DIETETYKA PEDIATRYCZNA –w- (4)

22.10.2013, E. Krzesiek

ŻYWIENIE W NIESWOISTYCH ZAPALENIACH JELIT U DZIECI

Nieswoiste zapalenie jelit

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• choroba Leśniowskiego – Crohna

• nieokreślone nieswoiste zapalenie jelita

Etiologia nieswoistych zapaleń jelit

• nie jest w pełni poznana

• prawdopodobna jest interakcją między czynnikami genetycznymi, bakteryjnymi, środowiskowymi oraz zaburzenia jelitowych mechanizmów odpornościowych

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• zmiany zapalne w błonie śluzowej i podśluzowej

• 10 przypadków/ 100 tys (Europa)

• szczyt zachorowań 20-40 roku życia u obu płci

• dzieci stanowią ok. 20 % wszystkich chorych

Klasyfikacja montrealska (2005 r.)

Rozległość zmian w jelicie grubym

- E1 zmiany ograniczone do odbytnicy

- E2 zmiany zagięcia śledzionowego

- zmiany proksymalnie od zagięcia śledzionowego

Ciężkość rzutu (zaostrzenia)

- SO remisja

- S1 łagodny rzut (<4 stolców bez objawów ogólnych. OB. N)

- S2 umiarkowany rzut (>4 stolców, krew, objawy ogólne miernie nasilone)

- S3 ciężki rzut (>6 stolców t>90, t>37,5 Hb<10,5 OB.>30)

Wrzodziejące zapalnie jelita grubego – objawy

• początek podstępny lub nagły

• biegunka z domieszką krwi

• bóle brzucha

• bolesne parcie na stolec

• utrata masy ciała

• gorączka

• objawy pozajelitowe: oczne, skórne, stawowe

Skala Truelove’a-Wittsa dla WZJD u dzieci - modyfikacja Ryżki i Woynarowskiego

objaw	0 pkt	1 pkt	2 pkt
stolce	<2	2-6	>6
krew	brak	ślad	Dużo
OB.	<10	10-30	>30
Hb	>12	10-12	<10
temp.	N	<37	>38
WC	>85	80-85	<80

Wrzodziejące zapalnie jelita grubego – powikłania jelitowe

• polipowatość zapalna (pseudopolipowatość) – najczęstsze miejscowe

• ostre rozdęcie okrężnicy

• perforacja jelita grubego

• rak jelita grubego

Wrzodziejące zapalnie jelita grubego – powikłania pozajelitowe

• układ kostny – osteoporoza osteopenia

• wątroba – stłuszczenie, PSC

• układ naczyniowy – zakrzepica, zatorowość

• układ stawowy – zapalenie stawów

• oczy – zapalenie spojówek, tęczówki

• skóra – rumień guzowaty, zgorzelinowe zapalenie

• niedokrwistość

• niedożywienie

Wrzodziejące zapalnie jelita grubego – powikłania pozajelitowe u dzieci

• zahamowanie wzrastania

• zahamowanie dojrzewania płciowego

Leczenie jak dorosłych oraz szczególny nacisk na leczenie istniejącego niedożywienia i na prawidłowe odżywanie – zapobieganie niedożywieniu

CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO – CROHNA

• 5/100 tys. (Europa)

• przewlekły, nieswoisty proces zapalny ściany przewodu pokarmowego

• może dotyczyć każdego jego odcinka, lecz najczęściej lokalizuje się w końcowej części jelita cienkiego oraz początkowej jelita grubego

• etiologia i skuteczna metoda wyleczenia nieznana

• zapadalność największa 15-25 lat, nieco częściej kobiety

• zapalenie pełnościenne (przetoki)

Różnice:

Leśniewskiego-Crohna	Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
zajęcie całej grubości ściany narządu oraz możliwość występowania w całym przewodzie pokarmowym	zajęte są tylko błona śluzowa i podśluzowa jelita grubego
zmiany mają charakter ogniskowy	zmiany są ciągłe

Objawy ChL-C - zależą od lokalizacji choroby

• klasyczna postać (końcowy odcienie jelita krętego) – początek skryty

• czasem przebieg ostry z powstawaniem toksycznego rozdęcia okrężnicy

• bóle brzucha (często prawe podbrzusze)

• przewlekła biegunka (zwykle bez krwi), czasem nocna

• utrata masy ciała

• niejasnego pochodzenia gorączki

• niedokrwistość (z niedoboru kw. foliowego o B₁₂)

• ostre – imitujące zapalenie wyrostka przykurcz w prawym stawie biodrowym – ropień zakątniczy

Powikłania jelitowe ChL-C

• przetoki (połączenie 2 lub więcej narządów) międzyjelitowe

• ropnie międzypętlowe (zbiorowisko ropy w przestrzeni tkankowej

• zwężenia, szczelina

Powikłania pozajelitowe ChL-C

• jak we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego +

• kamica żółciowa

• kamica moczowa

• place pałeczkowate

• amyloidoza

• częściej wyniszczenie

Skala PCDAI- ocena aktywności choroby L-C

Objawy	Punkty
Wskaźniki Cole’a >85 80-85 <80	0 10 20
Badanie palpacyjne brzucha Brak tkliwości i oporu Nieznaczna tkliwość lub wyczuwalny guz Wyraźna tkliwość i guz	0 5 10
Zmiany około odbytnicze Brak Niewielkie bez bolesności Przetoki bolesność lub ropień	0 5 10
Objawy pozajelitowe (gorączka, zapalenie jamy ustnej, stawów, skóry) Brak 1 objaw 2 i więcej	0 5 10

Badanie dodatkowe w nieswoistych zapaleniach jelita:

• laboratoryjne

• USG

• endoskopowe

• his-pat

• RTG

• inne obrazowe (TK, MRI)

Leczenie nieswoistych zapaleń jelit u dzieci

zależy od nasilenia objawów klinicznych i zmierza do zmniejszania zmian zapalnych jelit lub całkowitego ustąpienia tych zmian, uniknięcia powikłań i zapobiegania nawrotom choroby

Postępowanie lecznicze obejmuje:

- farmakoterapie

- leczenie żywieniowe

- psychoterapię

- leczenie chirurgiczne

Przyczyny niedożywienia w NZJ u dzieci

• niedostateczne spożycie pokarmu

• zaburzenia wchłaniania pokarmu

• zwiększone starty jelitowe

• zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze

• interakcje z przyjmowanymi lekami

Niedostateczne spożycie

• obawa przed pojawieniem się objawów chorobowych (biegunka, wzdęcia, ból)

• lęk przed nawrotem choroby

• zaburzenie odczuwania smaku (↓Zn, działanie leków)

• osłabienie, gorączka

• zaburzenie wodno – elektrolitowe

• restrykcje dietetyczne

Zaburzenie wchłaniana jelitowego w chorobie Leśniowskiego – Crohna

• proces zapalny w różnych odcinkach jelita, które odpowiadają za procesy wchłaniania poszczególnych substancji

• przerost flory bakteryjnej jelita cienkiego (zapalnie zmieniona zastawska Bauchina)

• nasilenie zmian zapalnych i zmian wysiękowych z pogrubieniem warstwy wody nieruchomej

• bakteryjna dekoniugacja kwasów żółciowych zaburza wchłanianie tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach

• zaburzenie krążenia wątrobowo-jelitowego kwasów żółciowych dodatkowo utrudnia wchłanianie tłuszczów, co wtórnie utrudnia wchłanianie wapnia tworzą się mydła wapniowe z niewchłoniętymi kwasami tłuszczowymi

• przetoki jelitowe czy konieczność resekcji zwężonych fragmentów jelit w chorobie Crohna, zanik kosmków jelitowych – prowadzą do zmniejszania się powierzchni chłonnej.

Zwiększanie strat jelitowych (biegunka, krwawienie, wysięk zapalny)

- białko

- elektrolity (sód, potas)

- pierwiastki śladowe (żelazo, cynk)

Interakcje leków ze składnikami pokarmowymi

• sulfasalazyna – utrudnia wchłanianie kwasu foliowego (↓ kwasu foliowego = ↑ homocysteiny = czynnik ryzyka miażdżycy i choroby zakrzepowo-zatorowej )

• hormon kory nadnerczy – upośledzają resorpcję wapnia (osteoporoza)

Zapotrzebowanie energetyczne = podstawowe + na wzrost + związane z zapaleniem, gorączką, stratami jelitowymi, słabym wchłanianiem + związane z niedożywieniem

Przy zaostrzeniu schorzenia zapotrzebowanie na kalorie zwiększa się ok. 30-50 %

Zapotrzebowanie na białko w zależności od stopnia niedożywienia wynosi od 15-30 g/kg (w stanie zdrowia ok. 10 g/kg)

Objawy spowodowane niedoborami

	Chorba Crohna	Colitis ulcerosa (wrzodz. zap. j. gr.)	Objawy kliniczne
Niedobory witaminowe	+	-	Osteoporoza, zanik mięśni, nocna ślepota, zaburzenia smaku, nadmierne rogowacenie skóry, niedokrwistość
Niedobory składników mineralnych	+	-	Niedokrwistość, osteoporoza, zaburzenie wzrostu, zaburzenie gojenia się ran, oligospermia
Niedobory białkowe	+	-	Zanik mięśni, obrzęki, gorsze gojenie się ran, niedobory immunologiczne
Nadmiar szczawianów	+	+	Kamienica nerkowa
Niedobór kwasów żółciowych	+	-	Kamienica żółciowa zaburzenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
Utarta krwi	-	+	Niedokrwistość

Optymalny sposób profilaktyki i leczenia niedożywienia u dzieci z chorobą Crohna

• rodzaj interwencji żywieniowej zależny jest od stopnia niedożywienia

• kluczowe leczenie stanu zapalnego i ograniczanie aktywności choroby

• ocena i optymalizacja diety dziecka z uwzględnieniem aktywności choroby i stanu odżywienia dziecka

Leczenie żywieniowe – cele

• wyrównanie niedoboru kalorii oraz składników traconych w czasie biegunki

• zapewnianie równowagi wodno – elektrolitowej (woda, sód, potas)

• zmniejszanie drażniącego działania pokarmu

• wyrównanie niedoborów wysokości ciała (powrót do kanału centylowego)

Zróżnicowanie sposobu żywienia w zależności od nasilenia choroby
Zaostrzenie
łagodne
dieta lekkostrawna, bogatokaloryczna, bogato białkowa, ubogoresztkowa

Dieta lekkostrawna tzw. podstawowa

• posiłki regularne 5-6 x/dobę w mniejszych ilościach

• wykluczenie/ znaczne ograniczenie

- potraw wzdymających (kapusta, cebula, groch, fasola, cebula, rzodkiewka, kalarepa)

- bogatobłonnikowych warzyw (np. kukurydza)

- ostrych przypraw (ocet, pieprz, musztarda, chili, curry)

- pokarmów ciężkostrawnych suszonych owoców, grzybów, orzechów

- rzetworów zbożowych z pełnego ziarna, grubych kasz.

Potrawy kontrowersyjne

• mleko

- alergia na białko mleka krowiego, nietolerancja laktozy

• masło czy margaryna

- kwasy tłuszczowe masła są lepiej wchłaniane

• orzechy

- drażnią jelito, są silnymi alergenami

• sacharoza (cukier)

= fermentacja = biegunka, wzdęcia

• owoce (porzeczki, maliny, agrest, truskawki, poziomki)

- drobne pesteczki → mechaniczne podrażnienie, ew. przecieranie

- w okresie łagodnego zaostrzenia usuwać skórki z owoców (np. jabłko, morele, brzoskwinie) ew. gotować

• ryby wędzone, marynowane

- alergie

• napoje gazowane, soki cytrusowe, mocna kawa i herbata

Szczególne zagadnienia dietetyczne

• znacznie częściej dochodzi do powstania złogów szczawianowych w nerkach → unikać szczawianów (rabarbar, szpinak, orzechy i kakao)

• spożywanie 1,5 l płynów (sprawny pasaż jelitowy)

• unikanie nadmiaru konserwantów barwników innych sztucznych dodatków

• probiotyki

- obniżanie jelitowego pH

- hamowanie procesów gnilnych

- ↑ motoryki jelita

- synteza wit. z grupy B, K

- stymulacja układu immunologicznego jelit wydzielanie sigA (czynnik obronny przed przenikaniem przez ścianę jelita bakterii, alergenów)

- fermentacja laktozy – cukru mlecznego

- substancje działające jak naturalne antybiotyki

- ↑ wchłaniania wapnia

- zapobieganie przemieszczaniu się bakterii jelita grubego

- obniżanie aktywności enzymów biorących udział w przemianie prokarcinogenów w karcinogeny (m.in. nitroreduktaz)

• olej rybi

- zawiera wielonasycone kwasy tłuszczowe szeregu n3 pochodne kwasu α- linolenowego

- metabolizm do DHA i EPA – leukotrien B5 30 x słabszy czynnik chemotaksji neutrofilii niż B4 pochodzących z AA

- ndukowanie remisji chorób zapalanych (suplementacja WKT n3 redukuje stężenie kwasu arachidonowego hamuje uwalnianie cytokin zapalnych )

- rola w utrzymaniu remisji w chorobie Leśniowskiego – Crohna (2007r.), ale najnowsze badania nie potwierdzają

• krótko łańcuchowe kwasy tłuszczowe (masłowy, octowy, propionowy)

- powstają w czasie fermentacji jelitowej węglowodanów

- nadmiar biegunka osmotyczna

- materiał energetyczny dla kolonocytów

- przyspieszanie gojenia śluzówki

- troficzne działanie na śluzówkę

- zwiększanie wchłaniania sodu i wody

- zwiększanie przepływu krwi przez błonę śluzową

Pacjenci z chorobą Leśniowskiego – Crohna ze zwężeniem światła jelita cienkiego

Dieta ubogo resztkowa - unikanie:

• razowego chleba

• nasiona roślin strączkowych

• warzyw, zwłaszcza kapustnych, buraków, ogórków, szpinaku

• owoców jabłek cytrusów

• skórek z owoców i warzyw, nasion

• grzybów, orzechów

Dieta w przebiegu łagodnego zaostrzenia

• lekkostrawna

• bogatokaloryczna – o 30-50 % więcej kalorii niż w diecie w okresie remisji

• bogato białkowa – 15-30 g białka/kg m c (1/2 białka zwierzęcego)

• ubogo resztkowa – ograniczenie białka

• bogatowitaminowa- suplementacja witamin i mikroelementów

Inne wskazania do stosowania żywienia enteralnego

• indukcja remisji – I rzyt choroy Leśniowskiego – Crohna jako alternatywa dla sterydoterapii wyłączne żywienie enteralne 6 tygodni

• umiarkowane niedożywienie – dodatkowe żywienie

• w okresie dojrzewania – wzrost zapotrzebowania – zapobieganie niedożywieniu

Wyłącznie żywienie enteralne – indukcja remisji w chorobie Leśniowskiego – Corhna

• skuteczność w chorobie Leśniowskiego – Corhna obejmującej zarówno jelito cienkie jaki grube jest porównywana z leczeniem sterydami (z wyłączeniem wszystkich działań niepożądanych sterydoterapii)

• indukcja remisji 60-80 %

• I rzut choroby Leśniowskiego – Corhna

• postać łagodna lub umiarkowana

• równoczesna podaż 5-ASA

• dieta polimeryczna lub elementarne przez 6 tygodni na poziomie 120 % zapotrzebowania kalorycznego

• przez sondę dożołądkową lub PEG

• karmienie doustne powoli w ciągu kolejnych 1-3 tygodni

Przeciwwskazania do żywienia enteralnego

• nieustabilizowany stan pacjenta (wstrząs)

• niedrożność mechaniczna i porażenna przewodu pokarmowego

• uporczywe wymioty

• masywne krwawienie z przewodu pokarmowego

• perforacja jelit

• megacolon toxicum

Rodzaje diet przemysłowych

• polimeryczne (pełne białko, skrobia, średnio i długołańcuchowe kwasy tłuszczowe, witaminy, minerały, pierwiastki śladowe):

- Nutridrink, Fresubin, Modulen IBD, Nutrison, Nutrini, Półelementarne (peptydy, oligosacharydy, średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe ), Peptisorb, Nutrini Peptisorb

• elementarne (aminokwasy, glukoza, kwasy tluszczowe):

- AlitraQ

Diety przemysłowe mogą być stosowane jako wyłączne żywienie enteralny u dzieci dopiero powyżej 4 roku życia.

Nutridrink (napój)

- do podawania p.o, bezlaktozowy, bezglutenowy, bogatokaloryczny (1,5kcal/1ml), normobiałkowy, polimeryczny, ubogoresztkowy

Fresubin (płyn)

- do podawania po lub przez zgłębnik, bezlaktozowy, bezglutenowy, normokaloryczny (1kcal/1ml), polimeryczny, bezresztkowy

Przy wyłącznym żywieniu u dorosłego 2l/dobę

Peptisorb (proszek, płyn)

- dostępny w płynie do podawania przez zgłębnik i w proszku do przygotowania płynu doustnego lub do podania przez sondę (zgłębnik)

- normokaloryczny (1kcal/1ml), bezresztkowy, kompletny pod względem odżywczym, peptydowy: białko w postaci pojedynczych aminokwasów i krótkich peptydów, stosowany jako dodatek do diety lub wyłącznie żywienie (wówczas należne spożycie dla osoby dorosłej 1,5-2 l/dobę)

Diety przemysłowe dla dzieci mogą być stosowane jako wyłączne żywienie dojelitowe

Infatrini 0-18 miesięcy (do 8kg);

Nutrini 1-6 lat; polimeryczny;

Nutrini peptisorb 1-6 lat; półelementarne;

Peptamen 1-10 lat; półelementarny

Żywienie enteralne:

• doustne - dobrze tolerowane są diety polimeryczne

• przez zgłębnik nosowo-żołądkowy/jelitowy:

- podawanie w bolusach

- podawane we wlewie kroplowym-grawitacyjnie

- podawanie przez pompę

• przez przetoki odżywcze

• PEG/PGJ

Jeśli dziecko nie toleruje smaku diety przemysłowej albo planowane jest żywienie nocne, konieczne jest założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego/jelitowego. Dzieci z sondą nie maja ograniczonej aktywności – mogą uczęszczać do szkoły, uprawiać sport. Często jedyną przeszkodą dla takiego sposobu leczenia jest brak akceptacji ze strony dzieci lub rodziców.

Enteralny żywienie nocne

• w okresie dojrzewania: wyższe potrzeby energetyczne, unikanie sterydoterapii.

• 50-80 kcal/kg/noc – przez 3 kolejne miesiące lub przez miesiąc co 4 miesiące.

• w ciągu roku przyrost wysokości ciała o 7 ±0,8 cm.

• wyłączne żywienie enteralny (choroba Crohna) prowadzone jest 6 tygodni;

• przy planowanym dłuższym żywieniu konieczne jest założenie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (jejunostomii);

• można żywienie rozpoczęte w szpitalu kontynuować w domu po odpowiednim przeszkoleniu;

• można wielokrotnie powtarzać w razie nawrotu zaostrzenia;

Proponowane mechanizmy korzystnego działania leczenia enteralnego na podstawie danych z piśmiennictwa

• poprawia stanu odżywienia

• hamuje produkcje prozapalnych cytokin

• wykazuje działanie przeciwzapalne

• promuje gojenie nabłonka

• zmniejsza przepuszczalność ściany jelita

• ogranicza podaż antygenów

• modyfikuje florę jelitową

Zalety żywienia drogą przewodu pokarmowego w porównaniu do żywienia pozajelitowego:

• fizjologiczna droga podaży

• troficzny wpływ pokarmu na śluzówkę przewodu pokarmowego

• stymuluje układ immunologiczny przewodu pokarmowego przez dodatek specyficznych składników odżywczych

• stymulacja wydzielania enterohormonów i perystaltyki przewodu pokarmowego

• niższa cena niż żywienia pozajelitowego (TNP)

• bezpieczeństwo – mniejsze ryzyko infekcji i powikłań w porównaniu do TPN

Powikłania żywienia enteralnego:

- techniczne

- infekcyjne

- metaboliczne

Techniczne powikłania żywienia enteralnego:

• nieprawidłowe położenie cewnika:

- poważne powikłania! – podanie mieszanki do przełyku i jej wtórna aspiracja do układu oddechowego;

• zatkanie cewnika

- najczęściej przez niedokładnie rozkruszone leki – zapobieganie! – przepłukiwanie po aspiracji treści żołądka oraz przed i po dodaniu diety;

• uszkodzenie przełyku lub perforacja:

- zbyt sztywny cewnik, przetykanie cewnika mandrynem, wcześniejsze zapalenie, wady anatomiczne;

• uszkodzenie błon śluzowych, podrażnienie nosogardła:

- odleżyny, owrzodzenia – sonda o za dużym kalibrze, zbyt długie utrzymanie sondy;

• uszkodzenie skóry w miejscu wprowadzenia cewnika do przetoki odżywczej:

- przeciek soku trawiennego – nieszczelność, nieodpowiednie sondy;

• uwięźniecie cewnika:

- penetracja błony śluzowej do wnętrza cewnika przez jego „okienka”;

Infekcyjne powikłania żywienia enteralnego:

• zachłystowe zapalenie płuc:

- opóźnione opróżnianie żołądka, atonia żołądkowa;

• zapalenie ucha środkowego i zatok:

- zbyt długie utrzymanie sondy o zbyt dużym kalibrze;

• biegunka:

- zbyt duża porcja mieszanki odżywczej, za szybkie podanie mieszanki;

- nietolerancja składników mieszanki;

- zbyt duża osmolarność mieszanki;

- zanieczyszczenie mikrobiologiczne mieszanki (przy przygotowaniu – aseptyka! Nie pozostawiać zbyt długo w pojemniku – dzielić na porcje);

• posocznica:

- podanie zakażonej mieszanki;

Metaboliczne powikłania żywienia enteralnego:

- hiperglikemia

- hipoglikemia

- odwodnienie

- przewodnienie

- zaburzenia elektrolitowe

Żywienie pozajelitowe (parentalne) – wskazania

Żywienie pozajelitowe – dostarczanie składników odżywczych bezpośrednio do krwioobiegu.

Wskazane jest w przypadku:

• nietolerancji diet bezresztkowych

• niewystarczające żywienie drogą dojelitową

• niemożność żywienia drogą dojelitową (zaburzenia przechodzenia treści pokarmowej np. przy znacznym zwężeniu jelita)

• ciężkie niedożywienie

• przygotowanie do zabiegów operacyjnych

Całkowite żywienie pozajelitowe (TPN – Total parental nutrition):

• drogą naczyń obwodowych – nie dłużej niż 7-14 dni

• droga naczyń centralnych (cewnik Broviaca, Hickmana)

Częściowe żywienie pozajelitowe:

• uzupełnienie białek – albuminy, aminoplazmal, witamin i mikroelementów – soluvit)

• przy zespole krótkiego jelita – konieczne jest ciągłe dożywianie drogą pozajelitową

Powikłania żywienia pozajelitowego

• mechaniczne - pneumothorax, hylothorax, hemothorax

- uszkodzenie naczyń, uszkodzenie nerwów

- zatkanie cewnika, zator powietrzny, zakrzepica

• infekcje:

- zakażenie miejsca wyjścia, połączenia, tunelu

- kolonizacja cewnika, zakażenie cewnika

• posocznica

Podsumowanie

• u dzieci z chorobą Crohna w okresie zaostrzenia choroby z niedożywieniem i zahamowanie tempa wzrostu niezbędne jest intensywne leczenie żywieniowe aby umożliwić wyrównanie niedoborów

Zalety leczenia żywieniowego - zmniejszenie aktywności choroby:

• terapia pierwotna w chorobie Leśniowskiego – Crohna;

• terapia wspomagająca we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego;

• modyfikacja odpowiedzi immunologicznej;

• wcześniejsza remisja;

• poprawa stanu odżywienia;

• pozytywny wpływ na proces wzrastania;

• wpływ na prawidłowe dojrzewanie płciowego;

• poprawa samopoczucia pacjenta i poprzez to oceny jego jakości życia;

Leczenie żywieniowe

Polega na podaży energii, białka, elektrolitów, pierwiastków śladowych i witamin w płynach dożylnych lub w dietach przemysłowych, podanych tym chorym, którzy nie mogą być żywieni w sposób naturalny z powodu choroby podstawowej lub z powodu wtórnego do choroby podstawowej wyniszczenia.

Leczenie żywieniowe czy karmienie?

Decyduje ocena stanu odżywienia pacjenta

- prawidłowy – karmienie

- nieprawidłowy (nieodżywienie) – leczenie żywieniowe

Cele leczenia żywieniowego

• wyrównanie niedoborów pokarmowych

• dostarczanie odpowiedniej ilości energii i białka w celu uzyskania dodatniego bilansu azotowego

• wyrównanie niedoborów wysokości ciała

• niedożywienie zwiększa ryzyko powikłań po zabiegach operacyjnych

• niedobory żywieniowe powinny zatem być wyrównane przed planowanym zabiegiem

• krótkotrwałe żywienie nie poprawi jednak parametrów antropometrycznych

Dlatego cel – przede wszystkim uzupełnienie niedoborów witamin i pierwiastków śladowych

Metoda leczenia żywieniowego

Wybór uzależniony od funkcji przewodu pokarmowego:

• prawidłowa

- możliwe karmienie – dieta normalna;

- niemożliwe karmienie – dieta normalna przez sondę;

• nieprawidłowa:

- częściowo zachowana: dieta wysoko przetworzona + żywienie pozajelitowe;

- brak: żywienie pozajelitowe: obwodowe, centralne;

Zasady leczenia żywieniowego po operacji

• można rozpocząć dopiero po wyprowadzeniu pacjenta ze wstrząsu pourazowego.

• uchorych wyniszczonych powinno być rozpoczęte 1-2 tygodnie przed planowanym zabiegiem operacyjnym i kontynuowane do czasu, kiedy karmienie naturalne będzie w stanie zapewnić pokrycie zapotrzebowania.

• podaż substratów energetycznych zwiększa się stopniowo, do uzyskania pożądanych dawek.

• jeżeli nie jest możliwe pokrycie pełnego zapotrzebowania energetycznego, musi być pokryty przynajmniej spoczynkowy wydatek energetyczny.

• podaż dodatkowych pierwiastków śladowych – selenu, magnezu i cynku.

• dawkowanie elektrolitów, wapnia i fosforu jest indywidualne, zależne od zapotrzebowania i strat.

• przy konieczności ograniczenia podaży płynów (zabiegi kardiochirurgiczne) – roztwory wysokoprocentowe (glukoza 40%, białko 10-12,5%, lipidy 20%).

Żywienie pozajelitowe (TPN) – wskazania ogólne

• utrata masy ciała >10%, ze współistnieniem choroby przewodu pokarmowego uniemożliwiającą wyrównanie niedoborów

• brak możliwości odżywiania doustnego > 3-5 dni (zależnie od wieku) u chorych z granicznym stanem odżywienia

• zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze, które nie może być zrealizowane droga przewodu pokarmowego.

Dawkowanie substratów energetycznych i aminokwasów w okresie pooperacyjnych u dzieci (bez ograniczeń płynowych)

	Niemowlęta	1-3 lata	4-7 lat	8-12 lat	13-18 lat
Płyny ml/kg/d	100-150	100-120	75-90	60-75	40-60
Aminokwasy g/kg/d	1,5-2,5	1,50-1,75	1,50-1,75	1,50-1,75	1,50-1,75
Glukoza g/kg/d	10-15	10-12	10-12	7-10	5-7
Tłuszcze g/kg/d	1-3	1,0-2,5	1,0-2,5	1,0-2,5	1,0-2,5

Zalety żywienia enteralnego w porównaniu z żywieniem pozajelitowym:

- bezpieczeństwo

- niższe koszty

- skrócenie czasu hospitalizacji

- korzystne działanie czynników troficznych zawartych w pokarmie

Zalety żywienia enteralnego:

• zapobiega utracie masy śluzówki przewodu pokarmowego

• podtrzymuje czynność motoryczną, enzymatyczną i hormonalną

• modyfikuje odpowiedź immunologiczną – immunonutrition

• zapobiega translokacji bakteryjnej

• translokacja bakteryjna jest stanem migracji bakterii i ich toksyn przez ścianę jelita powodując endotoksemię i bakteriemię. Jest ona możliwa jeśli niewydolne są bariery naturalne

- śluzówka

- prawidłowa flora jelitowa – antybiotykoterapia

- czynniki immunologiczne – IgA

- perystaltyka jelitowa

- wydzieliny: ślina, sok żołądkowy, żółć

Najczęstsze zabiegi operacyjne u dzieci:

- resekcja migdałków

- resekcja wyrostka robaczkowego

- wady wrodzone przewodu pokarmowego

- złamania

- oparzenia

Przykładowa dieta po tonsillektomii

Doba operacyjna – wlew kroplowy, zwilżanie ust;

I doba pooperacyjna j.w.;

II doba pooperacyjna – chłodne napoje;

III doba pooperacyjna – łatwo strawna dieta, miksowana, posiłki chłodne;

IV doba pooperacyjna – łatwo strawna, przetarta;

Po usunięciu wyrostka robaczkowego

Doba operacyjna – wlew kroplowy i zwilżanie ust;

I doba pooperacyjna j.w.;

II lub III doba pooperacyjna – wlew kroplowy, po powrocie perystaltyki woda przegotowana, słaba herbata do 500ml/dobę po 30ml na porcję;

IV lub V doba pooperacyjna – płyny j.w. oraz suchary, kleiki, budyń, galaretka, chudy rosół, kompot;

V lub VI doba pooperacyjna – łatwo strawna z ograniczeniem tłuszczu, ubogoresztkowa;