ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA ( ZZSK)

ZZSK, czyli zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa - jest to przewlekły, poważnie postępujący proces zapalny, który obejmuje stawy krzyżowo-biodrowe, drobne stawy kręgosłupa, pierścienie i wiązadła kręgosłupa. Prowadzi on do stopniowego ich usztywnienia.

WYSTĘPOWANIE

Choroba najczęściej rozpoczyna się między 15-35 rokiem życia, występuje średnio u 1 na 1000 osób. U mężczyzn zachorowalność wypada 3 razy częściej niż u kobiet. Objawy choroby są u kobiet często łagodniejsze.

ZZSK występuje w dwóch postaciach:

• postać osiowa - zapalenie stawów kręgosłupa

• postać obwodowa (nazywana również skandynawska) - zapaleniem zajęte są również asymetrycznie inne duże stawy, jak np. skokowy, kolanowy.

ZZSK występuje często pod starszą nazwą: choroba Bechterewa. Poza tym przydatne mogą być nazwy tej choroby po angielsku: ankylosing spondylitis oraz po łacinie: spondyloarthritis ankylopoetica

PRZYCZYNY

Przyczyny występowania choroby nie są do końca poznane. Obecnie uważa się, że na rozwój choroby mają wpływ następujące czynniki:

• predyspozycja genetyczna (antygen HLA-B27)

• czynniki środowiskowe (bakterie)

• wzrost przepuszczalności jelit

OBJAWY OGÓLNE:

• początek często bezobjawowy

• wczesnym objawem jest nocna i poranna sztywność z towarzyszącym bólem w okolicy krzyżowej, promieniującym do kończyn dolnych; ból jest obustronny, nasila się w spoczynku

• we wczesnym okresie występują objawy ogólne:

• stany podgorączkowe,

• osłabienie,

• spadek masy ciała

• w miarę postępu choroby dochodzi do zajmowania kolejnych stawów kręgosłupa co objawia się pojawieniem bólu i ograniczenia ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej;

• zmiany postępują aż do zesztywnienia kręgosłupa, zniesienia fizjologicznej lordozy w odcinku lędźwiowym, wyrównania (wyprostowania) lub pogłębienia fizjologicznej kifozy odcinka piersiowego oraz usztywnienia klatki piersiowej ze zmniejszeniem pojemności życiowej płuc;

• może dojść do zapalenia stawów obwodowych - najczęściej biodrowego, kolanowego, skokowego, a także do zajęcia m.in. ścięgna Achillesa w wyniku czego dochodzi do bólu pięt i trudność w chodzeniu

• ewentualnie występują objawy narządowe - zapalenie tęczówki oka (25%), rzadko zwłóknienie płuc, zaburzenia przewodnictwa w sercu, zapalenie aorty.

ZZSK w większości przypadków rozpoczyna się od bólu o głuchym, tępym charakterze w okolicy krzyżowo- pośladkowej, promieniującego do ud lub pachwin. Bólowi towarzyszy uczucie sztywności przy wykonywaniu ruchów. Niekiedy choroba może się rozpocząć przemijającym wysiękiem w jednym stawie kolanowym lub zapaleniem tęczówki. Objawy te mogą być dyskretne, ze właściwe rozpoznanie zostaje ustalone po dłuższym czasie, a nawet po kilku latach trwania choroby.

OBJAWY W POSZCZEGÓLNYCH ODCINKACH KRĘGOSŁUPA

Jednymi z pierwszych objawów sa obustronne zmiany w stawach krzyżowo- biodrowych. Szpara tych stawów staje się nierówna, zatarta, a w miarę postępu choroby może dojść do jej całkowitego zarośnięcia

W dalszym przebiegu choroby zostają zajęte stawy drobne kręgosłupa oraz stawy żebrowo- krzyżowe

Zajęcie odcinka lędźwiowego daje w początkowym okresie następujące objawy:

• bolesność

• zniesienie lordozy lędźwiowej

• wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych

• postępujące ograniczenie ruchomości Az do usztywnienia

Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa wraz ze stawami żebrowo- kręgowymi i żebrowo- poprzecznymi może powodować:

• opasujące bóle klatki piersiowej

• ograniczenie ruchomości

w dalszej kolejności:

• kifozę odcinka piersiowego aż do usztywnienia klatki piersiowej

Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa początkowo powoduje:

• bolesność przy ruchach głową

• ograniczenie ruchomości aż do całkowitego usztywnienia

W przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa mogą być zajęte stawy biodrowe i barkowe.

Ryć. 53. Najczęstsze umiejscowienie zmian            Ryć. 54. Postać skandynawska zzsk.

Chory przybiera charakterystyczną postawę - lekko pochyloną do przodu, chodzi patrząc w ziemię, oglądając się za siebie obraca całe ciało.

OBRAZ RADIOLOGICZNY:

W obrazie radiologicznym obserwuje się kostnienie tkanki okołokręgosłupowej i chrzęstnej. Pojawiają się syndesmofity. Początkowo pomiędzy trzonami kręgów: dwunastego piersiowego i pierwszego oraz drugiego lędźwiowego, a w późniejszym okresie choroby wzdłuż całego kręgosłupa. Sprawia to, że na zdjęciu rtg kręgosłup przypomina wyglądem kij bambusowy.

PRZEBIEG

Jest przewlekły, o różnym stopniu nasilenia objawów z okresami zaostrzeń i remisji lub przewlekle postępujący. W ciężkich przypadkach dochodzi do całkowitego uszkodzenia kręgosłupa. Nasilona kifoza piersiowa prowadzi do ograniczenia pola widzenia. Częste przykurcze mięśniowe i usztywnienia stawów obwodowych powodują ciężkie kalectwo.

LECZENIE

Rodzaje i ilości stosowanych zabiegów są uzależnione od okresu choroby. Wyróżniamy zbiegi stosowane w okresie zaostrzeń oraz remisji choroby

Okres zaostrzeń

Celem stosowanych zabiegów jest osiągnięcie efektu przeciwbólowego. W tym okresie stosuje się:

• okłady z termoforu lub poduszki elektrycznej (łagodne ciepło)

• sollux

• prądy diadynamiczne

• prądy izodynamiczne

• prądy interferencyjne

• jonoforezę

• diatermię krótkofalową

• diatermię mikrofalową

• laseroterapię

• terapuls

W okresie tym nie stosujemy:

• zabiegów masażu

• kinezyterapii

Zabiegi stosujemy w zależności od indywidualnej tolerancji pacjenta

Okres remisji

Po cofnięciu się ostrych objawów zapalnych oraz po okresach zaostrzeń celem stosowanych zabiegów jest:

• złagodzenie bólu

• rozciągnięcie i rozluźnienie napiętych mięśni

• poprawa ukrwienia

• obniżenie napięcia układu sympatycznego

• poprawa ruchomości

• hamowanie postępowania procesu chorobowego

FIZYKOTERAPIA

W zakresie fizykoterapii stosujemy:

• prądy interferencyjne

• promieniowanie nadfioletowe

• galwanizację

• jonoforezę

• diatermię krótkofalową i długofalową

• laseroterapię

• terapuls

• polewanie kręgosłupa gorącą wodą ( 38 - 42^oC)

• gorące natryski wachlarzowe

• masaż podwodny

• masaż wibracyjny

• saunę

• promieniowanie podczerwone

• kąpiele solankowe

• kąpiele siarczkowo- siarkowodorowe

• kąpiele radonowe

• okłady z pasty lub pianki borowinowej

MASAŻ

We wczesnym okresie choroby ( jeżeli możliwe jest rozpoznanie) stosujemy masaż klasyczny:

1. ud

2. stawów biodrowych

3. pośladków

4. odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Wykorzystujemy:

• głaskanie

• rozcieranie

• ugniatanie podłużne

• wibrację poprzeczną

• roztrząsanie

Dodatkowo należy wykonać zapobiegawczo masaż klasyczny z dołączenie chwytu posuwu po obu stronach klatki piersiowej i grzbietu. Alternatywnym rozwiązaniem jest wykonanie masażu segmenternego:

• grzbietu

• klatki piersiowej

• miednicy w obu pozycjach ( bez wstrząsania miednicy)

W zajęciu odcinka lędźwiowego wykonujemy masaż klasyczny:

1. stawów biodrowych

2. odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa

stosując techniki:

• głaskania

• rozcierania ( dużo)

jeżeli można

• ugniatanie podłużne

• wibrację poprzeczną

Zapobiegawczo wykonujemy masaż klasyczny lub segmentarny :

• grzbietu

• klatki piersiowej

W zajęciu odcinka piersiowego wykonujemy masaż klasyczny:

1. stawów biodrowych

2. całego grzbietu

z zastosowaniem:

• głaskania

• rozcierania ( dużej ilości)

jeżeli można

• ugniatania podłużnego

• wibracji poprzecznej

Należy również wykonać masaż klasyczny klatki piersiowej. Do masażu klatki należy dołączyć masaż stawów ramiennych i karku.
Zapobiegawczo wykonujemy masaż klasyczny lub segmentarny grzbietu.

Niezbędne jest zastosowanie klinów i wałków podkładanych pod brzuch i klatkę piersiową pacjenta ze względu na występujące deformacje kręgosłupa.

W zajęciu odcinka szyjnego wykonujemy masaż klasyczny:

1. stawów biodrowych

2. grzbietu

3. klatki piersiowej

4. stawów ramiennych

5. karku

stosujemy:

• głaskanie

• rozcieranie

jeżeli można

• ugniatanie podłużne

• wibrację

W zaawansowanej chorobie dbając o stan zdrowotny pacjenta i jego sprawność oraz jeżeli nie ma przeciwwskazań, można dołączyć masaż kończyn dolnych.

KINEZYTERAPIA

Celem stosowania kinezyterapii jest:

• utrzymanie jak największej ruchomości stawów kręgosłupa, klatki piersiowej i stawów kończyn

• przeciwdziałanie napięciom mięśniowym

• przeciwdziałanie bólom

• zapobieganie usztywnieniu stawów w niefunkcjonalnym ułożeniu

• wyrabianie prawidłowych kompensacji

• wzmocnienie siły mięśni, głównie w obrębie prostowników grzbietu i stawów biodrowych.

We wczesnym okresie choroby stosuje się

• codzienną gimnastykę poranną o charakterze ogólnie usprawniającym

Zaleca się prowadzenie ruchowego trybu życia ( turystyka piesza, pływanie)

Pacjent powinien spać na twardym, równym podłożu, jak najczeście w pozycji na brzuchu.

W okresie pełnego rozwoju choroby stosuje się:

• ćwiczenia oddechowe z uaktywnieniem toru przeponowego

• ćwiczenia samowspomagające

• ćwiczenia redresyjne

• ćwiczenia zwiększające ruchomość kręgosłupa

• ćwiczenia kończyn

• ćwiczenia w wodzie

UWAGA!

Nie prowadzi się ćwiczeń statycznych i oporowych!

PRZYKŁADY ĆWICZEŃ

Ćwiczenie 1

Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, oba kolana zgięte, stopy leżą na podłodze.

Ruch: uniesienie ( podniesienie) biodra tak wysoko jak to tylko pacjent może, wytrzymanie przez 5 sekund i opuszczenie powoli.

Ćwiczenie powtarzamy 10 razy.

Ćwiczenie 2.

Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, oba kolana zgięte. stopy leżą na podłodze.

Ruch: unoszenie wyprostowanych rąk w górę w kierunku sufitu, palce splecione razem. Obracanie razem wyprostowanych rąk w lewo i jednocześnie złączone kolana w prawo skręcając całym tułowiem ( skręt według możliwości pacjenta)

Ćwiczenie powtarzamy kilkakrotnie.

Ćwiczenie 3

Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, oba kolana zgięte. stopy leżą na podłodze.

Ruch: dotkanie podbródkiem piersi, unoszenie głowy i ramion oraz wyprostowanymi rękami dotknie kolan.

Pozycja końcowa: powrót do leżenia na plecach

Ćwiczenie powtarzamy 10 razy.

Ćwiczenie 4

Pozycja wyjściowa: klęk podparty, łokcie wyprostowane, głowa schowana pomiędzy ramionami

Ruch: wygnie tułowia w górę jak najbardziej to możliwe.(koci grzbiet)

Ćwiczenie powtarzamy kilkakrotnie.

Ćwiczenie 5

Pozycja wyjściowa: siedzenie na krześle, stopy położone na podłodze, zahaczone o nogi krzesła.

Ruch: trzymając się lewą ręką oparcia robimy skłon w prawo opuszczając prawą rękę jak najbliżej podłogi.

Ćwiczenie powtarzamy 10 razy.

Ćwiczenie 6

Pozycja wyjściowa: siedzenie na krześle, stopy położone na podłodze zahaczone o nogi krzesła. Ręce splecione z przedramieniami uniesione na wysokości ramion.

Ruch: obrót jak najdalej górną część tułowia w prawo (nie obracając biodrami), powrót do pozycji początkowej i powtórz w drugą stronę.

Ćwiczenie powtarzajmy kilkakrotnie.

Ćwiczenie 7

Pozycja wyjściowa: siedzenie na krześle, stopy położone na podłodze zahaczone o nogi krzesła. Ręce oparte o siedzenie krzesła.

Ruch: powolny skręty głowy w prawo potem w lewo, nie skręcając ramionami a tylko sama szyją.

Ćwiczenie powtarzamy 10 razy

Ćwiczenie 8

Pozycja wyjściowa: noga wyprostowana w kolanie i oparta o siedzenie krzesła

Ruch: skłon tułowia, sięgając rekami palców nogi ( noga wyprostowana), wytrzymanie przez 6 sekund i prostowanie tułowia. Powtarzamy ćwiczenie na drugiej nodze.

Ćwiczenie powtarzamy kilkakrotnie.

Ćwiczenie 9

Pozycja wyjściowa: pacjent stoi tyłem do krzesła, prawą nogę zgiętą w kolanie kładzie na siedzeniu krzesła

Ruch: prostowanie rąk do tyłu przy zgiętej nodze w kolanie trzymając szyję i plecy wyprostowane.

Ćwiczenie powtarzamy 10 razy.

Ćwiczenie 10

Pozycja wyjściowa: stanie prosto opierając się plecami o ścianę

Ruch: unoszenie prawej wyprostowanej reki przed siebie potem w górę aż reka będzie pionowo. Powtarzamy tak z drugą ręką.

Ćwiczenie powtarzamy kilkakrotnie.

Ćwiczenia na podłodze
Ćwiczenia na krześle
Ćwiczenia postawy

 

PRZYKŁADY INNYCH ĆWICZEŃ

Ćwiczenia z kijem

Kij długości około 1 metra (np. spiłowany od szczotki)

1. Kij trzymany z tyłu, za pośladkami, wznosy prostych ramion w górę (nie pochylać się). Kij trzymany z tyłu, za pośladkami, podciąganie kija w górę, wzdłuż pleców.

2. Uchwyt jak poprzednio, wahadłowe wymachy w bok.

3. Kij pionowo za plecami, wzdłuż kręgosłupa. Jedna ręka trzyma kij za głową, druga nad pośladkami, ruchy kijem w górę i w dół.

4. Kij trzymany nad głową, oburącz, ręce proste. Skłon, położyć kij przed sobą, wyprost - ręce w górze, skłon , podnieść kij.

5. Kij trzymamy jednorącz, po środku w wyciągniętej ręce, wahadłowe obroty kija lewo-prawo.

6. Ćwiczenie jak poprzednio, kij trzymany oburącz.

7. Kij trzymamy przed sobą (luźny uchwyt, sposób trzymania zmienia się w trakcie ćwiczenia), prawa ręka przed sobą, nad głową, za plecy w dół, do prawego biodra, wtedy lewa zza głowy, przed siebie - do pozycji początkowej.

8. Leżenie na brzuchu, ręce z kijem wyciągnięte przed sobą. Podnoszenie kija.

9. Taka sam pozycja, ściągamy kij do siebie - pod brodę, wyprost rąk, ponownie ściągamy do siebie - nad głowę, wyprost.

10. Stoimy, trzymamy kij za sobą, w zgięciach łokciowych, skręty tułowia.

11. Stoimy, trzymamy kij nad głową, ściągamy kij na łopatki.

Leżenie na plecach

1. Kolana przyciągnąć rękoma do klatki piersiowej, kołyska w przód-tył.

2. Kolana przyciągnąć rękoma do klatki piersiowej, kołyska na boki.

3. Ręce wzdłuż tułowia, ściągamy stopy do siebie, skłon z wyciągnięciem rąk w stronę palców stóp (podrywamy tylko głowę i barki, nie odrywać pleców od podłoża).

4. Naprzemienne unoszenie wyprostowanych nóg.

5. Nogi zgięte w kolanach, w rozkroku, stopy oparte o podłoże. Skłon z rękoma prostymi, dłońmi nad kolana.

6. Nogi zgięte w kolanach, w rozkroku, stopy oparte o podłoże. Skłon z rękoma na zewnątrz kolan, raz do lewej, raz do prawej kostki.

7. Nogi zgięte w kolanach, w rozkroku, stopy oparte o podłoże. Ręce za głowę, łokcie szeroko rozwarte. Skłony tułowia - nie łączyć łokci, trzymać rozwarte (to nie ręce mają ciągnąć głowę).

8. Nogi zgięte w kolanach, w rozkroku, jedna stoi, druga opiera się kostką o kolano, łydka równolegle do podłoża. Jedna ręka (przeciwna uniesionej nodze - po przekątnej, lewa noga w górze to prawa ręka) za głową, druga ręka leży pod kątem 45 stopni od ciała. Skłon łokciem do kolana.

Leżenie na brzuchu

1. Unosimy ręce wyciągnięte przed sobą i nożyce poziome.

2. Unosimy ręce wyciągnięte przed sobą i płyniemy żabką (tylko ręce).

3. Unosimy prawą rękę i lewą nogę, potem zmiana.

4. Lekki rozkrok, staramy się kopać piętami w pośladki.

5. Naprzemienne unoszenie wyprostowanych nóg.

Klęk podparty

1. Unoszenie zgiętej nogi w bok (jak pies przy drzewku).

2. Naprzemienne unoszenie nóg w tył w górę.

3. Dłonie do środka (palcami do siebie), skłon brodą do materaca)

Klęk

1. Odwodzimy prostą nogę w bok (stopa płasko, przylega do podłoża), przeciwległa ręka zgięta nad głową. Skłon w bok do wyciągniętej nogi.

Siad

1. Nogi proste, ręce wyciągnięte przed siebie, "chodzimy" na pośladkach w przód i w tył.

2. Nogi proste, ręce wyciągnięte przed siebie, trzymamy piłkę (małą poduszkę itp.)

3. Skręt tułowia w prawo, kładziemy piłkę za sobą, skręt tułowia w lewo, bierzemy piłkę za pleców i wyciągamy ręce z piłką przed siebie. Powtórzyć w drugą stronę.

---