Kierunek: położnictwo

Kobieta a zaburzenia nastroju i inne zaburzenia psychiczne:

1. Wprowadzenie (ogólne omówienie problemu depresji, samobójstw, skale psychometryczne)

2. Zespół napięcia przedmiesiączkowego (ZPM)

• grupa zaburzeń występująca około 10 dni przed miesiączką a ustępująca po krwawieniu miesięcznym (po 2 tyg), u 3% kobiet objawy te utrudniają codzienne funkcjonowanie,

• do najczęstszych objawów psychicznych zalicza się depresję (a raczej obniżony nastrój) (71%), drażliwość (56%), zmęczenie (35%), senność, lęk do somatycznych bóle głowy (33%), wzdęcia (31%), tkliwość piersi (21%), zatrzymanie płynów w organizmie,

• epidemiologia: na określone zaburzenia cierpi około 40% kobiet, niektórzy badacze ocenili że problem ten okresowo dotyczy 80% kobiet,

• predyspozycje: wiek powyżej 30 lat, duża liczba ciąż, nie stosowanie leków antykoncepcyjnych, stres, czynniki genetyczne, kobiety u których rozpoznaje się ZPM są często bezrobotne, z problemami małżeńskimi, lub leczą się z powodu zaburzeń lękowych i depresyjnych,

• czynniki łagodzące: dobre relacje partnerskie

• pomoc: wsparcie, edukacja i treningi radzenia sobie ze stresem, odżywiania się (właściwy poziom glukozy we krwi), ruch, relaksacja, nie spożywanie alkoholu i kofeiny 1 tydz. przed miesiączką,

• farmakoterapia: leki antykoncepcyjne, leki przeciwdepresyjne (klomipramina, fluoksetyna), witaminy (pirydoksyna, B6), placebo i inne (olej z wiesiołka, danazol, agoniści GnRH),

• u kobiet ze schizofrenią, ch. afektywną dwubiegunową ZPM może zaostrzać przebieg choroby, zwłaszcza u pacjentek leczonych litem gdy dochodzi do zatrzymania płynów lub jest to związane ze zwiększoną wrażliwością receptorów w późnej fazie lutealnej,

• po histerektomi i owariektomi objawy nie występują, przy pozostawieniu jajników są obecne.

3. Zaburzenia psychiczne podczas ciąży:

• 5-10% kobiet hospitalizowanych w oddziałach położniczych miewa problemy psychiczne,

• pierwotne zaburzenia psychiczne w czasie ciąży są rzadkie ale wg badań mogą w I trym. wystąpić szczególnie u młodych, pierworódek, samotnych, bez wsparcia reakcje związane z niechcianą ciążą lub związane z niechęcią partnera , ciąża nie zwiększa nawrotu zaburzeń psychicznych występujących już przed ciążą, dowiedziono, że duża część kobiet przed samoistnych poronieniem doświadcza znacznych stresów, miesiąc po poronieniu u połowy kobiet pojawia się zaburzenie depresyjne (przypominające reakcję żałoby), wg innych badaczy pod koniec ciąży może wystąpić depresja, która może przedłużyć się na okres poporodowy, a nawrót zaburzeń psychicznych najczęściej dotyczy choroby afektywnej dwubiegunowej,

• nie ma dowodów na to, że zamierzone przerwanie ciąży zwiększa ryzyko zaburzeń psychicznych (przyp. może bezpośrednich, nic niewiadomo o odległych skutkach aborcji?),

• ciąża rzekoma: u kobiety nie będącej w ciąży pojawiają się objawy ciążowe (powiększenie obwodu brzucha, brak miesiączki, powiększenie macicy i piersi),

• ciąża urojona: przekonanie kobiety że jest w ciąży lecz nie występują objawy ciążowe, (obie ciąże mogą współwystępować)

• zespół Couvade (czyt. kuwada): objawy ciążowe pojawiają się u mężczyzny, szczególnie poranne nudności, dolegliwości brzuszne, a także bóle brzucha jak przy porodzie,

• stosowanie leków psychotropowych w ciąży: należy rozważyć biorąc pod uwagę ich działanie toksyczne, teratogenne (np. lit, benzodiazepiny, karbamazepina, kwas walproinowy) oraz bilans strat i zysków, (TLPD podobno nie są teratogenne lecz powodują u noworodka tachykardię, drgawki, skurcze mięśniowe, nie zauważono teratogennego wpływu fluoksetyny i paroksetyny leków z grupy SSRI, również dotyczy to leków przeciwpsychotycznych, które jednak wywołują u noworodka zespół pozapiramidowy (nic nie wiadomo o odległych skutkach działania? na O.U.N)).

4. Zaburzenia psychiczne podczas połogu:

• W połogu szczególnie wzrasta ryzyko nawrotu zaburzeń psychicznych,

• Poporodowe przygnębienie (chandra poporodowa, chandra 3 dnia, chandra macierzyńska, baby blues): charakteryzuje się płytkimi zaburzeniami nastroju (u 50% kobiet, wg innych źródeł 85%), objawy pojawiają się do 10 dni po porodzie, do których należy płaczliwość, obniżenie nastroju, labilność emocjonalna, lęk, drażliwość, bezradność, zaburzenia poznawcze (uwagi, zapamiętywania) wyrzuty sumienia i poczucie że nie sprosta się obowiązkom, najbardziej intensywne są w 3-5 dniu, pojawia się wraz z nawałem mlecznym i często ustępuje po dwóch dniach,

• Badacze wskazują na biologiczną (↓progesteron) etiologię tych zaburzeń gdyż nie zauważono związku ich występowania z wydarzeniami stresowymi czy czynnikami socjodemograficznycmi, stan ten uważany jest jako proces adaptacji położnicy do roli matki,

• Zaburzenie ustępuje bez leczenia po kilku dniach lub tygodniach ale również może poprzedzać depresję poporodową,

• Ze względu na szybkie wypisanie z oddziału zaburzenie może nie być zauważone co skłania zespół opieki środowiskowej i POZ do obserwacji stanu pacjentki aby nie dopuścić do rozwoju depresji,

• Depresja poporodowa: objawy depresji pojawiają się zwykle do 3 miesięcy po porodzie (mogą pojawić się już w po przeszło 3 dniach od porodu), trwają od 2 do 6 miesięcy, objawy to przede wszystkim: obniżony nastrój, przygnębienie, utrata zainteresowań, anhedonia, męczliwość, myśli samobójcze lecz rzadko realizowane, płaczliwość, zab. koncentracji, trudności w podejmowaniu decyzji, drażliwość,

• Objawy somatyczne depresji takie jak bezsenność, utrata masy ciała, obniżenie libido są również charakterystyczne dla połogu,

• Dla rozpoznania depresji poporodowej należy stwierdzić dodatkowo: przesadne, lękowe obawy o dziecko, które jest zdrowe, przekonanie o winie i niewłaściwej opiece nad dzieckiem (negatywne myślenie o sobie), osłabienie więzi uczuciowej z dzieckiem, myśli obsesyjne (np. o skrzywdzeniu dziecka) należy ocenić stosunek położnicy do tych myśli (czy wywołują niechęć - egodystoniczne, jakie jest ryzyko realizacji), myśli o zabójstwie dziecka (te myśli nie mają charakteru obsesji lecz są egosyntoniczne czyli nie wywołują odrazy, nie są niechciane, tu oceniamy jak pacjentka te myśli traktuje i czy występują plany),

• epidemiologia: około 10-15% kobiet, (wg WHO 30%)

• etiologia i predyspozycje: obecność przeciwciał przeciwtarczycowych, stresujące wydarzenia, brak wsparcia, młody wiek matki, sytuacje kryzysowe w małżeństwie, wcześniejsze zaburzenia depresyjne, ciąża nieplanowana, brak karmienia piersią, brak pracy, wypis ze szpitala przed 72 godz. pobytu,

• pomoc: szczególnie poradnictwo dotyczące relacji z bliskimi (kierowane do pacjentki i partnera), wsparcie, grupy matek z dziećmi, edukacja (rozróżnianie objawów baby blues i depresji), obserwacja matek przed i po porodzie, określenie grup ryzyka, zastosowanie testów diagnostycznych,

• farmakoterapia: leki przeciwdepresyjne, elektrowstrząsy, hospitalizacja (u kobiet z ciężką depresją poporodową z myślami samobójczymi, z wrogością do dziecka),

• matki często nie zgłaszają zaburzeń ponieważ boją się stygmatyzacji lub nie są świadome swojego stanu, dlatego należy wnikliwie oceniać przygnębienie stosują nawet skale psychometryczne (Skala Depresji Becka, skala Hamiltona),

• depresja poporodowa wpływa na relacje matka-dziecko, pacjentka-partner (gdy występuje wrogość matki, brak reakcji na płacz dziecka, wycofanie) zwłaszcza ta która przechodzi w postać przewlekłą,

• ryzyko samobójstwa jest niższe niż w grupach kontrolnych, mimo myśli samobójczych, częstsze jednak niż dzieciobójstwo, w opiece należy oceniać ryzyko obu zdarzeń!,

• u pierworódek występuje 35 krotnie większe narażenie na wystąpienie psychoz poporodowych w 1 m-cu po porodzie, co sugeruje że należy także ocenić obciążenie rodzinne zaburzeniami psychicznymi gdyż wystąpienie psychozy poporodowej jest wtedy szczególnie wysokie,

• Psychoza poporodowa: ryzyko w okresie poprodowym jest wysokie, szczególnie między 4 a 21 dniem, które utrzymuje (ryzyko) się nawet do 8 tygodni po porodzie,

• Objawy: początek niespecyficzny bezsenność, niepokój, zagubienie, zab. zachowania, koncentracji, pamięci, gwałtowna labilność emocjonalna, nasyłanie myśli, lęk, myśli samobójcze i dzieciobójcze, podejrzliwość aż do wystąpienia objawów psychotycznych (omamy, urojenia-paranoidalne dotyczące rodziny, personelu) z towarzyszącymi zmianami nastroju o cechach mani lub depresji (czyli zaburzeń afektywnych dwubiegunowych),

• Epidemiologia: 2 kobiety po porodzie/ 1000

• Etiologia i predyspozycje: genetyczna (np. w wywiadzie obciążenie rodzinne), powikłanie stanu przedrzucawkowego, zakażenia połogowego, cięcie cesarskie, ale również kobiety niezamężne, pierwiastki,

• Pomoc i opieka: ocena ryzyka samobójstwa i dzieciobójstwa, ocena myśli samobójczych i dzieciobójczych, urojeń depresyjnych (przekonanie że dziecko nie powinno żyć), omamów (szczególnie tych imperatywnych nakazujących zabójstwo, samobójstwo), konieczna jest wtedy hospitalizacja najlepiej z dzieckiem (nawet bez zgody), wsparcie dla matki i ojca, poradnictwo, obserwacja relacji matki z dzieckiem przez co najmniej tydzień przed wypisem, opieka nad ojcem (edukacja w celu zrozumienia problemu przez rodzinę, budowania więzi poprzez opiekę nad sobą nawzajem),

• Terapia: leki przeciwpsychotyczne, sole litu (nie u kobiet karmiących piersią), karmienie piersią rozpoczynać przed kolejną dawką leku i obserwować dziecko pod kątem zachowania, nie przybierania na masie ciała, wzrostu, łaknienia, parametrów życiowych, terapia elektrowstrząsowa (EW) (można stosować w każdym trym. ciąży (II, III trym. - nie stwierdzono powikłań), mają przewagę nad lekami gdyż nie są teratogenne, stosować tylko wtedy gdy istnieje prawdopodobieństwo dużej skuteczności, nie wykazano negatywnego wpływu na noworodka),

• Rokowanie: psychozy zwykle ustępują w czasie 6 tyg. do 3 m-cy, ryzyko wystąpienia przy następnych porodach wynosi 30%, ryzyko wzrasta do 50-85% po wcześniej zaistniałych zaburzeniach psychicznych poporodowych, lub cesarskie cięcie czy śmierć dziecka,

5. Menopauza

• Okres ten zbiega się często z wieloma wydarzeniami, jak opuszczenie przez dziecko domu, śmiercią rodziców, utratą zdolności zawodowych co skłania do przewartościowania ról,

• Nie stwierdzono jednoznacznie związku menopauzy z występowanie zaburzeń psychicznych,

• Do czynników wyzwalających zaburzenia depresyjne w czasie menopauzy zalicza się epizody depresyjne w przeszłości, stresory życiowe, brak pracy,

• Stosowanie HTZ nie powinno mieć na celu poprawy nastroju gdyż terapia ta ma wpływ na występowanie nowotworu sutka.

Problemy związane z używaniem substancji psychoaktywnych:

1. Wprowadzenie (omówienie zaburzeń związanych ze spożywaniem alkoholu, problemy rodzinne),

2. Kobieta i alkohol:

• Problem alkoholowy (łącznie z uzależnieniem) najczęściej obserwowany jest w grupach kobiet w wieku 21-34 lata,

• U kobiet głównym czynnikiem etiologicznym problemów alkoholowych jest uwarunkowanie środowiskowe (np. rozpad więzi rodzinnej, choroba, rozwód, sytuacje stresowe, odejście z domu dziecka),

• Kobiety bardziej niż mężczyźni narażone są na ryzyko śmierci z powodu wypicia dużych ilość alkoholu, poalkoholowe uszkodzenie wątroby,

• Kobiety spożywające duże ilości alkoholu częściej doświadczają problemów ginekologiczno-położniczych (np. napięcia przedmiesiączkowego),

• Badania wykazały że u kobiet z grupy ryzyka zagrożenia rakiem sutka pijących 1 drink/ tydz. wzrasta ryzyko zachorowania o 50%, a u tych które wypijają 3 drinki/ tydz. 100%,

• Kobiety częściej niż mężczyźni nadużywają leków przeciwlękowych i nasennych (np. relanium),

• Powikłania po alkoholowe u kobiet szybciej pojawiają się niż u mężczyzn,

• Kobiety uzależnione od alkoholu mają częściej popełniają samobójstwa i wcześnie leczyły się psychiatrycznie (przed wystąpieniem uzależnienia),

3. Kobieta w ciąży i alkohol, narkotyki:

• Nie ma dawki bezpiecznej dla płodu (alkoholowe objawy płodowe Fetal Alcohol Effects (FAE), alkoholowy zespół płodowy Fetal Alcohol Syndrom (FAS)),

• Płód może być uszkodzony nawet po jednorazowej dawce alkoholu (20g czystego alkoholu tj. 1 piwo o zawartości alkoholu 5,0%),

• Niechciana ciąża lub/i stosunki seksualne, do których by nie dochodziło na trzeźwo (co wiąże się także z ryzykiem gwałtów i zakażeń),

• Hipotrofia płodu, małogłowie,

• Powikłania somatyczne i psychiczne poalkoholowe i ponarkotyczne,

• U kobiet będących w ciąży, które nadużywają środków psychoaktywnych występuje częściej niż u abstynentek m.in. oddzielenie łożyska, zapalenie błon płodowych i łożyska, położenie miednicowe płodu, przedwczesne przerwanie błon płodowych, obumarcie płodu, zahamowanie wzrostu płodu, niewydolność łożyska, rzucawka, poród przedwczesny,

Opieka okołoporodowa nad kobietą uzależnioną od alkoholu, opiatów i innych substancji psychoaktywnych:

• Zaproponować badania HIV, HBS, HCV, toksoplazmoza, gruźlica,

• Stosować suplementację witaminy B1,

• Zachęcać do terapii i edukować,

• Stosować testy przesiewowe moczu na obecność narkotyków,

• Określić aktywność enzymów wątrobowych,

• Prowadzić poradnictwo przedkoncepcyjne,

• I wizyta położnicza - badanie cytologiczne (częste nieprawidłowe wyniki), osoby uzależnione przeważnie nie dbają o opiekę medyczną,

• Kobiety uzależnione w czasie porodu zwykle wymagają większych dawek leków p/bólowych,

• Przejście z heroiny na terapię metadonową może skutkować zespołem odstawienia u matki i dziecka, zwiększoną aktywnością i wzmożonymi ruchami płodu, gwałtownymi ruchami oddechowymi płodu, wydaleniem smółki, obumarciem płodu,

• Kobiety przyjmujące heroinę nie powinny karmić piersią, a kobiety będące w programie metadonowym karmią tylko wtedy gdy dawka metadonu nie jest wyższa niż 20 mg/ dobę,

• Głód narkotykowy u noworodka może pojawić się: heroiny do 7 dni od porodu, medadonu 14 dni od porodu,

• W wyniku przyjmowania metadonu przez matki w ciąży, noworodki uzyskiwały niższą punktację w skali Apgar, niższą masę urodzeniową, głód narkotyczny,

• W III trym. ciąży kobiet przyjmujących środki psychoaktywne w badaniu KTG zauważa się zawężoną oscylację, zapis niereaktywny („sztywny”), zmniejszoną aktywność i mniejszą liczbę ruchów płodu, (III trym. co 2 tyg. profil biofizyczny płodu, w razie wątpliwości rozpoznanie - test stresowy u osób uzależnionych),

• Podczas porodu pacjentka może przyjąć dawkę metadonu lecz nie podaje się już np. pentazocyny,

Piśmiennictwo:

1. Kinney J., Leaton G. Zrozumieć alkohol. PARPA. Warszawa 1996.

2. Cameron A, D. Psychiatria. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner. Wrocław 2005.

3. Chazan B., Leibschang J. Postępowanie w nagłych stanach w położnictwie i ginekologii. PZWL. Warszawa 2000.

4. Stern J., Phelan M., Wright P., red. Rybakowski F., red. Rybakowski J. Psychiatria. Sedno. Urban & Partner, Wrocław 2008.

---