Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Omówienie etiologii i patogenezy.
ZZSK (spondylarthritis ankylopoetica, ch. Bechterewa) należy do grupy zapalnych chorób reumatoidalnych o nieznanej etiologii. Ewentualne czynniki etiologiczne to: nieswoiste zapalenia narządu moczo-płciowego u mężczyzn, inne ogniska zakażenia, przebyte choroby zakaźne, urazy kręgosłupa, szkodliwy wpływ czynników klimatyczno-meteorologicznych, złe warunki bytowania i pracy. Czynniki te nakładają się na czynnik genetyczny. Choroba ma powiązanie etiopatogenetyczne z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, ch. Reitera, łuszczycą.
W początkowym okresie choroby stan zapalny obejmuje błonę maziową stawów krzyżowo-biodrowych, co powoduje głębokie tępe bóle okolicy L-S i pośladków (nasilają się rano). Dochodzi do zniszczenia chrząstki stawowej oraz przystawowych odcinków kości. Ostatecznie ma miejsce skostnienie stawów krzyżowo-biodrowych. Kolejno zapalenie z następowym kostnieniem obejmuje tkanki okołokręgosłupowe (więzadła), drobne stawy kręgosłupa, stawy klatki piersiowej i chrząstki żeber. Procesy kościotwórcze obejmują pierścień włóknisty krążka międzykręgowego, gdzie początek mają syndesmofity - twory kostne, rosnące pionowo, łącząc sąsiadujące kręgi. Powstaje wówczas obraz „kija bambusowego” lub „kolumny flamandzkiej”. Następstwem tych zmian jest postępujące ograniczenie ruchomości kręgosłupa aż do jego całkowitego zesztywnienia. Zajęcie stawów klatki piersiowej powoduje zmniejszenie ruchomości oddechowej. Stan zapalny obejmuje także odc. C kręgosłupa, powodując ubytki kostne trzonów kręgów, zniszczenie trzonów, podwichnięcia samoistne (zwichnięcie w stawie szczytowo-obrotowym może powodować ucisk lub uszkodzenie rdzenia kręgowego).
Proces zapalny często toczy się też w dużych stawach przykręgosłupowych (głównie biodrowych), prowadząc do znacznego ograniczenia ruchomości lub zesztywnienia. Rzadziej zajęte są duże stawy obwodowe, najrzadziej stawy rąk i stóp. Zesztywnienie stawów skroniowo-żuchwowych utrudnia lub uniemożliwia przyjmowanie pokarmów.
Powyższe zmiany są przyczyną uporczywych bólów, których umiejscowienie i promieniowanie uzależnione jest od lokalizacji procesu zapalnego. Bóle powodują odruchowy obronny przykurcz mięśni dla odciążenia zajętych okolic narządu ruchu. Przykurcze te utrwalają się, włókna mięśniowe wyrodnieją, ich miejsce zajmuje tkanka łączna. Zaniki dotyczą zazwyczaj mm przykręgosłupowych i obręczy barkowej. W ciężkich przypadkach występuje uogólniony zanik mięśni. Choroba powoduje nieraz zaburzenia czynności nerwów współczulnych z objawami wegetatywnymi, naśladującymi choroby narządów wewnętrznych. Mogą pojawiać się zaburzenia naczynioruchowe - bóle głowy, o typie migreny i inne.
ZZSK rozpoczyna się najczęściej między 16 a 40 r.ż. Chorują głównie mężczyźni, kobiety stanowią 6-10% chorych. Wyróżnia się 4 okresy choroby:
okres prodromalny (objawów zwiastujących początek choroby) - objawy nietypowe, przemijające: bóle mięśni (L-S, pośladki), sztywność poranna kręgosłupa, wysięk (st. kolanowy), zapalenie jagodówki (czyli tęczówki, ciałka rzęskowego i błony naczyniowej oka).
okres wczesny - objawy j.w. + opasujące bóle klatki piersiowej, zapalenia 1 lub 2 stawów biodrowych, ostry rzut zapalenia wielostawowego, zapalenie ścięgna Achillesa, zmniejszenie kąta przodopochylenia miednicy (zmiana linii odciążenia kości krzyżowej i zmniejszenie nacisku na bolesne więzadła krzyżowo-biodrowe) => wyrównanie lordozy L , odruchowe napięcie mięśni przykręgosłupowych (ograniczenie ruchów w obrębie tkanek zajętych)
okres pełnego rozwoju choroby - objawy: bóle kręgosłupa, bóle karku, objawy kręczu szyi, charakterystyczny wygląd (wyrównanie lordozy L, pogłębienie kifozy Th, przesunięcie łopatek i barków do przodu, przykurcz mm piersiowych, spłaszczenie klatki piersiowej w płaszczyźnie S, pogłębienie lordozy C, przykurcze mm czworobocznego i m-o-s), zawężenie pola widzenia, zmiany zapalne w stawach biodrowych, rzadziej kolanowych. Zmiany te niekorzystnie wpływają na statykę ciała i chód.
okres schyłkowy - całkowite zesztywnienie kręgosłupa, minimalna ruchomość oddechowa klatki piersiowej, przykurcze, zesztywnienia mm, uogólniony zanik mm, zmniejszenie bólu, wyniszczenie.
ZZSK ma przebieg przewlekły z okresami zaostrzeń i remisji. Przebieg jest nieprzewidywalny, może być nierównomierny, szybki i trudny do opanowania. U kobiet choroba przebiega łagodniej.
Informacja o aktualnym stanie pacjenta.
Badania fizjoterapeutyczne.
Pomiar ruchomości stawów kręgosłupa:
odc. C - płaszczyzna S, F, R, stopień pogłębienia lordozy C oraz kifozy Th (badany stoi przy ścianie, opierając się o nią plecami i pośladkami, stara się dotknąć ściany potylicą; mierzymy odległość między ścianą a potylicą), ocena ruchów wysuwania głowy do przodu i jej cofania)
odc. Th-L - płaszczyzna S (Th Otto-Wurm, L Schober), F (Th-L Moll-Wright; “objaw cięciwy łuku” - napięcie mm po stronie wklęsłej dla pokonania oporu), T (Th-L Pavelka, L Pavelka)
Pomiar zakresu ruchów w stawach biodrowych, kolanowych i barkowych:
st. biodrowy - S, F, R
st. kolanowy - S
st. barkowy - S, F, T, R
Pomiar ruchomości oddechowej - PW stojąca, siedząca, KKG wzdłuż T, na poziomie dołu pachowego, brodawek sutkowych ♂lub stawów 4 pary żeber ♀, nieco poniżej wyrostka mieczykowatego mostka; różnica między najgłębszym wdechem i wydechem.
Pomiar długości i obwodów KK (w celu wykrycia obrzęków stawów, przykurczów i zaników mięśniowych.
Cele fizjoterapii:
wygaszenie procesu zapalnego, zwalczenie bólu i odruchowego napięcia mm
zapobieganie zmianom krzywizn fizjologicznych kręgosłupa, utrzymanie pełnej jego ruchomości, klatki piersiowej, st. KK
usuwanie istniejących zniekształceń
leczenie zaburzeń funkcji lub chorób narządów wewn. współistniejących
maksymalne usprawnienie fizyczne i psychiczne
Zabiegi fizykoterapeutyczne.
ultradźwięki na kręgosłup i tkanki przykręgosłupowe. 0,5-1,5 W/cm², czas 10-15 min, 2-3x/ tydzień, seria 15.
prądy diadynamiczne (DF,CP,LP) czas 12min, 2-3x/tydzień, seria15
prądy interferencyjne
diatermia krótkofalowa: okres ostry - małe dawki I,II, czas 5-10min, podostry wyższe dawki II,III, czas 15-20min.
Sollux, UV
krioterapia miejscowa
laseroterapia
okłady parafinowe, zawijania na KK
masaż leczniczy - ręczny (uda, st.biodrowe, pośladki, odc. L-S, głównie rozcieranie, podwodny, aquavibron
gorące kąpiele, 37-40st, 2-3min, natryski szkockie
Zabiegi kinezyterapeutyczne
Ćw. oddechowe - zwiększenie wydolności narz. oddechowego, Przed ćw. masaż kl. piersiowej połączony ze „sprężynowaniem”, lekkie oklepywanie klatki, ćw. rozluźniające (ruchy wahadłowe KKG).
PW stojąca, siedząca, półsiedząca ułatwiają pracę przepony; PW siedząca z pochyleniem T w przód, leżenie tyłem utrudniają pracę przepony (tor żebrowy).
współruchy KK
czas trwania 1 ćw. ok. 7s, ilość powtórzeń jednorazowa 6-8.
cele: uruchomienie toru żebrowego, wzmocnienie mm wydechowych, zwiększenie zakresu ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej,
Ćw. samowspomagane - samodzielne regulowanie siły „autoredresji”. Jako przygotowanie do redresji lub przed ćw. czynnymi właściwymi. Przy użyciu bloczków, linek, taśm, lasek gimn. Ilość powtórzeń 30, czas wykonania 3 minuty.
Redresje - przy ograniczeniu ruchomości z powodu przykurczu tkanek miękkich. Przeciwwskazania - ostry stan zapalny, ciężki stan ogólny, znaczne odwapnienie kości, zmiany morfologiczne w ukł. kostnym. Przed: Sollux, okłady parafinowe, ćw. czynne, masaż.
redresja bierna (kinezyterapeuta)
redresja ułożeniowa (wyciągi, woreczki z piaskiem, ciężarki, zestaw ciężarkowo-bloczkowy)
redresja czynna (chory poprzez napinanie antagonistów, ćw. czynne)
czas 20-30min, umiarkowana siła, wzmacnianie antagonistów.
Ćwiczenia kręgosłupa wg konspektu. We wszystkich płaszczyznach, ćw. korekcyjne, dynamiczne pogłębianie, wspomagane przez kinezyterapeutę. PW siad na krześle z wysokim oparciem, leżenie tyłem. Na zmianę z ćw. w podwieszeniu całkowitym, ćw. Klappa.
Ćwiczenia KK - naprzemienny ćw. dwóch przeciwnych ruchów w obrębie jednego stawu. 6-9 powtórzeń. Nie stosuje się ćw. statycznych i z oporem.
Gimnastyka poranna, turystyka piesza, pływanie, sen w pozycji leżenia przodem.