Karolina Niewiadomska
ZABURZENIA SEKSUALNE I CZYNNOŚCI ZWIERACZY U PACJENTÓW Z STWARDNIENIEM ROZSIANYM
ZABURZENIA CZYNNOŚCI ZWIERACZY
Zaburzenia czynności pęcherza dotyczą50.78% chorych na SM. Najczęstszą dolegliwością zgłaszaną przez tych pacjentów jest naglące parcie na mocz (24.86%). Częstsze oddawanie moczu (17..82%) oraz niedotrzymywanie moczu (36.72%) występują nieco rzadziej. Trudności w oddawaniu moczu zgłasza 25.49% pacjentów; częściej mężczyźni niż kobiety (3:1). Dokładna diagnostyka powinna obejmować: wywiad, badanie przedmiotowe,
badanie ogólne i posiew oraz jeśli warunki na to pozwalają, badanie urodynamiczne. Jeśli nie można wykonać tego badania, należy przynajmniej zmierzyć objętość moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji, za pomocą badania ultrasonograficznego lub mierząc ilość moczu wypływającego przez cewnik po oddaniu moczu. Zaburzenia czynności pęcherza w SM są spowodowane 3 głównymi mechanizmami: trudnością w gromadzeniu moczu (neurogenny pęcherz spastyczny), trudnością w opróżnianiu pęcherza (pęcherz atoniczny) oraz dyssynergią wypieracza i zwieracza zewnętrznego. W przypadku trudności w gromadzeniu moczu (częste oddawanie moczu, parcie na mocz, nietrzymanie moczu), spowodowane nadmierną reaktywnością mięśnia wypieracza moczu, okresowo podaje się leki antycholinergiczne, takie jak oksybutynina czy tolterodyna. W tych przypadkach stosuje się także trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, ze względu na ich uboczne objawy antycholinergiczne, a także w celu zmniejszenia nykturii desmopresynę. W nadreaktywności wypieracza dokanałowo podaje się także oksybutyninę, kapsaicynę, resiniferatoksynę i toksynę botulinową. W przypadku trudności w opróżnianiu pęcherza wywołanych jego atonią z niewielkim powodzeniem stosuje się leki a-adrenolityczne. Gdy atonii pęcherza towarzyszy wzmożone napięcie zwieracza zewnętrznego, można spróbować podać baklofen. Chorzy mający trudności z opróżnianiem pęcherza mogą okresowo stosować zabiegi jałowego samocewnikowania lub próbować zabiegów wspomagających opróżnianie pęcherza, takich jak ucisk okolicy nadłonowej lub zabieg Valsalvy. Najtrudniejsze do opanowania są zaburzenia związane z dyssynergia wypieracza i zwieracza zewnętrznego. Wtedy próbuje się stosować kombinację oksybutyniny z baklofenem, tizanidyną lub blokerami receptora a1 (terazosyna, doksazosyna lub tamsulozyna), a także okresowe jałowe samocewnikowanie (szczególnie w przypadkach zalegania > 150 ml moczu). W skrajnych przypadkach chorzy na SM mogą wymagać cewnikowania na stałe lub założenia przetoki nadłonowej. Zaburzenia w oddawaniu stolca stwierdza się u 41.68% chorych na SM. Najczęstszą dolegliwością są zaparcia. U pacjentów z SM stwierdza się brak przyspieszonej masowej perystaltyki jelita grubego po posiłku oraz paradoksalny skurcz mięśnia łonowo-odbytniczego stwierdzany w badaniu defekograficznym. Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi zaparciom są brak ruchu oraz działania niepożądane stosowanych leków, na przykład trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. W leczeniu stosuje się odpowiednią dietę bogatoresztkową, środki zmiękczające kał i przeczyszczające (doustnie oraz w postaci czopków) oraz okresowo lewatywy. Rzadsze, ale zdecydowanie bardziej dolegliwe dla chorych jest nietrzymanie stolca. W takich przypadkach stosuje się łagodne czopki, na przykład parafinowe, by wytrenować kontrolowane oddawanie stolca o określonej porze, a w przypadku niepowodzenia próbuje się podawania oksybutyniny lub trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.
ZABURZENIA SEKSUALNE
Częstość zaburzeń seksualnych w przebiegu SM według różnych autorów wynosi 30.80%. Zaburzenia te mogą wynikać bezpośrednio ze zmian demielinizacyjnych obejmujących głównie rdzeń kręgowy. Przyczyną ich mogą być również inne objawy neurologiczne występujące w przebiegu SM, takie jak zaburzenia czynności zwieraczy, niedowład czy spastyczność, a także stosowane leki, szczególnie przeciwdepresyjne. Czynności seksualne u chorych mogą również zostać zaburzone przez czynniki psychosocjalne oraz kulturowe związane ze schorzeniem podstawowym, na przykład lęk przed nasileniem objawów lub brak akceptacji ze strony partnera. Do najczęstszych zaburzeń czynności seksualnych u mężczyzn należą zaburzenia erekcji, a także ejakulacji, obniżona zdolność osiągania orgazmu oraz obniżone libido. Wśród zaburzeń występujących u kobiet najpowszechniejszym jest spadek libido. Często zgłaszanymi objawami są również obniżona zdolność do osiągania orgazmu, dyspareunia, suchość pochwy oraz osłabione doznania pochwowe. Leczenie zaburzeń seksualnych powinno się prowadzić kompleksowo. Należy rozważyć podjęcie ewentualnej psychoterapii, modyfikację prowadzonego dotychczas leczenia preparatami przeciwdepresyjnymi, a wreszcie specyficzną farmakoterapię. Obecnie w leczeniu zaburzeń erekcji stosuje się przede wszystkim sildenafil . inhibitor cGMP--specyficznej fosfodiesterazy typu V. Chory przyjmuje lek w dawce 25.100 mg na 30.60 minut przed podjęciem aktywności seksualnej. Zalecane są również nowsze leki z tej samej grupy wardenafil i tadalafil. Nadal próbuje się stosować johimbinę, agonistę receptora a w dawce 10.20 mg p.o. 1.2 godziny przed odbyciem przez pacjenta stosunku. Sugeruje się również podawanie L-argininy, będącej prekursorem tlenku azotu, czy apomorfiny, mającej wzmagać reakcję erekcyjną. Leki podaje się także bezpośrednio do ciał jamistych. Stosowana wcześniej papaweryna jest obecnie zastępowana przez prostaglandynę E1. Obecnie można również podawać prostaglandynę E1 drogą docewkową. W skrajnych przypadkach można stosować czasowe lub implantowane na stałe protezy prącia, a także pompy próżniowe. W leczeniu zaburzeń seksualnych u kobiet podejmuje się głównie edukację pacjentki i jej partnera w zakresie doskonalenia technik stymulacyjnych, aby skompensować ograniczenia spowodowane samą chorobą. W przypadkach, gdy suchość pochwy stanowi główne ograniczenie aktywności seksualnej, zaleca się stosowanie lubrykatorów.