Znaczenie prognostyczne

Znaczenie prognostyczne

zaburzeń czynności

zaburzeń czynności

nerek u pacjentów z

nerek u pacjentów z

przewlekłą

przewlekłą

niewydolnością serca

niewydolnością serca

oraz metoda przyszłości

oraz metoda przyszłości

w leczeniu niewydolności

w leczeniu niewydolności

krążenia

krążenia

.

.

Upośledzona czynność

Upośledzona czynność

wydalnicza nerek poważnie

wydalnicza nerek poważnie

obciąża rokowanie w wielu

obciąża rokowanie w wielu

sytuacjach klinicznych .

sytuacjach klinicznych .

Kreatynina jako marker funkcji

Kreatynina jako marker funkcji

nerek ma w niewydolności

nerek ma w niewydolności

krążenia istotne ograniczenia.

krążenia istotne ograniczenia.

Kreatynina jest syntetyzowana

Kreatynina jest syntetyzowana

głównie przez mięśnie a jej

głównie przez mięśnie a jej

synteza zależy od nasilenia

synteza zależy od nasilenia

podstawowego metabolizmu

podstawowego metabolizmu

spoczynkowego, który w

spoczynkowego, który w

niewydolności serca jest często

niewydolności serca jest często

obniżony.

obniżony.

U wielu chorych z

U wielu chorych z

niewydolnością serca występują

niewydolnością serca występują

jednak nasilone procesy zapalne

jednak nasilone procesy zapalne

i kataboliczne co zwiększa

i kataboliczne co zwiększa

produkcję kreatyniny.

produkcję kreatyniny.

Na produkcję kreatyniny ma

Na produkcję kreatyniny ma

także wpływ wielkość masy

także wpływ wielkość masy

mięśniowej , która zwłaszcza u

mięśniowej , która zwłaszcza u

chorych z wielokrotnymi

chorych z wielokrotnymi

dekompensacjami krążenia i

dekompensacjami krążenia i

długimi okresami niewydolności

długimi okresami niewydolności

serca może być zmienna.

serca może być zmienna.

Również podaż białka modyfikuje

Również podaż białka modyfikuje

produkcję kreatyniny, a

produkcję kreatyniny, a

wiadomo, iż żywienie wielu

wiadomo, iż żywienie wielu

chorych z niewydolnością serca

chorych z niewydolnością serca

jest nieprawidłowe - przyjmują

jest nieprawidłowe - przyjmują

oni zazwyczaj mniej białka niż

oni zazwyczaj mniej białka niż

wynosi ich aktualne

wynosi ich aktualne

zapotrzebowanie.

zapotrzebowanie.

Na produkcję kreatyniny wpływają

Na produkcję kreatyniny wpływają

też

czynniki

zewnętrzne

np.:

też

czynniki

zewnętrzne

np.:

-

-

fenofibrat - zwiększa produkcję

fenofibrat - zwiększa produkcję

mięśniową

mięśniową

-

-

cymetydyna,

trimetoprym-

cymetydyna,

trimetoprym-

zmieniają

zmieniają

wydalanie cewkowe

wydalanie cewkowe

obniżając

obniżając

kreatyninę

kreatyninę

- bilirubina, kwasica, dopamina,

- bilirubina, kwasica, dopamina,

dobutamina - zakłócają oznaczenie

dobutamina - zakłócają oznaczenie

kreatyniny.

kreatyniny.

Ograniczenia wartości stężenia

Ograniczenia wartości stężenia

kreatyniny jako markera filtracji

kreatyniny jako markera filtracji

w niewydolności serca podważa

w niewydolności serca podważa

więc wiarygodność obliczeń

więc wiarygodność obliczeń

filtracji kłębuszkowej na

filtracji kłębuszkowej na

podstawie stężenia kreatyniny.

podstawie stężenia kreatyniny.

Ponadto wzór Cocrofta-Gaulta

Ponadto wzór Cocrofta-Gaulta

wymaga znajomości masy ciała ,

wymaga znajomości masy ciała ,

który to pomiar powinien być

który to pomiar powinien być

wykonywany w okresie

wykonywany w okresie

euwolemii, gdyż nie był

euwolemii, gdyż nie był

konsultowany u chorych z

konsultowany u chorych z

niewydolnością serca.

niewydolnością serca.

Próbą przełamania wyżej

Próbą przełamania wyżej

wymienionych trudności może

wymienionych trudności może

być zastosowanie endogennych

być zastosowanie endogennych

markerów czynności

markerów czynności

wydalniczej- obecnie coraz

wydalniczej- obecnie coraz

większe znaczenie ma

większe znaczenie ma

oznaczanie Cystatyny C, której

oznaczanie Cystatyny C, której

stężenie nie zależy od masy

stężenie nie zależy od masy

mięśniowej i jedynie w małym

mięśniowej i jedynie w małym

stopniu od katabolizmu .

stopniu od katabolizmu .

Cystatyna C ponadto silniej

Cystatyna C ponadto silniej

koreluje z rokowaniem u chorych

koreluje z rokowaniem u chorych

z niewydolnością serca.

z niewydolnością serca.

Pomimo tych zależności i

Pomimo tych zależności i

utrudnień w Klinice Kardiologii

utrudnień w Klinice Kardiologii

AM w Warszawie w latach 2003-

AM w Warszawie w latach 2003-

2006 przeprowadzono badanie

2006 przeprowadzono badanie

celem którego była ocena

celem którego była ocena

wartości rokowniczej zaburzeń

wartości rokowniczej zaburzeń

czynności nerek u pacjentów z

czynności nerek u pacjentów z

niewydolnością serca w

niewydolnością serca w

obserwacji 12-miesięcznej .

obserwacji 12-miesięcznej .

Do badania zakwalifikowano 639

Do badania zakwalifikowano 639

pacjentów z niewydolnością

pacjentów z niewydolnością

serca w klasie II-IV NYHA w

serca w klasie II-IV NYHA w

wieku 22-98 lat

wieku 22-98 lat

( średnia wieku 69 lat), u

( średnia wieku 69 lat), u

których obserwowano stężenia

których obserwowano stężenia

kreatyniny i w chwili przyjęcia

kreatyniny i w chwili przyjęcia

wyliczano klirens kreatyniny na

wyliczano klirens kreatyniny na

podstawie wzoru Cocrofta-

podstawie wzoru Cocrofta-

Gaulta.

Gaulta.

Pacjentów podzielono na dwie

Pacjentów podzielono na dwie

grupy:

grupy:

1. bez zaburzeń czynności nerek

1. bez zaburzeń czynności nerek

i stężeniem kreatyniny <1,4 mg

i stężeniem kreatyniny <1,4 mg

%

%

2. z zaburzeniem czynności

2. z zaburzeniem czynności

nerek i stężeniem kreatyniny

nerek i stężeniem kreatyniny

>1,4 mg%.

>1,4 mg%.

Okazało się, że pacjenci z

Okazało się, że pacjenci z

zaburzeniem czynności nerek

zaburzeniem czynności nerek

byli istotnie starsi, częściej płci

byli istotnie starsi, częściej płci

męskiej, w stadium

męskiej, w stadium

niewydolności III-IV NYHA oraz z

niewydolności III-IV NYHA oraz z

etiologią niedokrwienną

etiologią niedokrwienną

niewydolności serca.

niewydolności serca.

Pacjenci w grupie z zaburzeniami

Pacjenci w grupie z zaburzeniami

czynności nerek istotnie rzadziej

czynności nerek istotnie rzadziej

otrzymywali leki

otrzymywali leki

β

β

-

-

adrenolityczne, inhibitory

adrenolityczne, inhibitory

konwertazy angiotensyny,

konwertazy angiotensyny,

natomiast istotnie częściej

natomiast istotnie częściej

otrzymywali diuretyki pętlowe.

otrzymywali diuretyki pętlowe.

Obserwowano także istotnie

Obserwowano także istotnie

wyższą śmiertelność 30-dniową

wyższą śmiertelność 30-dniową

oraz 12-miesięczną w grupie z

oraz 12-miesięczną w grupie z

zaburzeniami czynności nerek.

zaburzeniami czynności nerek.

Również częstość planowych

Również częstość planowych

hospitalizacji z powodów

hospitalizacji z powodów

sercowo-naczyniowych była

sercowo-naczyniowych była

istotnie częstsza w grupie

istotnie częstsza w grupie

pacjentów z zaburzeniami

pacjentów z zaburzeniami

czynności nerek .

czynności nerek .

Z powyższych obserwacji wynika

Z powyższych obserwacji wynika

wiec fakt, iż zaburzenia

wiec fakt, iż zaburzenia

czynności nerek są niezależnym

czynności nerek są niezależnym

czynnikiem prognostycznym u

czynnikiem prognostycznym u

pacjentów z niewydolnością

pacjentów z niewydolnością

serca oraz pozwalają na

serca oraz pozwalają na

wdrożenie optymalnego leczenia

wdrożenie optymalnego leczenia

co może przyczynić się do

co może przyczynić się do

zmniejszenia śmiertelności.

zmniejszenia śmiertelności.

Jeżeli więc istnieje tak ścisła

Jeżeli więc istnieje tak ścisła

zależność pomiędzy

zależność pomiędzy

parametrami wydolności nerek a

parametrami wydolności nerek a

rokowaniem u chorych z

rokowaniem u chorych z

niewydolnością krążenia, to

niewydolnością krążenia, to

zaczęto obserwować czy metody

zaczęto obserwować czy metody

lecznicze wykorzystywane w

lecznicze wykorzystywane w

chorobach nerek będą skuteczne

chorobach nerek będą skuteczne

w leczeniu niewydolności serca.

w leczeniu niewydolności serca.

Badania w tym kierunku

Badania w tym kierunku

przeprowadzano głównie w

przeprowadzano głównie w

Stanach Zjednoczonych na

Stanach Zjednoczonych na

Uniwersytecie W Minnesocie z

Uniwersytecie W Minnesocie z

użyciem urządzeń do

użyciem urządzeń do

ultrafiltracji niewymagających

ultrafiltracji niewymagających

kaniulizacji żył centralnych.

kaniulizacji żył centralnych.

Do badań wieloośrodkowych

Do badań wieloośrodkowych

włączono około 400 chorych, u

włączono około 400 chorych, u

50% z nich wprowadzono

50% z nich wprowadzono

leczenie za pomocą pojedynczej

leczenie za pomocą pojedynczej

sesji 8 h ultrafiltracji a następnie

sesji 8 h ultrafiltracji a następnie

leczenia i.v. diuretykami,

leczenia i.v. diuretykami,

pozostałych pacjentów leczono

pozostałych pacjentów leczono

tylko diuretykami.

tylko diuretykami.

Ultrafiltracja jest rodzajem

Ultrafiltracja jest rodzajem

mechanizmu transportu

mechanizmu transportu

substancji rozpuszczalnych przez

substancji rozpuszczalnych przez

błonę półprzepuszczalną

błonę półprzepuszczalną

.Warunkiem jej powstania jest

.Warunkiem jej powstania jest

obecność różnicy ciśnień

obecność różnicy ciśnień

hydrostatycznego lub

hydrostatycznego lub

osmotycznego po obu stronach

osmotycznego po obu stronach

błony. Cząsteczki wody są

błony. Cząsteczki wody są

ekstremalnie małe i mogą

ekstremalnie małe i mogą

przechodzić przez wszystkie

przechodzić przez wszystkie

błony półprzepuszczalne.

błony półprzepuszczalne.

Kryteriami do włączenia do badań były:

Kryteriami do włączenia do badań były:

- masywne obrzęki obwodowe

- masywne obrzęki obwodowe

- wysokie ośrodkowe ciśnienie żylne

- wysokie ośrodkowe ciśnienie żylne

(>10 cm H

(>10 cm H

2

2

O)

O)

- obrzęk płuc

- obrzęk płuc

- płyn w opłucnej w RTG klatki

- płyn w opłucnej w RTG klatki

piersiowej

piersiowej

- trzeszczenia

- trzeszczenia

- wodobrzusze

- wodobrzusze

- wysokie ciśnienie zaklinowania lub

- wysokie ciśnienie zaklinowania lub

póżnorozkurczowe ciśnienie w lewej

póżnorozkurczowe ciśnienie w lewej

komorze >20 mmHg

komorze >20 mmHg

- EF – 31%

- EF – 31%

Utrata masy ciała po 24 h

Utrata masy ciała po 24 h

leczenia okazała się większa w

leczenia okazała się większa w

grupie poddanej ultrafiltracji,

grupie poddanej ultrafiltracji,

choć dawki stosowanego

choć dawki stosowanego

Furosemidu były wyższe w

Furosemidu były wyższe w

grupie drugiej

grupie drugiej

( 80 – 160 mg).

( 80 – 160 mg).

Badane grupy po leczeniu nie

Badane grupy po leczeniu nie

różniły się pod względem

różniły się pod względem

czynności serca, ciśnienia

czynności serca, ciśnienia

tętniczego oraz wahań

tętniczego oraz wahań

poziomów elektrolitów w

poziomów elektrolitów w

surowicy.

surowicy.

Ocena kliniczna niewydolności

Ocena kliniczna niewydolności

serca oraz subiektywna ocena

serca oraz subiektywna ocena

duszności u chorych poddanych

duszności u chorych poddanych

UF miała przewagę nad grupą

UF miała przewagę nad grupą

leczoną farmakologicznie.

leczoną farmakologicznie.

Stwierdzono tylko umiarkowany

Stwierdzono tylko umiarkowany

spadek Hb u chorych leczonych

spadek Hb u chorych leczonych

UF prawdopodobnie związany z

UF prawdopodobnie związany z

zastosowaniem heparyny.

zastosowaniem heparyny.

Kolejne doniesienia mówią także

Kolejne doniesienia mówią także

o zastosowaniu UF u chorych z

o zastosowaniu UF u chorych z

niewydolnością serca,

niewydolnością serca,

opornością na diuretyki i

opornością na diuretyki i

retencją płynów

retencją płynów

( stosowano Furosemid > 80 mg,

( stosowano Furosemid > 80 mg,

Torasemid > 40 mg) oraz

Torasemid > 40 mg) oraz

podwyższoną kreatyniną > 1,5

podwyższoną kreatyniną > 1,5

mg%.

mg%.

Średni ubytek masy ciała u

Średni ubytek masy ciała u

chorych leczonych UF wynosił

chorych leczonych UF wynosił

około 6 kg, nie obserwowano

około 6 kg, nie obserwowano

istotnych spadków wartości

istotnych spadków wartości

ciśnienia tętniczego, stężenie

ciśnienia tętniczego, stężenie

sodu nie uległo zmianie, a u

sodu nie uległo zmianie, a u

chorych z hiponatremią

chorych z hiponatremią

obserwowano istotny wzrost

obserwowano istotny wzrost

stężenia sodu, klirens kreatyniny

stężenia sodu, klirens kreatyniny

nie ulegał zmianie.

nie ulegał zmianie.

Stężenie BNP obniżyło się z 1230

Stężenie BNP obniżyło się z 1230

do 788 pg/ml, a ponadto

do 788 pg/ml, a ponadto

uzyskano poprawę wydolności

uzyskano poprawę wydolności

krążenia pod względem klasy

krążenia pod względem klasy

NYHA.

NYHA.

Średni czas hospitalizacji

Średni czas hospitalizacji

chorych z niewydolnością serca

chorych z niewydolnością serca

był znacząco krótszy i wynosił

był znacząco krótszy i wynosił

tylko 4 dni!! Częstość

tylko 4 dni!! Częstość

ponownych hospitalizacji

ponownych hospitalizacji

również znacznie obniżyła się.

również znacznie obniżyła się.

Obserwowano także spadki

Obserwowano także spadki

aktywności neurohormonalnej u

aktywności neurohormonalnej u

chorych leczonych UF, podczas

chorych leczonych UF, podczas

gdy u chorych leczonych

gdy u chorych leczonych

intensywnie diuretykami i.v.

intensywnie diuretykami i.v.

często dochodzi do wzrostu

często dochodzi do wzrostu

aktywacji neurohormonalnej oraz

aktywacji neurohormonalnej oraz

spadków filtracji kłębuszkowej.

spadków filtracji kłębuszkowej.

Wydaje się więc, że UF jest

Wydaje się więc, że UF jest

bezpieczną metodą pozwalającą

bezpieczną metodą pozwalającą

osiągnąć szybszą redukcję masy

osiągnąć szybszą redukcję masy

ciała w porównaniu z leczeniem

ciała w porównaniu z leczeniem

diuretykami.

diuretykami.

Pomimo wysokiego kosztu, UF

Pomimo wysokiego kosztu, UF

może jednak okazać się

może jednak okazać się

korzystną metodą leczenia

korzystną metodą leczenia

chorych z niewydolnością serca

chorych z niewydolnością serca

nie tylko pod względem

nie tylko pod względem

klinicznym, ale także

klinicznym, ale także

ekonomicznym.

ekonomicznym.

KONIEC

KONIEC