.8 ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA
Opis
Zatrucie tlenkiem węgla jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu zatruć w Stanach Zjednoczonych. Grupy zawodowe najbardziej narażone to pracownicy kopalni, kotłowni, strażacy, osoby pracujące w oparach spalin. Jeśli pacjent uległ jakiemukolwiek poparzeniu w pomieszczeniu źle wentylowanym, niezależnie od innych uszkodzeń należy podejrzewać zatrucie tlenkiem węgla. Powinowactwo tlenku węgla do hemoglobiny jest 240 razy silniejsze od powinowactwa tlenu. Wdychanie tlenku węgla wywołuje zmniejszenie zdolności przenoszenia tlenu przez krew i zmniejszenie dysocjacji związku hemoglobina-tlen na poziomie
tkankowym (z powodu przesunięcia w lewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny). Objawy zatrucia są zależne od stanu hipoksji wewnątrzkomórkowej. W normalnych warunkach (21% tlenu we wdychanym powietrzu) czas półtrwania tlenku węgla wynosi 4-5 godz., podczas gdy przy oddychaniu 100% tlenem skraca się on do 60-90 min. Tlen hiperbaryczny (100% tlen pod ciśnieniem 2,5 atmosfery) zmnięjsza czas półtrwania tlenku węgla do ok. 20 min.
Wywiad
Objawy zatrucia tlenkiem węgla są zmienne i zależą nie tylko od stężenia karboksyhemoglobiny we krwi pacjenta, ale również od współistniejących schorzeń i szybkości metabolizmu. Są to najczęściej: ból głowy, wymioty, zawroty głowy, zaburzenia oddychania, szybkie męczenie, bóle w klatce piersiowej, splątanie. Należy określić rodzaj i czas trwania ekspozycji na tlenek węgla, podobnie jak możliwość narażenia na inne toksyny wziewne. Trzeba pytać o narażenie zawodowe, intencje samobójcze, przypadkowość zatrucia i pamiętać, że osoby z otoczenia pacjenta (współpracownicy, rodzina), a także zwierzęta domowe mogą być zatrute bezobjawowo. Ważny jest też wywiad dotyczący palenia papierosów, ponieważ u nałogowych palaczy stężenie karboksyhemoglobiny może być podniesione o 12%. Pacjenci z anemią lub współistniejącymi schorzeniami serca, układu oddechowego czy układu nerwowego mają gorsze rokowanie. U pacjentów z wcześniej rozpoznaną chorobą wieńcową zmiany w zapisie EKG i objawy dusznicy bolesnej zaobserwowano już przy stężeniu karboksyhemoglobiny poniżej 5%. Kobiety w wieku rozrodczym trzeba zapytać o ewentualność ciąży; stężenie karboksyhemoglobiny we krwi płodu jest zawsze o 10-15% wyższe od stężenia we krwi matki.
Badanie fizykalne
Stan ogólny. Stan psychiczny pacjenta dobrze koreluje ze stopniem toksyczności i waha się od nieznacznej senności do głębokiej śpiączki.
Ocena czynności życiowych. Zazwyczaj obserwuje się przyspieszenie oddechu i tachykardię.
Skóra. Opisywane w starszych podręcznikach wiśniowe zabarwienie skóry występuje raczej rzadko.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Często pojawiają się zaburzenia widzenia. Badanie dna oka czasem ujawnia drobne wylewy dosiatkówkowe. Objawem patognomonicznym zatrucia tlenkiem węgla jest obecność czerwonych żył siatkówkowych. Jeśli pacjent był narażony na wdychanie dymu, należy szukać smug pyłu lub sadzy wokół nosa i ust. Zbadać, czy nie ma obrzęku gardła lub objawów oparzenia dróg oddechowych.
Szyja. Może wystąpić świst krtaniowy towarzyszący obrzękowi krtani powstałemu przy urazie cieplnym dróg oddechowych.
Płuca. Osłuchowo zbadać, czy nie ma furczeń i rzężeń (wdychanie dymu).
Badanie neurologiczne. Najczęściej występuje łagodne upośledzenie procesów myślowych (pogorszenie pamięci, niezdolność koncentracji, apatia).
Badania diagnostyczne
Stężenie karboksyhemoglobiny
Powinno być oznaczone u wszystkich pacjentów narażonych na wdychanie dymu czy oparów chlorku metylu lub z objawami rzekomogrypowymi w sytuacji, kiedy np. wadliwe urządzenia grzewcze mogą produkować egzogenny tlenek węgla. Oznaczone stężenie CoHb musi być zawsze odniesione do czasu ekspozycji, długości jej trwania, czasu, jaki upłynął od podjęcia akcji ratunkowej, a także do czasu i zakresu tlenoterapii. Stężenie CoHb może być badane we krwi zarówno żylnej, jak i tętniczej. Objawy kliniczne nie zawsze korelują z wynikiem badania, dlatego przywiązywanie zbyt wielkiej wagi do stężenia CoHb może prowadzić do błędu terapeutycznego. Śmierć pacjenta może nastąpić niezależnie od stężenia CoHb we krwi, duże znaczenie rokownicze mają bowiem wcześniej istniejące schorzenia.
| Stężenie CoHb (%) | Objawy |
|---|---|
| 10-20 | Ból głowy, wysiłkowe zaburzenia oddychania, zmęczenie |
| 20-30 | Uporczywy ból głowy, słabość, nudności, objawy rzekomo grypowe |
| 30-40 | Zawroty głowy, drażliwość, zaburzony krytycyzm, tachykardia, tachypnoe |
| 40-50 | Śpiączka, splątanie, omdlenia wysiłkowe |
| 60-70 | Śpiączka, drgawki, niewydolność oddechowa |
| > 70 | Nieodwracalna śpiączka |
Inne badania
Gazometria. Standardowe badanie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu, ale nie o saturacji tlenem i jego tkankowej dostępności. Ponieważ saturacja jest w badaniu gazometrycznym wartością wyliczoną, jej wartość również może być myląca. Kwasica świadczy o bardzo złym rokowaniu. Odczyt pulsoksymetru może również dawać wyniki fałszywe.
Morfologia krwi. W przypadku anemii przy określonym stężeniu CoHb niedotlenienie tkanek będzie większe.
RTG. U wszystkich pacjentów powinno być wykonane RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia obrzęku płuc.
EKG. Należy je wykonać u wszystkich pacjentów, najlepiej prowadząc ciągły zapis, aby wykluczyć niedokrwienie mięśnia serca.
Leczenie
Wszystkich pacjentów należy poddać terapii 100% tlenem, aby odwrócić niedotlenienie tkanek i usunąć tlenek węgla z krwi. Takie postępowanie nie tylko poprawia utlenowanie tkanek, ale też ułatwia eliminację trucizny. W przypadkach depresji lub niewydolności oddechowej pacjenta powinno się zaintubować i wentylować 100% tlenem. Jeśli nastąpiło termiczne lub toksyczne uszkodzenie dróg oddechowych, należy zastosować laryngoskopię pośrednią.
Terapia hiperbarycznym tlenem jest wskazana u pacjentów z wyraźnie zaznaczonymi objawami, a w szczególności:
Z objawami zatrucia i stężeniem CoHb > 20%;
W stanie śpiączki;
Z zaburzeniami neurologicznymi;
Z utratą świadomości;
Z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego;
U kobiet w ciąży ze stężeniem CoHb > 10% lub gdy badanie płodu ujawnia stan jego zagrożenia.
Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci objawowi muszą być przyjęci do szpitala.