziecięcy rozwija się do 3 roku życia i dotyczy całościowych zaburzeń rozwojowych. Jakościowe zmiany odnoszą się do trzech obszarów psychopatologii: Funkcjonowania społecznego, Mowy, Zachowania i zainteresowania
W sferze społecznej charakterystycznym zaburzeniem jest wycofanie z relacji społecznych. Język mówiony i ekspresja niewerbalna są opóźnione, niewykształcone lub nieczytelne. Wzorce zachowania i zainteresowań mają sztywny, ograniczony charakter. Autyzm dziecięcy jest zespołem niejednorodnym pod względem etiopatogenezy, jak i głębokości zaburzeń funkcji rozwojowej.
Autyzm w klasyfikacji DSM i ICD
Dzięki systemowi kodowania możliwe jest prowadzenie analiz statystycznych ryzyka zagrożenia i prognozowania w zakresie profilaktyki.
Nieprawidłowy lub upośledzony rozwój wyraźnie widoczny przed 3 rokiem życia w co najmniej jednym z następujących obszarów.
Rozumienie i ekspresja językowa używana w społecznym porozumiewaniu się.
Rozwój wybiórczego przywiązania społecznego lub wzajemnych kontaktów społecznych.
Funkcjonalna lub symboliczna zabawa
Występuje co najmniej sześć objawów spośród wymienionych w punktach 1,2,3 przy czym co najmniej dwa z nich z punktu 1 i po co najmniej 1 z punktów 2i3:
Jakościowe nieprawidłowości wzajemnych interakcji społecznych, przejawiane co najmniej w dwóch z następujących obszarów:
Niedostateczne wykorzystywanie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy, postawy ciała i gestów do odpowiedniego regulowania interakcji społecznych.
Niedostateczny rozwój związków rówieśniczych, obejmujących wzajemne podzielenie zainteresowań, czynności i emocji.
Brak odwzajemnienia społeczno- emocjonalnego, przejawiający się odmiennością reagowania na emocje innych osób
Brak spontanicznej potrzeby dzielenia z innymi osobami radości, zainteresowań lub osiągnięć .
Jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się przejawiane co najmniej w jednym z następujących obszarów:
Opóźniony lub zupełny brak rozwoju mówionego języka: nie wiążą się z próbą kompensowania za pomocą gestów lub mimiki jako alternatywnego sposobu porozumiewania się.
Względny niedostatek inicjatywy i wytrwałości w podejmowaniu wymiany konwersacyjny, w której zachodzą zwrotne reakcje na komunikaty innej osoby.
Stereotypowe, powtarzające się, idiosynkratyczne wykorzystanie słów i wyrażeń.
Brak spontanicznej różnorodności zabawy w udawanie lub zabawy naśladującej role społeczne.
Ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i aktywności, przejawiane co najmniej w jednym z następujących obszarów:
Zainteresowanie jedną lub kilkoma stereotypowymi zabawami
Wyraziście kompulsywne przywiązanie do specyficznych, niefunkcjonalnych czynności rutynowych i zrytualizowanych.
Stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe obejmujące albo stukanie lub kręcenie palcami, albo złożone ruchy całego ciała.
ROZWÓJ KONCEPCJIGENEZY AUTYZMU
KONCEPCJA PSYCHOanalityCZNA--- Leo Kanner- twierdził że przyczyną autyzmu jest postawa rodziców i brak stymulacji dziecka. Autyzm wczesnodziecięcy rozwija się w wyniku wielu czynników, w tym biologicznych, rozwojowych i rodzinnych. Dla współczesnych psychoanalityków punktem odniesienia do zrozumienia genezy autyzmu były obserwacje i koncepcja wczesnego rozwoju psychiki dziecka.
Melanie Klein- uznała że wczesne stadium funkcjonowania psychiki noworodka ma charakter psychotyczny przechodzi przez kilka etapów z których każdy związany jest z przeżywaniem lęku.
Autyzm może być rozumiany jako manifestacja wszystkich możliwych reakcji lęku, fizycznych emocjonalnych i poznawczych.
KONCEPCJA BIOLOGICZNA -nie zidentyfikowano specyficznych, strukturalnych zmian w mózgu. Od początku badań nad biologicznym uwarunkowaniem autyzmu dziecięcego zwrócono uwagę na częstsze występowanie autyzmu u chłopców, większe obciążenie dziedziczne osób z autyzmem oraz zgodność występowania zaburzenia u bliźniąt jednojajowych. Aktualnie badania koncentrują się wokół aktywności genów kodujących białka receptorowe i enzymy. Nie wykazano bezpośredniego związku między występowaniem autyzmu a genem transporterem serotoiny lub zaburzeniem metabolizmu amin katecholowych. Istnieją również hipotezy o związku rozwoju autyzmu ze zwiększonym wydzielaniem melatoniny, co może być związane ze stymulacją wydzielania serotoniny i opioidów. Zwrócono uwagę na zwiększone stężenie metali ciężkich w organizmie dzieci autystycznych. Wysunięto hipotezę o nieprawidłowości działania proteiny MT, które reguluje u ludzi stężenie metali ciężkich i ich detoksykację. Badanie jednak nie potwierdziły tej zależności. Uważa się że aksony z których składa się istota biała mózgu odgrywają rolę przekazu informacji i koordynują pracę różnych obszarów mózgu. Deficyty w ich aktywności, związane z opóźnionym lub zaburzonym procesem mielinizacji, są odpowiedzialne za powstawanie wielu chorób psychicznych, w tym być może, autyzmu dziecięcego. Badania sugerują że autyzm dziecięcy powstaje w wyniku wieloczynnikowych interakcji.
TEORIA UMYSŁU- termin ten oznacza zdolność przyporządkowania stanów psychicznych drugiej osobie. Dzieje się to na podstawie obserwacji danej osoby mimiki, komunikatów niewerbalnych i werbalnych oraz oceny własnego stanu umysłowego. Pozwala na zrozumienie i przewidywanie zachowania drugiej osoby. Teoria umysłu została wykorzystana do wyjaśnienia specyficznych deficytów rozwojowych w autyzmie, który wyraża się niewykształceniem zdolności do tworzenia metareprezentacji. Oznacza to że osoby autystyczne nie mają umiejętności rozpoznawania tego co myślą inni, nie są w stanie przewidzieć ich zachowania..
Obraz kliniczny autyzmu- wczesne objawy: diagnoza autyzmu bardzo rzadko formułowana jest przed 3 rokiem życia , najczęściej, po licznych konsultacjach, około 6 roku życia. Wczesna ocena zaburzeń u dzieci autystycznych ma zazwyczaj charakter retrospektywny i opiera się na informacjach uzyskanych od rodziców. Dzieci autystyczne nie reagują na głośne bodźce dźwiękowe a odbiera bardzo ciche , mają zaburzenia w społecznych i komunikacyjnych umiejętnościach oraz sztywne i obsesyjne zachowania. które pojawiają się już w okresie niemowlęcym. Zaburzenia w rozwoju mowy są charakterystyczne ale nie specyficzne. Kiedy rozwój mowy dochodzi do wokalizacji przedsłownej, dziecko autystyczne nie wykorzystuje jej do komunikacji lub zwrócenia na siebie uwagi. Wczesne objawy ryzyka autyzmu nie przesądzają o rozpoznaniu, lecz są sygnałem do podjęcia wczesnej interwencji.
AUTYZM 3-5 ROK ŻYCIA-w tym okresie następuje rozwój kompetencji społecznych, które umożliwiają dziecku nawiązywanie relacji w grupie. Rozwój funkcji poznawczych stymuluje zainteresowanie dziecka otoczeniem, rozwój umiejętności społecznych. U dzieci autystycznych dysharmonie na tym etapie rozwoju wyrażają się zaburzeniami w komunikacji społecznej. Zabawy i zainteresowania są nietypowe dla wieku rozwojowego. Dziecko autystyczne zachowuje się tak, jakby nie istniał wokół niego świat ludzi i przyrody ożywionej. Potrzeba zachowania identyczności otoczenia wyraża się głównie tym że dziecko reaguje lękiem i gwałtownym protestem na zmianę przedmiotów w jego otoczeniu. Od 2 do 3 roku życia dziecko posługuje się mową dla nawiązania relacji z otoczeniem. W tym celu wykorzystuje posiadany zasób słów, buduje proste zdania. U dzieci autystycznych mowa rozwija się ze znacznym opóźnieniem lub w ogóle się nie kształtuje. Około 5 roku życia obserwuje się niewielki postęp w komunikacji niewerbalnej. Dziecko posługuje się drobnymi gestami w celu uzyskania żądanego przedmiotu. Charakterystycznym objawem który pojawia się w obszarze ekspresji mowy, jest echolalia. Rozumienie mowy jest lepsze, dziecko spełnia polecenia słowne czasem złożone. Dzieci autystyczne często wykazują dużą sprawność w układaniu puzzli, co wyraźnie kontrastuje z nabyciem innych umiejętności.
AUTYZM -5-7 LAT-Nieliczne spośród dzieci autystycznych są zdolne do podjęcia nauki w szkołach podstawowych najczęściej przebiega ona w ramach nauczania indywidualnego lub w ośrodkach terapeutycznych. Nieliczne z dzieci autystycznych nabywają umiejętność porozumiewania się za pomocą mowy. Mówiąc o sobie nie używają zaimka ja zazwyczaj mówią o obie w trzeciej osobie. Nadal utrzymują się sztywne wzorce zachowania, rytuały, manieryzmy ruchowe i obsesyjność związana z naruszeniem utrwalonych rytuałów. Mimika i zdolność do ekspresji emocjonalnej są bardzo ubogie.
Wychodzenie z autyzmu- proces wychodzenia z autyzmu jest długi i bardzo złożony zaczyna się około5-7 roku życia . pierwszym sygnałem wychodzenia z autyzmu jest rozwój lingwistycznych i społecznych umiejętności. Osoby autystyczne, które wychodzą z autyzmu, mają duże problemy z akceptacją okresu adolescencji. Objawy z okresu wczesnego autyzmu mają wpływ na przebieg procesu dorastania. W okresie dorastania utrzymują się zachowania rytualne i brak potrzeby tworzenia bliskich więzi z innymi osobami.
Autyzm atypowy –nieprawidłowy lub upośledzony rozwój dziecka ujawnia się po 3 roku życia i dotyczy tych samych deficytów rozwojowych co w autyzmie dziecięcym. Najczęściej diagnozowany jest u osób z upośledzeniem umysłowym.
Zespół retta –jest zaburzeniem genetycznie uwarunkowany. Początek choroby poprzedzony jest prawidłowym rozwojem dziecka od6-18 miesiąca życia. W przebiegu choroby można wyróżnić 4 fazy :1)wczesna rozwojowa stagnacja 2)dezintegracja motoryczna i regresja 3)stadium pseudostacjonarne 4)późna dezintegracja motoryczna.
Etiologia –zespół sprężony jest z chromosomem X. Dziedziczność ma charakter dominujący dla płci żeńskiej i letalny dla płci męskiej.
Faza wczesnej rozwojowej stagnacji –pierwszym charakterystycznym objawem zaburzenia jest zahamowanie przyrostu obwodu głowy zmniejszenie napięcia mięśniowego, utrata niektórych, wcześniej nabytych umiejętności manualnych. Rozwój psychoruchowy ulega zahamowaniu dziecko nie przejawia zainteresowania otoczeniem ten etap choroby trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy.
Faza dezintegracji motorycznej i regresji—nasilają się charakterystyczne stereotypie. Pod koniec tej fazy występują zaburzenia pod postacią hiperwentylacji z naprzemiennym wstrzymywaniem oddechu. Towarzyszą temu kołyszące ruchy ciała i skurcze mięśni. Ten etap choroby trwa od kilku do kilkunastu miesięcy.
Faza pseudostacjonarna –nasilają się charakterystyczne ruchy rąk dochodzi do dalszego regresu umiejętności motorycznych. Obserwuje się poprawę kontaktów społecznych dziecka. Ta faza trwa od kilku miesięcy do kilku lat.
Późna dezintegracja motoryczna—nasilenie upośledzenia ruchowego utrata zdolności samodzielnego poruszania się. Dochodzi do wzrostu napięcia mięśniowego. Postępuje poprawa w relacjach społecznych.
Dziecięce zaburzenia dezintegracyjne-- charakterystyczną cechą zaburzenia jest znaczna i szybka utrata wcześniej nabytych umiejętności w zakresie mowy, zabawy, umiejętności adaptacyjnych i społecznych Rozwój dziecka do 2 roku życia jest prawidłowy.
Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne—typowy rozwój zaburzenia ujawnia się między 3-4 rokiem życia. Charakterystyczna jest szybka utrata umiejętności ekspresji i recepcji mowy, motorycznych, zabawy i zainteresowań. Dziecko zatraca zdolność do nawiązywania relacji społecznych.
Zaburzenia hiperkinetyczne z towarzyszącym upośledzeniem umysłowym i ruchami stereotypowymi—zaburzenie to charakteryzuje się nadmierną aktywnością ruchową. Aktywność jest niefunkcjonalna. Często występują samouszkodzenia. Nie występuje upośledzenie w zakresie interakcji społecznych. Zaburzenia hiperkinetyczne z ruchami stereotypowymi dotyczą osób z upośledzeniem umysłowym.
Zespół aspergera—rozpoznawany jest w dzieciństwie, zazwyczaj po 3 roku życia. Charakteryzuje się jakościowymi zaburzeniami w obszarze wzajemnych interakcji społecznych. Wzorce zachowania są ograniczone i stereotypowe, podobnie jak zainteresowania i aktywność. Rozwój intelektualny jest w granicach normy a nawet powyżej.
Obraz kliniczny—rozwój przebiega prawidłowo do 3 roku życia. Po 3 roku życia ujawnia się wyraźny defekt w umiejętności nawiązywania relacji społecznych. Zaburzone są intonacja i melodyka mowy. Te defekty i lęk przed ekspozycją społeczną determinują charakterystyczne formy zaburzeń zachowania na każdym etapie rozwoju. W miarę dorastania pogłębia się izolacja społeczna i osamotnienie.
Całościowe zaburzenia rozwojowe nieokreślone—ta kategoria może być stosowana wówczas gdy ogólne zaburzenia rozwojowe nie spełniają warunków opisanych w kategoriach F84 lub brakuje dodatkowych informacji, które uzasadniają określenie właściwego kodu.
Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie. Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie to kategoria, w której przede wszystkim zostały opisane stany lękowe. Jeśli lęk jest nieadekwatny do fazy rozwojowej lub osiągną takie nasilenie, że destabilizuje życie i powoduje ograniczenie funkcjonowania, mówimy o zaburzeniu lękowym . Charakter lęku zmienia się w zależności od fazy rozwoju. Charakterystyczna jest skłonność do utrzymywania się postaci zaburzeń lękowych lub depresyjnych w życiu dorosłym.
Lęk przed separacją w dzieciństwie—u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym normalnym zjawiskiem jest okazywanie pewnego lęku w obliczu realnej lub zagrażającej separacji od osób z którymi są związane. Lęk separacyjny jest najczęstszą postacią zaburzeń lękowych u dzieci poniżej 12 roku życia. Za wczesny rozwój zaburzenia odpowiadają takie zmienne, jak czynniki genetyczne, cechy temperamentu dziecka, funkcjonowanie rodziny i środowiska w którym rozwija się dziecko. Ważne miejsce przypisuję się specyficznym formom zachowania u rodziców, chodzi głównie o nadopiekuńczość i nadmierną kontrolę oraz przekazywanie nieadekwatnych do aktualnej rzeczywistości, w których otaczający świat przedstawiony jest jako niebezpieczny i groźny. Zaburzenia rozpoczynają się zwykle między 2 a 5 rokiem życia ale szczyt zachorowań przypada na 7 rok życia. Podstawową dla rozpoznania cechą jest nadmierny, zogniskowany lęk przed rozłąką z tymi osobami, do których dziecko jest przywiązane, niestanowiący części uogólnionego lęku obejmującego wiele sytuacji . Zaburzenie wymaga różnicowania z innymi zaburzeniami lękowymi, z zaburzeniami funkcjonowania społecznego, ale również z zaburzeniami depresyjnymi i psychotycznymi u dzieci. Podczas rozwoju dziecka z separacją mogą zmienić się w różnorodną kombinacją lęków, która jest bardziej typowa dla uogólnionych zaburzeń lękowych. Lęk separacyjny w dzieciństwie zwiększa ryzyko rozwoju zaburzeń internalizacyjnych w okresie wczesnej dorosłości i zmniejsza ryzyko rozwoju zaburzeń eksternalizacyjnych .
w leczeniu lęku przed separacja wykorzystuje się techniki behawioralne oraz terapią poznawczo- behawioralną. W obu przypadkach konieczna jest praca z dzieckiem i jego rodzicami duże znaczenie ma psychoedukacja rodziców, poszerzanie wiedzy na temat zaburzenia i sposobu postępowania z dzieckiem przynosi bardzo dobre efekty szczególnie w leczeniu małych dzieci.
ZABURZENIA LĘKOWE W POSTACI FOBII W DZIECIŃSTWIE Dzieci mogą doznawać lęku zogniskowanego na różnych przedmiotach i sytuacjach. Niektóre z tych leków nie stanowią części prawidłowego rozwoju psychospołecznego. Gdy leki takie występują w dzieciństwie, należy je zaliczyć do odpowiednich kategorii F40-F48. Jednakże niektóre leki są specyficznie związane z fazami rozwojowymi i pojawiają się u większości dzieci.
ETIOLOGIA Zachowanie o charakterze lęku jest modułem czynności mózgu, stanowiącym odpowiedź na sygnalizowane zagrożenia zewnętrzne. Największe znaczenie w rozwoju fobii we wczesnym dzieciństwie mają doświadczenia traumatyczne przeżywane bezpośrednio przez dziecko lub wyobrażone przez nie na podstawie usłyszanych informacji. OBRAZ KLINICZNY we wczesnym dzieciństwie różne objawy lęku dotyczący bodźców z otoczenia są dość powszechne często występują obawy przed zwierzętami przed ciemnością przed zastrzykami wysokością.
RÓŻNICOWANIE Zaburzenie należy różnicować z lękiem społeczny w dzieciństwie, zaburzeniami obsesyjno- kompulsywnymi, z zaburzeniem stresowym pourazowym, z lękiem panicznym.
LĘK SPOŁECZNY W DZIECIŃSTWIE zaburzenie może wynikać z wyolbrzymienia i przedłużenia normalnej fazy lęku przed obcymi , która występuje u wszystkich dzieci do 30 miesiąca życia charakterystyczne dla tej postaci lęku są dobre relacje z członkami swojej rodziny, i unikanie kontaktów z ludźmi z poza rodziny. To zaburzenie jest częstą przyczyną odmowy uczęszczania do szkoły. Dzieci przejawiają wobec obcych trwały lub powracający lęk. Zachowania te wykraczają poza granice normy wiekowej, doprowadzając do istotnych klinicznych problemów w funkcjonowaniu społecznym. Zaburzenie rozpoznaje się tylko wówczas gdy rozpoczyna się przed szóstym rokiem życia i nie wiąże się z bardziej uogólnionymi zaburzeniami lękowymi. Zaburzenie wymaga przede wszystkim i różnicowanie z nieśmiałością, której nie uznaje się za stan patologiczny. Zaburzenie wymaga również różnicowanie z innymi rodzajami zaburzeń lękowych. Jeśli przebieg zaburzenia jest ciężki może być początkiem zaburzeń lękowych z napadami panicznymi depresji a nawet schizofrenii dziecięcej. Lęki społeczne w dzieciństwie to jedno z najdłużej utrzymujących się zaburzeń lękowych. Następstwem lęku społecznego w dzieciństwie może być u adolescentów skłonność do nadużywania alkoholu w celu obniżenia poziomu nieśmiałości w kontaktach międzyludzkich.
UOGÓLNIONE ZABURZENIE LĘKOWE WDZIECIŃSTWIE Uogólnione zaburzenie lękowe często współtowarzyszy objawom lęku separacyjnego, depresji, swoistym fobiom. Wśród czynników mających wpływ na rozwój zaburzenia wymienia się predyspozycje osobowościowe skłaniające do określonej reakcji na nowe sytuacje, więzienie dające poczucie bezpieczeństwa, charakterystyczne wzory zachowań rodziców. Manifestacja lęku uogólnionego u dzieci może wpływać hamująco na aktywność rodziny, ograniczać jej konfrontacji z nowymi w ocenie dziecka sytuacjami. Uogólnione zaburzenia lękowe wymaga różnicowania z innymi zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami depresyjnymi. Uogólnione zaburzenia lękowe mija w ciągu około 4 lat 80% dzieci. W leczeniu uogólnionych zaburzeń lękowych dobre efekty przynosi edukacja rodziców i terapia rodzinna nie ma wystarczających dowodów że leczenie farmakologiczne jest skuteczne bywa jednak stosowane głównie kiedy zaburzenie jest szczególnie nasilony a oddziaływania psychoterapeutyczne nie przyniosły spodziewanego efektu.