Drenaż ułożeniowy

Drenaż złożeniowy jest najczęściej stosowaną techniką fizjoterapii w Polsce. Jest stosowana przez 64% chorych do 18 roku życia i 42% dorosłych.
Ogólnie rzecz biorąc pozycja drenażowa polega na takim ułożeniu pacjenta, która wykorzystuje siłę grawitacji w ułatwianiu odpływu wydzieliny. Drenaż często bywa wspomagany poprzez oklepywanie, wstrząsanie i masaż klatki piersiowej.

W praktyce stosuje się 6 podstawowych pozycji:
Ułożenie na brzuchu, głowa skierowana w dół, tułów powinien być nachylony w stosunku do podłoża o 45 stopni, taka pozycja pozwala na usunięcie wydzieliny z dolnej części płuc

Ułożenie na lewym boku z głową skierowaną w dół, tułów jest nachylony o 30 stopni, pozycja pozwala na usuwanie wydzieliny ze środkowej części płuc

Ułożenie na prawym boku, głowa skierowana w dół, nachylenie tułowia - 30 stopni

.
Ułożenie na plecach z głową skierowaną w dół, nachylenie tułowia wynosi 30 stopni - ta pozycja pozwala także na usuwanie wydzieliny z dolnej części płuc

Ułożenie na wznak - pozwala na usuwanie wydzieliny z górnej części płuc
Pozycja siedząca z lekkim pochyleniem do przodu - również górna część płuc


Należy przestrzegać pewnych zasad, które warunkują skuteczność przeprowadzonej terapii - przede wszystkim odpowiednio długi czas wykonywania drenażu - przeciętnie 20-30 minut. Ważna jest także systematyczność (wykonywanie codziennie, 2-3 razy w ciągu dnia), odpowiednia siła oklepywania (zbyt mocne oklepywanie jest błędem) i ilość wykonywanych pozycji drenażowych - zbyt mała ilość prowadzi do nieskutecznej fizjoterapii.

Drenaż ułożeniowy
W Polsce nadal jest bardzo popularny i powszechnie stosowany, 93% dzieci i młodzieży oraz 62% chorych dorosłych stosuje tę formę drenażu. Polega on na układaniu pacjenta w takich pozycjach, aby oskrzele drenujące dany segment płuca było ustawione prostopadle do podłoża. W wyniku takiego ułożenia, wydzielina siłą ciężkości może spłynąć z oskrzeli drobnych do oskrzeli centralnych skąd będzie wykrztuszona za pomocą kaszlu. Teoretycznie, ile segmentów w płucu, tyle pozycji drenażowych. W praktyce stosuje się 6 podstawowych pozycji:
1. w ułożeniu na brzuchu z głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 450, . W pozycji tej drenuje się płaty dolne obu płuc,
2. w ułożeniu na boku lewym z głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 300. W pozycji tej drenuje się płat środkowy prawy,
3. w ułożeniu na boku prawym z rotacją tułowia do tyłu, z głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 300. W pozycji tej drenuje się tzw. języczek płuca lewego,
4. w ułożeniu na plecach z głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 300. W pozycji tej drenuje się segmenty podstawowe przednie obu płatów dolnych,
5. w ułożeniu na wznak drenuje się segmenty przednie obu płatów górnych,
6. w pozycji siedzącej z lekkim pochyleniem tułowia do przodu drenuje się segmenty tylne obu płatów górnych.
Jeżeli stan chorego tego wymaga można stosować więcej niż 6 podstawowych pozycji, natomiast błędem jest stosowanie mniejszej ich liczby. Tylko u niemowląt dopuszcza się wykonanie drenażu w 4 lub 5 pozycjach.

Techniki wspomagające drenaż
Celem technik wspomagających jest: 1) usprawnienie transportu zalegającej wydzieliny oskrzelowej, 2) zmniejszenie pracy oddechowej przez bierne wspieranie ruchu wydechowego, 3) zmiana wzoru oddechowego poprzez manualną pomoc kierunkową podczas wdechu, 4) poprawa ruchomości klatki piersiowej.
Do technik tych zalicza się oklepywanie, uciski, wstrząsanie oraz wibracje klatki piersiowej. Wszystkie wymienione techniki stosuje się podczas drenażu. Oklepywanie wykonuje się ręką złożoną w formie łódki. W przypadku drenażu ułożeniowego, w określonej pozycji oklepuje się tylko ten segment płuca, który w danej pozycji ma największą szansę oczyszczenia. Oklepywanie nie powinno być zbyt mocne, żeby nie wzbudzać u chorego nieprzyjemnych odczuć i nie zniechęcać go do stosowanych zabiegów fizjoterapeutycznych.
Uciski klatki piersiowej należy wykonywać podczas przedłużonego wydechu. Pacjent w ten sposób łatwiej osiąga tzw. niską objętość płuc, zbliżoną do objętości wydechowej zapasowej. Przy stosowaniu ucisków należy pamiętać, że następstwem każdego ruchu klatki piersiowej jest ruch płuc. Dlatego uciski powinno się wykonywać ostrożnie, ze względu na możliwość wystąpienia niekontrolowanego wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej. W zasadzie uciski powinny być zastępowane bardziej odpowiednim, z fizjologicznego punktu widzenia, wstrząsaniem klatki piersiowej. Wstrząsanie polega na wykonaniu kilku rytmicznych ucisków, których siła dostosowana jest do elastycznego oporu klatki piersiowej. Wykonujemy je na ogół na dolnych partiach klatki piersiowej, które są bardziej elastyczne od górnych przez co łatwiej poddają się wstrząsaniu.
Wibracje powinny być wykonywane za pomocą urządzeń mechanicznych wytwarzających odpowiednią częstotliwość drgań. Efekt wibracji przy zastosowaniu np. szybkiego oklepywania ręcznego jest niemożliwy do osiągnięcia. Badania przeprowadzone z zastosowaniem wibracji i oklepywania ze wstrząsaniem klatki piersiowej wykazały podobną skuteczność w oczyszczaniu oskrzeli każdą z wymienionych metod. Przy podejmowaniu decyzji, którą z technik wspomagających drenaż zastosować, należy brać pod uwagę przede wszystkim preferencje pacjenta.

W fizjoterapii chorych na mukowiscydozę bardzo istotny jest czas drenażu. Zależy on od ilości zalegającej w oskrzelach wydzieliny oraz od stanu zaawansowania choroby. W przypadku drenażu ułożeniowego waha się od 2 do 10 minut na każdą pozycję. Generalnie drenaż powinien być kontynuowany do momentu całkowitego usunięcia wydzieliny. Określenie tego momentu może być bardzo trudne dla chorego lub dla rodziców wykonujących drenaż. Dlatego też, bez względu na to, czy chory odkrztusza, czy nie, zaleca się stosowanie drenażu przez średni czas, który dla drenażu ułożeniowego wynosi 20 - 30 minut.

Również istotną sprawą jest prawidłowe wykonanie drenażu. W praktyce, często popełniane są błędy, które mogą mieć wpływ na efektywność zabiegu fizjoterapeutycznego.
Na co, w związku z tym, powinniśmy zwracać uwagę podczas wykonywania drenażu ułożeniowego.
• Wygodna, zrelaksowana pozycja chorego podczas drenażu.
• Drenaż na klinie ewentualnie na wałku lub na odpowiednim, łamanym stole.
• Odpowiednia liczba pozycji drenażowych.
• Odpowiedni czas drenażu.
• W określonej pozycji powinno oklepywać się odpowiedni segment płuca.
• Stosowanie oprócz klepania innych technik wspomagających drenaż
• Wskazana jest współpraca chorego podczas drenażu polegająca na wykonywaniu określonych wydechów.
Drenaż ułożeniowy, nawet wykonany prawidłowo, ma kilka wad, których nie jesteśmy w stanie wyeliminować. Są to:
• czasochłonność
• mała efektywność.
• bierna forma niewymagająca od pacjenta aktywności
• konieczność wykonania drenażu przez osobę drugą.
• jest przeciwwskazany w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego, odmy opłucnowej i krwioplucia oraz w zaawansowanym stanie choroby.

Przedstawione powyżej niedogodności, wady i przeciwwskazania w stosowaniu drenażu ułożeniowego stanowiły bodziec do poszukiwania nowych technik, które charakteryzowałby się większą efektywnością, byłyby wygodne dla pacjenta, łatwe w stosowaniu dla niego i jego rodziny oraz poprawiałyby funkcję płuc. Ich założenia metodyczne były tak opracowane, aby pacjent z łatwością mógł wykonać drenaż oskrzeli samodzielnie bez pomocy fizjoterapeuty. Tak powstały techniki alternatywne.

CUKRZYCA - DEFINICJA I PODZIAŁ

Cukrzyca jest to przewlekła choroba metaboliczna, której podstawowym objawem jest podwyższony poziom cukru ( glukozy ) we krwi. Cukrzycę dzieli się na następujące podstawowe typy:

1. Cukrzyca typu 1 ( zwana także cukrzycą młodzieńczą bądź insulinozależną ) - wywołana jest zniszczeniem komórek beta trzustki, odpowiedzialnych za produkcję i wydzielanie insuliny ( insulina to hormon obniżający poziom cukru we krwi ). Ten rodzaj cukrzycy występuje częściej u ludzi młodych ( ale nie tylko) oraz u dzieci. Spośród chorych na cukrzycę, na typ 1 choruje 15 - 20 % chorych. Jedynym możliwym leczeniem tej choroby jest podawanie insuliny oraz właściwe odżywianie i wysiłek fizyczny.

2. Cukrzyca typu 2 ( cukrzyca dorosłych, insulinoniezależna ) - w tym rodzaju cukrzycy przyczyną podwyższonego poziomu cukru nie jest brak insuliny, ale jej nieprawidłowe działanie w organizmie ( oporność na działanie insuliny ). Najczęściej cukrzycy typu 2 towarzyszy otyłość oraz bardzo często nadciśnienie tętnicze. Ten rodzaj cukrzycy występuje najczęściej u ludzi starszych. Około 80 - 85 % wszystkich pacjentów z cukrzycą stanowią chorzy na cukrzycę typu 2. Początkowo leczenie tej choroby opiera się na stosowaniu odpowiedniej diety, dostosowanego do możliwości chorego wysiłku fizycznego oraz doustnych leków hipoglikemizujących ( przeciwcukrzycowych ). Wszyscy jednak chorzy na cukrzycę typu 2 wymagają po pewnym ( różnym ) czasie trwania choroby leczenia insuliną. Pewna grupa osób młodych, poniżej 35 roku życia, cierpi na odmianę cukrzycy typu 2 - MODY ( maturity onset diabetes of the youth ).

3. Cukrzyca ciężarnych - cukrzyca po raz pierwszy rozpoznana w ciąży i występująca do momentu urodzenia dziecka. W grupie kobiet z cukrzycą ciężarnych istnieje wyższe ryzyko zachorowania w przyszłości na cukrzycę w porównaniu z kobietami bez tego powikłania. Leczenie tej postaci cukrzycy powinno być prowadzone tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach ginekologiczno-diabetologicznych.

4. Cukrzyca wtórna - to najbardziej zróżnicowana etiologicznie grupa cukrzyc, które łącznie stanowią około 2-3% wszystkich postaci cukrzycy w Europie i Ameryce Północnej. Charakterystyczne dla tej postaci są współistniejące z cukrzycą inne zaburzenia lub zespoły chorobowe. Najczęstsze przyczyny cukrzycy wtórnej można podzielić na:

• polekowe - niektóre leki stosowane w chorobach układu krążenia ( tiazydy lub inne leki moczopędne, szczególnie w zestawieniu z beta blokerami, leki sterydowe i inne.

• niektóre choroby gruczołów dokrewnych ( endokrynopatie ) - choroba i zespół Cushinga, akromegalia, nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy, guz wydzielający glucagon.

• genetycznie uwarunkowane choroby przemiany materii - hemochromatoza

• choroby trzustki - przewlekłe zapalenie trzustki, rak trzustki, stan po pankreatektomii ( operacyjnym usunięciu trzustki ).

• cukrzyca na tle niedostatecznego i wadliwego odżywiania - występuje głównie wśród ludności tubylczej strefy międzyzwrotnikowej w krajach Azji, Afryki i Ameryki Południowej, w których niedożywienie i głód są powszechne.

Insulina

Opis

Insulina jest hormonem białkowym, wytwarzanym przez komórki beta wysp trzustkowych, który wywołuje w organizmie obniżenie stężenia glukozy we krwi.

Białko to składa się z 51 aminokwasów i ma znaczenie historyczne, ponieważ było pierwszym tak dużym związkiem, dla którego ustalono kolejność zawartych w nim aminokwasów.

Insulina jest wydzielana przez trzustkę w momencie podniesienia się stężenia glukozy we krwi, powoduje ona przechodzenie tego cukru do różnych komórek organizmu, np. wątroby i mięśni- gdzie przerabiana jest na glikogen, tłuszczowych - gdzie przerabiana jest na tłuszcze. Insulina ma działanie anaboliczne, powoduje wychwyt aminokwasów przez mięśnie i tworzenie białek mięśniowych, zmniejszenie rozpadu białek w mięśniach i wątrobie, zwiększone odkładanie tłuszczu w tkance podskórnej. Wszystkie te procesy zachodzą w momencie, gdy do organizmu wprowadzimy pokarmy bogate w węglowodany, powodujące nagły wzrost stężenia glukozy. Ze względów zdrowotnych należy unikać stanów nagłego wyrzutu dużych ilości insuliny, może to powodować nadmierne odkładanie tłuszczu, jednak nie jest to jedyny powód, dla którego należy wystrzegać się takich momentów. Ma to znaczenie w rozwoju cukrzycy typu 2, w której to długotrwałe obciążenie trzustki takimi dużymi wyrzutami, powoduje jej degenerację i dodatkowo rozwija się oporność tkanek na insulinę. Inny typ cukrzycy powstaje w przypadku nieprawidłowej funkcji trzustki, która nie wydziela dostatecznych ilości insuliny, jest to cukrzyca typu 1.

Istnieją również choroby, które polegają na nadmiernym działaniu insuliny, objawia się to nagłymi spadkami stężenia glukozy, nadmiar insuliny wydzielany jest przez nowotworowo zmienioną trzustkę (insulinoma).

) OBJAWY SILNEGO NIEDODUKRZENIA
Jakie są objawy niedocukrzenia, czyli hipoglikemii?
Są nimi: drżenie mięśni, uczucie głodu, ziewanie i senność, ociężałość myślenia, zawroty głowy, nerwowość, obfite poty, osłabienie, zaburzenia pamięci i nielogiczne zachowanie się, agresywność bez powodu, zaburzenia widzenia, utrata przytomności, drgawki, hipotermia. Objawy te narastają - od łagodnych do ciężkich.
W przypadku łagodnego niedocukrzenia, jakie objawy najczęściej się zdarzają w cukrzycy typu 2
W tym typie cukrzycy - nie wymagającej wstrzykiwania insuliny - objawy ograniczają się zwykle do braku zdolności skupienia się, bladości, rozdrażnienia, senności, zawrotów głowy, drżenia mięśni, osłabienia, bólu brzucha, przyśpieszenia tętna. Może też pojawić się nadpobudliwość i skłonność do gniewu.
Objawy hipoglikemii dzielimy na:
- nie odczuwane przez pacjenta, wykrywane przypadkowo podczas pomiaru poziomu cukru we krwi;
- odczuwane, łagodne lub umiarkowane, gdy pacjent jest w stanie sam opanować hipoglikemię;
- ciężkie - wymagające szybkiej interwencji lekarskiej.
Ciężka hipoglikemia (niedocukrzenie) zagraża życiu!
Jeśli poziom cukru we krwi spadnie poniżej 2,8 mmoli/l (50 ml/dl) - oznacza to ciężkie niedocukrzenie. Choremu zagraża wstrząs hipoglikemiczny - tj. utrata przytomności, śpiączka i bezpośrednie zagrożenie dla życia. Incydenty tego typu występują zwykle w cukrzycy typu 1 wymagającej wstrzyknięć insuliny, po jej przedawkowaniu.
Co powinniśmy uczynić w przypadku ciężkiej hipoglikemii?
Należy natychmiast podjąć przeciwdziałanie niedocukrzeniu, tj. podanie przytomnym chorym 10 - 20 g glukozy lub jej równoważników - szklanki soku, słodzonej herbaty, czekoladki. Podjęcie leczenia eliminuje zwykle zagrożenie. Gdy osoba w hipoglikemii jest nieprzytomna należy natychmiast podjąć przeciwdziałanie niedocukrzeniu i wstrzyknąć(1-2 mg) glukagonu z apteczki cukrzycowej chorego. (Szczegóły na końcu artykułu).

2) CZĘSTOŚĆ I PRZYCZYNY HIPOGLIKEMII
Niedocukrzenie u chorych na cukrzycę
Hipoglikemia to częste powikłanie cukrzycy typu 1. Przypadki ciężkiej hipoglikemii u chorych na cukrzycę typu 2 i leczonych pochodnymi sulfonylomocznika są rzadkie, niestety też się zdarzają. Np. w USA i Szwajcarii, gdzie przeprowadzono szczegółowe badania, stwierdzono je u 2-4 pacjentów na 10 000 leczonych i wymagały one natychmiastowej hospitalizacji. Przypadki niewielkiego "niedocukrzenia" krwi u chorych na cukrzycę typu 2 są częstsze, gdyż mogą dotyczyć 2-4% pacjentów. Ponieważ na ten typ cukrzycy cierpią miliony ludzi (około 90% ogółu chorych na cukrzycę)- stąd problem skutków niedocukrzenia dotyczy dziesiątków tysięcy chorych i jest bardzo ważny.
Samoleczenie w hipoglikemii
W przypadkach, gdy chory na cukrzycę źle się poczuje i podejrzewa, że to z powodu niedocukrzenia, a jednocześnie nie ma możliwości skontrolowania poziomu cukru - powinien zjeść coś słodkiego, by nie dopuścić do głębszej hipoglikemii. Jeśli poczuje się lepiej, będzie to oznaczało, że przyczyną złego samopoczucia była hipoglikemia. Jeśli glikemia była wysoka, dodatkowa porcja cukru będzie i tak mniej szkodliwa niż potencjalne zagrożenie utratą przytomności.
Niedocukrzenie w nocy - jak sobie z nim poradzić?
Hipoglikemia w nocy objawia się bezsennością i innymi wymienionymi wyżej objawami. W takiej sytuacji należy po pierwsze zbadać glukometrem stężenie glukozy we krwi. Najlepiej jest to robić o godzinie pierwszej i czwartej nad ranem. Zapobieganie nocnej hipoglikemii polega na: zmniejszeniu dawki leku przyjmowanego na noc lub zjedzeniu przed snem posiłku zawierającego wolno wchłaniane białko i węglowodany (np. twarożek lub chude mięso z chlebem).
Do hipoglikemii w cukrzycy typu 2 może dojść wskutek błędów w początkowej fazie leczenia.
Takim błędem może być np. zaczęcie leczenia standardową dawką zalecaną w ulotce leku. Leczenie pochodną sulfonylomocznika należy bowiem rozpoczynać od najmniejszej możliwej dawki, która lekarz powinien ustalić indywidualnie. Niekiedy ostrożność pod tym względem nie pomoże, jeśli pacjent ma nierozpoznaną, tzw. zmniejszoną filtracją kłębuszkową w nerkach. Wówczas jest zagrożony hipoglikemią. Zagrożone hipoglikemią są również te osoby, które mają niewielkie niedocukrzenie na czczo, często również po wysiłku fizycznym.
Do najczęstszych przyczyn niedocukrzenia należy zaliczyć:
zwiększone zużycie glukozy wskutek znacznej, nieplanowanej aktywności fizycznej (kiedy to organizm nie otrzymuje zwykłej porcji węglowodanów), intensywne odchudzanie, głodówki, biegunki pokarmowe lub wymioty. Przyczyną niedocukrzenia może być też leczenie beta-blokerami, alkohol, choroba wątroby, czasem miesiączka (przyczyny te w jeszcze większym stopniu dotyczą leczących się przy pomocy insuliny). Chorzy na cukrzycę powinni zachować więc szczególną ostrożność i konsultować się z lekarzem - jeśli jakaś z wymienionych okoliczności ich dotyczy.

Pozycje do drenażu ułożeniowego statycznego:

1. Segmenty przednie górnych płatów płuc - przy zmianach obustronnych chory leży na wznak: przy zmianach zlokalizowanych lewostronnie leży na wznak z niewielkim skręceniem tułowia w prawo, a przy zmianach prawostronnych - z niewielkim skręceniem tułowia w lewo.

2. Segmenty szczytowe górnych płatów płuc - pozycja siedząca: przy zmianach w tylnej części płata, chory siedzi nieco pochylony do przodu, przy zmianach w przedniej części płata jest nieco pochylony do tyłu.

3. Segment tylny górnego płata płuca prawego - chory leży na lewym boku z tułowiem skręconym do przodu pod kątem 450.

4. Segment tylny górnego płata płuca lewego - chory leży na prawym boku z tułowiem skręconym do przodu pod kątem 450 ułożonym skośnie względem podłoża.

5. Płat środkowy płuca prawego - chory leży na wznak z tułowiem skręconym w lewo pod kątem 450, nogi łóżka od strony stóp chorego uniesione 30 cm nad podłogą.

6. Języczek płuca - chory leży na wznak z tułowiem skręconym w prawo pod kątem 450, nogi łóżka uniesione 30 cm nad podłogą.

7. Segmenty szczytowe obu płatów dolnych płuc - chory leży na brzuchu z wałkiem uniesionym pod miednicą i brzuchem, przy zmianach lewostronnych z tułowiem nieco skręconym w prawo, przy zmianach prawostronnych z tułowiem nieco skręconym w lewo.

8. Segmenty podstawowe przednie dolnych płatów płuc - chory leży na wznak, nogi łóżka uniesione 30 cm nad podłogą; przy zmianach lewostronnych z tułowiem nieco skręconym w prawo i na odwrót.

9. Segmenty podstawowe tylne obu dolnych płatów płuc - chory leży na brzuchu z wałkiem umieszczonym pod miednicą i brzuchem; nogi łóżka uniesione 30 cm, przy zmianach lewostronnych chory leży z tułowiem nieco skręconym w prawo i na odwrót (przy zmianach prawostronnych tułów nieco skręcony w lewo).

---