Najczęstsze problemy pielęgnacyjne w opiece nad pacjentem z gastrostomia odżywczą- doświadczenia własne.

1. Definicja:

Gastrostomia- przetoka żołądkowo- skórna wytworzona głównie w celu dostarczania substancji odżywczych bezpośrednio do żołądka. Taki model odżywiania stosuje się w chorobach nowotworowych, neurologicznych oraz w urazach okolicy twarzoczaszki, w których spożywanie pokarmów droga fizjologiczną jest niemożliwe lub utrudnione.

2. Zalety metody endoskopowej

• Bezpieczne

• Tanie

• Zajmuje mniej czasu

• Małe ryzyko występowania powikłań

• Zmniejszenie ryzyka wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc

• Zmniejsza ryzyko wystąpienia stanów zapalnych oraz odleżyn w jamie nosowej i gardle

• łatwa w pielęgnacji

3. Rodzaje

• Okresowa( od 4 tyg. Do kilku miesięcy)

• Stała

4. Wskazania do wykonania gastrostomii

• Zaburzenia (dysfagia) lub brak możliwości połykania pokarmów (afagia)

• Choroby nowotworowe ( zwłaszcza guzy głowy, szyi, ślinianek, zaawansowany rak przełyku)

• Choroby neurologiczne ( niedokrwienne lub krwotoczne uszkodzenie mózgu, stwardnienie boczne zanikowe, zespoły otępienne)

• Urazy głowy i /lub twarzoczaszki, oparzenia jamy ustnej, gardła i/lub przełyku

• Zaburzenia motoryki krtani i przełyku

• Mukowiscydoza

• Dziecięce porażenie mózgowe

• Wrodzona niedrożność przełyku

5. Przeciwwskazania

• Niemożność uzyskania przylegania przedniej ściany żołądka do powłok jamy brzusznej

• Płyn w jamie brzusznej (ascites )

• Zwężenie, niedrożność przełyku uniemożliwiające przejście endoskopu

• Rozlegle resekcje żołądka, całkowita resekcja żołądka

• Żylaki przełyku

• Guz żołądka

• Ostre zapalenia trzustki

• Zapalenie otrzewnej

6. Najczęstsze problemy pielęgnacyjne w opiece nad chorym z gastrostomią

• Wyciek treści żołądkowej i /lub żywieniowej w okolicy gastrostomii

• Przyczyny:

• Podrażnienie skóry w okolicy przetoki

• Nieprawidłowa pozycja karmienia

• Zbyt duża ilość pokarmu podawana jednorazowo

• Podanie pokarmów w krótkim okresie czasu

• Zaleganie treści pokarmowej w żołądku spowodowane osłabionym pasażem jelit

• Interwencje pielęgniarskie:

• Podaż pokarmu w pozycji półwysokiej i wysokiej

• Czas podawania pokarmu nie mniej niż 5-10 min.

• Kontrola zalegania treści w żołądku

• Dostosowanie indywidualnie do pacjenta ilości podawanego pokarmu

• Edukacja rodziny i pacjenta

• Jeżeli jest taka możliwość i potrzeba zastosowanie żywienia metodą ciągłego wlewu w pompie lub wlewie kroplowym

• Konsultacja z lekarzem w celu zmniejszenia wydzielania żołądkowego

• Kontrola wypróżnień badanie jamy brzusznej

• W przypadku mocnego podciekania należy wycofać się ze stosowania gazika na skórę

• Sprawdzenie kompletności zestawu ( PEG)

• W przypadku pojawienia się po raz pierwszy przeciekania w okolicy stomii można powstrzymać się od podawania pokarmu przez kilka lub kilkanaście godzin podając niewielkie ilości płynu

• Wystąpienie zmian troficznych na skórze wokół drenu

• Przyczyny:

• Przeciekanie przez kanał gastrostomii treści pokarmowo żołądkowej

• Interwencje pielęgniarskie:

• Edukacja rodziny i pacjenta

• Eliminowanie wycieku

• Obserwacja skóry pod kątem zaczerwienienia i wycieku

• Wykonywanie toalety skóry wodą i mydłem pH 5.5, osuszanie okolicy stomii

• Dezynfekcja rany środkiem antyseptycznym

• W uzasadnionych przypadkach nałożenie warstwy maści ochronnej

• Zastosowanie pasty stomijnej celem uszczelnienia gastrostomii

• Kontrola i weryfikacja podjętych działań w przypadku braku skuteczności

• Możliwość aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych;

• Przyczyny:

• Zbyt szybkie podawanie pokarmu

• Podanie jednorazowo zbyt dużej ilości pokarmów

• Nieprawidłowa pozycja pacjenta podczas karmienia

• Podrażnienie z różnych przyczyn nerwu błędnego, bądź zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej

• Interwencje pielęgniarskie:

• Przestrzeganie zasad żywienia

• Jak najszybsze odessanie treści pokarmowej w przypadku przedostania się jej do dróg oddechowych, ułożenie pacjenta w bezpiecznej pozycji

• Kontrola podstawowych parametrów

• Do 48h kontrola wystąpienia objawów w kierunku niewydolności oddechowej

• U pacjentów leżących z tracheostomią - wykonanie toalety drzewa oskrzelowego przed podażą pokarmu

• Zachowanie szczególnej uwagi w przypadku pacjentów nieprzytomnych

• Osłabienie/brak łaknienia

• Przyczyny:

• Chorzy wyniszczeni chorobą nowotworową

• W przebiegu zespołu wyniszczenia (zespół anorektyczno-kachektyczny)

• Stany przygnębienia, lęku lub depresji

• Rzadko związany jest z zaparciem stolca

• Interwencje pielęgniarskie:

• Rozmowa terapeutyczna z pacjentem oraz z jego rodziną

• Oznaczenie stanu odżywienia za pomocą dostępnych metod

• Kontrola glikemii

• Kontrola podstawowych parametrów

• W przypadku potwierdzenia zaburzeń psychopatologicznych konsultacja specjalistyczna

• Konsultacja z lekarzem w celu wdrożenia suplementacji żywieniowej

• Pacjent żywiony enteralnie powinien być objęty przez time żywieniowy (pielęgniarka + lekarz mający kwalifikacje do leczenia żywieniowego)

• Wdrożenie i zapoznanie rodziny z działaniem preparatów odżywczych, z zasadami ich przechowywania i dawkowania

• Wdrożenie profilaktyki przeciwodleżynowej

• W przypadku zlecenia stosowania glikokortykosteroidów oslona w postaci inhibitora pompy protonowej

• Biegunka (min. 3 razy na dobę stolec o luźnej konsystencji i objętości pow. 300ml)

• Przyczyny:

• Zbyt szybka podaż wysokoosmolarnej diety przemysłowej

• Infekcja

• Zatrucia nieświeżym pokarmem

• Składniki pokarmowe, których wcześniej pacjent nietolerował

• Przyjmowane leki

• Interwencje pielęgniarskie:

• Zmniejszenie przepływu diety przemysłowej

• Rozcieńczenie preparatu roztworem 0,9% NaCl

• Zastosowanie leków zmniejszających pasaż leków

• Ochrona skóry okolicy krocza przed uszkodzeniami naskórka

• Przestrzeganie zasad przechowywania pokarmów

• Nawadnianie pacjenta droga dożylną lub przez usta

• Wykluczenie możliwości infekcji

• Wdrożenie odpowiednich procedur w przypadku potwierdzenia w stolcu cech patologicznych

• Zaparcia (oddawanie stolca rzadziej niż co 2-3 dni)

• Przyczyny:

• Zmniejszona osłabiona perystaltyka jelit

• Zaleganie mas kałowych w końcowym odcinku jelita grubego

• Błędy żywieniowe (brak błonnika w diecie)

• Pacjenci będący na diecie przemysłowej z utrzymaną dietą kuchenną

• Interwencje pielęgniarskie:

• Rozmowa z pacjentem i rodziną w celu dogłębnego poznania problemu

• Badanie fizykalne brzucha

• Kontrola rytmu wypróżnień

• Zmiana trybu życia (aktywizacja, pionizacja, ruch i ćwiczenia)

• Dieta bogata w błonnik, bogatoresztkowa, łatwostrawna i zupy

• Zastosowanie łagodnych środków przeczyszczających

• Zastosowanie środków glicerynowych

• Wykonanie lewatywy oczyszczającej

• W uzasadnionych przypadkach ręczne wydobycie stolca

• Możliwość wystąpienia zmian troficznych w jamie ustnej z powodu braku funkcji samooczyszczania

• Przyczyny:

• Pacjenci leżący, nieprzytomni, żywieni drogą przewodu pokarmowego nie oczyszczają jamy ustnej (głównie języka), co powoduje zmianę zabarwienia języka na biało (rogowaciejący nabłonek)

• Interwencje pielęgniarskie:

• Edukacja rodziny i pacjenta

• Kontrola samodzielnego wykonywania toalety jamy ustnej

• Przestrzeganie higieny, zapewnienie miski, ligniny do odkrztuszania wydzieliny

• Zalecenie mycia zębów, płukania jamy ustnej, stosowania preparatów ziołowych

• Mechaniczne usuwanie zrogowaciałego nabłonka z zastosowaniem preparatów antyseptycznych

• Zakażenie okolicy gastrostomii wydzielina ropną

• Przyczyny:

• Wczesne powikłanie - 2-3 doba

• Znaczne większe ryzyko u pacjentów niedożywionych

• Interwencje pielęgniarskie:

• Obserwacja okolicy przetoki

• Konieczne wykonanie badań bakteriologicznych

• Ewakuacja wydzieliny ropnych

• Zmiana opatrunków raz dziennie ze środkiem o działaniu antyseptycznym

• Antybiotykoterapia

• Zastosowanie alginianu wapnia

• Niedrożność gastrostomii

• Przyczyny:

• Podanie niedokładnie zmiksowanego pokarmu

• Zwiększone ryzyko występowania przy mikrogastrostomii czy jejunostomii

• Interwencje pielęgniarskie:

• W przypadku zestawu typu mikro należy pamiętać o ich przepłukiwaniu i rozcieńczaniu wysokoosmolarnej diety

• Próba płukania i aspiracji ciepłą wodą

• Próba udrażniania cienkim mandrynem sondy Flocare

• Edukacja rodziny

• Kontrola zmiksowanego pokarmu

• Mechaniczne uszkodzenie gastrostomii:

• Przyczyny:

• Następuje najczęściej przypadkowo w nocy podczas snu

• Pacjenci pobudzeni psychoruchowo, pacjenci zdezorientowani czasowo i z problemami neurologicznymi

• Interwencje pielęgniarskie:

• Edukacja rodziny i pacjenta

• Ograniczenie ruchomości kończyn górnych pacjenta w taki sposób, aby nie doszło do uszkodzeń ciała czy niedokrwienia

• Farmakoterapia zawsze po konsultacji z lekarzem

• Możliwość powstania odmy podskórnej w okolicy gastrostomii:

• Przyczyny:

• Rzadkie powikłanie spowodowane dostawaniem się powietrza do jamy brzusznej. Może być spowodowane stanem zapalnym lub ropniem tkanek miękkich w okolicy gastrostomii (objawia się trzeszczeniem przy dotyku skóry w okolicy przetoki)

• Interwencje pielęgniarskie:

• Obserwacja, badanie palpacyjne okolicy przetoki, szczególnie w przypadku infekcji, rany okolicy przetoki

• Wczesne wykrycie, konsultacja z lekarzem prowadzącym

• Odleżyna wokół gastrostomii:

• Przyczyny:

• Powstaje w wyniku niedokrwienia skóry spowodowanego zbyt mocnym dociśnięciem płytki gastrostomii do skóry

• Interwencje pielęgniarskie:

• Kontrolowanie umocowania gastrostomii

• W przypadku wystąpienia rany - konieczne zastosowanie opatrunku, najlepiej specjalistycznego

• Oczyszczenie i zaopatrzenie rany

• Przerost śluzówki wokół gastrostomii:

• Przyczyny:

• Rozwijająca się tkanka powoduje zwiększone wydzielanie śluzu, krwawienie i nieprzyjemny zapach

• Interwencje pielęgniarskie:

• Obserwacja zmiany

• Zmiana opatrunku min. 1 dziennie

• Wysuszanie i zastosowanie sudokremu na okolice przetoki jest malo skuteczne i nieuzasadnione

• Poinformowanie pacjenta o konieczności zastosowania metody, która spowoduje zahamowanie wzrostu wybujałej tkanki ziarninowej

• Leczenie 10% azotanem srebra

• W uzasadnionych przypadkach chirurgiczne uzasadnienie usunięcie przerośniętej śluzówki

• Brak akceptacji nowej sytuacji życiowej:

• Przyczyny:

• Zaburzenia w adaptacji nowej sytuacji życiowej

• Szukanie w przeszłości wzmocnienia przekonania o własnej wartości

• Interwencje pielęgniarskie:

• Psychoterapia elementarna

• Motywowanie, zachęcanie pacjenta do działań na rzecz zdrowia

• Udostępnienie pomocy psychologicznej

• Możliwość przyrośnięcia wewnętrznej części gastrostomii do śluzówki żołądka

• Przyczyny:

• Zbyt szczelne przyleganie wewnętrznej części gastrostomii do ściany żołądka

• Interwencje pielęgniarskie:

• Działania pielęgniarskie powinny być ukierunkowane na zmniejszenie potencjalnego przyrośnięcia gastrostomii(PEG) poprzez:

• Przynajmniej raz na tydzień rozebranie zewnętrznej części zestawu, wymycie części

• Wykonanie ruchu posuwistego gastrostomią na długość około 5-10 cm w głąb żołądka, po czym zabezpieczenie zestawu tak, aby odległość między zewnętrzną częścią gastrostomii a którą wynosiła około 2 mm

• Kontrolę napięcia zestawu

• Założenie suchego opatrunku między skórę a gastrostomię

• Przestrzeganie czasu wymiany zestawu zgodnie z zaleceniami producenta

---