.......................... dnia............... 19.....r,

(miejscowość)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Nazwisko i imię........................................................................................

Data urodz.......................Nazwa i nr dowodu tożsamości 1)...................

..................................................................................................................

Zamieszkały(a).........................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Rozpoznanie 2).........................................................................................

..................................................................................................................

Cel wydania..............................................................................................

Pieczątka i podpis lekarza

U w a g a:

1)Wypełnić tylko w przypadkach uzasadnionych

2)W zaświadczeniu nie należy umieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydaniazaświadczenia

nie jest to konieczne, bądż też zamieszczanie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.

Mz-ł PZM "Grafpapier" zam.245/Wa-DZG 1502-1-338 28.1.77 24.500 A6

---