Protokół ćwiczenia nr 1

OSŁUCHIWANIE SERCA, RÓŻNICOWANIE TONÓW SERCA. BADANIE TĘTNA. ELEKTROKARDIOGRAFIA.

Ćwiczenie 1.1. Osłuchiwanie serca.

Cel: Zapoznanie z metodami wysłuchiwania zjawisk akustycznych powstających podczas pracy serca.

Przeprowadzenie ćwiczenia: Osłuchiwanie wykonywać można w położeniu pionowym (pozycja stojąca, siedząca), jak i poziomym (pozycja leżąca), w spoczynku, jak i bezpośrednio po wysiłku fizycznym. W ćwiczeniu starano się wykonać osłuchiwanie we wszystkich w/w przypadkach.

Osłuchiwanie pozwala na wyodrębnienie okresowo powtarzających się dźwięków, tj. tonów serca:

• I pierwszy, związany z zamykaniem zastawek przedsionkowo-komorowych, wysłuchiwano w okolicy koniuszka serca.

• II drugi, związany z zamykaniem się zastawek półksiężycowatych aorty i pnia płucnego, wysłuchiwano u podstawy serca.

Wyodrębniono również przerwę krótszą (między tonem I a II) oraz dłuższą (między tonem II a I) oraz zmianę długości trwania dłuższej przerwy w przypadku zmiany rytmu serca (bradykardia, tachykardia) - dłuższa przy mniejszym rytmie serca (HR), krótsza przy przy większym.

Osłuchiwano również wszystkie 4 zastawki serca w specyficznych miejscach, gdzie najlepiej słychać ich pracę:

• zastawka trójdzielna - podstawa wyrostka mieczykowatego / IV międzyżebrze prawe

• zastawka dwudzielna - okolica koniuszka serca (patrz ton I !)

• zastawka aorty - II międzyżebrze prawe

• zastawka pnia płucnego - II międzyżebrze lewe

Zapoznano się z podstawowymi patologiami tonów:

• nasilenie II tonu w czasie osłuchiwania zastawek tętnicy płucnej - może być związane z podwyższonym ciśnieniem tętniczym w małym krwiobiegu i jest pośrednią oznaką przerostu prawej komory serca (tzw. serce płucne)

• nasilenie II tonu w czasie osłuchiwania zastawek aorty - związane jest z podwyższonym ciśnieniem w dużym krwiobiegu i może być objawem zmian miażdżycowych aorty lub różnych zmian zależnych od wieku.

• uszkodzenie zastawek bądź przerost serca może powodować powstawanie szmerów, czyli dodatkowe, patologiczne zjawiska akustyczne w czasie pracy serca.

Ćwiczenie 1.2. Badanie tętna.

Cel: Zapoznanie się z fizjologią badania tętna, zmianami jego częstości oraz fizjologiczną niemiarowością oddechową.

Przeprowadzenie ćwiczenia: Zjawisko tętna rozważamy jako rozciąganie się tętnic pod wpływem prac serca, które to odczuwalne jest palpacyjnie. Najczęściej badanie wykonuje się na tętnicy promieniowej, choć również badanie tętnic szyjnych czy ramiennych przynosi zadowalające wyniki.

Rozważamy częstość, miarowość oraz amplitudę tętna.

Częstość tętna w warunkach fizjologicznych jest równa częstości skurczów serca. W warunkach patologicznych, np. wobec zatorów w tętnicach może być ona jedynie mniejsza niż częstość skurczów. W spoczynku u mężczyzn wynosi zwykle ok. 60-80 uderzeń na minutę, u kobiet nieco szybciej.

Częstoskurcz (tachykardia) rozważamy w przypadku, gdy częstość skurczów przekracza 90-100 na minutę, co może być objawem stanu nieprawidłowego - np. w wyniku zaburzeń emocjonalnych, nadczynności tarczycy, niewydolności serca.

Rzadkoskurcz (bradykardia) natomiast występuje przy częstości skurczów poniżej 60 na minutę, co jest częstym zjawiskiem u sportowców.

Miarowość tętna ocenić można jako odstępy pomiędzy kolejnymi uderzeniami serca. Jeżeli są one równe, jednakowe, tętno rozważamy jako miarowe.

Jeżeli natomiast odstępy te nie są równe mamy do czynienia z zaburzeniem patologicznym, choć w warunkach fizjologicznych również mamy do czynienia z tzw. niemiarowością oddechową, związaną z rytmem oddechowym:

• podczas wdechu tętno wzrasta (zmniejszenie ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej ułatwienie powrotu żylnego)

• podczas wydechu tętno maleje (analogicznie: wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej zmniejszenie powrotu żylnego)

Z chwilą zatrzymania oddechu tętno staje się miarowe.

Inne przypadki niemiarowości mimo wstrzymania oddechu należy porównać tętno na tętnicy promieniowej, szyjnej z rytmem serca w celu wykrycia ewentualnego deficytu tętna obwodowego spowodowanego np. zatorami w tętnicach.

Szacunkowa ocena siły skurczów i wielkości objętości wyrzutowej serca może zostać wykonana dzięki ocenie amplitudy tętna. Duży wpływ na amplitudę tętna ma również stan ścian tętnicy.

Ćwiczenie 1.3. Elektrokardiogram.

Cel: Zapoznanie się z czynnością elektryczną serca i jej zobrazowaniem w postaci elektrogramu na podstawie różnych odprowadzeń stosowanych w praktyce lekarskiej EKG - dwubiegunowych Einthovena I,II,II oraz jednobiegunowych - kończynowych Goldbergera aVR, aVL, aVF oraz przedsercowych Wilsona V1-V6. Wyznaczenie osi elektrycznej serca.

Materiał i metody: EKG, elektrokardiograf, dzięki odpowiednio rozmieszczonym elektrodom zbiera z powierzchni ciała potencjały powstające w wyniku elektrycznej pracy serca, które następnie przedstawia w postaci graficznej.

W badaniu zastosowano 10 elektrod w 3 głównych odprowadzeniach:

KLASYCZNE ODPROWADZENIE EINTHOVENA

W tym dwubiegunowym odprowadzeniu kończynowym zastosowano 4 elektrody:

• żółta - lewe przedramię

• czerwona - prawe przedramię

• zielona - lewe podudzie

• czarna - "0", prawe podudzie

JEDNOBIEGUNOWE ODPROWADZENIE PRZEDSERCOWE WILSONA

Odprowadzenie z elektrod kończynowych wyzerowano, drugi biegun stanowi 6 elektrod:

• V1 - IV międzyżebrze prawe

• V2 - IV międzyżebrze lewe

• V3 - pomiędzy V2/V4 w linii prostej

• V4 - V międzyżebrze, przecięcie z linią środkowoobojczykową lewą

• V5 - V międzyżebrze, przecięcie z linią pachową przednią

• V6 - V międzyżebrze, przecięcie z linią pachową tylną

(elektrody V1,V2 w jednej linii, V3 pomiędzy, V4,V5,V6, w drugiej linii)

JEDNOBIEGUNOWE ODPROWADZENIA KOŃCZYNOWE GOLDBERGERA

Wykorzystane zostały elektrody jak w klasycznym odprowadzeniu Einthovena. W przypadku odprowadzenia na danej kończynie pozostałe 2 (3 - czarna "0") zostają wyzerowane, drugi biegun stanowi jednobiegunowe odprowadzenie kończynowe dla danej kończyny:

• aVR - dla prawego przedramienia

• aVL - dla lewego przedramienia

• aVF - dla lewego podudzia

Elektrokardiogram (Multicard E-30 ?) został skonfigurowany dla czułości "1" (cecha = 1 mV) oraz prędkości przesuwu papieru 50 mm/s. Wykorzystano automatyczną rejestrację, w której przedstawiono elektrokardiogram z kolejnych odprowadzeń w następującej kolejności - Einthoven I,II,III ; Goldberger aVR, aVL, aVF oraz Wilson V1,V2,V3 oraz V4,V5,V6.

Rozpatrywany w "Wynikach" elektrokardiogram załączono do protokołu ćwiczenia.

Wyniki:

Korzystając z cechy (1mV) oraz prędkości przesuwu papieru (50 mm/s) wyznaczono:

• czas trwania oraz amplitudy dla:

• załamka P, odcinka PQ, zespołu QRS (względnie QR/RS), odcinka ST, załamka T, odstepu QT, odstępu RR (rytmu serca)

• w 12 odprowadzeniach (Einthoven I,II,III ; Goldberger aVR, aVL, aVF oraz Wilson V1,V2,V3 oraz V4,V5,V6)

Wyniki przedstawiono w tabeli.

dla EKG nr 1
E K G (t - czas trwania w ms) (A - amplituda w mm)		O D P R O W A D Z E N I A
				I	II	III	aVR	aVL	aVF
załamek P	t [ms]	?	?	?	?	?	?
		A [mm]	?	?	?	?	?	?
	odcinek PQ	t [ms]	?	?	?	?	?	?
		A [mm]	-	-	-	-	-	-
	zespół QRS	t [ms]	60	70	100	60	80	100
		A [mm]	+ 4	+ 11	+ 5	- 6	0 ?	+ 8
	odcinek ST	t [ms]	140	200	180	120	180	?
		A [mm]	-	-	-	-	-	-
	załamek T	t [ms]	220	110	120	180	160	?
		A [mm]	2 ?	1 ?	- 1 ?	- 1 ?	2	?
	odstęp QT	t [ms]	420	400	400	420	420	?
		A [mm]	-	-	-	-	-	-
	odstęp RR	t [ms]	1040	1040	1040	SS = 1160 ?	SS = 1160 ?	~ 1160
		A [mm]	-	-	-	-	-	-
E K G (t - czas trwania w ms) (A - amplituda w mm)		O D P R O W A D Z E N I A
				V1	V2	V3	V4	V5	V6
załamek P	t [ms]	?	?	?	?	?	?
		A [mm]	?	?	?	?	?	?
	odcinek PQ	t [ms]	?	?	?	?	?	?
		A [mm]	-	-	-	-	-	-
	zespół QRS	t [ms]	100	100	80	80	80	40
		A [mm]	10 (-9)	17 (-7)	11 (-5)	16 (+8)	19 (+15)	+14 (12?)
	odcinek ST	t [ms]	?	0 ?	0 ?	0 ?	80	100
		A [mm]	-	-	-	-	-	-
	załamek T	t [ms]	?	320	380	380	260	280
		A [mm]	?	5	8	8	7	5
	odstęp QT	t [ms]	?	420	460	460	440	420
		A [mm]	-	-	-	-	-	-
	odstęp RR	t [ms]	1140	1140	1140	1180	1180	1180
		A [mm]	-	-	-	-	-	-

dla EKG nr 2
E K G (t - czas trwania w ms) (A - amplituda w mm)		O D P R O W A D Z E N I A
				I	II	III	aVR	aVL	aVF
załamek P	t [ms]	?	100	60	80	?	100
		A [mm]	?	2	1	- 1	?	2
	odcinek PQ	t [ms]	?	60	80	60	?	40
		A [mm]	-	-	-	-	-	-
	zespół QRS	t [ms]	40	80	80	80	40	80
		A [mm]	+1 ?	15 (+8)	8 (+6)	8 (-4)	5 (-3)	13 (+7)
	odcinek ST	t [ms]	140	80	120	100	?	120
		A [mm]	-	-	-	-	-	-
	załamek T	t [ms]	120	160	100	120	?	140
		A [mm]	1	2	0,5 ?	- 1	?	2
	odstęp QT	t [ms]	300	320	300	300	?	340
		A [mm]	-	-	-	-	-	-
	odstęp RR	t [ms]	600	600	600	760 (SS)	760 (SS)	760
		A [mm]	-	-	-	-	-	-
E K G (t - czas trwania w ms) (A - amplituda w mm)		O D P R O W A D Z E N I A
				V1	V2	V3	V4	V5	V6
załamek P	t [ms]	60	?	?	?	?	?
		A [mm]	0,5	?	?	?	?	?
	odcinek PQ	t [ms]	80	?	?	?	?	?
		A [mm]	-	-	-	-	-	-
	zespół QRS	t [ms]	80	80	80	100	100	100
		A [mm]	22 (-8)	28 (-12)	22 (-6)	23 (-11)	20 (-2)	17 (+5)
	odcinek ST	t [ms]	100	0 ?	80 ?	60	60	80
		A [mm]	-	-	-	-	-	-
	załamek T	t [ms]	180	280 ?...	240	180	180	180
		A [mm]	2	3,5	3 / 4,5 ?	3?	3 ?	2? 3?
	odstęp QT	t [ms]	360	360	380	340	340	340
		A [mm]	-	-	-	-	-	-
	odstęp RR	t [ms]	700	700	700	840	840	840
		A [mm]	-	-	-	-	-	-

Wnioski:

• Na niektórych odprowadzeniach część załamków była bardzo słabo widoczna, co ogromnie utrudniło interpretację wyników celem wyznaczenia amplitud i czasów trwania! Może to być spowodowane m.in. źle umieszczonymi elektrodami czy osią elektryczną serca nachyloną nieznacznie w prawo (patrz Einthoven I !).

• Na EKG nr 1 nie uwidoczniły się załamki P, niemożliwość wyznaczenia danych dla "załamek P" oraz "odcinek PQ".

• Odcinkom (jako de facto liniom izoelektrycznym) oraz odstępom (amplituda odstępu QT = amplituda załamka R/S etc.) nie podano amplitud

• Amplitudę QRS przedstawiono jako sumę oraz w nawiasie algebraiczną sumę załamków QRS kierunek wektora (+/-)

• W odprowadzeniu Wilsona od V1 do V6 widać wyraźnie zmianę amplitudy QRS, liczonej jako algebraiczną sumę załamków Q+R+S. Z ujemnych wartości wartość ta osiąga (małą) dodatnią.

• czas trwania: {zespół QRS} + {odcinek QT} + {załamek T} = {odstęp QT}

• Z odprowadzeń jednobiegunowych "prawych" (np. V1,V2,V3... aVR) zauważono ujemne wartości depolaryzacji komorowych, tj. duże załamki Q.

• Z odprowadzeń jednobiegunowych "lewych" (aVL, aVF,...,V4,V5,V6) natomiast ujemnie - wartości dodanie, tj. załamki R. Na te zmiany wpływ ma wektor depolaryzacji komór, skierowany do dołu, do przodu i w lewo, co odpowiednio przedstawia się na elektrokardiogramach:

• zbliżanie się wektora do elektrody powoduje powstanie załamka R, "+"
  (np. skrajny przypadek V6)

• oddalanie się wektora od elektrody, przeciwnie do zwrotu wektora potencjałów - załamka ujemnego Q lub S, "-" (np. skrajny przypadek V1)

Wyznaczanie osi elektrycznej serca

Oś elektryczną serca wyznaczyć na postawie pomiarów załamków zespołu QRS z odprowadzenia I i III zapisanych synchronicznie.

Wyznaczano oś elektryczną serca (AQRS) dla EKG nr 1, nr 2 oraz nr 3 (

ODPROWADZENIE	Amplituda R [mm]	Amplituda Q,S [mm]	Różnica [mm]
dla EKG nr 1
I	+4	0	+4
III	+4	0	+4
dla EKG nr 2
I	+1	0	+1
III	+8	-2	+6
dla EKG nr 3
I	+6	-1	+5
III	+7	-4	+3

Analiza EKG z 3 kardiogramu odprowadzeń Einthovena (wszystkie dodatnie) wykazuje, iż oś elektryczna serca (AQRS) badanego pozostaje w granicach normogramu, choć mały załamek R w odprowadzeniu I zwraca uwagę na lekkie nachylenie osi w prawo w kierunku deksterogramu.

jasnoniebieski (+120^o) (-30^o) = NORMOGRAM

ciemnoniebieski (+120^o) (+180 ^o) = DEKSTEROGRAM

jasnozielony (-30 ^o) (-60 ^o) = SININSTEROGRAM/LEWOGRAM

czerwony (+180 ^o) (-60 ^o) = OŚ ELEKTRYCZNA SERCA NIEOKREŚLONA
patologiczny dekstrogram i lewogram

1

Protokół z ćwiczenia nr 1 (EKG...)

---