OBRAŻENIA STAWÓW - SKRĘCENIA I ZWICHNIĘCIA

Skręcenie = distorsio

• przekroczenie prawidłowego zakresu ruchów w danym stawie

• po ustaniu działania siły, powierzchnie stawowe wracają do właściwego ustawienia

• pozostaje rozciągnięcie i naderwanie więzadeł (w miejscu przyczepu do kości, czasami może się oderwać razem z kością, wszystko zależy od wielkości i kierunku działania siły skręcającej staw) i torebki stawowej

• obrzęk i zasienienie okolicy urazu - wylew krwi do jamy stawowej

• Leczenie

• skręcenie z rozerwaniem więzadła wymaga unieruchomienia na 2-3 tygodnie

• potem wzmacniamy stopniowo ćwiczeniami mięśnie działające na ten staw

• w leczeniu całkowitego rozerwania - zachowawczo lub operacyjnie zbliżamy rozerwane końce do siebie

• krew - nakłucie stawu i ewakuacja krwiaka; następnie unieruchomiamy w optrunku gipsowym

• Najczęstsze skręcenia

• stawu skokowo - goleniowego (distorsio articuli talocruralis) - nadmierne odwrócenie lub nawrócenie stopy, w lekkich przypadkach leżenie kilka dni, w skręceniach z obrzękiem i sińcem, unieruchomienie na 2 tygodnie stopy w ustawieniu przeciwnym do mechanizmu urazu

• stawu kolanowego (distorsio genus) - do skręcenia dochodzi w wyniku nadmiernego wyprostu lub odgięcia w płaszczyźnie czołowej, częsciej bocznego;

• uszkodzenie więzadeł i wylew krwi do jamy stawowej - zatarcie obrysów i obrzękiem;

• balotowanie rzepki (uciskamy palcem, obniża się, dotyka kości);

• krwiak wymaga pilnego nakłucia i gipsu na 2-3 tygodnie;

• może dojść do zablokowania stawu (łąkotki! częściej przyśrodkowa), ostry ból, przymusowe lekkie zgięcie stawu - prostujemy w znieczuleniu miejscowym (uszkodzenia łąkotek leczymy operacyjnie)

Zwichnięcie stawu = luxatio articuli

• utrwalone przemieszczenie stawowych końców kości poza ich naturalne granice styku

• siła może działać bezpośrednio na staw lub poprzez dźwignię (punkt przyłożenia na odległym od stawu końcu kości)

• rozerwanie tkanek przystawowych, torebki i więzadeł

• mięśnie przyczepiające się do zwichniętych kości pozostają w przykurczu

• może dochodzić do powtórnych zwichnięć (zwichnięcia nawykowe - luxatio habitualis)

• zwichnięcia wrodzone (luxatio congenita)

• objawy

• kończyna w ustawieniu przymusowym,

• wyczuwalne przemieszczenie powierzchni stawowych, szczególnie wyraźne w stawach panewkowych, gdzie przemieszcza się głowa kości

• ból, obrzęk, krwiak w stawie

• zniesienie f-cji kończyny

• postępowanie

• doraźne unieruchomienie w ułożeniu powypadkowym

• skierowanie chorego do szpitala

• rtg

• nastawienie zwichnięcia w znieczuleniu

• kontrolne rtg

• unieruchomienie stawu; po zdjęciu unieruchomienia rehabilitacja ruchowa

• najczęstsze zwichnięcia

• w stawie ramiennym (luxatio brachii) - płaski obrys okolicy ramienia, bólowe ograniczenia ruchu, przymusowe odwiedzenie kończyny; leczymy przez 3 tygodnie w opatrunku miękkim Dessaulta (nastawiamy sposobem Kochera {zgięcie łokcia to kąta prostego, wyciąg ręczny za ramię, rotacja ramienia na zewnątrz, uniesienie ramienia nad kl. piersiową i rotacja wewnętrzna ramienia}i Hipokratesa)

• w stawie łokciowym (luxatio cubiti) - zwichnięcie tylne; skrócenie przedramienia, wystawanie do tyłu lub do boku wyrostka łokciowego, obrzęk i ból, przymusowe zgięcie w stawie; leczymy na pętli szyjnej w zgięciu do 130º przez 3 tygodnie

• w stawie biodrowym (luxatio coxae)

• tylne (biodrowe i kulszowe)

• przednie (nadłonowe i zasłonowe)

• centralne

• leczenie: nastawiamy w znieczuleniu ogólnym

Skręcenie stawu	Zwichnięcie stawu
powierzchnie stawowe tracą ze sobą kontakt anatomiczny, po chwili wracają do właściwego położenia krwiak w stawie i wylewy krwawe do tk. okołotawowych, uszkodzenie chrząstki stawowej i aparatu więzadłowego nie wymaga nastawienia; krótkie unieruchomienie, ewakuacja krwiaka rtg, diagnostyczna artroskopia (kolano - wcześnie, inne - później) MRI	powierzchnie stawowe tracą ze sobą kontakt anatomiczny, nie wracają do właściwego położenia; niekiedy ze złamaniem krwiak w stawie i wylewy krwawe do tk. okołostawowych; uszkodzenie chrząstki stawowej i aparatu więzadłowego wymaga nastwawienia rtg diagnostyczne i kontrolne MRI po nastawieniu niekiedy uszkodzenie dużych naczyń lub nerwów

ZŁAMANIA KOŚCI

• fracutra ossis - gdy siła urazu przkroczy granicę wytrzymałości kości

• złamanie kośći oznacza przerwanie jej ciągłości, rozdarcie okostnej, wylew krwawy, zastój krwi żylnej i chłonki, uszkodzenie przyległych stawów i mięśni z zaburzeniem ich fizjologicznej równowagi

• złamania mogą być w zależności od działania urazu i budowy kości

• zupełne (f. completa)

• niezupełne (infractio) - tylko część przekroju kości ulega przerwaniu, nie ma przemieszczeń

• u dzieci złamanie podokostnowe „złamanie zielonej gałązki”, okostna jest nienaruszona

• w zależności od mechanizmu urazu wyróżniamy

• złamania pośrednie - z dala od miejsca zadziałania siły - złamania skośne i spiralne (szczególna odmiana - bardzo silny skurcz mięśnia)

• złamania bezpośrednie - w miejscu przyłożenia siły - złamania poprzeczne, podłużne, wieloodłamowe

• z punktu widzenia kierunku działania siły złamania dzielimy:

• przez zgięcie (gdy siła działa prostopadle do kości podpartej na obu końcach); najczęściej są to złamania o 2 płaszczyznach z odłamem pośrednim w kształcie klina

• przez skręcenie (gdy siła skręcająca działa wokół długiej osi kończyny); płaszczyzna złamania jest wtedy spiralna

• przez przesunięcie (gdy siła przesuwa kość podpartą w pobliżu miejsca złamania)

• przez rozerwanie = złamanie z oderwania

• przez zgniecenie (gdy siła działa bezpośrednio wzdłuż osi na kość o budowie gąbczastej)

• złamanie zaklinowane - odłamy kostne wbijają się w siebie, stwarzając wrażenie ciągłości

• złamanie bez przemieszczenia (fractura sine dislocatione) i z przemieszczeniem (fractura cum dislocatione)

• powodem przmieszczenia może być działanie urazu, pociąganie odłamków przez mięśnie, niewłaściwe działania po wypadku)

• ze względu na umiejscowienie: złamania trzonu, przynasady, nasady, występów kostnych

• z klinicznego punktu widzenia: złamania zamknięte (nieuszkodzona skóra) i złamania otwarte (ciągłość skóry jest naruszona)

• OBJAWY

• zaburzenia czynnośći i przymusowe ułożenie kończyny

• ból i bolesność

• krwiak, sińce, obrzęk

• zniekształcenie zarysów kończyny

• patologiczna ruchomość wzdłuż kości długich

• trzeszczenie i tarcie odłamów kostnych

• o rozpoznaniu i tak decyduje rtg

• WCZESNE POWIKŁANIA

• ogólne

• wstrząs urazowy

• powikłania płucne zakrzepowo - zatorowe

• odleżyny

• zapalenie płuc

• zatory tłuszczowe w krążeniu mózgowym

• postępujące rozmiękanie mózgu w wyniku pourazowego niedokrwienia i nasilenia zmian miażdżycowych u ludzi starszych

• miejscowe

• złamanie otwarte

• przerwanie skóry (przebicie od wewnątrz, lub od zewnątrz)

• we krwi wyciekającej widać kropelki tłuszczu ze szpiku, z rany wystaje kość

• dochodzi do odpływu krwiaka otaczającego szparę złamania (a jest on korzystnym czynnikiem procesu zrasatania kości)

• stsoujemy różne klasyfikacje, np. trójstopniową skalę Gustilo-Andersona

1. rana 1 cm, spodowdowana przez przemieszczający się odłam kości, który przebija skórę od wewnątrz, nie zabrudzona

2. rana >1cm, zmiażdzenie tkanek miękkich z uszkodzeniem powierzchownych grup mięśni

3. rana >10cm, z uszkodzeniem mięśni do warstwy głebokiej, zabrudzona; i te złamania gdzie trzeba rekonstrułować naczynia

• opracowanie chirurgiczne, wypłukanie solą fizjologiczną, zapewnić odpływ wydzieliny

• anatoksyna i surowica przeciwtężcowa, antybiotyki

• zakażenie kości - powstaje w następstwie przenikania drobnoustrojów przez ranę do uszkodzonej kości

• uszkodzenie stawu

• uszkodzenie nerwów i naczyń krwionośnych

• w wyniku zgniecenia lub przerwania przez przemieszczające się odłamy kostne w czasie wypadku lub przy nastawianiu

• może dojść do ostrego niedokrwienia i martwicy

• n. promieniowy, n. pośrodkowy, n. kulszowy, n. piszczelowy, n. strzałkowy

• brak tętna na obwodzie, ochłodzenie kończyny, zblędniecie skóry, występowanie plam, porażenie mięśni na obwodzie, przeczulica, brak czucia, krwiak, obrzęk kończyny

• obojczyk - tętnica i żyła podobojczykowa

• nadkłykcie k. udowej - tętnica udowa

• trzon k. ramiennej - tętnica ramienna

• szyjka kości ramiennej - tętnica pachowa

• staw kolanowy - tętnica podkolanowa

• zespół ciasnoty przedziału powięziowego - narastający ucisk przez tworzący się krwiak; ból, obrzęk, zasinienie, brak tętna na obwodzie, porażenie ruchowe, brak czucia - fasciotomia

• w przypadku stwierdzenia uszkodzenia pni tetniczych należy nie później niż w 6 godzin po urazie wykonać operację przywracającą dopływ krwi do obwodu kończyny

• uszkodzenie narządów sąsiednich

• PÓŹNE POWIKŁANIA

• ZESPÓŁ Z NIEDOKRWIENIA VOLKMANNA (PRZYKURCZ ISCHEMICZNY VOLKMANNA)

• okolica stawu łokciowego

• ucisk na tętnice ramienną uwięzioną między fałdem rozcięgna mięśnia dwugłowego ramienia a bliższym odłamem k. ramiennej

• ból przedramienia, nasilony przy prostowaniu palców, brak tętna na promieniowej, zasinienie i bladość ręki i przedramienia

• ZESPÓŁ SUDECKA (post-traumatic algodystrophy)

• ból kończyny, zesztywnienie stawów, zaburzenia naczynioruchowe

• okolica nadgarstka i kostek goleni

• w rtg drobne plamkowate nierównomierne odwapnienia kości, których struktura beleczkowa zaciera się

• po ok. 4 miesiącach zmiany zanikowe - skóra cieńczeje, chłodna, wilgotna, zanik owłosienia, paznokcie kruche i łamliwe, zanik mięśni

• PROCES GOJENIA SIĘ

• goi się przez rozrost komórek kostnych na podłożu krwiaka okołozłamaniowego

• palce 2-3 tygodnie; k. promieniowa 4 tyg.; ramieniowa 6-8 tyg.; piszczeli 8-12 tyg.

powikłania zrostu	przyczyny
zrost opóźniony - po 6 miesiacach nie ma zrostu brak zrostu - po 12 miesiącach staw rzekomy (hipertroficzny, hipotroficzny) jest skutkiem braku zrostu rozpoznanie rtg, USG, scyntygrafii	nieprawdiłowe nastawienie niedostateczne unieruchomienie złamanie otwarte niewłaściwa technika operacyjna

• ZŁAMANIA ZMĘCZENIOWE

• fractura lenta

• inaczej marszowe, z przeciążenia

• powolne zmiany zanikowe w miejscu największego przyłożenia siły - kość ulega rozrzedzeniu i łamie się bez udziału dodatkowego urazu

• sportowcy

• ZŁAMANIA PATOLOGICZNE

• fractura pathologica

• błahy uraz → złamanie

• w kościach zmienionych chorobowo

• najczęściej w miejscu przerzutów nowotworowych

• należy leczyć operacyjnie

• DORAŹNE POSTĘPOWANIE W ZŁAMANIACH

• w celu unieruchomienia kości - unieruchomić 2 graniczące z nią stawy

• szyna Kramera

• modelować na zdrowej kończynie

• zakładać przy pomocy osoby drugiej

• wymościć szynę watą i osłonić występy kostne

• kontrola ucieplenia i ukrwienia obwodowych odcinków kończyn

• odpowiednia długość!

• przy braku sprzętu

• kończyna górna przywiązana do tułowia; złamane ramię do klatki piersiowej z przedramieniem zgiętym w łokciu pod kątem 90 stopni, wyprostowane w łokciu - wzdłuż ciała

• kończyna dolna - związanie z kończyną zdrową; zaopatrujemy na leżąco

• opatrunek powinien być wygodny, nie kaleczący, wstępnie ustalic odłamy i dostatecznie ciasno założony

• kończyne górną podiwieszamy na temblaku







URAZY GŁOWY - POSTĘPOWANIE

• 3 okresy zagrożenia życia po urazie

• sekudny- minuty: umiera 50%, związane z ciężkim obrażeniem mózgu, serca, naczyń

• 1-4 godzina: niewydolność krążeniowo-oddechowa

• wtórne uszkodzenie OUN, niewydolność wielonarządowa

• zaburzenia ogólne

• zaburzenia świadomości, przytomności, reaktywności odruchowej

• krążenia, oddychania, procesów wegetatywnych

• zaburzenia wybiórcze

• zmysłowe: wzroku, słuchu, równowagi, napiecia mięśniowego, czucia powierzchniowego, mowy, pamięci

• skala śpiączki Glasgow (otwieranie oczu, czynność słowna, ruchowa)

• diagnostyka

• rtg tylno-przednie, boczne, szyjny kręgosłup

• nakłucie lędźwiowe

• bad. echoencefalograficzne

• TK

• przyjęcia do szpitala wymagają chorzy, u których uraz głowy wywołał utratę przytomności, obserwowano drgawki, utrzymujące się bóle głowy, nudności, wymioty, narastającą senność, zaburzenia wegetatywne (RR, bradykardia, tachypnoe)

• Uszkodzeniu mogą ulegać powłoki czaszki, jej rusztowanie kostne, a przede wszystkim mózgowie. Od stopnia uszkodzenia tkanki mózgowej, naczyń wewnątrzczaszkowych i nerwów zależy rokowanie.

• Nie zawsze rozległość obrażenia jest adekwatna do ciężkości stanu chorego. Niekiedy „niewinny" uraz czaszki może doprowadzić do zejścia śmiertelnego. Dlatego też we wszystkich urazach głowy obowiązuje wielka ostrożność.

• Z punktu widzenia anatomii topograficznej urazy głowy mogą dotyczyć

• twarzo-czaszki (cranium fatiale, splanchnocranium)

• mózgoczaszki (neurocranium).

• Biorąc pod uwagę tkanki wyróżniamy tu trzy grupy urazów:

I. Obrażenia zewnętrznych części miękkich (powłok)

II. Złamania kości czaszki

III. Uszkodzenia mózgowia (śródczaszkowe)

• Obrażenia zewnętrznych części miękkich głowy

• rany i krwiaki

• rany powłok miękkich czaszki charakteryzują się tym, że silniej krwawią w porównaniu z ranami innych okolic ciała, ale za to o wiele szybciej się goją. Uwarunkowane to jest lepszym ukrwieniem.

• mogą to być rany:

• tłuczone (vulnus contusum)

• cięte (vulnus coesum)

• kłute (vulnus ictum)

• szarpane (vulnus laceraturn)

• oskalpowanie jest to rana płatowa, gdzie wraz ze skórą owłosioną zerwany został czepiec ścięgnisty,razem z okostną; oskalpowanie może być częściowe lub całkowite, obejmujące okolicę od łuków brwiowych wzdłuż małżowin usznych aż do karku

• Leczenie

• postępowanie lecznicze nie odbiega tu od ogólnie przyjętych zasad. Rany wymagają opracowania i zaopatrzenia chirurgicznego. W niektórych przypadkach zranień okolicy twarzy, biorąc pod uwagę względy kosmetyczne oraz licząc na dobre ukrwienie możemy dokonać zeszycia rany bez wycinania jej brzegów

• skalp wymaga przyszycia, a rezultat zależy od mniej lub bardziej rozległej martwicy.

• krwiaki czyli tzw. „guzy" przeważnie ulegają resorbcji i tylko wyjątkowo wymagają punkcji.

• Złamania kości czaszki

• może mieć postać szczeliny (fissura) lub wgniecenia (inpressio)

• złamania zamknięte bez przerwania ciągłości skóry i złamania otwarte połączone z raną

• szczeliny (fissura) czyli pęknięcia (infractio) przebiegają przeważnie wzdłuż południków i są następstwem działania sił idących od biegunów czaszki. Pękającej kości może towarzyszyć przerwanie naczynia krwionośnego i spowodować powstanie krwiaka nadoponowego

• wgniecenia (impressio) są wynikiem urazu działającego na ograniczonej przestrzeni - odłam kostny zostaje wgnieciony w głąb czaszki

• złamania czaszki dzielimy także na złamania sklepienia i złamania podstawy

• złamanie podstawy czaszki

• poważne obrażenia głowy obarczone groźnymi powikłaniami, a nawet zejściem śmiertelnym

• biorąc pod uwagę lokalizację wyróżniamy :

1) złamanie przedniego dołu czaszki - fractura fossae crani anterioris

2) złamanie środkowego dołu czaszki - fractura fossae crani mediae

3) złamanie tylnego dołu czaszki - fractura fossae crani posterioris

• rozpoznanie opiera się na podstawie objawów klinicznych i rtg

• do ważniejszych objawów klinicznych złamania podstawy czaszki zaliczamy:

• Ad. 1) krwiak okularowy, krwotok z nosa lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos - podejrzenie na złamanie przedniego dołu czaszki

• Ad. 2) Krwawienie z przewodu słuchowego zewnętrznego lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego - podejrzenie złamania środkowego dołu czaszki.

• Ad. 3) Wylewy krwawe w okolicy wyrostka sutkowego i potylicy mogą sugerować złamanie tylnego dołu czaszki.

• Leczenie

• postępowanie zachowawcze

• interwencji operacyjnej wymagają złamania z wgnieceniem; zabieg polega na podważeniu wgniecionej kości lub usunięciu drobnych odłamów; w razie uszkodzenia opony twardej należy ją zeszyć, a przy większych ubytkach uzupełnić przeszczepem powięzi szerokiej. Leczenia chirurgicznego mogą również wymagać powikłania późne jak przetoka czaszkowo-nosowa z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, uszkodzenia zatok

• Uszkodzenia mózgowia

• każdy uraz głowy może spowodować uszkodzenie mózgowia

• mogą to być:

• uszkodzenia pierwotne spowodowane bezpośrednio samym urazem

• uszkodzenia wtórne będące następstwem zaburzeń w krążeniu, niedotlenienia mózgowia, narastającego obrzęku mózgu i wtórnej ciasnoty wewnątrzczaszkowej.

• postacie kliniczne uszkodzenia mózgowia:

• wstrząśnienie mózgu - commotio cerebri

• wstrząśnieniem nazywamy stan bezpośredniego pourazowego upośledzenia czynności komórek mózgowych w zakresie pnia mózgu. Jest to stan przejściowy, bez uchwytnych trwałych zmian anatomopatologicznych

• wstrząśnienie mózgu charakteryzują następujące objawy:

• utrata przytomności, która może trwać od kilku sekund do kilku godzin,

• niepamięć wsteczna (amnesio retrograda) - chory nie pamięta wypadku i zdarzeń bezpośrednio poprzedzających

• dolegliwości podmiotowe jak bóle głowy, zawroty, nudności i wymioty, senność

• Cechą charakterystyczną wstrząśnienia jest odwracalność upośledzenia czynności mózgu, a tym samym wycofywanie się dolegliwości

2. stłuczenie mózgu - contusio cerebri

• stan makroskopowego uszkodzenia tkanki mózgowej

• przeważnie w zakresie kory

• mogą powstawać w miejscu działania siły urazu, lub po stronie przeciwnej

• rozpoznanie stłuczenia mózgu opiera się na:

• długości utraty przytomności (ponad 6 godzin)

• objawach neurologicznych (wypadnięcie pewnych funkcji)

• obserwacji klinicznej

• arteriografii mózgowej

• elektroencefalografii

• tomografii komputerowej.

• do objawów stłuczenia mózgu zalicza się:

• głęboką i długotrwałą utratę przytomności

• niedomogę krążeniowo-oddechową

• zaburzenia przemiany materii

• zaburzenia napięcia mięśniowego (drgawki, zespół odruchów wyprostnych, sztywność odmóżdżeniowa)

• zespół śpiączki (szybkie tętno, niskie ciśnienie, oddech Chayne - Stokesa, brak odruchów, porażenie gałek ocznych)

• ucisk mózgu - compressio cerebri

• uraz czaszkowo-mózgowy może doprowadzić do wzmożonego ciśnienia i następowej „ciasnoty” w obrębie czaszki.

• najczęstszymi przyczynami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego w następstwie urazu są:

• krwiaki wewnątrzczaszkowe

• haematoma intracranale - wylew krwi powodujący ucisk na mózgowie i wynikające z tego powikłania kliniczne

• krwiaki we-wnątrzczaszkowe dzielimy na:

1. krwiaki nadoponowe - haematoma epidurale (extradurale) - tętnica oponowa środkowa (arteria me-ningea media)

• wyróżniamy 3 fazy

• faza pierwsza - utrata przytomności (związana z urazem)

• faza druga - okres przejaśnienia (lucidum intervallum)

• faza trzecia - okres pogorszenia prowadzący do ponownej utraty przytomności; pojawiają się drgawki, niedowłady, porażenia połowicze, nierówność źrenic, zwolnienie tętna, osłupienie, śpiączka

• krwiaki podoponowe - haematoma subdurale

• uszkodzenie żył uchodzących do zatok opony twardej

• przyjmuje postać krwiaka przewlekłego z okresem przejaśnienia trwającym kilka tygodni, a nawet miesięcy

1. krwiaki śródmózgowe - haematoma intracerebrale

• wynik nagromadzenia się wynaczynionej krwi w obrębie półkul mózgowych lub móżdżku

• w zależności od lokalizacji i wielkości krwiaka pojawiają się odpowiednie objawy ogniskowe

1. krwawienia podpajęczynówkowe - haematoma subarachnoidale

2. krwawienia śródkomorowe - haematoma intraventriculare

• Leczenie

• dokładna obserwacjia chorego. Krwiak śródczaszkowy może mieć przebieg ostry, podostry i przewlekły

• za bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego należy przyjąć:

• potwierdzenie krwiaka angiograficznie

• postępujące zaburzenie świadomości po okresie przejaśnienia

• drgawki kloniczne przy zachowanej świadomości

• głęboka śpiączka z objawami spastycznymi

• pourazowy obrzęk mózgu.

• oedema cerebri - narastające wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego

• prowadzi to do zwiększenia objętości mózgowia, dla którego jama czaszki staje się za ciasna

• zmiany naczynioruchowe i niedotlenienie tkanki mózgowej prowadzące do zaburzeń osmotycznych między krwią w naczyniach a płynami tkankowymi

• postępowanie lecznicze polega na profilaktycznym zapobieganiu obrzękowi, który może wystąpić w każdym przypadku urazu głowy; leczy się zachowawczo

1

---