Dietetyka

dr Aneta Kopeć

Wykład 1

Literatura:

H. Ciborowska, A. Rudnicka „Dietetyka” rok 2000 lub 2007

Gawęcki, Hryniewiecki „Żywienie człowieka” cz.II

Pisulewski, Pysz „Żywienie człowieka”

Dieta- specjalny sposób żywienia uwzględniający ilość i jakość spożywanych pokarmów. Dieta ma na celu dostarczenie organizmowi niezbędnych składników odżywczych z jednoczesnym dostarczeniem ich podaży do możliwości trawienia, wchłaniania, metabolizowania przez zmieniony chorobowo organizm.

Klasyfikację diet przeprowadza się według:

• zastosowania i celu

• charakterystyki

• uwag technologicznych

• produktów zalecanych (produkty zalecane w umiarkowanych ilościach i przeciwwskazane)

• założenia diety

• dziennej racji pokarmowej wyrażonej w produktach

• przykładów diet

Klasyfikacja diet

• Żywienie podstawowe- określa racjonalny sposób żywienia ludzi nie wymagających diety, służy za podstawę do planowania diet leczniczych.

• Dieta bogatoresztkowa- powinna zawierać powyżej 35- 40g błonnika pokarmowego.

• Dieta łatwostrawna- charakteryzuje się doborem produktów, potraw i technik sporządzania posiłków łatwostrawnych, stanowi podstawę do planowania diet pozostałych.

• Dieta łatwostrawna z ograniczeniem tłuszczu- tłuszcz w tej diecie jest zredukowany do połowy.

• Dieta łatwostrawna z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego- wykazuje cechy diety łatwostrawnej ogranicza produkty i potrawy wzmagające wydzielanie soku żołądkowego.

• Dieta o zmienionej konsystencji- określa konsystencję płynną lub papkowatą.

• Dieta ubogoenergetyczna- ma zredukowaną ilość kalorii, najczęściej o 1000.

• Dieta o zwiększonej zawartości nienasyconych kwasów tłuszczowych- charakteryzuje się zwiększeniem tłuszczów roślinnych i rybich w zamian za tłuszcze zwierzęce.

• Dieta bogatobiałkowa- dieta, która dostarcza powyżej 100g białka/ 24h.

• Dieta z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów- w diecie tej ogranicza się a nawet wyklucza produkty zawierające węglowodany proste szybko wchłaniające się.

• Dieta niskobiałkowa- zawartość białka w tej diecie sięga do 40g i poniżej ale nie mniej niż 20g. Niższe zawartości prowadzą do rozpadu białek ustrojowych.

Żywienie podstawowe

Cel:

Zabezpieczyć zapotrzebowanie pacjenta na energię oraz wszystkie niezbędne składniki odżywcze potrzebne do prawidłowego funkcjonowania organizmu, utrzymania należnej masy ciała i zachowania zdrowia.

Charakterystyka:

W żywieniu podstawowym dozwolone są wszystkie produkty i potrawy oraz wszystkie techniki sporządzania posiłków. Jeżeli pacjent prowadzi umiarkowaną aktywność fizyczną wskazane jest ograniczenie w diecie potraw ciężkostrawnych, wzdymających.

W opracowaniu diet należy pamiętać o zasadach planowania jadłospisów.

Planuje się: nie mniej niż 4-5 posiłków dziennie, bardzo fizjologiczne jest spożywanie większej liczby posiłków o mniejszej objętości, nie występują wtedy objawy pełności, wzdęcia.

Wartość energetyczna: 2300- 2400 kcal

Białko 12-14% energii

Tłuszcz 30% energii

Węglowodany uzupełniają dobowe zapotrzebowanie energetyczne (produkty bogate w błonnik pokarmowy, węglowodany złożone)

Założenia diety:

Energia	kcal	2300- 2400
Białko ogółem	g	80
Białko zwierzęce	g	45
Tłuszcz	g	80
Węglowodany przyswajalne	g	325
Błonnik pokarmowy	g	35-40
Wapń	g	0,9
Żelazo	g	17
Witamina A	μm	900
Witamina B1	mg	1,8
Witamina B2	mg	2,2
Witamina C	mg	70

Dieta łatwo strawna

Zastosowanie:

• w stanach zapalnych błony śluzowej żołądka i jelit

• w nadmiernej pobudliwości jelita grubego

• w nowotworach jelita cienkiego

• w wyrównanych chorobach nerek i dróg moczowych

• w chorobach infekcyjnych przebiegających z gorączką

• w zapalnych chorobach płuc i opłucnej o przebiegu ostrym

• w przewlekłych chorobach układu oddechowego przebiegających z rozdemą

• w zaburzeniach krążenia płucnego (zawał)

• w okresie rekonwalescencji po zabiegach operacyjnych

• dla chorych długo leżących, u których dochodzi do zaburzeń pracy przewodu pokarmowego

• dla osób w wieku podeszłym

Cel:

Dostarczenie choremu wszystkich niezbędnych składników pokarmowych oraz ograniczenie produktów i potraw ciężkostrawnych.

Charakterystyka:

Dieta ta jest modyfikacją żywienia racjonalnego ludzi zdrowych. Jest ona szeroko stosowana w zakładach leczniczych. Powinna pokryć zapotrzebowanie energetyczne i dostarczyć takiej ilości składników pokarmowych jak dieta podstawowa. Różnice w diecie podstawowej oraz łatwostrawnej związane są z wykluczeniem produktów ciężkostrawnych oraz stosowania odpowiednich technik przygotowywania posiłków. W diecie tej należy zmniejszyć podaż błonnika pokarmowego ale nie wykluczyć.

Podaż błonnika można zmniejszyć przez:

• dobór delikatnych warzyw i dojrzałych owoców

• obierania

• gotowanie

• przecieranie przez sito i miksowanie produktów

• podawanie przecierów i soków

• stosowanie oczyszczonych produktów spożywczych

Z pieczywa pełnoziarnistego można planować w tej diecie jednie chleb graham pszenny. Wyjątek stanowią ostre stany zapalne, pooperacyjne żołądka oraz jelit. Zalecana ilość błonnika pokarmowego ma wynosić do 25 g/ dobę.

Posiłki należy spożywać regularnie 4-5 razy w ciągu dnia, w niewielkich objętościach. Ostatni posiłek należy spożywać nie później niż 2 godz. przed snem.

Metody przygotowywania:

• gotowanie na wodzie, na parze

• w naczyniach bez wody

• duszenie (obsmażanie bez tłuszczu)

• pieczenie w foli przeźroczystej, w pergaminie, w naczyniach ceramicznych, na ruszcie, w piekarniku

Dozwolone tłuszcze:

olej słonecznikowy, sojowy, kukurydziany, rzepakowy, oliwa z oliwek, masło, śmietanka, miękkie margaryny kubkowe

Tłuszcze zaleca się podawać na surowo do gotowych potraw.

Zupy i sosy:

zagęszcza się zawiesiną z mąki i mleka lub mąki i śmietanki, potrawy mogą też być podprawiane żółtkiem, nie wolno stosować zasmażek, ważną rolę odgrywa dobre rozdrobnienie i spulchnienie potraw

Założenia diety:

Energia	kcal	2000
Białko ogółem	g	75-80
Białko zwierzęce	g	45
Tłuszcz	g	65
Węglowodany przyswajalne	g	275
Błonnik pokarmowy	g	25
Wapń	g	0,9
Żelazo	g	13
Witamina A	μm	750
Witamina B1	mg	1,7
Witamina B2	mg	2,0
Witamina C	mg	70

Produkty i potrawy zalecane:

Napoje:

mleko z zawartością 2% tłuszczu i poniżej, kawa zbożowa, herbaty owocowe, ziołowe, soki owocowe, warzywne- przygotowane z produktów niewzdymających, wody mineralne niegazowane, kefir, maślanka, serwatka, słaba kawa i herbata- sporadycznie.

Pieczywo:

chleb pszenny, bułki, biszkopt, pieczywo półsłodkie cukiernicze.

Dodatki do pieczywa:

masło, chudy twaróg, mięso gotowane, chude wędliny, szynka, polędwica z drobiu.

Zupy i sosy gorące:

rosół jarski, zupy jarzynowe, ziemniaczane, owocowe, krupnik, sosy łagodne- koperkowy, cytrynowy, pomidorowy, potrawkowy, owocowe, ze słodką śmietaną.

Mięso, drób, ryby:

chuda cielęcina, młoda wołowina, królik, drób, chude ryby (dorsz,karp, pstrąg, karmazyn).

Potrawy półmięsne i bezmięsne:

budynie z kasz, warzyw, makaronu, mięsa, leniwe pierogi, kluski biszkoptowe.

Tłuszcze:

dodawane na surowo, NNKT, oliwa z oliwek, olej rzepakowy, masło.

Warzywa:

marchew, dynia, kabaczki, pietruszka, patison, seler, pomidory. Podane z wody lub przetarte. Ziemniaki gotowane, pieczone.

Owoce:

świeże, suszone, konserwowe, orzechy włoskie, laskowe, owoce w postaci surówek, soków gotowanych.

Desery:

kisiele, budynie, kompoty, galaretki owocowe, mleczne, masy, bezy, soki i przeciery owocowe.

Przyprawy:

kwas mlekowy, kwas cytrynowy, zielony koper, pietruszka, cukier, sól nie więcej niż 5g/24h, majeranek, rzeżucha.

Produkty i potrawy przeciwwskazane:

• napoje gazowane, mocna kawa, herbata, alkohol

• ciemne pieczywo (żytnie- jest kwaśne i pobudza wydzielanie soku żołądkowego), świeże nie zalecane, przynajmniej jednodniowe

• tłuste wędliny, sery, pasztety, boczek, smalec

• warzywa strączkowe, gruboziarniste kasze, jaja, zasmażki

• mięso wieprzowe, wołowe, gęsi, kaczki

• smalec, słonina, twarde margaryny

• warzywa kapustne, strączkowe, cebulowe

• truskawki, maliny, desery

• ziele angielskie, pieprz, papryka

Dieta łatwo strawna z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego

Zastosowanie:

• w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy

• w przewlekłym nadkwaśnym nieżycie żołądka

• w refluksie żołądkowo- przełykowym

• w dyspepsjach czynnościowych żołądka

Cel:

• dostarczenie pacjentowi wszystkich niezbędnych składników odżywczych

• ograniczenie produktów i potraw pobudzających wydzielanie kwasu solnego

• neutralizowanie soku żołądkowego

• niedrażnienie chemiczne, mechaniczne, termiczne, błony śluzowej żołądka

Co pobudza wydzielanie kwasu solnego:

• mocne rosoły

• buliony

• esencje, wywary warzywne, grzybowe, galaretki

• wody gazowane

• kwaśne napoje

• nie rozcieńczone soki z owoców i warzyw

• napoje alkoholowe

• kawa prawdziwa, mocna herbata

• produkty marynowane, wędzone, potrawy pikantne, słone, smażone, pieczone, ostre przyprawy

Co hamuje wydzielanie kwasu solnego:

• masło, śmietanka, tłuszcze roślinne, słabe rozwory cukru

Uwagi technologiczne:

• potrawy przyrządzane są metodami gotowania na wodzie, parze, w kombiwarach lub duszenia bez obsmażania na tłuszczu

• tłuszcz dodawany jest do potraw gotowych

• zupy i sosy zagęszcza się mąką z mlekiem lub mąką ze śmietanką

• nie wskazane są ciasta zarabiane na stolnicy (oprócz makaronu) oraz potrawy smażone, pieczone w sposób tradycyjny

Wykład 2

Charakterystyka diety:

• białka w diecie należy zwiększyć do 1,2-1,5 g/kg masy ciała

• mleko można spożywać w ilościach nie większych niż 0,7-1 litra/dobę

• tłuszcze wykazują zdolność hamowania wydzielania kwasu solnego i zmniejszają równocześnie motorykę żołądka. W diecie należy uwzględnić tłuszcze łatwo strawne, obok masła, śmietanki ważne są tłuszcze roślinne obniżające cholesterol

• wydzielanie soku żołądkowego hamują słabe roztwory cukru

• ograniczeniu podlega błonnik pokarmowy, należy wykluczyć z diety pieczywo razowe, grube kasze oraz surowe warzywa i owoce (mechanicznie podrażniające błonę śluzową)

• potrawy powinny mieć konsystencję papkowatą aby ograniczyć wydzielanie soku żołądkowego

• posiłki należy spożywać regularnie o jednakowych porach dnia, w niewielkich objętościach, 5 razy dziennie

• temperatura potraw nie powinna być zbyt gorąca ani zbyt zimna, umiarkowana temperatura posiłków chroni przed przekrwieniem błony śluzowej

Założenia diety:

Energia	kcal	2000
Białko ogółem	g	80
Białko zwierzęce	g	50
Tłuszcz	g	70
Węglowodany przyswajalne	g	260-265
Błonnik pokarmowy	g	< 25
Wapń	g	0,9
Żelazo	g	13
Witamina A	μm	750
Witamina B1	mg	1,7
Witamina B2	mg	2,0
Witamina C	mg	70

Przeciwwskazania:

• alkohol, kakao, płynna czekolada, mocna kawa, herbata, wody i napoje gazowane, kwaśne przetwory mleczne

• pieczywo świeże, chleb żytni razowy, pieczywo chrupkie żytnie

• tłuste wędliny, konserwy, salceson, smalec, tłuste sery dojrzewające, dżemy, jaja na twardo

• zupy tłuste, zawiesiste, na wywarach mięsnych, kostnych, grzybowych, zasmażane, zaprawiane, pikantne, z warzyw kapustnych, strączkowych, mocne rosoły, buliony i sosy zasmażane z cebulą, chrzanem, musztardą

• kluski kładzione, grube kasze, makarony zarabiane na stolnicy, nasiona roślin strączkowych

• wieprzowina, baranina, gęsi, kaczki, tłuste ryby, węgorz, łosoś

• potrawy smażone na tłuszczu (bliny, kotlety, naleśniki)

• smalec, słonina, twarde margaryny, kwaśna śmietana

• warzywa kapustne, cebula, czosnek, pory, suce nasiona roślin strączkowych, rzodkiewka, ogórki, rabarbar, kalarepa, sałatki z majonezem i musztardą

• ziemniaki smażone z tłuszczem, frytki i krążki

• gruszki, czereśnie, agrest, wiśnie, kawon, owoce marynowane, suszone orzechy

• tłuste ciasta, torty, desery z używkami, czekolada, batony, lody, chałka, ciasta z proszkiem spulchniającym

• przyprawy ostre, ocet, pieprz, papryka chili, curry, ziele angielskie, liść laurowy

Potrawy zalecane:

Napoje:

mleko słodkie, zsiadłe, nie przekwaszone, jogurt, kawa zbożowa z mlekiem, soki, napoje mleczno- owocowe, mleczno- warzywne, wody mineralne nie gazowane

Pieczywo:

pszenne, jasne, czerstwe, biszkopty, pieczywo półsłodkie, cukierniczo- drożdżowe (przynajmniej 1 dziennie)

Dodatki do pieczywa:

masło, chudy twaróg, jaja na miękko, jajecznica na parze, pasty z drobiu

Zupy i sosy gorące:

rosół jarski, mleczne krupniki z dozwolonych kasz, zupy jarzynowe, ziemniaczane, sosy łagodne ze słodką śmietaną, koperkowy, pomidorowy, potrawkowy, owocowe

Mięso, drób, ryby:

chuda cielęcina, królik, drób: kurczak, indyk, chude ryby: dorsz, karp, pstrąg, karmazyn

Potrawy półmięsne i bezmięsne:

budynie z drobnych kasz, warzyw, makaronu, mięsa, leniwe pierogi, kluski biszkoptowe, kluski francuskie

Tłuszcze:

dodawane na surowo, masło, śmietanka, oleje: sojowy, słonecznikowy, kukurydziany, oliwa z oliwek, olej rzepakowy

Warzywa:

marchew, dynia, kabaczki, buraki, szpinak, pomidory, podawane z wody lub przetarte, ziemniaki gotowane w postaci purre

Owoce:

świeże, dojrzałe, bez skórek i pestek, nie kwaśne, w okresie zaostrzenia choroby w postaci przecierów, gotowane

Desery:

kisiele, budynie, kompoty, galaretki owocowe, mleczne musy mało słodzone

Przyprawy:

cukier, wanilia, sok z cytryny, zielona pietruszka, koper

Dieta łatwostrawna z ograniczeniem tłuszczu

Zastosowanie:

• w przewlekłym zapaleniu i kamicy pęcherzyka żółciowego oraz dróg żółciowych

• chorobach miąższu wątroby- w przewlekłym zapaleniu wątroby, marskości wątroby

• w przewlekłym zapaleniu trzustki

• wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego- w okresie zaostrzenia choroby

Cel:

Ochrona narządów przez zmniejszenie ich aktywności wydzielniczej

Charakterystyka:

Dieta jest modyfikacją diety łatwo strawnej. Polega na zmniejszeniu produktów będących źródłem tłuszczu zwierzęcego oraz obfitujących w cholesterol.

Zawartość tłuszczu zarówno pochodzenia zwierzęcego jak i roślinnego powinna wynosić 30- 50g/dobę. Jest to tłuszcz znajdujący się w diecie w produktach (mięsie, wędlinach, mleku, jajach) oraz dodawany do pieczywa i potraw. Należy pamiętać że produkty białkowe dostarczają ponad połowę tłuszczu dziennej racji pokarmowej.

Produkty tłuszczowe, które będą miały zastosowanie w ilości od 20- 30 g/dobę to olej słonecznikowy, sojowy, kukurydziany, rzepakowy bezerukowy, oliwa z oliwek, ograniczonej ilości masło, miękkie margaryny pakowane w kubkach. Całkowicie wyklucza się: smalec, słoninę, boczek, łój.

Ograniczenie produktów tłuszczowych w diecie zmniejsza podaż witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, dlatego też należy zwiększyć podaż warzyw bogatych w β- karoten. Należy wykluczyć produkty długo zalegające w żołądku, wzdymające, ostro przyprawione.

Ograniczeniu podlega ilość błonnika- produkty zbożowe, gruboziarniste są wykluczone. Białko zalecane jest w normie fizjologicznej i powinno być rozłożone równomiernie na podstawowe posiłki.

Dieta powinna zapewnić organizmowi wszystkie niezbędne składniki pokarmowe, a jej wartość energetyczna ma zapewnić utrzymanie należnej masy ciała pacjenta.

Tłuszcze pokrywają zapotrzebowanie energetyczne do 20%, białko 12- 18% a węglowodany uzupełniają dobową ilość kalorii. W jadłospisie należy uwzględnić produkty bogate w witaminę C, która wpływa na układ immunologiczny, pobudzając go do wytwarzania przeciwciał zwalczających stan zapalny.

Posiłki podaje się w małych ilościach o umiarkowanej temperaturze ale często: 5 razy w ciągu dnia.

Modyfikacja diety w zależności od schorzenia:

• Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

Z diety należy wyłączyć żółtka, które powodują silne skurcze pęcherzyka żółciowego nasilając dolegliwości, przeciwwskazane też są produkty z dużą ilością cholesterolu oraz kwasu szczawiowego (białka jajek mogą być dodane ale żółtka nie)

• W chorobach wątroby z zachowaną funkcją miąższu o przebiegu lekkim

Białko podaje się w granicach normy tj. 1g/kg masy ciała. W stłuszczeniu wątroby lub po przebytym wirusowym zapaleniu wątroby białko w diecie można zwiększyć do 1,5g/kg m.c. tj. około 90- 100 g/dobę

Przy upośledzonym wydzielaniu żółci- ograniczenie tłuszczu nawet do 20g/dobę

• Chorzy z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego

Z reguły nie tolerują mleka (laktozy) i serów. Mleko należy zastąpić jogurtem, kefirem. Ser twarogowy stosuje się indywidualnie

Uwagi technologiczne:

Technologia przygotowania potraw jest taka sama jak w przypadku przygotowywania diety łatwo strawnej. W przypadku przygotowywania potraw, w których podstawą są jaja należy stosować białka jaj zbite w pianę.

Warzywa i owoce podaje się gotowane i rozdrobnione oraz w postaci soków, przecierów. Dozwolony tłuszcz należy podawać w postaci surowej do gotowych potraw.

Założenia diety:

Energia	kcal	2000
Białko ogółem	g	80- 85
Białko zwierzęce	g	50
Tłuszcz	g	35- 40
Węglowodany przyswajalne	g	330
Błonnik pokarmowy	g	< 20
Wapń	g	0,9
Żelazo	g	13
Witamina A	μm	750
Witamina B1	mg	1,7
Witamina B2	mg	2,0
Witamina C	mg	70

Przeciwwskazania:

• kawa, mocna herbata, alkohol, woda gazowana, tłuste mleko, kwaśna śmietana kakao

• pieczywo świeże, razowe, żytnie, biszkopty

• tłuste wędliny, salceson, sery tłuste, twarde margaryny, jaja, jajecznica, dżemy z owoców pestkowych

• zupy zawiesiste, rosoły, na wywarach mięsnych, kostnych, grzybowych, pochodzące z warzyw kapustnych, strączkowych, ogórków, cebuli, czosnku

• makarony, kluski francuskie, łazanki, kluski kładzione

• tłuste ryby, mięso tłuste

• bigos, pierogi, knedle, placki ziemniaczane, krokiety

• masło w niewielkich ilościach

• warzywa kapustne, strączkowe, rzodkiew, czosnek, papryka, warzywa świeże

• truskawki, maliny, owoce cytrusowe, marynowane, suszone

• desery tłuste

• ostre przyprawy

W pewnym momencie pacjent je suchy chleb.

Błonnik- roślinne wielocukry i ligniny oporne na działanie enzymów trawiennych przewodu pokarmowego człowieka.

Błonnik nierozpuszczalny w wodzie (celuloza, niektóre hemicelulozy, ligniny) ma istotny wpływ na pracę przewodu pokarmowego.

Rola:

• pobudza funkcje żucia, wydzielania śliny

• wykazuje zdolność wiązania wody

• buforuje i wiąże nadmiar kwasu solnego w żołądku

• wpływa na wydzielanie hormonów przewodu pokarmowego (gastryny)

• zwiększa objętość treści pokarmowej w jelicie cienkim (przez wiązanie wody)

• wpływa na zwiększone wydzielanie soków trawiennych

• pobudza ukrwienie jelit

• przez mechaniczne drażnienie ścian jelita grubego wpływa na jego perystaltykę

• chroni przed zaparciami, uchyłkowatością jelit, polipami, żylakami odbytu i chorobą nowotworową

• zmniejsza wartość energetyczną diety i daje uczucie sytości

Błonnik pokarmowy rozpuszczalny w wodzie (pektyny, gumy, śluzy roślinne, β- glukany).

Rola:

• pęcznieje w środowisku wodnym jelita cienkiego

• zwiększa gęstość treści pokarmowej

• ma zdolność wychwytywania toksycznych związków, zapobiega ich wchłanianiu

• zmniejsza stężenie cholesterolu- przyspiesza jego wydalanie z kałem

• wiąże znaczne ilości kwasów żółciowych

• opóźnia wchłanianie triglicerydów

• powoduje zwolnienie wchłaniania glukozy

Efekty uboczne działania błonnika:

• zbyt duża ilość błonnika powoduje podrażnienia jelit, biegunkę

• ogranicza wchłanianie Ca, Fe, Zn (fityniany, celuloza, pektyny, β- glukany)

• zmniejsza przyswajanie tłuszczu (spożywany w dużych ilościach) i równocześnie zmniejsza wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach

• utrudnia wchłanianie leków, składników mineralnych

• posiada zdolność wiązania niekorzystnych substancji

Fruktany- to węglowodany zbudowane z fruktozy połączone wiązaniem β- 2,1- glikozydowym i nie jest trawiony przez organizm człowieka.

Wykład 3

Dieta bogatoresztkowa

Zastosowanie:

Stosowana w zaparciach nawykowych w postaci atonicznej (obniżona praca mięśni gładkich) oraz w zaburzeniach czynnościowych jelit.

Cel:

• pobudzenie motoryki jelit

• uregulowanie ich czynności bez stosowania środków farmakologicznych

Charakterystyka:

Dieta ta jest modyfikacją diety podstawowej, modyfikacja polega na zwiększeniu ilości błonnika pokarmowego frakcji nierozpuszczalnej oraz płynów.

Stosując dietę należy pamiętać o:

• zwiększeniu podaży Ca o ok. 10%

• zwiększeniu podaży płynów do ok. 2L

• zwiększeniu podaży Mg i Fe

Produkty korzystnie wpływające na perystaltykę jelit:

• śliwki, rodzynki, figi, buraki, miód, jogurt, kefir, kawa prawdziwa, śmietanka, wody gazowane, kompot z suszonych śliwek, kasza gryczana, pieczywo razowe, graham, chrupkie

Produkty niekorzystnie wpływające na perystaltykę jelit:

• ryż, kasza manna, skrobia ziemniaczana, kluski, pieczywo białe, mąka ziemniaczana, ciastka z kremem, banany

Założenia diety:

Energia	kcal	2300- 2400
Białko ogółem	g	80- 85
Białko zwierzęce	g	45
Tłuszcz	g	75- 80
Węglowodany przyswajalne	g	330- 350
Błonnik pokarmowy	g	> 40
Wapń	g	0,9
Żelazo	g	17
Witamina A	μm	900
Witamina B1	mg	1,8
Witamina B2	mg	2,2
Witamina C	mg	70

Potrawy zalecane:

Napoje:

chude mleko, napoje mleczne, fermentowane, napoje mleczno- owocowe, wody mineralne, herbaty owocowe i ziołowe, soki owocowe, warzywne, kawa zbożowa

Pieczywo:

pieczywo z pełnego przemiału

Dodatki do pieczywa:

twaróg, chude wędliny drobiowe, serek sojowy, pasztet, margaryny miękkie, ryby wędzone chude,

Zupy i sosy gorące:

mleczne, owocowe, jarzynowe, zupy czyste na wywarach mięsnych, grzybowych

Dodatki do zup:

bułki, grzanki, kasze, ziemniaki, lane ciasto, makaron, groszek ptysiowy

Mięso, drób, ryby:

podroby, drób, ryby, chude gatunki mięs, cielęcina, konina, szczupak

Potrawy półmięsne i bezmięsne:

budynie z kasz i mięs, warzyw, makaron z owocami, pierogi leniwe, pierogi z mięsem, owocami, leczo, tarta jarzynowa

Tłuszcze:

oleje bogate w NNKT (sojowy, kukurydziany), oleje bogate w JKT (rzepakowy, oliwa z oliwek), margaryny miękkie

Warzywa:

świeże, mrożone, w postaci soków, gotowane warzywa nie wzdymające, ziemniaki gotowane, pieczone

Ziemniaki:

gotowane, pieczone

Owoce:

świeże, suszone, konserwowe, orzechy włoskie, laskowe, owoce w postaci surówek, soków gotowanych.

Desery:

kompoty, galaretki owocowe, mleczne, musy i kremy, przeciery owocowe, keksy z dodatkiem otrąb

Przyprawy:

kwas mlekowy, kwas cytrynowy, zielony koper, pietruszka, jarzynka, kminek, majeranek, liść laurowy, ziele angielskie, papryka słodka, pieprz ziołowy, sól nie więcej niż 5g/24h

Potrawy przeciwwskazane:

• kakao, gorąca czekolada, napoje gazowane słodzone, alkohol, mocna herbata

• pieczywo świeże

• wędliny bardzo tłuste, tłuste konserwy mięsne

• zupy z warzyw wzdymających, strączkowych, kapustnych, zawiesiste, na wywarach kostnych

• ryż, krokiety z kapustą, groch fasola

• tłuste gatunki mięs: wieprzowina, baranina, mięsa smażone w dużych ilościach

• potrawy z fasoli, grochu, z ryżu, z dodatkiem mąki ziemniaczanej i warzyw kapustnych

• łój, smalec, słonina, margaryny twarde, olej palmowy

• suche nasiona roślin strączkowych, pozostałe warzywa kapustne, ogórki świeże

• ziemniaki smażone w dużej ilości tłuszczu: frytki, placki

• czereśnie

• kisiele, czekolada, batony, kakao

• ocet

Dieta o kontrolowanej zawartości kwasów tłuszczowych

Zastosowanie:

• w hiperlipidemii (hipercholesterolemii, hipertriglicerydemii)

• w miażdżycy

• w profilaktyce niedokrwiennej mięśnia serca

Cel:

• zmniejszenie stężenia lipidów w surowicy krwi

Tłuszcze i kwasy tłuszczowe

Nasycone kwasy tłuszczowe Nienasycone kwasy tłuszczowe

(tłuszcze zwierzęce: masło, smalec)

Wielonienasycone Jednonienasycone

kwasy tłuszczowe kwasy tłuszczowe

Omega- 3 Omega- 6 Omega- 9

EPA: ryby, skorupiaki , oleje: kukurydziany, oliwa z oliwek,

DHA: ryby, skorupiaki, słonecznikowy, awokado, orzechy

α- linolenowy: olej lniany krokoszowy ziemne, migdały

sojowy, rzepakowy, orzechy

Omega- 6 Omega- 3

kwas linolowy kwas α- linolenowy

↓ ↓

kwas arachidonowy kwas dekozaheksaenowy

↓ Cyklooksygenaza ↓

Lipooksygenaza

Eikozanoidy pochodne Omega- 6 Eikozanoidy pochodne Omega- 3

2 typy prostanoidów 3 typy prostanoidów

• TXA2, PGE2, PGJ2 - TXA3, PGE3, PGJ3

4 typy leukotrienów 5 typów leukotrienów

• LTB4, LTC4, LTE4 - LTB5, LTC5, LTE5

n- 3:

Biorą udział w profilaktykach

• choroby serca i niedokrwiennej mózgu

• mogą obniżać nadciśnienie tętnicze ale o łagodnym przebiegu

• w leczeniu i profilaktyce reumatoidalnego zapalenia stawów

• chorób Crona

• w depresji

• oraz w niektórych nowotworach jelita grubego, sutka, prostaty

• mają zdolność hamowania, agregacji (zlepiania się) płytek krwi i lepkość osocza, przez co zapobiegają zakrzepom w świetle naczyń

• w wątrobie hamują syntezę trójglicerydów przez co obniżają lipemię po posiłkową (wzrost trójglicerydów i cholesterolu)

Charakterystyka:

• obniżenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych i częściowe ich zastąpienie jedno i wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi

• tłuszcze powinny dostarczać 25- 30% energii

• pożądany stosunek kwasów tłuszczowych nasyconych do wielonienasyconych i jednonienasyconych powinien wynosić:

NKT : JNKT : WNKT

0,7- 1,0 : 1,2- 1,5 : 0,8

• odpowiedni dobór tłuszczu roślinnego bogatego w jednonienasycone i wielonienasycone kwasy tłuszczowe (olej rzepakowy, oliwa z oliwek zawierające duże ilości kwasu oleinowego C18:1, margaryny miękkie)

• odpowiedni dobór tłuszczu zwierzęcego pochodzącego z ryb i ssaków morskich bogatego w kwasy eikozapentaenowy (C20:5), dekozaheksaenowy (C22:6)

• odpowiednia proporcja kwasów z rodziny n- 6 do n- 3 powinna wynosić: n- 6 : n- 3

5-6 : 1

• z diety należy wyeliminować: tłuszcze zwierzęce, tłuste: mięsa, wędliny, sery, ryby, żółtka jaj

• białko zaleca się w normie fizjologicznej

• w zależności od masy ciała można redukować ilość energii

• cukry proste ograniczamy do 10% energii

• zwiększyć spożycie produktów bogatych w błonnik pokarmowy frakcji rozpuszczalnej >40g

• spożycie warzyw i owoców powinno wynosić ok. 750g na dzień (źródło prowitaminy A, wit.C, E, składników mineralnych, substancji biologicznie czynnych flawonoidów)

• odpowiednia podaż witamin z gr. B: B6, B12, kwasu foliowego

• Kwas foliowy chroni organizm przed nadmierną ilością aminokwasu homocysteiny. Homocysteina powstaje w organizmie w wyniku demetylacji (- CH3) metioniny, jest ona poważnym czynnikiem miażdżycowym. Kwas foliowy jest dawcą grup metylowych dla powstającej homocysteiny, która z powrotem może przejść w metioninę. Proces ten może jednak zachodzić przy udziale wit. B12

• ograniczyć podaż soli kuchennej do 5g/dobę oraz przyprawy i sosy z dodatkiem glutaminianu sodu

• zwiększyć w diecie udział takich składników jak: K, Mg, Ca, Selen

• wprowadzić produkty naturalne, które posiadają składniki o działaniu przeciwmiażdżycowym, antyagregacyjnym (rostweratol- winogrona czerwone, cebula, czosnek, warzywa krzyżowe- glutation, koenzym Q10- makrela, sardynki, orzechy, sezam, produkty mleczne fermentowane, płatki owsiane, kiełki zbóż), hipotensyjnym (kwercytyna- cebula, czarna herbata, ajoen- czosnek, seler)

Techniki kulinarne:

• podstawowa technika przygotowywania potraw to gotowanie

• pieczenie w folii lub pergaminie

• zupy i sosy zagęszczać zawiesinami z mleka odtłuszczonego

• warzywa i owoce podawać w postaci surowej

Założenia diety:

Energia	kcal	2100- 2200
Białko ogółem	g	85
Białko zwierzęce	g	55
Tłuszcz	g	60- 65
Węglowodany przyswajalne	g	300
Błonnik pokarmowy	g	> 35
Wapń	g	0,9
Żelazo	g	17
Witamina A	μm	900
Witamina B1	mg	1,8
Witamina B2	mg	2,2
Witamina C	mg	> 70

Produkty zalecane:

Napoje:

słaba herbata: zielona, czerwona, chude mleko, kawa zbożowa z mlekiem, soki z owoców i warzyw, chude jogurty niskotłuszczowe

Pieczywo:

z pełnego przemiału, bułki grahamki, biszkopty na białkach, pieczywo z dodatkiem soi

Dodatki do pieczywa:

chudy twaróg, chude wędliny drobiowe, chuda szynka, dżemy niskosłodzone, białka jaj, ser „toffu”

Zupy i sosy gorące:

warzywne, owocowe, krupniki podprawiane zawiesiną z mleka i mąki, mleczne na mleku odtłuszczonym

Dodatki do zup:

bułki z pełnego przemiału, ryż dziki, grzanki, kasze, ziemniaki, lane ciasto na białkach , makaron

Mięso, drób, ryby:

chude gatunki mięs:cielęcina, indyk, kurczaki, krulik, potrawy gotowane, duszone bez tłuszczu, ryby chude

Potrawy półmięsne i bezmięsne:

budynie z kasz, warzyw, makaron z mięsem, leniwe pierogi na białkach, kluski ziemniaczane, risotto

Tłuszcze:

oleje zawierające JNKT: rzepakowy, oliwa z oliwek, w dozwolonych ilościach oleje zawierające WNKT: słonecznikowy, sojowy, kukurydziany

Warzywa:

świeże, zwłaszcza strączkowe: fasola, groch, soczewica, kukurydza,

Ziemniaki:

gotowane, pieczone

Owoce:

świeże, suszone, konserwowe, niskosłodzone, wszystkie czerwone bo mają dużo antyoksydantów

Desery:

kompoty, galaretki owocowe, kisiele, sałatki owocowe, musy owocowe, biszkopty na białkach

Przyprawy:

korzenne

Sosy zimne:

sosy owocowe na bazie owoców jagodowych

Przeciwwskazane:

• mocna herbata, pełne mleko, alkohol, jogurt pełnotłusty

• świeże pieczywo z mąki wysokooczyszczonej i z dużą ilością tłuszczu

• masło w dużych ilościach, sery pełnotłuste, smalec, konserwy, tłuste wędliny, żółtka

• zupy na wywarach mięsnych, kostnych, tłuste, zawiesiste, zasmażane, zaprawiane śmietaną

• kluski i ciasta francuskie

• mięsa tłuste i ryby: wieprzowina, baranina, podroby, gęsi, kaczki, potrawy smażone

• racuchy, bliny owocowe smażone w cieście, placki ziemniaczane

• tłuszcze zwierzęce: smalec, słonina, łój, margaryny twarde, olej palmowy, tłuszcze uwodornione

• warzywa i owoce: solone, konserwowane, orzechy solone

• ziemniaki: smażone na tłuszczu, frytki, krążki, placki

• torty, tłuste kremy, tłuste ciasta z dodatkiem żółtka

• ocet

• majonezy z żółtkiem, sosy i kremy ze śmietaną i dużą ilością tłuszczu

Wykład 4

Diety o zmienionej konsystencji:

• dieta papkowata

• dieta płynna

• dieta płynna wzmocniona

• dieta do żywienia przez zgłębnik lub przetokę

• dieta kleikowa

Dieta papkowata

Zastosowanie:

• w chorobach jamy ustnej i przełyku (zapalenie jamy ustnej, przełyku, rak przełyku, zwężenie przełyku, żylaki przełyku)

• przy utrudnionym gryzieniu i przełykaniu

• w niektórych chorobach przebiegających z gorączką

• po niektórych zabiegach operacyjnych według wskazań lekarza

Charakterystyka diety:

• wartość energetyczna diety a także dobór produktów jest zbliżony do diety łatwo strawnej

• zasadnicza różnica polega na konsystencji potraw, które są w formie papkowatej. W diecie tej bardzo ważnym składnikiem jest białko pochodzenia zwierzęcego, witamina C, witaminy z gr.B, oraz składniki mineralne

• potrawy powinny być tak sporządzone aby nie drażniły zmienionego przełyku, jamy ustnej mechanicznie, chemicznie ani termicznie

Uwagi technologiczne:

• podstawową techniką kulinarną do sporządzania potraw jest gotowanie

• w diecie zastosowanie mają zupy przecierane, zupy typu krem, podprawiane zawiesiną mąki i śmietanki, zagęszczone żółtkiem, masłem. Można też podawać zupy czyste chociaż mają one znacznie niższą wartość energetyczną i odżywczą

• warzywa i owoce zaleca się w postaci surowych soków oraz gotowanej- rozdrobnionej

• mięsa gotowane, mielone lub sporządzane z masy mielonej, najlepiej podawać z sosami

Produkty i potrawy zalecane:

Napoje:

mleko ukwaszone, świeże, maślanka, serwatka, jogurt, kefir, kawa zbożowa z mlekiem, herbata z mlekiem, herbaty owocowe, ziołowe, soki owocowe, napoje mleczno warzywne, mleczno owocowe, wody mineralne nie gazowane

Pieczywo:

pszenne, jasne, rozmoczone w mleku, herbacie, zupie, sucharki, biszkopty rozmoczone

Dodatki do pieczywa:

masło, ser homogenizowany, pasty serowe, pasty z mięsa gotowanego, pasty z wędlin, ryb gotowanych, marmolada

Zupy i sosy gorące:

jarzynowe z dozwolonych warzyw, ziemniaczane, owocowe, mleczne, krupnik, wszystkie przetarte, zmiksowane, zaprawiane mąką i śmietanką, zagęszczane żółtkiem, sosy łagodne: koperkowy, potrawkowy

Dodatki do zup:

kasze, ziemniaki puree, lane ciasto, grzanki rozmoczone

Mięso, drób, ryby:

chude gatunki mięs, drobiu, ryb, mięsa gotowane, mielone, budynie, pulpety z mięsa mielonego

Potrawy półmięsne i bezmięsne:

budynie z kasz, warzyw, risotto z sosem, kasze rozklejane

Tłuszcze:

masło, oleje bogate w WNKT: olej sojowy, kukurydziany, oliwa z oliwek

Warzywa:

młode, soczyste, marchew, dnia, kabaczki, patisony, pietruszka, seler, buraki, gotowane w postaci puree

Ziemniaki:

gotowane, puree

Owoce:

dojrzałe, soczyste, jagodowe- przetarte, cytrusowe, wiśnie, brzoskwinie, morele, banany, w postaci przecierów, jabłka pieczone, gotowane w postaci soków

Desery:

kompoty przetarte, kisiele, musy, budynie, galaretki owocowe

Przyprawy:

łagodne, kwasek cytrynowy, koperek zielony, pietruszka zielona, rzeżucha, melisa, majeranek, cynamon

Przeciwwskazane:

• napoje alkoholowe, mocna herbata, kawa, czekolada, wody gazowane, zbyt kwaśne przetwory z mleka

• chleb żytni, razowy, nierozmoczony, pieczywo chrupkie, z otrębami, z dodatkiem słonecznika, soi

• dodatki: wszystkie o stałej konsystencji, pikantne, tłuste wędliny, konserwy, pasztetowa, kiszka, smalec, ostre sery podpuszczkowe

• wszystkie zupy nie przecierane, z nasion roślin strączkowych, zasmażane, pikantne, na mocnych wywarach mięsnych, kostnych, grzybowych, zaprawiane kwaśną śmietaną, sosy zawiesiste, pikantne, tłuste

• kluski kładzione, grube makarony, łazanki, nasiona roślin strączkowych, jaja gotowane na twardo

• tłuste gatunki mięs: wieprzowina, baranina, tłuste ryby, smażone, pieczone oraz inne nie rozdrobnione

• zapiekanki z ziemniaków, mięsa, warzyw, makaronu, kasz, naleśniki, knedle, grube makarony, kluski ziemniaczane, wszystkie potrawy smażone na tłuszczu

• smalec, słonina, boczek, łój, margaryny twarde

• suche nasiona roślin strączkowych, sałata zielona, wszystkie w całości lub grubo pokrojone,

• ziemniaki gotowane w całości, pieczone, smażone

• owoce wszystkie w całości

• kompoty nie przetarte, ciastka, wszystkie o stałej konsystencji

• przyprawy ostre, pieprz, papryka, ocet, musztarda, chili

Założenia diety:

Energia	kcal	2300- 2400
Białko ogółem	g	85
Białko zwierzęce	g	55
Tłuszcz	g	75- 80
Węglowodany przyswajalne	g	320- 340
Błonnik pokarmowy	g	20
Wapń	g	0,9
Żelazo	g	17
Witamina A	μm	900
Witamina B1	mg	1,8
Witamina B2	mg	2,2
Witamina C	mg	> 70

Dieta płynna

Zastosowanie:

• u chorych u których występują nudności, wymioty, biegunka

• w innych przypadkach chorobowych wg wskazań lekarza

• po zabiegach operacyjnych w 1, 2 dobie

Charakterystyka:

• w skład diety wchodzą tylko płyny: woda przegotowana, woda mineralna nie gazowana, napar z rumianku, mięty, herbata bez cukru

• lekarz może zlecić pacjentowi 5% kleiku ugotowanego z kaszy jęczmiennej, ryżu lub płatków owsianych przecedzonych przez gęste sito

• następnie jeśli nie ma przeciwwskazań można podać chudy rosół z cielęciny lub z chudego drobiu

• góra dobę się ją stosuje a następnie rozszerza o inną dietę

• może być tylko stosowana 1- 2 dni

• w miarę poprawy stanu zdrowia zaleca się jej rozszerzenie- żółtko jaja,masło

• następnie dietę o konsystencji papkowatej a następnie produkty stałe

Dieta płynna wzmocniona

Zastosowanie:

• w chorobach jamy ustnej, przełyku

• u chorych nieprzytomnych

• w innych stanach chorobowych wg wskazań lekarza

Cel:

• dostarczenie pacjentowi odpowiedniej ilości energii i składników pokarmowych

• ochrona jamy ustnej i przewodu pokarmowego przed drażnieniem mechanicznym, termicznym pokarmów

Charakterystyka:

• cecha charakterystyczna- konsystencja

• pożywienie musi być łatwo strawne, nie powodować wzdęć, zaparć, biegunek

• dieta podawana jest drogą: doustnie lub przez sondę (gdy doustnie nie jest możliwe)

• posiłki powinny mieć odpowiednią wartość energetyczną i odżywczą aby nie doprowadzić do niedoborów pokarmowych. Wartość energetyczna diety powinna być ustalana indywidualnie dla każdego pacjenta, zależnie od masy ciała, wieku, płci, rodzaju schorzenia. 1Ml pożywienia powinien zawierać 1kcal. Przy mniejszym stężeniu objętość pożywienia zwiększa się co jest niepożądane

• liczba posiłków (podawanych przez zgłębnik do żołądka) zależy od zapotrzebowania energetycznego i objętości pożywienia. Objętość jednego posiłku nie powinna przekraczać 500ml

• rytm podawania posiłków i ich objętość ustala lekarz, temperatura posiłków około 37ºC

Uwagi technologiczne:

- potrawy po ugotowaniu są przecierane lub miksowane

• produkty wykorzystywane do przygotowywania diety powinny być świeże

• pieczywo należy namoczyć i zmiksować

• kasze podawać w formie kleików

• sery miksować z mlekiem lub śmietaną

• jaja gotowane miksować z mlekiem lub zupą

• żółtka dodawać do zup, kleików

• mięso, ziemniaki, warzywa podawać zmiksowane w zupie

• warzywa i owoce podawać w formie soków, przecierów zmiksowanych

• potrawy można wzbogacać mlekiem w proszku

Produkty zalecane:

• kasze w formie kleików, mąka, biszkopty, suchary, bułka pszenna, mleko, ser biały homogenizowany, jaja, żółtka

Przeciwwskazane:

Jak w diecie papkowatej

Założenia diety:

Energia	kcal	2100- 2200
Białko ogółem	g	85- 90
Białko zwierzęce	g	65
Tłuszcz	g	75- 80
Węglowodany przyswajalne	g	265
Błonnik pokarmowy	g	Nie uwzględnia się
Wapń	g	0,9
Żelazo	g	17
Witamina A	μm	900
Witamina B1	mg	1,8
Witamina B2	mg	2,2
Witamina C	mg	70

Dieta przez zgłębnik- do jelitowo

Zastosowanie:

• u chorych nieprzytomnych

• u chorych z zaburzeniami przełykania na tle neurologicznym

• w niektórych schorzeniach jamy ustnej

• w urazach części twarzowej czaszki

• po oparzeniach jamy ustnej, przełyku, żołądka

• w nowotworach przełyku, wpustu żołądka

• w niedrożnościach górnej części przewodu pokarmowego

Charakterystyka:

• odpowiednia konsystencja, taka by mogła być podawana przez zgłębnik lub przetokę

• odpowiednia podaż energii i składników odżywczych

• nie może dawać objawów pełności, rozpierania w nadbrzuszu, bólu, wzdęcia brzucha, nudności oraz wymiotów

Rodzaje diet stosowane do żywienia przez sondę:

• dieta płynna wzmocniona

• dieta płynna przygotowana na bazie mleka z dodatkiem jaj, masła, cukru, produktów skrobiowych. Wada- niedostateczna podaż białka, witamin, energii i pozostałych składników odżywczych

• gotowe diety przemysłowe do żywienia przez zgłębnik lub przetokę (sondę)

Zalety diet przemysłowych:

• mają standardowy skład, ściśle określoną ilość składników pokarmowych i znaną wartość energetyczną

• są łatwe w przygotowaniu

• mają płynną konsystencję

• znaną wartość osmolarną

• są sterylne

• znajdują się w opakowaniu o odpowiedniej ilości

• są zróżnicowane pod względem smakowym, co ma istotne znaczenie w żywieniu doustnym

Diety przemysłowe są:

• bezlaktozowe, normokaloryczne lub hiperkaloryczne

• normo lub wysokobiałkowe

• izosomalne lub hipersomalne

• ubogo- bogatoresztkowe lub bezresztkowe

• pełnowartościowe

• wzbogacane w tłuszcze MCT, kwasy tłuszczowe z rodziny n- 3, glutaminę oraz argininę

Dobór preparatu do żywienia przez zgłębnik lub sondę zależy od:

• schorzenia i jego powikłań

• chorób współistniejących

• zapotrzebowania na składniki odżywcze

• stanu odżywienia

• wydolności przewodu pokarmowego

Sprawne trawienie i wchłanianie- stosuje się diety polimeryczne zawierające pełne białko mleka, mięsa, soi, oraz długołańcuchowe i średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe- LCT

W zaburzeniach trawienia i wchłaniania stosowane są diety półelementarne, oparte na hydrolizatach białkowych.

Zaburzenia trawienia i wchłaniania, ograniczona powierzchnia chłonna jelit- diety elementarne oparte na wolnych aminokwasach i krótkołańcuchowych peptydach.

Rodzaj diety, rytm podawania posiłków i ich objętość ustala lekarz. W pierwszych dniach pacjent dostaje posiłki co godzinę, w równych, małych objętościowo porcjach. Jeśli pokarm jest dobrze tolerowany- to w 6 porcjach co 4 godziny.

Pokarm też może być podawany do przewodu pokarmowego metodą ciągłego wlewu z użyciem pompy umożliwiającej ustalenie prędkości wlewu. Posiłki należy podawać w temperaturze 30- 37ºC.

Dieta kleikowa

Zastosowanie:

Stosuje się w ostrych schorzeniach przewodu pokarmowego, wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego, nerek, w chorobach zakaźnych i stanach pooperacyjnych.

Cel:

Celem jest oszczędzanie narządu zmienionego chorobowo

Podstawowe składniki diety:

• kleiki z ryżu, kaszy jęczmiennej, płatków owsianych, kaszy manny. Oprócz kleików podaje się gorzką herbatę i namoczone sucharki lub czerstwą bułkę

• dieta kleikowa może być stosowana od 1-3 dni, ponieważ jest dietą niefizjologiczną. Długie stosowanie prowadzi do wyniszczenia organizmu

• można ją modyfikować przez dodanie soli, cukru, niewielkiej ilości masła, chudego mleka, twarożku, przetartych kompotów, soków z owoców i warzyw, puree z ziemniaków, marchwi, płnów garbnikowych i osłaniających (mięta, rumianek)

• wybór kaszy do przygotowywania kleiku zależy od rodzaju schorzenia na które cierpi pacjent ponieważ kleiki mają różne działanie na przewód pokarmowy. Ryż działa z apierająco, płatki owsiane- rozwalniająco, kasza jęczmienna i mąka- lekko wzdymająco

Wykład 5

Dieta ubogoenergetyczna

Cel:

• redukcja masy ciała (poprzez stopniowe ograniczenie energii)

• zapewnienie prawidłowego funkcjonowania organizmu

• utrzymanie dobrego samopoczucia pacjenta

• ograniczenie uczucia głodu

Charakterystyka:

Dieta powinna być:

• ubogoenergetyczna

• zrównoważona pod względem zawartości składników odżywczych

• zapasowa tkanka tłuszczowa obok pożywienia- źródłem energii

1g tkanki tłuszczowej- 7kcal

• aby zredukować 1kg masy ciała w ciągu tygodnia należy zmniejszyć podaż kalorii o 1000 dziennie

• opracowując dietę należy brać pod uwagę aktywność fizyczną (rodzaj wykonywanej pracy, tryb życia), wiek, płeć oraz wydatek energetyczny potrzebny do podstawowych procesów życiowych

W diecie ubogoenergetycznej największemu ograniczeniu podlegają tłuszcze

• powinny pokrywać około 25% wartości energetycznej diety

• na dobę zaleca się nie więcej niż 60g tłuszczu z czego 25-30g to tłuszcz niewidoczny pochodzący z produktów białkowych. Zaleca się spożywanie głównie tłuszczu pochodzenia roślinnego

• tłuszcz zwierzęcy znajdujący się w jajkach, mleku, mięsie, drobiu powinien dostarczać nie więcej niż 10% energii zapotrzebowania dobowego

• dieta ta nie powinna zawierać nie mniej niż 100g węglowodanów a ta ilość chroni przed zużywaniem białka ustrojowego

• główne źródło węglowodanów to skrobia dlatego też wskazane jest pieczywo razowe (bez dodatku karmelu, miodu), kasza gryczana, otręby

• pieczywo jasne, makarony, ryż, ziemniaki podaje się w ograniczonych ilościach

• ważną rolę w diecie niskoenergetycznej odgrywa błonniki pokarmowy

• ograniczyć a nawet wykluczyć z diety należy produkty zawierające cukry proste

• nie dojadać między posiłkami

• białko zaleca się w normie fizjologicznej 1g/kg m.c, w szczególnych przypadkach np. kobiety w ciąży, w okresie laktacji dla dzieci i młodzieży w okresie intensywnego wzrostu ilość białka w diecie zwiększa się do 1,5-2,0g/kg m.c. Białko powinno stanowić 20-25% wartości energetycznej pożywienia. Białko pochodzenia roślinnego powinno znajdować się w trzech głównych posiłkach, jednak jego źródłem powinny być chude produkty. Mięso czerwone krwiste można spożywać kilka razy w miesiącu

• należy zwiększyć w diecie ilość spożywanych świeżych warzyw i owoców, zwłaszcza nisko kaloryczne są warzywa. Należy pamiętać o zwiększeniu ilości spożywanych warzyw i owoców bogatych w beta karoten

• ograniczyć należy ostre przyprawy, sól, płyny zaleca się 1,5l dziennie. Płyny mogą ulec ograniczeniu do 1l dziennie w przypadku, gdy otyłości towarzyszy nadciśnienie tętnicze i obrzęki należy z diety wykluczyć zawiesiste sosy, zupy. Zupy należy zastąpić sokami, napojami z warzyw i owoców

• w dietach niskoenergetycznych bardzo często występują niedobory: Ca, Fe, wit.B1

• zaleca się regularne spożywanie 4-5 posiłków, jedzenie „na sucho” daje uczucie sytości dlatego korzystnie jest pić napoje dopiero po posiłku

Przygotowując dietę obliczamy:

• PPM, np. przy użyciu wzorów:

Dla mężczyzn- PPM= 10* masa ciała(kg) + 6,25* wzrost(cm) - 5* wiek(lata) + 5

Dla kobiet- PPM= 10* masa ciała(kg) + 6,25* wzrost(cm) - 5* wiek(lata) - 161

Osoba w średnim wieku na podstawowe procesy życiowe w spoczynku potrzebuje około 1kcal/kg m.c/1 godz.

• po obliczeniu PPM należy określić całkowitą przemianę materii, przez pomnożenie PPM przez współczynnik aktywności fizycznej

• mała aktywność fizyczna: 1,4- 1,5

• umiarkowana aktywność fizyczna: 1,7

• duża aktywność fizyczna: 2,0

• mając całkowity wydatek energetyczny możemy ustalić wartość energetyczną diety. Wartość diety ubogoenergetycznej waha się w granicach 1000- 1500kcal, ale nie powinna być niższa niż 1000kcal

• planowanie liczby posiłków

• rozłożenie energii na posiłki

• ustalenie udziału energetycznego poszczególnych składników odżywczych

• porównanie czy jest zgodny z normami

• gdy zbyt mała podaż węglowodanów czy białka należy zwiększyć

• planowanie jadłospisu takiego żeby urozmaicić dietę

Uwagi technologiczne:

• potrawy powinny być sporządzane metodą gotowania w małej ilości wody lub na parze w szybkowarach, w naczyniach przystosowanych do gotowania bez wody, w kuchenkach mikrofalowych, mogą być duszone bez obsmażania w tłuszczu, pieczone

• poleca się zupy czyste, warzywa i owoc spożywane na surowo bez dodatków, warzywa gotowane, także spożywane powinny być bez sosów. Do zabielania potraw powinno się używać mleka odtłuszczonego

• w zamian za ostre przyprawy można stosować zioła: kminek, kolendrę, majeranek, ogórecznik, rutę, seler

• do słodzenia należy używać słodzików

Produkty zalecane:

Napoje:

mleko i przetwory o niskiej zawartości tłuszczu, herbata czarna, zielona, owocowe, wody nie gazowane, soki owocowe, warzywne, nie słodzone, napoje mleczno- owocowe, mleczno- warzywne, napoje typu light

Pieczywo:

chleb razowy graham, pełnoziarnisty

Dodatki do pieczywa:

chudy twaróg, chude wędliny, mięso gotowane, past z mięsa i warzyw, jaja na miękko (2 razy w tygodniu)

Zupy i sosy gorące:

jarzynowe czyste- pomidorowa, grzybowa, czerwony barszcz, chudy rosół

Dodatki do zup:

w umiarkowanych ilościach grzanki, ryż brązowy, makaron, ziemniaki, lane ciasto

Mięso, drób, ryby:

chude gatunki mięs, drobiu, ryb: chuda cielęcina, młoda wołowina, królik, indyk, kurczak, dorsz, pstrąg

Potrawy półmięsne i bezmięsne:

budynie z mięsa, warzyw, z sera, warzywa faszerowane mięsem

Warzywa:

wszystkie oprócz bogatych w skrobię (groch, fasola)

Owoce:

jabłka, grejpfruty, wiśnie, porzeczki, truskawki, morele, poziomki, maliny, pomarańcze, mandarynki

Desery:

niskokaloryczne- kompoty, jabłka pieczone, kisiele, galaretki

Przyprawy:

łagodne, kwasek cytrynowy, sok z cytryny koperek zielony, pietruszka zielona, rzeżucha, melisa, majeranek, wanilia, czosnek, cebula

Przeciwwskazane:

• napoje słodzone cukrem, mocna kawa, kakao, płynna czekolada, mocna herbata, mleko tłuste, wody gazowane, napoje typu cola

• wypieki z dodatkiem cukru, ciasta kruche, ucierane

• tłuste wędliny, konserwy, salceson, kiszka, smalec, tłuste sery dojrzewające, serek topiony, dżemy, tłusty twaróg

• tłuste zupy, zawiesiste na wywarach mięsnych, kostnych, grzybowych, zasmażane, zaprawiane śmietaną, esencjonalne rosoły, sosy zawiesiste, tłuste, słodkie

• duże ilości pieczywa, makaronów, kasz, kluski kładzione, francuskie, groszek ptysiowy

• tłuste gatunki mięs, ryby tłuste, potrawy smażone z mięsa, drobiu, ryb

• potrawy z dodatkiem cukru: pierogi, knedle, naleśniki, wszystkie potrawy smażone na tłuszczu: placki ziemniaczane, bliny, kotlety, krokiety

• warzywa gotowane z dodatkiem cukru, majonezu, śmietany, tłuszczu

• ziemniaki smażone z tłuszczem, chipsy

• owoce w syropach bardzo słodkich, zalewach, galaretki owocowe ze śmietaną i cukrem

• tłuste ciasta, torty, desery z używkami, czekolada, batony, lody, chałwa, słodycze zawierające kakao, tłuste kremy

• przyprawy: ostre, ocet, pieprz, papryka ostra, chili, curry, musztarda

Otyłość a inne choroby:

CHOROBA Ile razy częściej choroba występuje u ludzi otyłych niż bez otyłości

Cukrzyca > 3

Nadciśnienie tętnicze > 3

Podwyższony poziom LDL, > 3

triglicerydów, obniżony poziom HDL

Oporność na insulinę > 3

Choroby pęcherzyka żółciowego > 3

Zespół bezdechu sennego > 3

Choroba niedokrwienna mięśnia serca 2-3

Dna moczowa 2-3

Zwyrodnieniowa choroba stawów i kolan 2-3

Rak sutka u kobiet 1-2

Problemy z ciążą 1-2

Zaburzenia funkcjonowania hormonów 1-2

płciowych

Upośledzenie płodności 1-2

Bóle krzyża 1-2

Dieta łatwo strawna bogatobiałkowa

Zastosowanie:

• dla osób wyniszczonych

• w chorobach nowotworowych

• przy rozległych oparzeniach, zranieniach

• w chorobach przebiegających z gorączką

• dla rekonwalescentów po przebytych chorobach

Cel:

Dieta ta ma na celu dostarczenie odpowiedniej ilości białka do budowy i odbudowy tkanek ustrojowych, ciał odpornościowych, enzymów, hormonów.

Charakterystyka:

• jest modyfikacją diety łatwo strawnej

• podaż białka: 2,0g/kg m.c, przy rozległych oparzeniach- do 3,0g/kg m.c i więcej

• białko powinno pokryć 15- 20% zapotrzebowania energetycznego

• 2/3 białka pochodzenia zwierzęcego (mleko, sery twarogowe, chude mięsa, jaja)

• wartość energetyczna diety zależy od stanu zdrowia chorego, pacjenci gorączkujący, z rozległymi oparzeniami wymagają podaży energii nawet do 4000kcal, osoby leżące bez gorączki- 2000- 2400kcal

• tłuszcze powinny pokrywać 25- 30% energii, dodatek tłuszczu w postaci produktów tłuszczowych powinien wynieść od 30- 40g

• węglowodany 50- 55% zapotrzebowania energetycznego

• ograniczyć podaż sodu (produkty białkowe przetworzone są bogatym źródłem tego pierwiastka)

• w uzasadnionych przypadkach należy suplementować niektóre składniki mineralne

Uwagi technologiczne:

• sposób przygotowania potraw taki sam jak w diecie łatwo strawnej

• w celu zwiększenia ilości białka do przygotowywania potraw można wykorzystać mleko, mleko w proszku, białko jaja kurzego, serek homogenizowany

• potrawy gotowane, w wodzie, na parze, w naczyniach bez wody

• duszenie bez tłuszczu

• zupy i sosy zagęszczane zawiesiną z mąki i mleka lub mąki i śmietanki

Założenia diety:

Energia	kcal	2400 i powyżej
Białko ogółem	g	120
Białko zwierzęce	g	80
Tłuszcz	g	70
Węglowodany przyswajalne	g	320
Błonnik pokarmowy	g	powyżej 20
Wapń	g	0,9
Żelazo	g	17
Witamina A	μm	900
Witamina B1	mg	1,8
Witamina B2	mg	2,2
Witamina C	mg	70

Produkty zalecane:

Napoje:

mleko 2%, jogurt, kefir, maślanka, słaba herbata, kawa, napoje owocowe, warzywne

Pieczywo:

chleb pszenny, suchary, bułki, biszkopt, drożdżowe

Dodatki do pieczywa:

masło, chudy i półtłusty ser twarogowy, ser ziarnisty, pasty serowe, chude wędliny, chude ryby, , jaja, galaretki mięsne

Zupy i sosy gorące:

chudy rosół z kurczaka, cielęciny, krupnik, jarzynowe, ziemniaczane

Dodatki do zup:

bułki, grzanki, kasza manna, ryż, lane ciasto, makarony

Mięso, drób, ryby:

chude gatunki mięs, drobiu, ryb

Potrawy półmięsne i bezmięsne:

budynie z mięsa, warzyw, risotto, leniwe pierogi

Tłuszcze:

masło, słodka śmietana, oleje roślinne: oliwa, rzepakowy

Warzywa:

młode, soczyste- marchew, dynia, patisony, buraki, pietruszka, pomidory bez skórki

Ziemniaki:

gotowane, pieczone

Owoce:

dojrzałe, soczyste, jagodowe, winogrona

Desery:

kisiele, budynie, galaretki

Przyprawy:

kwasek cytrynowy, sok z cytryny, melisa, majeranek, bazylia, kminek

Przeciwwskazane:

• kakao, czekolada, napoje alkoholowe, wody gazowane, napoje słodzone

• chleb żytni świeży, żytni razowy

• tłuste wędliny, konserwy, salceson, kiszka, smalec

• zupy tłuste, zawiesiste, na wywarach mięsnych, grzybowych, zasmażane

• grube kasze, makarony, kluski kładzione

• mięsa- tłuste gatunki: baranina, gęsi, kaczki

• wszystkie potrawy smażone na tłuszczu

• smalec, łój, słonina, boczek

• warzywa kapustne, czosnek ,cebula, suche nasiona roślin strączkowych, rzodkiewka, kalarepa

• owoce wszystkie niedojrzałe, gruszki, czereśnie, daktyle, orzechy

• tłuste ciasta, torty, desery z używkami

• ostre przyprawy: ocet, pieprz, papryka ostra, musztarda, curry

Wykład 6

Dieta z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów

Zastosowanie:

• w cukrzycy

• przy upośledzonej tolerancji glukozy

Charakterystyka:

• ograniczenie bądź wykluczenie z diety glukozy, fruktozy, sacharozy

• zwiększenie podaży węglowodanów złożonych (skrobi, błonnika pokarmowego)

• dieta opracowana jest indywidualnie dla każdego pacjenta (wiek, płeć, rodzajcwykonywanej pracy, schorzenia towarzyszące)

Zapotrzebowanie energetyczne:

Osoby leżące

• 20-25 kcal/ kg należnej masy ciała/24 godziny

Osoby chodzące- praca umysłowa

• 25- 30 kcal/ kg należnej masy ciała/24 godziny

Osoby lekko pracujące- codziennie wykonujące ćwiczenia fizyczne

• 30- 35 kcal/ kg należnej masy ciała/24 godziny

Osoby wykonujące ciężką pracę fizyczną

• 35- 40 kcal/ kg należnej masy ciała/24 godziny

Rozkład energii na posiłki:

6 posiłków 5 posiłków

I śniadanie 20- 25% I śniadanie 20- 25%

II śniadanie 10% II śniadanie 10%

Obiad 25- 30% Obiad 25- 30%

Podwieczorek 10% Podwieczorek 10- 15%

Kolacja 20% Kolacja 25%

Pokolacja 10%

• stosować odpowiednie techniki kulinarne do przyrządzania potraw- ograniczenie tłuszczu

• procentowy udział składników odżywczych w pokryciu zapotrzebowania energetycznego

• węglowodany 50- 60% w tym cukry łatwo strawne 5%, błonnik pokarmowy- 25- 40g

• białko 10- 20%, 0,8- 1,0g/kg m.c/24h w tym białko zwierzęce 30- 50% białka ogółem

• tłuszcz 20- 30% w tym kwasy tłuszczowe nasycone do 10% energii i kwasy tłuszczowe jednonienasycone 15- 20% energii, kwasy tłuszczowe wielonienasycone 3- 7% energii

Przygotowanie diety:

• znać masę ciała, wzrost, aktywność fizyczną pacjenta

• obliczyć należną masę ciała, BMI

• określić zapotrzebowanie energetyczne

• określić udział węglowodanów, białek, tłuszczów w diecie

• odczytać z norm zapotrzebowanie na poszczególne składniki odżywcze

• zaplanować jadłospis

Zazwyczaj u takiego pacjenta (w cukrzycy) występuje otyłość, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca

! Jeden wymiennik- ilość produktu spożywczego, zawierająca bardzo zbliżone ilości węglowodanów, białek, tłuszczów, a więc praktycznie równoważne ilości energii.

Wymienniki- węglowodanowe, mleczne, mięsne, tłuszczowe, owocowe itp.

Wymiennik węglowodanowy (WW)- porcja produktu wyrażona, w gramach, dostarczająca 10g węglowodanów przyswajalnych.

Indeks glikemiczny (IG)- określa procentowo szybkość wzrostu stężenia glukozy we krwi po spożyciu produktu w porównaniu ze wzrostem, jaki następuje po spożyciu tej samej ilości glukozy.

W zależności od IG produkty dzieli się na:

• produkty o niskim Indeksie Glikemicznym- poniżej 55 (mięso, warzywa surowe, grejpfruty)

• o średnim Indeksie Glikemicznym- 55- 70 (owoce, pieczywo)

• o wysokim Indeksie Glikemicznym- powyżej 70 (pieczywo jasne, słodycze, makarony)

Miary gospodarcze stosowane w ustalaniu wielkości porcji wymienników:

• łyżka stołowa = 15ml ok. 15g

• łyżeczka do herbaty = 5ml ok. 5g

• szklanka mniejsza = 200ml

• szklanka większa = 250ml

Tabele wybranych wymienników- książka

Produkty zalecane:

Napoje:

woda przegotowana, niegazowana, soki warzywne ubogowęglowodanowe, herbata bez cukru, kawa zbożowa, napoje z kwaśnego mleka

Pieczywo:

z pełnego przemiału, bułki graham

Dodatki do pieczywa:

chudy twaróg, chude wędliny drobiowe, szynka, białka jaja, ser „tofu”, sery podpuszczkowe w niewielkich ilościach

Zupy i sosy gorące:

zupy jarzynowe z warzyw ubogowęglowodanowych, czyste bądź podprawiane jogurtem niskotłuszczowym, kefirem

Dodatki do zup:

ryż pełnoziarnisty, kasze, może być makaron razowy

Mięso, drób, ryby:

chude gatunki mięs- drób, cielęcina, indyk, kurczak, gotowane, duszone bez tłuszczu, ryby chude

Potrawy półmięsne i bezmięsne:

budynie z kasz, warzyw, warzywa faszerowane chudym mięsem

Tłuszcze:

oleje zawierające jednonienasycone kwasy tłuszczowe: rzepakowy, oliwa z oliwek, w dozwolonych ilościach WNKT: słonecznikowy, sojowy, kukurydziany

Warzywa:

o zawartości węglowodanów od 0- 6%: rzodkiewka, sałata, cykoria, ogórki, rabarbar, szczypiorek, szparagi, szpinak, kabaczek, kalafior, pomidor, szczaw, papryka

Ziemniaki:

gotowane, pieczone w umiarkowanych ilościach

Owoce:

grejpfruty

Desery:

kisiele, kompoty, galaretki niskosłodzone

Przyprawy:

kwasek cytrynowy, sok z cytryny, melisa, koperek zielony, piertuszka, w niewielkich ilościach czosnek i cebula

Przeciwwskazane:

• wszystkie napoje słodzone cukrem, mocna kawa, napój z owoców i śmietanki, tłuste mleko, napoje alkoholowe, soki owocowe z cukrem, napoje gazowane

• wypieki z dodatkiem cukru, chleb na miodzie, pieczywo z dodatkiem karmelu, bułki maślane, ciasta kruche ucierane

• tłuste wędliny, konserwy mięsne, pasztet, miód, dżemy, ser twarogowy tłusty, sery topione, konfitury, marmolady, jaja, tłuste sery podpuszczkowe

• zupy tłuste, zawiesiste, zasmażane, zaprawiane dużą ilością śmietany, owocowe z cukrem

• duże ilości pieczywa, makaronów, kasz, grochu, fasoli, groszek ptysiowy, kluski i ciasta francuskie

• wszystkie tłuste mięsa i ryby: wieprzowina, baranina, podroby, gęsi, kaczki, potrawy smażone

• potrawy mięsne i półmięsne- z dodatkiem cukru

• smalec, słonina, łój, margaryny twarde

• warzywa- przygotowywane z dużą ilością tłuszczu, cukru

• ziemniaki smażone z tłuszczem, frytki, krążki

• wszystkie desery z cukrem, miodem, torty, tłuste kremy, tłuste ciasta z dodatkiem żółtka, czekolada

• przyprawy bardzo ostre, pieprz, musztarda, papryka ostra, chili, ocet

Warzywa i owoce obfitujące w antyoksydanty powinny być w tej diecie spożywane, bo wygaszają zawiązki rodnikowe.

Dieta łatwo strawna niskobiałkowa

Zastosowanie:

• zapobieganie nadmiernemu wytwarzaniu toksycznych dla organizmu produktów przemiany białkowej

• ochrona zmienionych chorobowo narządów- nerek i wątroby

• utrzymanie możliwie dobrego stanu odżywiania pacjenta poprzez dostarczenie potrzebnej ilości energii i składników odżywczych

Charakterystyka:

• dieta ustalana indywidualnie dla każdego pacjenta

• podaż energii 2000- 2500kcal/dobę (około 35kcal/kg m.c)

• zapobiegać niedoborom składników odżywczych

• zmniejszenie podaży białka do granic tolerancji chorego (40- 50g białka/dobę, co daje 0,6- 0,7g/kg m.c- pokrycie zapotrzebowania energetycznego 7- 9%)

• zaawansowana niewydolność nerek, wątroby- ograniczenie podaży białka nawet do około 20- 30g/dobę tj. 0,5g/kg m.c, pokrycie zapotrzebowania energetycznego 4- 6%

• reszta energii uzupełniana jest przez węglowodany i czasem zwiększa się podaż tłuszczu

• ¾ całej puli białka powinno stanowić białko pochodzenia zwierzęcego

• źródłem tłuszczu powinny być przede wszystkim tłuszcze roślinne oraz pochodzące z ryb morskich

• źródło węglowodanów to głównie produkty zbożowe, czasami mąkę pszenną zastępuje się skrobią ziemniaczaną lub kukurydzianą przy dużych ograniczeniach białka

• kontrolować podaż fosforu, sodu, potasu, wapnia, żelaza

• kontrolować podaż płynów (zależna powinna być od dobowej diurezy, wprowadza się bilans płynów pacjenta)

• wzbogacać dietę w witaminy rozpuszczalne w wodzie oraz w aktywną formę wit. D3

Uwagi technologiczne:

• posiłki przygotowywać bez dodatku soli, dozwolone ilości soli podawać osobno

• potrawy przygotowywać metodami gotowania, duszenia, pieczenia bez tłuszczu

• podprawiać zawiesiną mąki, śmietany lub mleka

• tłuszcz podawać do potraw gotowych

• w celu poprawienia smaku potraw można je lekko zakwaszać (sokiem z cytryny, kiszonym żurkiem, serwatką), dodawać przypraw ziołowych (zielona pietruszka, koperek, seler naciowy, kminek, bazylia, melisa)

• zmniejszenie ilości spożywanych warzyw- duża ilość potasu i wody

Produkty zalecane:

Napoje:

w umiarkowanych ilościach: herbata z cytryną, mlekiem, kawa zbożowa, mleko, napoje owocowe, warzywne

Pieczywo:

pszenne niskobiałkowe, niskosodowe

Dodatki do pieczywa:

masło, dżemy, marmolada, miód

Zupy i sosy gorące:

w umiarkowanych ilościach: krupnik, jarzynowe, przetarte owocowe, ziemniaczane, zagęszczane skrobią pszenną, ziemniaczaną, z dodatkiem świeżego masła, sosy: koperkowy, cytrynowy, potrawkowy

Dodatki do zup:

grzanki z pieczywa niskobiałkowego, ziemniaki, makarony z mąki niskobiałkowej

Mięso, drób, ryby:

w umiarkowanych ilościach: chude gatunki mięs

Potrawy półmięsne i bezmięsne:

potrawy z mięsa gotowanego, z kasz, warzyw, risotto, ryż z jabłkiem

Tłuszcze:

masło, oleje roślinne: oliwa, rzepakowy, sojowy, słonecznikowy

Warzywa:

zalecane w umiarkowanych ilościach: gotowane, rozdrobnione, w formie puree z masłem, pomidor bez skórki, marchew, dynia, buraki, seler, pietruszka

Ziemniaki:

gotowane w postaci puree

Owoce:

zalecane w umiarkowanych ilościach: jagodowe, cytrusowe, jabłka, brzoskwinie, morele, banany

Desery:

kisiele z dozwolonych owoców, galaretki, ciastka ze skrobi pszennej i ziemniaczanej

Przyprawy:

kwasek cytrynowy, sok z cytryny, pietruszka, zielony koperek, majeranek, rzeżuch, melisa, wanilia

Przeciwwskazane:

• kakao, czekolada, napoje alkoholowe, wody mineralne gazowane, napoje typu „cola”

• chleb żytni, świeży, razowy, pieczywo chrupkie, żytnie

• tłuste wędliny, konserwy, podroby, tłuste sery podpuszczkowe, jaja gotowane na twardo

• zupy tłuste, zawiesiste, na mocnych wywarach mięsnych, kostnych, grzybowych, zasmażane, pikantne, z warzyw kapustnych, nasion roślin strączkowych

• grube kasze, pęczak, gryczane, grube makarony, kluski kładzione, jaja gotowane na twardo

• wszystkie mięsa i ryby tłuste

• potrawy smażone na tłuszczu: placki ziemniaczane, bliny, racuchy

• tłuszcze zwierzęce: smalec, słonina, łój, margaryny twarde, olej palmowy, tłuszcze uwodornione

• warzywa kapustne: cebula, czosnek, pory, suche nasiona roślin strączkowych, ogórki, brukiew, rzepa, kalarepa, papryka, warzywa w postaci grubo startych surówek, zasmażane, solone, konserwowe

• owoce niedojrzałe, gruszki, czereśnie, daktyle, kawon, orzech

• torty, tłuste kremy, ciasta, desery z kakao

• przyprawy ostre: ocet, pieprz, papryka ostra, chili, curry, ziele angielskie, liść laurowy, gałka muszkatołowa

Wykład 7

Choroby przewodu pokarmowego

Żywienie w wybranych chorobach układu pokarmowego:

• kurcz przełyku

• choroba refluksowa

• zwężenie przełyku

• guzy przełyku

• nieżyty żołądka (ostry i przewlekły)

• choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

• ostry i przewlekły nieżyt jelit

Kurcz przełyku

Etiologia i patogeneza nie jest wyjaśniona. Schorzenie polega na utrudnionym przechodzeniu przyjmowanych pokarmów wskutek zaburzeń perystaltyki z jednoczesnym zwężeniem wpustu.

Objawy:

Na początku schorzenia nie określone:

• w postaci uczucia pełności i rozpierania w klatce piersiowej nawet po małych posiłkach.

W miarę rozwoju choroby:

• odbijanie, wymioty, bóle za mostkiem, zmniejszenie masy ciała

Rozpoznanie:

• badanie radiologiczne

• biopsja w celu wykluczenia zmian nowotworowych

Leczenie zachowawcze dietetyczne:

• przyjmowanie posiłków półpłynnych, w małych ilościach i często

• ostatni posiłek powinien być przyjmowany nie później niż 3 godziny przed snem. Zaleca się spanie z uniesioną klatką piersiową

Zwężenie przełyku

Przyczyny:

Rozległe oparzenia przełyku np. wypicie środka chemicznego (mocne kwasy, zasady) co prowadzi do głębokiej rozległej martwicy ściany przełyku a w następstwie powoduje bliznowacenie.

Leczenie:

• operacyjne

• dietetyczne w zależności od stanu pacjenta, w okresie tuż po urazie, najczęściej wykonywana jest przetoka do żołądka

Choroba refluksowa przełyku

Należy do chorób czynnościowych przewodu pokarmowego. Dochodzi do niej w wyniku niewydolności czynnościowej dolnego zwieracza przełyku umożliwiającej cofanie się treści żołądkowej do przełyku.

Zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku, a czasami do gardła i krtani, towarzyszą dolegliwości i zmiany patologiczne błony śluzowej. U wielu osób z chorobą refluksową mogą zatem pojawiać się również dolegliwości ze strony gardła i krtani.

Kwaśna treść żołądkowa zarzucana do przełyku w przebiegu choroby refluksowej nie tylko może wywoływać uczucie pieczenia (zgaga lub przeszkody w gardle- dysfagia) ale może także powodować obrzęk brzegów fałdów głosowych i podrażnienie tylnej części krtani. Prowadzi to do powstania słyszalnych zmian w głosie.

Objawy:

• zgaga

• odczuwanie w jamie ustnej, gardle, zarzucanej treści

• ból w klatce piersiowej

• dysfagia

• nadmierne wydzielanie śliny

• chrypka

• odbijanie puste

• zapalenie krtani- może wystąpić

Objawy choroby refluksowej nasilają się po około 1/2- 2 godzin po spożytym posiłku, w pozycji leżącej oraz schylonej.

Rozpoznanie:

• wywiad lekarski

• endoskopia

Leczenie:

Ma na celu:

• złagodzenie objawów

• wyleczenie stanu zapalnego przełyku

• ochronę przed rozwijaniem powikłań

Ważne elementy leczenia to:

• modyfikacja stylu życia- nie wykonywać pracy w pozycji zgiętej, w czasie snu ułożyć wyżej górną część ciała

• stosowanie odpowiedniej diety

Leczenie dietetyczne:

• dieta łatwo strawna z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego

• częstotliwość spożywania posiłków 5-6 dziennie

• z diety wykluczyć:

• owoce cytrusowe, soki z tych owoców

• kwaśne i ostre przyprawy

• warzywa cebulowe

• mocną kawę, alkohol, napoje alkoholowe, czekoladę, mocną herbatę

• napoje gazowane

• temperatura posiłków- ani niezbyt zimna i niezbyt gorąca

• o odpowiedniej konsystencji- czyli niezbyt duże kawałki

Nieżyt żołądka (stan zapalny błony śluzowej)

• ostry nieżyt żołądka

• przewlekły nieżyt żołądka

Ostry nieżyt żołądka

Przyczyny:

• zakażenia bakteryjne

• zakażenia wirusowe

• błędy dietetyczne (potrawy nieświeże, trudno strawne, obfite posiłki, alkohol)

• zatrucia pokarmowe

• nadużywanie leków (pochodne kwasu acetylosalicylowego, przeczyszczających)

Objawy:

• bóle w nadbrzuszu, często kurczowe

• nudności

• wymioty

• biegunka

• utrata wody, potasu, chloru- odwodnienie

• temperatura

• bóle głowy

Leczenie:

• w zależności od stanu chorego hospitalizacja lub w domu

• nawadnianie organizmu

Dieta:

• 1- 2 dni głodówka podczas której podaje się płyny 1,5- 2 L/dobę

• następnie podaje się dietę kleikową, po całkowitym ustąpieniu objawów wprowadza się dietę lekkostrawną

• po 2- 3 dniach rozszerzenie diety: sucharek, bułka czerstwa, gotowane jabłko

Przewlekły nieżyt żołądka

Postacie:

• przebiegający z nadkwaśnością

• przebiegający z niedokwaśnością

Przyczyny:

• nieprawidłowe odżywianie się (spożywanie pokarmów na zimno, gorąco, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, niektórych leków: aspiryna, butapirazol, metindol)

• zarzucanie treści dwunastniczej do żołądka

• długotrwały stres

• zakażenie Helicobacter pylori

Objawy nadkwaśności:

• bóle głodowe

• kwaśne odbijanie

• zgaga

• nudności

• wymioty

• biegunki

• pieczenie języka

• stopniowa utrata masy ciała

• pieczenie za mostkiem

• wzdęcia, zaparcia

Objawy niedokwaśności:

• uczucie gniecenia w okolicy żołądka

• nudności

• odbijanie siarkowodorem

• wzdęcia

• na przemian zaparcia, biegunka

Leczenie dietetyczne:

• w przypadku nadkwaśności stosowanie diety łatwostrawnej z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego

• przy niedokwasocie dieta powinna oszczędzać chory żołądek i jednocześnie pobudzać go do produkcji soków trawiennych

• posiłki przynajmniej 5 razy dziennie

• odżywiać się regularnie

• wykluczyć wszystkie używki

• w niewielkich ilościach ostre przyprawy bo pobudzają wydzielanie soków trawiennych- przy niedokwasocie

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Helicobacter pylori- bakteria ta została wyizolowana i opisana przez australijskich naukowców w 1983 roku. Bakteria ta towarzyszy wrzodom żołądka i dwunastnicy jest także uważana za ich przyczynę. Wykrywana jest także u zdrowych osób. Do zakażenia może dojść w dzieciństwie a nie leczona infekcja może trwać całe życie. Może objawiać się przewlekłym nieżytem żołądka z nadkwaśnością i wrzodami żołądka.

Przyczyny:

Bakteria najczęściej zagnieżdża się w części odźwiernikowej żołądka pod warstwą ochronnego śluzu. Produkuje enzym ureazę, który rozkłada mocznik na amoniak i CO2 przez co alkalizuje środowisko i może dalej się rozmnażać (często bakteria ta wykrywana jest u osób zdrowych). Zakażenie narusza ochronną barierę śluzówkową, prowadzi do zwiększonego wydzielania kwasu solnego.

Rozpoznanie:

• test ureazowy

• badanie z krwi na przeciwciała H.pylori

• badanie endoskopowe

• badanie histologiczne

Źródła zakażenia:

• wydzieliny i wydaliny przewodu pokarmowego

Zakażeniu sprzyjają:

• niski poziom higieny

• trudne warunki bytowe

Czynniki sprzyjające powstawaniu choroby:

• palenie papierosów

• napięcie nerwowe

• nadużywanie alkoholu

• błędy dietetyczne

Leczenie:

• farmakologiczne- tzw. terapia potrójna złożona z inhibitora pompy protonowej Klarytromycyny oraz Amoksycylliny

• dietetyczne

Leczenie dietetyczne:

• dieta pełnowartościowa z odpowiednią ilością składników odżywczych

• wykluczyć z diety należy pokarmy nasilające bóle brzucha, wzdęcia, odbijania, zgagę

• ograniczyć podaż mleka (bo Ca pobudza wydzielanie soku żołądkowego), spożywać chude mięsa, ryby, można stosować łagodne przyprawy: majeranek, kminek, pietruszkę

• 5- 6 posiłków

• 3 godziny między posiłkami

• o odpowiedniej temperaturze

• nie dojadać między posiłkami

Niedozwolone:

• napoje alkoholowe, mocna kawa, herbata, wywary z mięsa, tłuste mięsa, wędliny, ryby, surowe warzywa zawierające dużo błonnika (kapusta, suche nasiona roślin strączkowych, cebula, papryka), surowe niedojrzałe owoce, ciasta, kremy cukiernicze

• ostre przyprawy: pieprz, ocet, chrzan, musztarda, cynamon, imbir, goździki, curry, chili

Powikłania choroby wrzodowej:

• pęknięcie wrzodu oraz przebicie do jamy otrzewnowej

• krwotok

• zwężenie odźwiernika

• rak żołądka

Choroby jelit

Ostre zapalenie = nieżyt jelit

Przyczyny:

Zakażenie bakteryjne lub wirusowe

Objawy:

• bóle brzucha

• biegunka z domieszką śluzu, krwi

• wysoka temperatura

• osłabienie

• objawy odwodnienia (sucha skóra, suche śluzówki, zmniejszona diureza (mocz), uczucie pragnienia)

• bóle głowy

Leczenie:

Zalecenia żywieniowe:

• 1- 2 doby głodówka

• płyny od 1,5- 2 L/24h

• następnie kleiki na wodzie, sucharki

• po ustąpieniu objawów dietę stopniowo się rozszerza

Przewlekłe zapalenie = nieżyt jelit

Schorzenie to może towarzyszyć:

• niedokwaśnemu nieżytowi żołądka

• zespołom złego wchłaniania

• chorobom zakaźnym jelit (dur brzuszny)

• stanom poresekcyjnym jelit

• chorobom pasożytniczym

• niewydolności wątroby

• niewydolności trzustki

• nietolerancjom pokarmowym

Objawy:

• przewlekła biegunka

• wzdęcia

• stolce w kolorze zielonkawym, pieniste- wskazujące na przewagę procesów fermentacyjnych- jelito cienkie

• stolce śluzowate z ropą, krwią- świadczą o przewadze procesów gnilnych i stanie zapalnym jelita grubego

Zalecenia żywieniowe:

Aby określić prawidłowo dietę należy zwrócić uwagę na:

• przyczynę i charakter biegunki

• stopień niedożywienia

• stopień niewydolności wątroby oraz trzustki

• możliwość pojawienia się alergii pokarmowych

Leczenie:

• nawadnianie organizmu (płyny obojętne zawierające duże ilości garbników) ilość 1500- 2000 ml/24h

• dieta bogatobiałkowa- odpowiednio zbilansowana

• ograniczona podaż tłuszczu oraz produktów zawierających cukry rafinowane

• ograniczona podaż błonnika pokarmowego

Wykład 8 (20.11.08)

Funkcje jelita cienkiego:

• dalsze trawienie pokarmu przez enzymy trzustkowe oraz jelitowe

• wchłanianie końcowych produktów trawienia

• końcowy etap trawienia białek, tłuszczów oraz węglowodanów, przy udziale enzymów kontaktowych: peptydaz, esteraz, disacharaz

• nabłonek jelitowy stanowi granice pomiędzy środowiskiem zewnętrznym w świetle jelita a wewnętrznym ustroju, której strzeże rozbudowany układ odpornościowy

Funkcje jelita grubego:

• wchłanianie wody

• wchłanianie elektrolitów

• formowanie mas kałowych

• także zachodzą procesy fermentacyjne

Kliniczne zespoły złego wchłaniania mogą zależeć od:

• niedostatecznego trawienia pokarmów na wcześniejszych etapach- zespół upośledzonego trawienia

• niedostatecznego wchłaniania składników odżywczych z przyczyn jelitowych- zespół upośledzonego wchłaniania

Zespoły złego wchłaniania mogą być:

• wybiórcze np. w niedoborze disacharydaz

• uogólnione- dotyczą wszystkich składników (choroba trzewna, choroba Crohna, Celiakia)

Kliniczne zespoły złego wchłaniania:

1. Celiakia- choroba trzewna

2. Nieswoista choroba zapalenia jelit

3. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

4. Choroba Crohna

Ogólnoustrojowe skutki zespołów złego wchłaniania:

• niedobory białek

• niedobory witamin, składników mineralnych

• niedobory tłuszczów i witamin w nich rozpuszczalnych

• również niedobory węglowodanów

Celiakia

Przyczyny:

Genetycznie uwarunkowana nietolerancja na gliadynową frakcję glutenu.

Gliadyna jako antygen tworzy kompleksy immunologiczne w błonie śluzowej jelita, sprzyjające gromadzeniu się limfocytów. Dochodzi do uszkodzenia i zniszczenia kosmków jelitowych.

Występowanie:

• dzieci 4- 24 miesiąca życia

• dorośli: 35- 55 rok życia

Objawy:

• biegunki tłuszczowe

• utrata masy ciała

• niesprecyzowane bóle brzuch

• wzdęcia i zaparcia

• czasem wymioty

Diagnostyka:

• mikroskopowa ocena próbki błony śluzowej jelita

• testy serologiczne- oznaczenie przeciwciał IgA przeciw tkankowej transglutaminazie

• poziom CRP- białko, które pojawia się w momencie stanu zapalnego (badanie z morfologii krwi)

Leczenie:

• dieta bezglutenowa po ustaleniu diagnozy

• preparaty żelaza, kwasu foliowego, wielowitaminowe preparaty Ca i witaminy D

• u chorych z ciężką biegunką i hipoproteinemią- uzupełnianie niedoborów białkowych oraz podaż glikokortykosteroidów

• bez potwierdzenia rozpoznania nie wolno stosować diety, może to utrudnić późniejszą diagnozę

Osoby chore na celiakię narażone są na anemię, muszą kontrolować Fe, CRP

Nieswoista choroba zapalenia jelit IBD

Obejmuje dwie jednostki chorobowe:

• choroba Crohna

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Przyczyny:

• czynnik genetyczny

• czynnik środowiskowy (nadmiar łatwo fermentujących węglowodanów)

• reakcje odpornościowe

Choroba Crohna- Leśniowskiego

Jest przewlekłym zapaleniem przewodu pokarmowego, najczęściej proces zapalny jest umiejscowiony w:

• jelicie krętym

• łącznie w jelicie krętym oraz w kątnicy (80% przypadków)

• tylko okrężnicy (15-25% przypadków)

Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń w ciągu całego życia, często też powikłana jest przetokami lub niedrożnością jelit. Nacieki zapalne przenikają wszystkie warstwy ściany jelita, powodując przetoki, zwężenia oraz guzy zapalne, ropnie.

Postacie:

• lekka/ średnio ciężka: chory chodzący, tolerujący żywienie doustne, bez odwodnienia, gorączki, bolesności brzucha

• średnio ciężka/ ciężka: chory z gorączką, utrata masy ciała ok. 10%, z bólem brzucha i bolesnością uciskową, wymiotami lub znaczną anemią

• ciężka: objawy jak powyżej, wysoka gorączka, uporczywe wymioty, niedrożność jelit, dodatni objaw otrzewnowy, wyniszczenie, potwierdzony ropień, w badaniu paliatywnym można wyczuć jelito lub guz

• inne objawy to stany zapalne stawów oraz oczu

Rozpoznanie:

• badanie endoskopowe jelit

• RTG

• białko CRP

Leczenie:

• steroidy

• dieta: w zależności od możliwości chorego, zapobiegać niedoborom

Leczenie w czasie ciąży:

Ciąża powinna być planowana w okresie remisji, kontynuacja leczenia farmakologicznego podtrzymującego, z dodatkiem kwasu foliowego.

Jeżeli dojdzie do zaostrzenia objawów i w stanach zagrażających życiu, stosuje się leczenie bez ciąży.

Zalecenia żywieniowe:

Dieta powinna być:

• bogatoenergetyczna

• łatwo strawna

• niskoresztkowa

• niskotłuszczowa

• obfitująca w białko

• bogata w witaminy z gr. B, zwłaszcza B12 oraz w kwas foliowy

• bogata w żelazo

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Występowanie:

Częściej kraje Europy i Ameryki Pn, rzadziej: Azji i Ameryki Pd

Objawy:

• biegunka często z domieszką krwi- kilka do kilkunastu wypróżnień w ciągu dnia

• biegunka poposiłkowa z nagłą potrzebą wypróżnień, a nawet nietrzymanie stolca

• brak łaknienia

• męczliwość

• utrata masy ciała

Rzuty choroby:

• lekki

• średnio ciężki

• ciężki- odwodnienie, wychudzenie, bladość, tachykardia, gorączka, obrzęki

Rozpoznanie:

• kolonoskopia

• sigmoidoskopia

• badanie histopatologiczne

Leczenie:

Zależy od rzutu choroby i umiejscowienia.

Ostry rzut:

• nawadnianie

• wyrównanie niedoborów elektrolitowych

• żywienie pozajelitowe

Zalecenia żywieniowe:

Okres zaostrzenia/ rzutu choroby

• żywienie pozajelitowe,

• w miarę poprawy stanu pacjenta drogą doustną podaje się zbilansowane bezresztkowe diety przemysłowe, składające się z wolnych aminokwasów oraz krótkołańcuchowych peptydów lub hydrolizatów białek

• po ustąpieniu ostrych objawów stopniowo wprowadza się herbatę, rumianek, miętę, słaby rosół, marchewkę, puree, sucharki, bułkę, ryż.

Okres remisji

• dieta łatwo strawna, niskotłuszczowa, z ograniczeniem błonnika pokarmowego, ze zwiększoną ilością białka

• podaż białka 80- 120g/ dobę

• podaż tłuszczu zwierzęcego do 40g/ 24h

• chorzy źle tolerują mleko, dlatego też powinno się je zastępować produktami fermentowanymi pod warunkiem że są dobrze tolerowane

• warzywa i owoce można podawać w niewielkich ilościach, jedynie gotowane, rozdrobnione bądź w postaci soków

Z diety wykluczyć:

• potrawy tłuste

• ciężko strawne, wzdymające, długo zalegające w żołądku, ostro przyprawione

• alkohol, kawę naturalną, mocną herbatę

Posiłki powinny być spożywane 5- 6 razy na dobę w małych ilościach.

Zmiany w błonie śluzowej jelita grubego:

• w postaci lekkiej: zaczerwienienie, obrzęk

• w postaci ciężkiej: zmiany krwotoczne, owrzodzenia

Wykład 9 (27.11.08)

Zespół jelita nadwrażliwego

Zespół utrzymujących się, nawracających objawów bez stwierdzonych zaburzeń w badaniach biochemicznych, morfologicznych czy obrazowych. Dodatkową cechą jest przewlekłość bądź częste nawroty objawów.

Etiologia i patogeneza:

Nie do końca wyjaśniona, przypuszcza się, że wpływ na powstawanie tej choroby mają:

• zaburzenia kurczliwości jelita cienkiego i grubego

• nadwrażliwość trzewna

• dysregulacja osi mózgowo- rdzeniowej z uwzględnieniem roli stresu oraz czynników psychologiczno- socjalnych

Objawy:

• dyskomfort lub ból w jamie brzusznej, ustępujący po defekacji

• zmiana rytmu wypróżnień

• nieprawidłowa częstość wypróżnień

• zmiany konsystencji stolca

• dolegliwości są dotkliwe i mogą obniżać jakość życia

• wzdęcia, uczucie powiększenia brzucha oraz pełności

Dietoterapia:

• pacjenci niekiedy nie mają wątpliwości, że pokarmy są przyczyną ich dolegliwości, prowadzi to do restrykcji żywieniowych, nawet może grozić niedoborem składników odżywczych

• u pacjentów u których występuje biegunka, bądź bóle brzucha i wzdęcia, modyfikacje diety mogą przynieść korzyści

• najczęściej nasilają objawy: pszenica, kukurydza, ziemniaki, cebula, czekolad, orzechy, ryby, około 17% dorosłych ma problemy z trawieniem mleka i produktów mlecznych- nietolerancja laktozy

• biegunki mogą nasilać zamienniki sacharozy takie jak: sorbitol, ksylitol, mannitol oraz fruktoza

• duże ilości nasion strączkowych, kapusta, cebula, szparagi, mogą powodować wzdęcia, podobny skutek mogą wywoływać pokarmy obfitujące w tłuszcze, duże ilości słodyczy zwłaszcza czekolady, ostre przyprawy, razowe pieczywo, grube kasze

Zaparcia nawykowe

To czynnościowe, długotrwałe zatrzymanie stolca w wyniku słabych ruchów perystaltycznych jelita grubego lub na skutek nadmiernego skurczu jego warstwy mięśniowej.

Postacie:

• hipokinetyczna z atonią jelita grubego (obniżone napięcie ruchów perystaltycznych)

• dyskinetyczna (kurczowa) ze stanami spastycznymi jelita grubego

• mieszana czyli postać atoniczno- kurczowa

Przyczyny:

• zwolnienie perystaltyki jelit w wyniku czego dochodzi do nadmiernego wchłaniania wody w jelicie grubym i zagęszczania mas kałowych

• w zaparciach kurczowych, spastycznych jelito zaciska się wokół mas kałowych doprowadzając czasami do zmian zapalnych błony śluzowej

• z powodu stanów zapalnych zaparcia mogą występować naprzemiennie z wolnymi stolcami

Do zaparć usposabia:

• nieregularne odżywianie

• dieta ubogoresztkowa

• siedzący tryb życia

• żylaki odbytu

• nadużywanie środków przeczyszczających

• niektóre leki wpływające na motorykę jelit

• zatrucia ołowiem

• niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc

Objawy przetrzymywania mas kałowych:

• brak łaknienia

• bóle głowy

• nudności

• niepokój

• tępe bóle w jamie brzusznej

• wzdęcia

• niesmak w ustach

Zalecenia żywieniowe w zaparciach:

w przypadku zaparć atonicznych:

• dieta bogatoresztkowa

w przypadku zaparć spastycznych:

• dieta łatwo strawna z ograniczeniem pokarmów drażniących przewód pokarmowy

• ostre przyprawy, produkty wzdęciogenne

• źródło błonnika: ugotowane, rozdrobnione warzywa i owoce

• zalecane produkty wzmagające procesy fermentacyjne w jelitach

• ograniczeniu podlega podaż białka zwierzęcego- tkanka łączna znajdująca się w mięsie i przetworach wzmaga skurcz mięśni jelit

• głównym źródłem białka powinny być produkty roślinne i nabiałowe

• z diety należy wykluczyć pieczywo razowe, grube kasze, warzywa i owoce wzdymające, potrawy smażone, sery dojrzewające

Rak żołądka (Rż)

Zapadalność na raka żołądka jest związana z rejonami geograficznymi, różni się nawet dziesięciokrotnie w poszczególnych regionach świata.

Polska należy do krajów gdzie zachorowalność na to schorzenie jest bardzo wysokie.

Co trzeci mężczyzna i co ósma kobieta spośród wszystkich nowotworów zapada na Rż.

Czynniki ryzyka:

• dysplazja błony śluzowej żołądka (prawdopodobnie zachorowalność na raka zwiększa się proporcjonalnie ze stopniem zaawansowania zmian dysplazji)

• przewlekła nieleczona infekcja Helicobacter pylori

• przewlekły zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka

• niedokrwistość złośliwa

• długoletni stan po resekcji żołądka

• nadmierne spożywanie pokarmów konserwowanych, wędzonych, z dużym udziałem soli, z dużą zawartością azotanów w glebie przy jednoczesnym małym spożyciu witaminy C

• palenie papierosów

Objawy:

• we wczesnym stadium ok. 80% przypadków przebiega bezobjawowo

Niespecyficzne objawy:

• wczesne uczucie sytości, nudności, niecharakterystyczne bóle w nadbrzuszu często mylone chorobą wrzodową

Stadium zaawansowane:

• ból, rozpieranie lub dyskomfort w nadbrzuszu, odbijanie, niesmak w ustach, brak apetytu- przy czym dolegliwości te są także niespecyficzne i mogą być mylnie diagnozowane

Rozpoznanie:

• endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego z badaniem histologicznym

• RTG- umożliwia wykrycie zmian zaawansowanych

Leczenie:

• operacyjne- całkowita bądź prawie całkowita resekcja żołądka

• nowotwór ten cechuje się niską wrażliwością na metody terapii uzupełniającej:chemioterapia, radioterapia, immunochemioterapia

Nowotwory jelita grubego

Patogeneza:

• wywodzą się z gruczolaków (stanów przedrakowych) makroskopowo mających postać polipa

Polip- struktura wyrastająca do światła jelita bez precyzowania jej budowy histologicznej. Największe prawdopodobieństwo zrakowacenia mają polipy gruczolakowate, czas przemiany wynosi 5-10 lat.

Czynniki ryzyka:

• dieta wysokokaloryczna, bogatotłuszczowa, wysokobiałkowa

• niewielka aktywność fizyczna, otyłość i towarzyszące jej zwiększone stężenie insuliny (przy istniejącej odporności na ten hormon)

• ryzyko zachorowań wzrasta wraz z wiekiem

Objawy:

• obecność krwi w stolcu

• nagłe zmiany w rytmie wypróżnienia (biegunki lub zaparcia naprzemiennie), niewielkie bóle brzucha

• dyskomfort po wypróżnieniu

• uczucie niepełnego wypróżnienia, chudnięcie, utrata masy ciała

• gorączka

Rozpoznanie:

• badanie endoskopowe: sigmoskopia- badanie okrężnicy i odbytnicy

• kolonoskopia

• USG jamy brzusznej

• badanie na krew utajoną jako przesiewowe w profilaktyce

• RTG z kontrastem

Leczenie:

• operacyjne

• chemioterapia

Postępowanie dietetyczne u chorych z nowotworem

Choroba nowotworowa powoduje zaburzenia metabolizmu ustrojowego i upośledzenie stanu odżywienia, związanego z utratą łaknienia, zmniejszonym wyczuwaniem smaku, trudnością przyjmowania pokarmów.

Może też rozwinąć się zespół upośledzonego wchłaniania będący następstwem zmniejszonego wydzielania soli żółciowych i enzymów trzustkowych. Pojawiają się zaburzenia gospodarki elektrolitowej i wodnej związanej z uporczywymi wymiotami.

Inne przyczyny wyniszczenia nowotworowego:

• zaburzenia metaboliczne

• upośledzenie syntezy białek

• zaburzenia tolerancji na glukozę

• opóźnienie lub zmniejszenie sekrecji na insulinę

• wzrost stężenia hormonu wzrostu (zaburzenia przemiany tłuszczów, białek, węglowodanów, składników mineralnych, witamin)

Zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotwory:

Węglowodany:

• nasilenie glukogenolizy z aminokwasów, mleczanów, glicerolu, odporność na insulinę

Tłuszcze:

• nasilenie lipolizy

• brak hamowania oksydacji tłuszczu przez glukozę

• zmniejszenie lipogenezy

• zmienny wzrost stężenia lipidów w osoczu

Białka:

• nasilenie katabolizmu białek mięśniowej

• zwiększenie obrotu metabolicznego wszystkich białek ustroju

• nasilenie syntezy białek w wątrobie i zmniejszenie w mięśniach

Cel żywienia:

• poprawa stanu odżywienia, ma to szczególne znaczenie dla efektywności stosowanej terapii chirurgicznej, chemio i radioterapii, a także poprawa stanu immunologicznego ustroju

Zalecenia żywieniowe:

• dieta łatwo strawna, możliwie wysokoenergetyczna i wysokobiałkowa, z odpowiednio zbilansowanymi witaminami i składnikami mineralnymi

• często stan chorego uniemożliwia stosowanie żywienia naturalnego- wtedy żywienie dojelitowe przez zgłębnik lub żywienie pozajelitowe

Schorzenia wątroby i trzustki

Rola wątroby:

• synteza białek ustrojowych (surowicy krwi: albuminy, globuliny, fibrynogen)

• przekształcanie nadmiaru aminokwasów w węglowodany oraz tłuszcze

• synteza cholesterolu oraz kwasów żółciowych

• regulacja gospodarki wodno- elektrolitowej

• udział w przemianach hormonalnych

• gromadzenie i filtracja krwi odpływającej z przewodu pokarmowego

• odtruwanie organizmu z toksyn pochodzenia endo i egzogennego

• udział w termoregulacji

Zapalenie wątroby

Przyczyny:

• zakażenie wirusem typu B (droga pozajelitowa, iniekcje, zabiegi operacyjne), okres wylęgania 60-160 dni

• zakażenie wirusem typu A (droga pokarmowa) okres wylęgania 20-40dni

• zakażenie wirusem typu C (używanie tych samych igieł, strzykawek, pobyt w szpitalu, używanie niedostatecznie wysterylizowanego sprzętu, kontakt płciowy)

Objawy typu A:

• dzieci- objawy grypopodobne, bóle brzucha, biegunka

• dorośli- na początku objawy grypopodobne, bóle brzucha, żółtaczka

Objawy typu B:

• grypopodobne

• żółtaczka

• wzrost aktywności enzymów wątrobowych

• wymioty, bóle brzuch

Objawy typu C:

• ostry stan zapalny przebiega bezobjawowo, jeśli pojawią się objawy to są to:

• żółtaczka

• wzrost poziomu enzymów wątrobowych

• najczęściej proces ostry przechodzi w przewlekły

Leczenie zapalenia typu A:

• witaminy z grupy B, C

• w przypadku skazy krwotocznej witamina K

• ciężkie stany: kortykosteroidy (encorton), leki ochraniające miąższ wątroby

Leczenie zapalenia typu B:

jak wyżej

Leczenie typu C:

Długotrwałe

Leki: Interferony, rybawiryna (przeciwzapalne i przeciwwirusowe)

Wykład 10 (4.12.08)

Marskość wątroby

Stan uszkodzenia miąższu przebiegający z martwicą komórek wątrobowych, wtórnym rozrostem tkanki łącznej oraz naczyń krwionośnych.

Przyczyny:

• przewlekłe stany niedoborowe składników odżywczych

• przewlekły proces zapalny miąższu wątroby

• długotrwały zastój żółci

• toksyczne uszkodzenie wątroby

• alkoholizm

• przewlekła niewydolność krążenia

• autoimmunoagresja

Objawy:

• rumień dłoni oraz stóp, białe paznokcie, zajady w kącikach ust, wygładzony czerwony język, poszerzenie naczyń powłok jamy brzusznej świadczącej o obecności krążenia obocznego

• upośledzona funkcja wątroby: zmniejszona zawartość białek w surowicy krwi, zwiększenie ilości bilirubiny w surowicy krwi, utrudniony odpływ krwi z jamy brzusznej prowadzi do wodobrzusza, żylaków przełyku, skaza krwotoczna (niedostatek protrombiny), kwasica metaboliczna, śpiączka (przyczyny: krwotok z żylaków, upust zbyt dużej ilości płynów z jamy brzusznej, podawanie leków zawierających związki amonowe)

• śpiączka najczęściej prowadzi do śmierci

Leczenie:

• dieta wysokobiałkowa (1,5g/kg m.c), dopóki nie wystąpią objawy retencji amoniaku

• uzupełniać niedobory witamin i składników mineralnych

• ograniczyć podaż soli w przypadku skazy krwotocznej (krew, plazma, preparaty wapniowe)

Stłuszczenie wątroby

Zwiększenie zawartości tłuszczu w tkance wątrobowej.

Przyczyny:

• nadmierne spożycie energii przy długotrwałym niedoborze białka

• zaburzenia metaboliczne (otyłość, cukrzyca)

Objawy:

• brak łaknienia

• uczucie sytości

• tępe bóle pod prawym podżebrzem po tłustych posiłkach

• wzdęcia i zaparcia

Dietoterapia w chorobach miąższu wątroby:

Żywienie nie zależy od jednostki chorobowej ale od stopnia wydolności narządu i rodzaju występujących zaburzeń metabolicznych. Ustalając dietę należy wziąć pod uwagę funkcję wątroby, niedożywienie, encefalopatię, ewentualnie żółtaczkę.

Żywienie w przewlekłych chorobach bez cech encefalopatii:

• podaż energii zgodna z normą fizjologiczną 25-30kcal/kg m.c, dla chorych niedożywionych 35-40kcal/kg m.c

• białko 1,3-1,5g/kg m.c (stymuluje procesy odnowy, zmniejsza nacieczenie tłuszczów miąższu wątroby)

• w wyrównanych chorobach wątroby bez objawów żółtaczki podawać tłuszcze łatwo strawne do gotowych potraw na surowo, w przypadku chorych z zaburzeniem wydzielania zółci należy tłuszcze ograniczyć poniżej normy fizjologicznej, w przypadku nietolerancji tłuszczu podaje się triacyloglicerole

• węglowodany w chorobach miąższu wątroby zazwyczaj są dobrze tolerowane, dlatego też podaż powinna wynosić 300-400g w tym cukry łatwo przyswajalne 50-70g. W chorobach wątroby dobrze przyswajalna jest fruktoza dlatego zaleca się spożycie miodu w ilości ok. 30g dziennie. W niektórych schorzeniach pojawia się oporność na insulinę- cukrzyca, oraz wątroba traci zdolność do syntetyzowania glikogenu dlatego też po przejściowej hiperglikemii obserwuje się hipoglikemię

• unikać produktów bogatych w błonnik pokarmowy

• wyłączyć z diety należy: pokarmy wzdymające (warzywa kapustne, cebulowe, suche nasiona roślin strączkowych, szparagi, śliwki, gruszki, czereśnie), ograniczyć seler, buraki, brukiew, ostre przyprawy, używki (alkohol, kawę prawdziwą, mocną herbatę, kakao)

• zapewnić prawidłową podaż witamin i soli mineralnych: Ca- 1,0-1,5g/24h, K- 1,0-1,5g na każde 1000kcal diety, ograniczyć podaż soli do 6g/24h, mogą także pojawiać się niedobory selenu, Zn

• podaż płynów bez ograniczeń

• posiłki spożywać 5-6 razy dziennie w małych ilościach, temperatura ok. 40ºC

Zalecania żywieniowe w okresie niewyrównania i niewydolności wątroby- encefalopatia wątrobowa:

W okresie tym występują:

• nudności, wymioty, brak łaknienia

• wodobrzusze, obrzęki, żółtaczka, obniżenie stężenia albumin w surowicy krwi, występuje mniejsza sekrecja żółci, co prowadzi do zaburzenia trawienia i wchłaniania tłuszczy

• zaburzenia rytmu snu, zmian osobowości, niemożność skupienia uwagi, drgawki, utrata przytomności, żółtaczka, charakterystyczny zapach oddechu (zapach amoniaku)

Założenia dietetyczne:

• podaż energii 35-40kcal/kg m.c, w przypadku stanów przedśpiączkowych ograniczenie podaży energii do 30kcal/kg m.c

• w miarę nasilania się objawów niewydolności wątroby wzrasta stężenie mocznika w krwi i tolerancja białka- ograniczenie podaży tego składnika, korzystne jest łączenie białek roślinnych, zwierzęcych z preparatami aminokwasowymi o rozgałęzionym łańcuchu bocznym (leucyna, izoleucyna, walina). Dodatek tych preparatów zwiększa tolerancję organizmu na białko, wyrównuje ujemny bilans azotowy, zmniejsza stężenie amoniaku we krwi

• w przypadku pojawienia się zaburzeń psychomotorycznych (zakłócenia snu, spowolnienie psychiczne, dezorientacja) należy ograniczyć podaż białka do 20-30g/24h

Stany przedśpiączkowe

• chory cierpi na brak łaknienia. Wskazane jest żywienie dojelitowe przez sondę lub pozajelitowe

• w żywieniu dojelitowym zaleca się wybierać diety przemysłowe, wysokoenergetyczne z ograniczoną ilością soli, o zmodyfikowanym składzie aminokwasów

• w żywieniu pozajelitowym chory powinien otrzymać 25-30kcal/kg m.c, białka 0,5-1,2g/kg m.c, 50-65% energii z glukozy oraz 35% energii z emulsji tłuszczowych

• jeżeli u chorego nie zastosowano żywienia jelitowego lub pozajelitowego to:

• na 2-3 dni wyłączyć podaż białka z diety, podawać słodzone soki warzywne, owocowe, kisiele, ziemniaki puree

• po ustąpieniu stanu przedśpiączkowego można wprowadzić w niewielkiej ilości chude mleko, chudy twarożek

• obrzęki oraz wodobrzusze: ograniczenie podaży sodu i płynów

• zwiększyć podaż potasu

• w przypadku niedożywienia dietę uzupełnić preparatami witaminowymi oraz mineralnymi

Zalecenia żywienia w okresie śpiączki wątrobowej

Dieta powinna:

• zapobiegać nadmiernemu wytwarzaniu amoniaku

• działać ochronnie na wątrobę

• uzupełniać niedobory elektrolitowe i witaminowe

• chorzy nieprzytomni powinni być karmieni pozajelitowo a jeśli to możliwe to przez zgłębnik dwunastniczy

• dożylnie podawane są 25% roztwory glukozy, soli potasowych, chlorku sodowego, roztwory aminokwasów zawierające aminokwasy rozgałęzione

Ostre zapalenie pęcherzyka żółci i dróg żółciowych

Przyczyny:

• kamienie żółciowe znajdujące się w pęcherzyku lub drogach żółciowych

• zakażenia bakteryjne, toksyczne

Objawy ostrego zapalenia:

• kolka żółciowa (silny ból w prawym podżebrzu)

• nudności

• wymioty

• gorączka

• podwyższone OB

• leukocytoza

Skład kamieni: głównie cholesterol i sole wapniowe

Leczenie:

• leki rozkurczające, przeciwbólowe

• zabieg operacyjny

Zalecenia dietetyczne:

• 1 dzień głodówka, choremu można próbować podawać płyny jeżeli pacjent nie wymiotuje

• w następnych dobach dieta kleikowa, stopniowo rozszerzana do diety łatwo strawnej z ograniczeniem tłuszczu

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

Objawy:

• przewlekłe bóle w prawym podżebrzu

• niesmak w ustach

• mdłości

• odbijanie, wzdęcia

• zaparcia stolca

• leukocytoza

Zalecenia żywieniowe:

• dieta lekkostrawną z ograniczeniem tłuszczu oraz błonnika pokarmowego

• podaż białka 1g/kg m.c

• węglowodany głównie złożone

• zwiększenie podaży z witaminy C

Ostre zapalenie trzustki

Proces zapalny toczący się w trzustce może powodować zmiany anatomiczne o różnym stopniu zaawansowania, od łagodnej postaci obrzękowej do postaci martwiczej.

Przyczyny:

• kamica pęcherzyka oraz dróg żółciowych

• zakażenia bakteryjne oraz wirusowe

• alkoholizm

• długotrwałe błędy dietetyczne np. zimne tłuste potrawy lub bardzo słodkie razem z tłustymi

Objawy:

• silny ból w nadbrzuszu

• nudności, chlustające wymioty

• może pojawić się niedrożność jelit

• wysoka temperatura

• bardzo szybko chory wpada we wstrząs

Leczenie:

Zależy od stopnia ciężkości

• dożylne uzupełnianie płynów oraz elektrolitów

• leki przeciwbólowe

Zalecenia żywieniowe:

• na początku jak najwcześniejsze włączenie żywienia pozajelitowego, równocześnie za pomocą sondy odciągana jest treść żołądkowa

• w miarę poprawy stanu chorego wprowadza się żywienie enteralne- diety peptydowe przez zgłębnik nosowo- jelitowy, dlatego że podanie pożywienia poniżej pola jelitowego nie stymuluje trzustki do produkcji enzymów trawiennych

• następnie napoje oraz dietę kleikową, kleikowo- owocową, którą rozszerza się do diety łatwo strawnej, niskotłuszczowej o niskiej zawartości błonnika pokarmowego

Przewlekłe zapalenie trzustki

Przyczyny:

• ostre zapalenie trzustki

• kamica i przewlekłe stany zapalne dróg żółciowych

• procesy chorobowe utrudniające odpływ soku trzustkowego i żółci

• wrzody żołądka drążące do trzustki

• przewlekły alkoholizm

Objawy:

• bóle w lewym podżebrzu

• brak łaknienia

• nudności, wzdęcia

• stany podgorączkowe

• stolce tłuszczowe

• spadek masy ciała

• czasem cukrzyca

Zalecenia żywieniowe:

• dieta ma na celu odciążenie trzustki w procesie wchłaniania, stosowanie preparatów farmakologicznych zawierających enzymy trzustkowe

• dieta łatwo strawna, niskotłuszczowa, niskoresztkowa

• głównym źródłem energii: węglowodany łatwo przyswajalne pochodzące z sucharków, czerstwego pieczywa pszennego, kasz

Wykład 11 (11.12.08)

Choroby układu krążenia

Budowa serca:

1. Prawy przedsionek
2. Lewy przedsionek
3. Żyła główna górna
4. Łuk aorty
5. Lewa tętnica płucna
6. Żyła płucna dolna
7. Zastawka mitralna
8. Zastawka aortalna
9. Komora lewa
10. Komora prawa
11. Żyła główna dolna
12. Zastawka trójdzielna
13. Zastawka pnia płucnego

Rodzaje chorób układu krążenia:

• zapalne choroby serca- zapalenie: wsierdzia, osierdzia, mięśnia sercowego

• niezapalne choroby serca- choroba wieńcowa, zawał mięśnia serca, zwyrodnienie mięśnia serca

• wady serca nabyte i wrodzone

• zaburzenia rytmu i przewodnictwa

• nadciśnienie tętnicze

• niewydolność krążenia

Choroba niedokrwienna serca- choroba wieńcowa:

Zespół kliniczny spowodowany niedostatecznym zaopatrzeniem mięśnia serca w tlen. W większości przypadków niedobór ten jest spowodowany niedokrwieniem w następstwie zmniejszonego przepływu krwi.

Przyczyny:

• zmiany miażdżycowe naczyń wieńcowych, które mogą rozwijać się już w 2- 3 dekadzie życia

• nadciśnienie, powoduje dysfunkcję śródbłonka i uszkodzenie ściany naczyniowej, przyczynia się do większego zużycia tlenu przez przerośnięty mięsień sercowy

• nadwaga i otyłość wiążące się najczęściej z zaburzeniami lipidowymi oraz wtórnym i zależnym od nadwagi zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen

• cukrzyca typu 2, jej wykrycie jest równoznaczne z rozpoznaniem choroby wieńcowej, często występuje jako element zespołu metabolicznego

• hiperlipidemia

• palenie papierosów należy do głównych czynników ryzyka chorób wieńcowych a zagrożenie zawałem wzrasta proporcjonalnie do liczby papierosów wypalonych w ciągu dnia: przy 10szt. o 60%, przy 20szt. o 100%

• wady serca nie leczone

Profilaktyka choroby wieńcowej:

Polega na rozpoznawaniu i zwalczaniu czynników ryzyka w całej populacji, a szczególnie u osób zagrożonych wczesnym wystąpieniem zmian w naczyniach wieńcowych. Ważne jest wykrywanie osób z grup ryzyka i prowadzenie odpowiedniej profilaktyki, czasem z elementami terapii.

Do grup wysokiego ryzyka zalicza się osoby bez jawnych objawów miażdżycy u których stwierdziło się:

• obecność kilku czynników ryzyka

• ciężką postać hiperlipidemii- najczęściej uwarunkowaną genetycznie

• nadciśnienie tętnicze

• cukrzyca

Profilaktyka wtórna:

Dotyczy osób z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca i jest ukierunkowana na spowolnienie jej rozwoju oraz ograniczenie następstw i powikłań. Obejmuje najczęściej zmianę trybu życia i leczenie współistniejącego schorzenia (np. hiperlipidemii, cukrzycy itp.).

Zalecenia do profilaktyki wtórnej:

• zakaz palenia tytoniu- po roku od zaprzestania palenia ryzyko zawału zmniejsza się o 50-70%

• zdrowe odżywianie, dążenie do normalizacji masy ciała, dostosowanie kaloryczności diety do zapotrzebowania energetycznego, prawidłowa podaż białek, węglowodanów, tłuszczów

• skuteczne leczenie współistniejącego schorzenia

• zwiększenie aktywności fizycznej w granicach zależnych od tolerancji wysiłku

Postacie choroby wieńcowej:

Przewlekłe:

• dusznica bolesna stabilna

• nieme niedokrwienie

• przebyty zawał serca

Ostre postacie:

• niestabilna dusznica bolesna z odwracalnym uszkodzeniem mięśnia serca

• zawał serca z dużym obszarem martwicy

Stabilna dusznica bolesna

Istotą tej choroby jest występowanie okresowego, przejściowego niedokrwienia mięśnia serca w sytuacjach których zapotrzebowanie tlenowe serca przekroczy rezerwę wieńcową.

Rezerwa wieńcowa określa możliwość zwiększenia przepływu wieńcowego i jest różnica pomiędzy przepływem maksymalnym a spoczynkowym. U większości chorych z miażdżycą tętnic wieńcowych niedokrwienie następuje podczas wysiłku i wywołuje ból.

Objawy:

• ból w klatce piersiowej pojawiający się najczęściej podczas wysiłku fizycznego, przy zmianie pogody, stresie

• ataki nagłego zamostkowego bólu- pieczenie

Leczenie:

• zwalczanie czynników ryzyka: eliminacja palenia tytoniu, uzyskanie maksymalnego poziomu lipidów

• leczenie farmakologiczne: leki antyagregacyjne (aspiryna), beta- adrenolityczne, zwalniają częstotliwość akcji serca oraz zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia na tlen

- azotany stosowane doraźnie bądź przewlekle. Doraźnie nitrogliceryna podawana podjęzykowo w celu przerwania bólu

- statyny wpływające na gospodarkę lipidami w chorobie wieńcowej są podawane najczęściej bez względu na poziom cholesterolu

• zwalczanie współistniej choroby

• poprawa funkcji śródbłonka naczyniowego (zaprzestanie palenia, regularny wysiłek fizyczny)

Zalecenia żywieniowe:

• w przypadku otyłości stosować dietę ubogoenergetyczną

• dieta obfitująca w NNKT, błonnik pokarmowy

• witaminy antyoksydacyjne- zapobiegają utlenieniu kwasów tłuszczowych, powstawaniu nadtlenków lipidowych, poprawa śródbłonka naczyń krwionośnych

Ostre zespoły wieńcowe

• niestabilna dusznica bolesna

• zawał mięśnia serca

Określenie ostre zespoły wieńcowe zostało wprowadzone w ostatnich dziesięciu latach. Obejmuje postać choroby niedokrwiennej serca o ostrym, dynamicznym przebiegu. Zespoły te często związane są z wysoką śmiertelnością i ujawniają się jako nagły zgon sercowy.

Wystąpienie ostrego zespołu wieńcowego jest następstwem pęknięcia lub nadżerki blaszki miażdżycowej, która ulega destabilizacji z wtórnym formowaniem się zakrzepu wewnątrz naczynia wieńcowego, ograniczając lub uniemożliwiając przepływ krwi.

W niestabilnej dusznicy bolesnej dochodzi do nadżerki lub do niewielkiego pęknięcia blaszki miażdżycowej a zamknięcie naczynia jest niecałkowite lub krótkotrwałe.

Klasyfikacja ostrych zespołów wieńcowych:

• obecność typowego bólu wieńcowego

• aktywność biochemicznych markerów martwicy

• charakterystyczne zmiany w zapisie EKG

• zwiększa się ilość enzymów wątrobowych

• oraz białek które świadczą o martwicy włókien mięśniowych

Cele leczenia wczesnych zespołów wieńcowych:

• jak najszybsze przywrócenie i utrzymanie przepływu przez uszkodzone naczynia wieńcowe

• przywrócenie przepływu w mikrokrążeniu mięśnia serca

• ograniczenie uszkodzenia mięśnia serca

• zapobieganie powikłaniom

Zawał mięśnia serca

Ograniczona martwica mięśnia sercowego, spowodowana ogniskowym, ostrym niedokrwieniem. W zawale mięśnia serca uszkodzenie blaszki miażdżycowej jest bardziej rozległe a czas zamknięcia do 60min.

Rozpoznanie zawału przy pomocy markerów biochemicznych:

• wzrost poziomu izoenzymu sercowego kinazy kreatynowej po ok. 2-4 godzin od początku objawów a szczyt po 24h

• mioglobina uwalniana po 2-4h od momentu uszkodzenia mięśnia, jest markerem nieswoistym może pochodzić z uszkodzenia mięśni szkieletowych

• troponina I i T- białka mięśniowe swoiste dla mięśnia serca

• wzrasta ilość enzymów wątrobowych Aspatu i Alatu

Objawy:

• silny ból dławiący za mostkiem, promieniujący do lewej ręki, łopatki, nie ustępuje po podaniu nitrogliceryny

• duszność

• zaburzenia rytmu serca

• objawy niewydolności lewej komory

• lęk przed śmiercią

• bladość, pot, sinica

• stany podgorączkowe, gorączka

Nietypowe objawy:

• maska brzuszna- wymioty, bóle brzuch

Leczenie:

Najczęściej stosowane udrożnienie uszkodzonego naczynia, najlepsze rezultaty przynosi udrożnienie w 1h po zawale, jednak udrożnienie może być stosowane nawet od 18h (w przypadku wstrząsu zawałowego).

Leczenie farmakologiczne:

Salicylany

Azotany (nitrogliceryna)

Statyny- stabilizują blaszkę miażdżycową

Prewencja wtórna zawału mięśnia serca:

• zaprzestanie palenia tytoniu

• leczenie nadciśnienia

• zwalczanie hiperlipidemii

• skuteczne leczenie cukrzycy

• normalizacja masy ciała

• prozdrowotny tryb życia

• leczenie farmakologiczne

Zalecenia żywieniowe:

• we wczesnym okresie pozawałowym 2-3 dni dieta płynna

• następnie dieta ubogoenergetyczna (850- 1200 kcal/24h) z wyłączeniem pokarmów wzdymających, ciężko strawnych

• po 7 dniach dieta łatwo strawna, niskotłuszczowa, zaleca się obniżenie spożycia cholesterolu w zależności od jego stężenia w surowicy krwi

• powinna być też bogatoresztkowa (mają często zaparcia) i z ograniczeniem tłuszczu zwierzęcego

Nadciśnienie tętnicze

Przyczyny:

• otyłość brzuszna (istotny objaw zespołu metabolicznego)

• cukrzyca

• nieznaczne podwyższenie poziomu kreatyny w surowicy krwi

• u osób z dyslipidemią przerost lewej komory serca, obecność blaszek miażdżycowych stwierdzanych badaniem USG w tętnicy szyjnej

Rodzaje:

• pierwotne (etiologia i patogeneza nie są do końca wyjaśnione)

• wtórne (przyczyny: choroby nerek, gruczołów dokrewnych, nadczynność tarczycy, zatrucie ciążowe, otyłość, wadliwy sposób żywienia się, lekoterapia- leki antykoncepcyjne, narkotyki)

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego wg Europejskiego Towarzystwa Kardiologii i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego

Rodzaj ciśnienia Ciśnienie skurczowe Ciśnienie rozkurczowe

mmHg mmHg

Optymalne <120 <80

Prawidłowe 120- 129 80- 84

Wysokie prawidłowe 130- 139 85- 89

Stopień I nadciśnienia

(łagodne) 140- 159 90- 99

Stopień II nadciśnienia

(umiarkowane) 160- 179 100- 109

Stopień III nadciśnienia

(ciężkie) >180 >110

Izolowane ciśnienie skurczowe >140 <90

(ciśnienie wysokie ale prawidłowe)

Objawy:

• napadowe zwyżki ciśnienia tętniczego objawiają się: przyspieszoną akcją serca

• zlewnymi potami, bladnięciem powłok, osłabieniem siły mięśniowej, wielomoczem, wzmożonym pragnieniem, we wczesnych okresach może pojawić się ból głowy, szum w uszach

Badania i diagnostyka:

• wywiad lekarski

• pomiar ciśnienia

• ocena osłuchowa serca

• badanie biochemiczne: lipidogram, glukoza, kwas moczowy, kreatynina, potas, hemoglobina (HB), hematokryt (Ht), renina, aldosteron

Leczenie niefarmakologiczne:

• normalizacja masy ciała

• ograniczenie spożycia soli

• ograniczenie spożycia alkoholu

• zaprzestanie palenia tytoniu

• zwiększona aktywność fizyczna

Zalecenia żywieniowe:

• ograniczenie podaży energii 1700- 2200 kcal

• ograniczenie podaży tłuszczu zwłaszcza nasyconych do 25% dobowego pokrycia energii

• podaż białka w ilości 1g/kg m.c

• znaczne ograniczenie podaży sodu (1-3 g soli kuchennej)

• zwiększyć podaż witaminy C (może wpływać na obniżenie ciśnienia tętniczego)- przy stosowaniu leków moczopędnych większość tej witaminy jest wydalana

• wykluczyć napoje podnoszące ciśnienie: mocna herbata, kawa prawdziwa, alkohol

• zwiększyć spożycie surowych warzyw i owoców

• dobre efekty można uzyskać stosując dietę ryżową, ziemniaczaną, owocową, lub mleczną 1-2 razy w tygodniu

Niewydolność serca

Stan w którym serce nie może zapewnić tkankom i narządom prawidłowego przepływu krwi.

Przyczyny:

• choroba niedokrwienna serca, zwłaszcza przebyty zawał (około 70%)

• nadciśnienie tętnicze- źle i niesystematycznie leczone

• wady zastawkowe serca

• przyczyny pozasercowe: cukrzyca, alkoholizm, infekcje, niewydolność nerek

Podział:

• ostra

• przewlekła

• lewo- komorowa (ostre i przewlekłe)

• prawo- komorowa (ostre i przewlekłe)

Rozpoznanie:

• badanie EKG

• RTG klatki piersiowej

• echo serca

Ostra niewydolność lewej komory serca

Postacie:

• obrzęk płuc

• wstrząs kardiogenny

Obrzęk płuc

To stan kliniczny spowodowany przesączeniem się płynu przesiękowego do otaczających pęcherzyków płucnych oraz tkanki podścieliskowej.

Przyczyny:

• ostry zespół wieńcowy

• przebyty zawał serca

• tętniak

• nadciśnienie tętnicze

• zapalenie mięśnia serca

Objawy:

• kaszel początkowo suchy, następnie łączy się z odpluwaniem pienistej podbarwianej na różowo plwociny

• narastająca duszność ortoptoniczna (w pozycji leżącej)

• oddech szybki, płytki z przedłużonym wydechem

• przyspieszona akcja serca

Leczenie:

• intensywne kontrolowanie diurezy, ciśnienia tętniczego, pracy serca oraz wysycenia tlenem krwi

• leki moczopędne

• azotany

• leki poprawiające siłę mięśnia serca

Wstrząs kardiogenny

Przyczyny:

• wstrząs hipowolemiczny spowodowany utratą krwi

• wstrząs septyczny

• zawał mięśnia serca

• tamponada serca- wylanie się krwi do worka osierdziowego

• zator tętnicy płucnej

Zaburzenia ogólnoustrojowe we wstrząsie są podobne niezależnie od przyczyny:

• dochodzi do nagłego obniżenia objętości minutowej serca

• centralizacji krążenia

• zakrzepica w mikrokrążeniu

• kwasica metaboliczna

• obniżenie ciśnienia krwi

• skóra szaro- sina pokryta lekkim potem

Leczenie:

• ustalić przyczynę i ją leczyć

• tlenoterapia

• leki wzmagające siłę skurczu mięśnia serca

• leki rozszerzające naczynia krwionośne

• 5% roztwór glukozy

• ścisła dieta w 1 i 2 dniu

• potem wprowadza się płyny i dieta lekkostrawną

Przewlekła niewydolność lewej komory serca

Rozwija się powoli, stopniowo, w następstwie postępujących patologicznych zmian w mięśniu serca.

Objawy:

• duszność wysiłkowa

• napadowa duszność nocna

• duszność ortopnoiczna- czyli w pozycji półsiedzącej

Leczenie:

• w zależności od przyczyny

• dietoterapia:

• ograniczenie soli

• kontrolowana podaż płynu (obrzęki)

• dieta z kontrolowaną zawartością kwasów tłuszczowych

• zwiększona podaż witamin antyoksydacyjnych oraz naturalnych antyoksydantów

• dieta wysokobłonnikowa

Ostra niewydolność prawej komory serca

Rozwija się w następstwie uszkodzenia prawej komory serca (zawał) bądź w następstwie nagłego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej (zator tętnicy płucnej, samoistna odma opłucnowa).

Objawy:

• silna duszność

• przyspieszenie oddechu

• sinica

• szybka praca serca

• przepełnienie żył szyjnych

• szybkie bolesne powiększenie wątroby

• stan zagrożenia życia

W pierwszych dobach nie wolno nic jeść, potem podaż płynów, następnie dieta jak w zawale mięśnia serca.

Przewlekła niewydolność prawej komory serca- zastoinowa niewydolność serca

Przyczyny:

• przewlekła niewydolność lewej komory serca

• długotrwale utrzymujące się podwyższone ciśnienie w krążeniu płucnym

• niektóre wady wrodzone serca

• choroby układu oddechowego (astma oskrzelowa, przewlekłe nieżyty oskrzeli)

Objawy:

• przepełnienie żył

• sinica obwodowa

• powiększenie wątroby

• obrzęki, przecieki do jam ciała- opłucnej, osierdzia, otrzewnej

• obrzęki tzw. ciastowate wskutek utrudnionej filtracji krwi w nerkach umiejscowione w najniżej położonych częściach ciała, chory chodzący- nogi, chory leżący- okolica krzyżowa, biodrowa, dolna powierzchnia ud

Leczenie:

• leki moczopędne, wzmacniające siłę skurczu mięśnia serca

Zalecenia żywieniowe:

• kontrola podaży płynów

• ograniczenie podaży soli kuchennej do 4g/dzień

• dieta lekkostrawna, niskobiałkowa, niskotłuszczowa

• ograniczenie przypraw kuchennych ze względu na sód

• białko 0,6- 0,8/ kg masy ciała

Wykład 12 (18.12.08)

Żywienie dietetyczne w wybranych chorobach układu moczowego

Rola nerek:

• wydalanie toksycznych produktów przemiany azotowej- mocznik, kreatynina, inne substancje

• regulowanie gospodarki wodno- elektrolitowej (składu płynów ustrojowych i ich objętości)

• utrzymanie równowagi kwasowo- zasadowej

• kształtowanie prawidłowego ciśnienia

• synteza aktywnej formy witaminy D₃[1,25(OH)₂ D], która zwiększa wchłanianie wapnia

• wytwarzanie hormonu- erytropoetyny, odgrywającą ważną rolę w syntezie krwinek czerwonych

• wytwarzanie enzymów biorących udział w metabolizmie białek, węglowodanów

Podział chorób:

• kłębuszkowe zapalenia nerek

• choroby tkanki śródmiąższowej nerek, w tym wady cewkowe i zakażenia

• ostra niewydolność nerek

• przewlekła niewydolność nerek

• nefropatie cukrzycowe

• odmiedniczkowe zapalenie nerek

• kamice nerkowe

Pojęcia stosowane podczas chorób nerek:

• Nykturia - oddawanie większej ilości moczu w nocy niż w dzień

• Oliguria - oddawanie mniej niż 400 ml moczu

• Anuria - oddawanie mniej niż 100 ml moczu

• Poliuria - oddawanie więcej niż 2,5 l moczu

• Ostra niewydolność nerek (ONN)

Nagłe upośledzenie czynności nerek w zakresie wydalania wody i końcowych produktów przemiany białkowej oraz regulacji elektrolitowej i kasowo- zasadowej.

Postacie: !!!!!!EGZAMIN

• przednerkowa

• pochodzenia nerkowego

• pozanerkowa

Niewydolność przednerkowa

Spowodowana upośledzeniem perfuzji nerek najczęściej w wyniku zmniejszenia rzutu serca. Mały przepływ krwi przez nerki nie zmniejsza filtracji w skutek działania mechanizmów kompensacyjnych.

Przyczyny:

• zmniejszona ilość płynu naczyniowego(krwotoki, oparzenia)

• przedłużające się znacznie obniżone ciśnienie krwi

• niewydolność krążenia przebiegająca z małą objętością minutową serca

• po rozległych zabiegach operacyjnych z dużą utratą krwi

Miąższowa niewydolność nerek

Przyczyny:

• zapalne (ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek).

• niezapalne (uszkodzenie miąższu nerki, martwica cewek nerkowych, działania substancji toksycznych - ostre zatrucie, niedokrwienie nerek)

Niewydolność pozanerkowa

• Przyczyny:

niedrożność moczowodów z powodu

• kamicy moczowej

• nowotworów

• ucisku z zewnątrz

Okresy w przebiegu ostrej niewydolności nerek:

• wstępny trwa kilka do kilkudziesięciu godzin, może też być wydłużony, objawy: upośledzenie zagęszczania moczu, wzrost diurezy i stężenia sodu w moczu

• oligurii lub anurii- trwa zwykle 2 tygodnie, zwykle w tym okresie chorzy są dializowani, dzienny wzrost mocznika przekracza 70mg %, kreatyny 1mg %

• poliurii, czyli stopniowego zwiększania się objętości wydalanego moczu, do ilości większych niż normalne(ok. 6l), trwa około 2-3 tygodnie

• zdrowienia, czyli pełnego powrotu funkcji nerek do normy i trwa ok. 6 miesięcy

Objawy podobne dla wszystkich rodzajów:

• skąpomocz

• bezmocz(anuria)- wydalanie poniżej 180ml moczu na m² powierzchni ciała/24h

• podwyższony poziom mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, potasu, bardzo niski poziom sodu

• nudności, wymioty

• chorzy pobudzeni

Schemat postępowania w miąższowej ostrej niewydolności nerek;

• kontrola nawadniania i ciężaru masy ciała, ciężar ciała nie powinien wzrastać. Najlepiej gdy obniża się o ok. 300g/24h.

• kontrola elektrolitowa i gospodarki kwasowo- zasadowej ze szczególnym uwzględnieniem leczenia hiperkaliemii i kwasicy

• stosowanie tylko niezbędnych leków

• odpowiednie żywienie

Zalecenia żywieniowe:

O sposobie żywienia decyduje: stan odżywienia, choroba podstawowa lub współistniejąca.

• potrzeby energetyczne ustala się według norm, pacjenci leżący bez powikłań: 25kcal/kg m.c. z powikłaniami: 35-50kcal/kg m.c., minimalna podaż energii 800kcal/dobę

• zapotrzebowanie na białko ustala się na podstawie stężenia azotu, mocznika, kreatyniny we krwi- dieta niskobiałkowa, w okresie zdrowienia białko podaje się do granic tolerancji przez pacjenta

• w okresie skąpomoczu lub bezmoczu ograniczona podaż płynów, sodu, potasu i fosforanów, w stadium wczesnego wielomoczu podaż dużej ilości płynów aby nie doszło do odwodnienia

Przewlekła niewydolność nerek

Schorzenie to rozwija się powoli, najczęściej jest zejściem ostrych miąższowych schorzeń nerek

Objawy:

• Okres I- niewydolność utajona- charakteryzuje się spadkiem filtracji kłębkowej do ok. 50% normy i niskim ciężarem właściwym moczu, nerki tracą zdolność zagęszczania moczu i wydalają jego zwiększoną ilość

• Okres II- niewydolność wyrównana- obserwuje się podwyższone stężenia mocznika i kreatyniny czasem nadciśnienie chorzy łatwo się męczą są osłabieni i rozbici

• Okres III- niewydolność niewyrównana - substancje przemiany białkowej zatruwają organizm, choremu dokuczają nudności, wymioty, ma upośledzone łaknienie, niesmak w ustach, jest osłabiony, chudnie, występuje nadciśnienie, kwasica metaboliczna

• Okres IV- niewydolność schyłkowa- oczyszczanie osocza z substancji przemiany białkowej wynosi 5ml/min, pacjent ma oddech amoniakalny, pojawia się drżenie mięśni, mogą wystąpić krwawienia z przewodu pokarmowego, chory może zapaść w śpiączkę mocznicową

Zalecenia żywieniowe dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek:

• zapotrzebowanie energetyczne co najmniej 30-35kcal/kg m.c, podaż odpowiedniej ilości energii z węglowodanów i tłuszczów chroni organizm przed rozpadem białka ustrojowego

• w okresie wyrównanej niewydolności nerek spożycie białka powinno wynosić 1g/kg m.c. W nie wyrównanej niewydolności nerek należy ograniczyć podaż białka by zmniejszyć wytwarzanie mocznika. Ilość podaży białka powinna maleć stopniowo w miarę postępu choroby, jednak nie bardziej niż do 0,4g/kg masy ciała w celu uniknięcia niedoboru białka, po rozpoczęciu dializoterapii należy zwiększyć podaż białka w diecie do 1-1,2g/kg m.c./24h u chorych dorosłych leczonych hemodializami

• tłuszcz nie wymaga ograniczenia jednak ich pokrycie nie powinno przekraczać 30% zapotrzebowania energetycznego, powinno się podawać przede wszystkim tłuszcze roślinne oraz z ryb (często występują u chorych zaburzenia lipidowe). Powinno się zwrócić uwagę na podaż WKT. Stosunek WKT: NKT 2:1

• podaż płynów zależna od diurezy, obrzęków, ciśnienia krwi (oznaczenie diurezy +500ml płynów)

• w okresie wyrównania podaż sodu nie wymaga ograniczenia, gdy nie stwierdza się nadciśnienia tętniczego, w nie wyrównanej niewydolności nerek spożycie sodu powinno być ograniczone, sód powinien być spożywany w postaci węglanu co zmniejsza kwasicę metaboliczną

• potas w okresie wyrównanym- zwiększona podaż, w okresie nie wyrównanym- zmniejszona podaż potasu

• spożycie wapnia należy zwiększyć gdy zostanie stwierdzony podwyższony poziom kreatyniny w surowicy krwi do 5mg/l. Wiąże się to z upośledzonym wchłanianiem wapnia w dwunastnicy i górnym odcinku jelita cienkiego

• zwiększona podaż żelaza związana z utrudnionym wchłanianiem z pożywienia

• upośledzone wydalanie fosforanów co prowadzi do ich kumulacji w sercu, mięśniach i naczyniach krwionośnych

• ograniczenie podaży potasu u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek do 1,5-2g/24h

• podaż preparatów witaminowych z grupy B i wit. C

• w okresie schyłkowym dieta wymaga dodania ketokwasów, aminokwasów egzogennych w ilości 15-20g/24h na tym etapie choroby powinno stosować się dializę. Jeśli pacjent nie może być dializowany to zasadniczymi składnikami diety oraz źródłem białka są ziemniaki. Można podawać także w małej ilości warzywa i owoce (300g), świeże masło, olej, pieczywo bezbiałkowe

Dializoterapia ma zastosowanie w ostrej i przewlekłej niewydolności nerek. Polega na oczyszczaniu krwi z nadmiernej ilości substancji przemiany materii.

Hemodializa

tzw. sztuczna nerka. Zabieg oczyszczania pozaustrojowego polega na stopniowym wyprowadzeniu krwi z pacjenta do dializatora. Krew przepływając przez zestaw kilku tysięcy kapilar między którymi znajduje się płyn dializacyjny- oczyszcza się z mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, elektrolitów i innych toksyn, powraca do krwioobiegu. Błony dializacyjne kapilar są półprzepuszczalne. Dializatory przepuszczają małe i średnie drobiny, większych cząsteczek, jak białka nie. Zabieg hemodializy wykonuje się średnio trzy razy w tygodniu przez około 4 godziny każdorazowo.

• Dializa otrzewnowa

Polega na przepłukiwaniu jamy otrzewnowej płynem o specjalnym składzie. Otrzewna w tym przypadku działa jak błona półprzepuszczalna, przez którą dokonuje się wymiana związków chemicznych pomiędzy krwią a płynem dializacyjnym. Duże ryzyko zakażenia.

Zalecenia dietetyczne:

• podaż energii 2000- 2500kcal/24h przy większej podaży wytwarza się paradoksalnie mniej mocznika

• źródło energii- węglowodany złożone w ilości 50-55%

• podaż białka przy hemodializie 1,2-1,4g/kg m.c, przy dializie otrzewnowej 1,2-1,5g/kg m. c. Składnik ten powinien pochodzić z produktów pełnowartościowych: mleka, twarogu, jaj, mięsa, ryb, drobiu

• tłuszcze powinny dostarczać 30-35% energii w hemodializie oraz 35-40% w dializie otrzewnowej, wskazane są tłuszcze ryb morskich zawierające kwasy tłuszczowe z rodziny n-3, stwierdza się także objawy niedoborów karnityny- obniżenie jej wytwarzania w organizmie

• należy pamiętać o zaburzeniach przemiany węglowodanowej. Głównym źródłem energii powinny być skrobia, korzystnie byłoby aby dieta zawierała ok. 30g błonnika pokarmowego.

• zwrócić szczególną uwagę na niedobory Ca, Mg, Zn, Fe

• kontrolować podaż potasu. Ograniczyć należy podaż potasu do 1500-2000mg/24g

• ograniczyć podaż fosforu przez wykluczenie z diety serów żółtych, podroby, śledzia w oleju. Konieczne jest podawanie leków, które wiążą nadmiar fosforu w przewodzie pokarmowym, ograniczając w ten sposób ich wchłanianie

• podaż płynów jest zależna od przyrostu masy ciała pomiędzy dializami oraz ilość wydalanego moczu, jeżeli pacjent wydala mocz to podaż płynów wynosi- dobowa diureza + 300- 400ml. Ilość płynów może być większa w okresie obfitego pocenia, wymiotów, biegunek

• ograniczyć podaż sodu, zapobiega pragnieniu, które występuje zawsze u chorych dializowanych

• zapobiec niedoborom witamin rozpuszczalnych w wodzie oraz wit. A i D

• nie należy suplementować witaminy K i E

Kamica moczowa

Kamica nerkowa polega na tworzeniu się złogów ze składników moczu i odkładaniu się ich w obrębie układu moczowego (kielichowo- miedniczkowego).

Przyczyny:

• wysokie stężenie w moczu wapnia, fosforanów, szczawianów, cystyny, kwasu moczowego,

• zbyt mała ilość płynu w diecie lub nadmierna ich utrata

• przewlekłe zakażenie układu moczowego

• uwarunkowania genetyczne

• ogólnoustrojowe choroby metaboliczne

• wysokie lub niskie pH co zmniejsza rozpuszczanie niektórych składników w moczu

• ogólnoustrojowe choroby metaboliczne

• niedobór związków ograniczających krystalizację składników moczu, np. magnezu, cytrynianów

Leczenie:

usunąć kamienie, można kamień ,,urodzić”, podaje się leki rozkurczowe

Objawy:

• ból- kolka nerkowa, w okolicy lędźwiowej promieniujący do pęcherzyka i cewki moczowej

• niekiedy objawy są nietypowe: nudności, biegunki, wymioty, nagłe parcie na mocz

• wodonercze

• odmiedniczkowe zapalenie nerek

• wysoka temperatura

Kamienie mogą składać się: ze szczawianu wapnia, fosforanu wapnia, fosforanu magnezowo- amonowego, moczanów, ksantyny (zasady purynowej - prekursora syntezy kwasu moczowego) i cystyny.

Ze względu na skład złogów wyróżnia się różne postacie kamic nerkowych:

• szczawianowo- wapniową

• fosforanowo- wapniową

• moczanową

• fosforanowo- magnezowo- amonową

• cystynową

Zalecenia żywieniowe:

Dieta uzależniona będzie od rodzaju kamicy. W leczeniu oraz zapobieganiu kamicy ważną rolę odgrywają płyny podawane w dostatecznej ilości - ponad 2 litry, pH moczu, ograniczenie soli kuchennej oraz produktów bogatych w kwas szczawiowy. W niektórych przypadkach należy zwrócić uwagę na podaż wapnia, fosforu, magnezu i białka. Dieta bogata w białko zwierzęce może sprzyjać powstawaniu kamicy. Zalecane płyny to: woda stołowa, wody mineralne (Jana, Marysieńka), woda przegotowana, napar z brzozy, słaba herbata. Ważne są płyny podawane przed snem, które rozcieńczają mocz w godzinach nocnych. Promotorem kamicy szczawianowo- wapniowej jest sód, gdyż zwiększa on wydalanie wapnia, moczanu sodu. Zatem należy ograniczyć w diecie wszystkie przetwory z dodatkiem soli, koncentraty spożywcze i przyprawy z glutaminianem sodu.

Zmniejszona podaż wapnia w żywieniu prowadzi do upośledzenia mineralizacji kości, a także wzmaga wchłanianie szczawianów i wydalanie ich z moczem. Wapń ogranicza się tylko przy zwiększonym wchłanianiu jelitowym tego składnika, a fosfor u chorych cierpiących na kamicę fosforanowo- magnezowo- amonową

Produkty zalecane:

• duża ilość płynów

• produkty zbożowe z pełnego ziarna

• warzywa ogórki, cebula, kukurydza

• masło

Produkty przeciwwskazane w kamicy szczawianowo- wapniowej:

• szpinak, szczaw, rabarbar

• boćwina, figi suszone

• mocna herbata

• czekolada, kawa

• truskawki, maliny

• kiszonki, ostre przyprawy

Wykład 13 (8.01.09)

Cukrzyca

Choroba metaboliczna, charakteryzuje się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Oba te defekty mogą występować naraz. Jest zaliczana do chorób cywilizacyjnych.

Klasyfikacja cukrzycy wg Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego:

• Cukrzyca typu I- insulino- zależna, spowodowana rzeczywistym bezwzględnym niedoborem insuliny na skutek uszkodzenia komórek beta wysp Langerhansa. Ta postać cukrzycy występuje przede wszystkim u osób młodych, dzieci.

• Cukrzyca typu II- insulino- niezależna, polega na zaburzeniu oddziaływania insuliny na tkanki, działaniu czynników antagonistycznych w stosunku do tego hormonu. Występuje najczęściej u ludzi starszych.

• Inne specyficzne typy cukrzycy- genetyczne uszkodzenia komórek beta wysp Langerhansa, genetyczne defekty działania insuliny, choroby trzustki, endokrynopatie indukowane przez leki lub związki chemiczne, zakażenia.

• Cukrzyca ciężarnych- odpowiednia dieta, bez leczenia insuliną, ustępuje po okresie połogu.

Przyczyny cukrzycy typu I:

• główną przyczyną jest autoimmunologiczna choroba spowodowana stopniowym niszczeniem komórek wysp trzustki Langerhansa, produkujących insulinę

• wystąpienie jawnych objawów schorzenia poprzedza faza przedkliniczna trwająca miesiące a nawet lata

• w badaniach biochemicznych zwiększa się ilość przeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego, przeciw insulinie, fosfatazie tyrozyny białkowej

• choroba najczęściej rozwija się u ludzi młodych

• sugeruje się że mleko krowie, wirusy, stres, odgrywają istotną rolę w patogenezie tej choroby

Przyczyny cukrzycy typu II:

• najważniejsze przyczyny to predyspozycje genetyczne związane z zaburzeniem sekrecji insuliny oraz odporność tkanek obwodowych (mięśni, wątroby oraz tkanki tłuszczowej) na jej działanie

• pojawiają się też sugestie, że przyczyną tego typu cukrzycy jest nieswoista odpowiedź immunologiczna

• inne przyczyny: otyłość, nadciśnienie tętnicze, mała aktywność fizyczna, urodzenie dziecka o masie powyżej 4500g

Rozpoznanie:

• glikemia przygodna- oznaczenie poziomu glukozy w próbce krwi w dowolnej porze dnia

• glikemia na czczo- oznaczenie stężenia glukozy w próbce krwi pobranej 8- 14 godzin od ostatniego posiłku i po wypoczynku nocnym

• doustny test tolerancji glukozy (OGTT)

Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej:

Oznaczenie Stężenie glukozy w osoczu Interpretacja

Glikemia przygodna > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) cukrzyca

< 100 mg/dl (5,6 mmol/l) prawidłowa glikemia

Glikemia na czczo 100- 125 mg/dl (5,6- 6,9 mmol/l) prawidłowa glikemia

na czczo

> 126 mg/dl (7,0 mmol/l) cukrzyca

Glikemia w 120 min.OGTT < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) prawidłowa tolerancja glukozy

140- 199 mg/dl (7,8- 11,0 mmol/l) nieprawidłowa tolerancja glukozy

> 200 mg/dl (11,1 mmol/l) cukrzyca

Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu II powinny być wykonywane u:

• osoby w wieku powyżej 45 lat szczególnie z BMI > 25 kg/m²

• osoby poniżej 45 lat z następującym obciążeniem:

• pokrewieństwo 1 stopnia z osobą chorą na cukrzycę typu II

• cukrzyca ciężarnych w przeszłości bądź masa ciała dziecka urodzonego powyżej 4500g

• nadciśnienie tętnicze ( > 140/ 90 mmHg)

• zaburzenia gospodarki lipidowej ( HDL < 35 mg/dl)

• kobiety z zespołem wielotorbielowych jajników

• leczenie kortykosteroidami, beta- blokerami, dużymi dawkami leków tiazolowych

• istnienie pewnych endokrynopatii (guz chromochłonny)

Objawy:

• podwyższone stężenie glukozy we krwi

• cukromocz

• wzmożone pragnienie

• wielomocz

• ubytek masy ciała

• osłabienie, zmęczenie

• świąd skóry, zmiany na skórze

• gorsze gojenie się ran

• zaburzenia widzenia (cukrzyca typu II)

• grzybice, zmiany ropne skóry (cukrzyca typu II)

Leczenie:

• powinno być skojarzone i wielokierunkowe

• leczenie niefarmakologiczne:

• edukacja pacjentów zarówno w leczeniu cukrzycy typu I oraz II, konieczne jest kształcenie chorych z zakresu samokontroli oraz kształtowania motywacji do przestrzegania zaleceń lekarskich

Dietoterapia:

Cel:

• dostarczenie zalecanej energii i wszystkich niezbędnych składników odżywczych

• utrzymanie należnej masy ciała

• wyrównanie cukrzycy

• zachowanie prawidłowego stężenia lipidów

• zapobieganie powikłaniom

Wysiłek fizyczny:

• korzystnie wpływa na wrażliwość komórek na insulinę, ciśnienie tętnicze oraz parametry gospodarki lipidowej, wysiłek ten powinien być codzienny

• osoby z cukrzycą bez powikłań powinny podejmować aktywność fizyczną o dowolnej intensywności, natomiast osoby starsze lub z otyłością powinny spacerować 3- 5 razy w tygodniu, ok. 150 min. tygodniowo

Doustne leki przeciwcukrzycowe:

• pochodne biguanidu- zmniejszają insulino oporność, są lekami z wyboru w cukrzycy typu II u osób z nadwagą

Insulinoterapia:

wskazania do insulinoterapii:

• trwałe:

• cukrzyca typu I

• typ II z utrzymującą się hiperglikemią

• cukrzyca w chorobach trzustki

• u osób z przeciwwskazaniem do leczenia doustnymi przeciwcukrzycowymi lekami (nietolerancja leków, niewydolność wątroby)

• okresowe w cukrzycy typu II

• ostre powikłania w przebiegu cukrzycy

• zabiegi chirurgiczne

• udar mózgu

Powikłania:

• ostre powikłania to ciężkie, szybko rozwijające się objawy kliniczne będące następstwem zaburzeń metabolicznych, zaburzeń gospodarki wodno- elektrolitowej i równowagi kwasowo- zasadowej

• hiperglikemia (kwasica ketonowa) i hipoglikemia

Kwasica ketonowa oraz śpiączka hipersomalna

Przyczyna:

• brak insuliny, co powoduje zmniejszenie zużycia glukozy przez wszystkie komórki organizmu, to prowadzi do wzrostu glukogenezy, zwiększa się stężenie glukozy we krwi

Objawy:

• senność, różnego stopnia zaburzenia świadomości

• odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe

• hiperwentylacja, wyczuwalny zapach acetonu charakterystyczny dla śpiączki ketonowej

• niskie ciśnienie tętnicze

• bóle brzucha, wymioty

Czynniki sprzyjające rozwojowi śpiączki hipersomalnej:

• infekcje

• udar mózgu, zawał mięśnia serca, zapalenie trzustki

• nadużywanie alkoholu

• nierozpoznana nieleczona cukrzyca

Leczenie:

• uzupełnienie płynów i elektrolitów oraz przywrócenie prawidłowego metabolizmu przez podanie insuliny

Hipoglikemia

• spowodowana jest niskim poziomem glukozy we krwi (poniżej 2,7 mmol/l). występuje najczęściej podczas stosowania insulinoterapii, rzadziej w trakcie leczenia doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi

Podział:

• symptomatyczna- nieodczuwalna przez pacjenta, a wykrywana przypadkowo podczas pomiaru glikemii

• łagodna lub umiarkowana- pacjent jest w stanie sam opanować hipoglikemie

• ciężka- wymaga interwencji lekarskiej

Objawy:

• neurogenne- pocenie się, niepokój, drżenie rąk, osłabienie mięśni, uczucie głodu, uczucie mrowienia, osłabienie słuch, zaburzenia widzenia, bladość, ból głowy

• zaburzenia orientacji, mowy, agresywność, przygnębienie, drgawki, utrata przytomności

Leczenie:

• przy zachowaniu świadomości podaż słodkich płynów, poziom glukozy wzrasta po ok. 20 min

• pacjent nieprzytomny- dożylne podanie glukozy o stężeniu 10 lub 20%

Przewlekłe powikłania cukrzycy:

Podział:

• mikroangiopatie- nefropatie, retinopatie, neuropatie

• makroangiopatie- dotyczy naczyń wieńcowych, mózgowych, obwodowych

Istotą zmian o typie mikroangiopatie jest zmiana składu i struktury błony podstawnej naczyń włosowatych oraz mniejszych naczyń tętniczych i żylnych.

Makroangiopatie dotyczą większych naczyń tętniczych. Charakteryzują się uszkodzeniem śródbłonka naczyniowego, pogrubieniem ścian naczyń, zwężeniem ich światła i tworzeniem się blaszek miażdżycowych.

Przyczyny:

• hiperglikemia prowadząca do nasilenia si procesu glikacji białek (połączenie się białek z węglowodanami), rozwoju stresu oksydacyjnego

• dyslipidemia

• powikłania w układzie krzepnięcia

Nefropatia cukrzycowa

Jest wynikiem pogrubienia błony podstawnej naczyń włoskowatych kłębuszków nerkowych co prowadzi do zeszkliwienia kłębuszków.

Objawy:

• mikroalbuminuria przechodząca w białkomocz

• pogarszająca się funkcja nerek- prowadząca do niewydolności

W przebiegu cukrzycy typu I powikłanie rozwija się pomiędzy 10- 20 rokiem trwania choroby.

W przypadku cukrzycy typu II powikłanie to może być stwierdzone już w momencie rozpoznania cukrzycy.

Postępowanie:

• intensywne leczenie cukrzycy mające na celu osiągnięcie prawie normalnej glikemii

• leczenie nadciśnienia tętniczego

• ograniczenie podaży białka w diecie- dieta niskobiałkowa

• ograniczenie płynów, sodu, fosforu, potasu

• dieta bogata w substancje antyoksydacyjne, które wygaszają wolne rodniki

Retinopatia cukrzycowa

Mikroangiopatia dotycząca naczyń siatkówki.

Typy:

• retinopatia prosta- charakteryzuje się występowaniem mikrotętniaków, punktowych wybroczyn, wysięków, obrzęków siatkówki. Jeżeli zmiany te występują w obrębie plamki ocznej może dojść do pogorszenia wzroku lub jego utraty

• retinopatia proliferacyjna- charakteryzuje się rozwojem nowych naczyń włosowatych i tkanki włóknistej w obrębie siatkówki komory szklistej. Wzrost nowych naczyń stymulowany jest niedotlenieniem siatkówki. W przebiegu retinopatii dochodzi do wylewów do ciałka szklistego i odklejenia siatkówki

Leczenie:

• dbanie o prawidłowy poziom glukozy we krwi

• fotokoagulacja zmian

Neuropatia

Uszkodzenie nerwów obwodowych polegające na demielinizacji odcinkowej włókien nerowych.

Rodzaje:

• neuropatia obwodowa czuciowo- ruchowa

Objawy:

• zaburzenia czucia głębokiego oraz temperatury

• mrowienia, drętwienia kończyn

• bóle nasilające się w spoczynku

• w miarę postępu schorzenia pojawiają się niedowłady oraz zaniki mięśni

• neuropatia autonomiczna- dotyczy uszkodzenia nerwów układu autonomicznego

Objawy:

• ze strony układu krążenia: przyspieszenie spoczynkowej czynności serca, bezbólowe zawały serca

• ze strony układu pokarmowego: biegunki, wymioty

• zaburzenia potliwości

• zmiany odruchów źrenic

Leczenie:

• dietoterapia

• dbanie o prawidłowy poziom glukozy

Zespół stopy cukrzycowej

Charakteryzuje się wystąpieniem zmian zwyrodnieniowych wszystkich tkanek w obrębie stopy, zniekształceniem, martwicą, owrzodzeniem oraz wtórnym zakażeniem. Powikłania prowadzą często do amputacji.

Na rozwój tego powikłania wpływają:

• stopień wyrównania cukrzycy !

• wiek chorego

• nieprawidłowa pielęgnacja

• palenie tytoniu !

Objawy:

• zaburzenia czucia, dotyku, temperatury, bólu

• cienka sucha skóra

• zanik tkanek miękkich

Zapobieganie:

• edukacja pacjenta

• wyrównanie cukrzycy oraz dyslipidemii

• prawidłowa pielęgnacja stopy

Powikłania sercowo- naczyniowe

Są najczęstszą przyczyną zgonów. Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z cukrzycą rozwija się w młodszym wieku, tak samo często u mężczyzn jak i u kobiet.

Zawały mięśnia serca w 1/3 przypadków przebiegają bezbólowo oraz kończą się większą liczbą powikłań.

Profilaktyka:

• częste wykonywanie badań diagnostycznych w celu szybkiego rozpoznania zmian miażdżycowych w obrębie naczyń wieńcowych (EKG, próby wysiłkowe, echo serca)

Kardiomiopatia cukrzycowa

Charakteryzuje się zmniejszoną czynnością i strukturą serca wynikającą z:

• zaburzeń metabolizmu kardiomiocytów

• zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych

• neuropatii autonomicznej

• unerwienia serca

Zapobieganie powikłaniom sercowo- naczyniowym:

• wyrównanie zaburzeń lipidowych

• normalizacja ciśnienia tętniczego

• stosowanie odpowiedniej diety- produkty z niskim Indeksem Glikemicznym, naturalne antyoksydanty

• intensywne leczenie cukrzycy

Angiopatia mózgu

Powstaje w wyniku takich samych zmian w naczyniach mózgu jakie występują w innych narządach. Klinicznie manifestuje się wywołaniem udaru niedokrwiennego mózgu.

Zalecenia żywieniowe w cukrzycy dzieci i młodzieży

Cel leczenia:

• dobre wyrównanie metaboliczne

• harmonijny rozwój fizyczny

• zapobieganie powikłaniom ostrym (hiperglikemia, hipoglikemia)

• prawidłowy rozwój emocjonalny, psychiczny oraz intelektualny

• dobre samopoczucie dziecka

• zapobieganie powikłaniom późnym (retinopatia, nefropatia, mikroangiopatia, makroangiopatia, neuropatia)

Cel stosowania odpowiedniego żywienia:

• zapobieganie nadwadze i otyłości

• niedopuszczenie do wychudzenia

• utrzymanie prawidłowej kontroli metabolicznej (głównie prawidłowego stężenia glukozy we krwi)

Zalecenia żywieniowe:

• węglowodany 55- 60%

• cukry łatwo przyswajalne 8- 10%

• błonnik pokarmowy 20- 35 g/dobę

• białko

• po 2 roku życia- 2 g/kg m.c/dobę

• od 10 roku życia- 1 g/kg m.c/dobę

• do 4 roku życia 60% białka zwierzęcego

• od 5 roku życia 50% białka zwierzęcego

• 50% białka pochodzenia roślinnego

• przy mikroalbuminurii- 0,8 g/kg m.c/dobę

• przy makroalbuminurii (zmiany w nerkach)- 0,6 g/kg m.c/dobę

• tłuszcz

• niemowlęta i małe dzieci- 35- 40% energii

• nasycone kwasy tłuszczowe do 10% energii

• jednonienasycone kwasy tłuszczowe- 15- 20% energii

• wielonienasycone kwasy tłuszczowe- do 7% energii

• zapotrzebowanie energetyczne ustala się na podstawie ustalonych norm obowiązujących dla danej grupy ludności

Można zastosować wzór:

1000 kcal + 100 kcal na każdy rok życia dziecka (zastosowanie od 1 roku życia)

Produkty zalecane:

• produkty zbożowe: pieczywo z pełnego przemiału

• mleko w zależności od wpływu laktozy na poziom glukozy w organizmie dziecka

• kefir, jogurty, sery twarogowe

• chude mięsa

• warzywa w dowolnych ilościach z wyjątkiem ziemniaków, kukurydzy oraz suchej fasoli, które można planować w jadłospisie zgodnie z określoną ilością wymienników

• owoce wg listy wymienników

• tłuszcze- dzieciom do lat 3 można podawać masło oraz oleje roślinne, dzieciom starszym oraz młodzieży margaryny kubkowe o wysokiej jakości

• nie zaleca się spożywania cukru oraz słodyczy. W małych ilościach mogą być spożywane wraz z produktami zawierającymi węglowodany złożone, białka i tłuszcz (dużo błonnika bo ogranicza wchłanianie węglowodanów prostych z pożywienia)

Otyłość u dzieci i młodzieży

Cel leczenia dietetycznego:

• redukcja masy ciała w taki sposób aby nie doprowadzić do zaburzeń rozwoju fizycznego i psychicznego dziecka

• u dzieci do 7 roku życia nie należy stosować diety ze zredukowaną ilością kalorii. Dziecko w tym wieku powinno otrzymać odpowiednią ilość energii zgodnie z normą fizjologiczną dla danego wieku. Sposób żywienia dziecka otyłego wymaga pewnej modyfikacji.

Modyfikacja diety polega na:

• wyeliminowaniu z jadłospisu: słodyczy, deserów, miodu, dżemów wysokosłodzonych, słodkich napojów oraz ograniczenie tłuszczu. Wskazane jest większe spożycie warzyw i owoców.

Zalecenia:

• podaż energii 1200- 1400 kcal, wartość kaloryczna pożywienia powinna być obniżana stopniowo osiągając pożądaną ilość energii w ciągu 7- 10 dni

• podaż białka około 15- 20% zapotrzebowania energetycznego, białko zwierzęce powinno być we wszystkich głównych posiłkach

• tłuszcze do 30% zapotrzebowania energetycznego, należy wykluczyć z diety tłuszcze zwierzęce (smalec, słonina, tłuste wędliny, tłuste mięsa) w ograniczonych ilościach wskazane jest masło oraz śmietanka

• węglowodany 55% zapotrzebowania energetycznego, ograniczyć należy jasne pieczywo, kluski, makarony, kasze

• odpowiednia aktywność fizyczna

---