Przeglady biezace (2)


Wzór

Protokół przeglądów bieżących drogowych obiektów inżynierskich nr ……………..

Droga nr ……....…, odcinek od km ...……..…...….… do km ….…….…..….….…

Uwaga: występowanie usterek oznacza się

…………………………………..

symbolem „+” lub „++”,

Pieczęć zarządu drogi

Data przeglądów: ………………………..

brak usterek symbolem „-”

Lp.

Lokalizacja (km, miejscowość) rodzaj obiektu inżynierskiego

(most, wiadukt, estakada, kładka, tunel, przejście podziemne, przepust lub konstrukcja oporowa)

i JNI

W obiekcie inżynierskim lub jego otoczeniu występują:

Inne spostrzeżenia i uwagi dotyczące lokalizacji oraz zakresu uszkodzeń konstrukcji, urządzeń obcych, wyposażenia itp.

i / lub wniosek o przeprowadzenie przeglądu podstawowego lub rozszerzonego poza harmonogramem przeglądów

nierówności wjazdu na obiekt / do obiektu

nierówności jezdni i chodników na obiekcie / w obiekcie

uszkodzenia

rozmycia koryta cieku, podmycia fundamentów lub korpusu drogi

ugięcia konstrukcji widoczne na balustradzie, gzymsie itp.

deformacje lub przemieszcze­nia elementów konstrukcji

braki i nieprawidłowości w oznakowaniu

na jezdni, chodnikach lub konstrukcji

zanieczyszczenia i / lub zamulenia koryta cieku albo przepustu

balustrad, barier, osłon lub ekranów

urządzeń dylatacyjnych

zaleganie zanieczyszczeń lub śniegu

ubytki i pęknięcia nawierzchni

brak odpływu wody lub zalodzenia

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Uwagi i wnioski TIM: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… data i podpis: …………………….……………….

Przeglądy przeprowadził:

…………………………............….

imię i nazwisko

………………………….……........

stanowisko

………………………….…….........

data i podpis

Decyzja A: na skutek usterek w kol. 3÷9 wprowadzić doraźne ograniczenia ruchu na obiekcie i / lub oznakowanie:

………………………………………………………...........

………………………………………………………….......

………………………………………………………….......

Decyzja B: usterki w kol. 10÷14 zostaną usunięte w terminach do:

………………………………………………….Uwagi dotyczące zakresu rzeczowego robót, środków technicznych itp.:

………………………………………….……….

………………………………………….……….

Decyzje A i B podjął:

…………………………..........

imię i nazwisko

…………………………..........

stanowisko

…………………………..........

data i podpis



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
PRZEGLĄD BIEŻĄCY STRUGARKI GRUBIARKI
Przedmiot PRI i jego diagnoza przegląd koncepcji temperamentu
Bliźniuk G , interoperacyjność przegląd, marzec 2008
PRZEGLĄD METOD OSZUSZANIA MURÓW
Przegląd rozwiązań konstrukcyjnych wtryskarek (ENG)
Przegląd kuferków
03 Polska Bibliografia Narodowa Biezacaid 4445
Przeglad oferty Micro Automation Sets
Przegląd układu tłokowo – korbowego silnika MAN B&W – L 2330 H
67 Starostka Patyk Przeglad barier
Przegląd systematyczny roślin
Prolactinoma przeglad lekarski id 401350
!!! Pełen przegląd Kulikowska 16(3)
Automatyczna regulacja zasięgu reflektorów przegląd podzespołów
14 04 Remonty przeglady i naprawy maszynid 15614
Tusk gra Polska, Film, dokument, publcystyka, Dokumenty dotyczące spraw bieżących
Seria zagadkowych śmierci i w Polsce i w Rosji, Film, dokument, publcystyka, Dokumenty dotyczące sp

więcej podobnych podstron