TEMATY PROJEKTÓW ROK 2 SEMESTR 3             PROPEDEUTYKA MEDYCYNY

1. Kłębuszkowe zapalenia nerek ( rodzaje, objawy, leczenie) 2. Leczenie nerkozastępcze 3. Diagnostyka chorób układu moczowego 4. Badania obrazowe w diagnostyce chorób układu moczowego 5. Znaczenie badań klirensowych w diagnostyce chorób układu moczowego 6. Nefropatia IgA ( choroba Bergera) 7. Zakażenie dróg moczowych i śródmiąższowe zapalenie nerek 8. Nowotwory nerek 9. Torbiele nerek i wielotorbielowate zwyrodnienie nerek 10. Kamica nerkowa 11. Ostra niewydolność nerek 12. Przewlekła niewydolność nerek 13. Objawy chorób układu moczowego. 14. Choroby przełyku. 15. Choroby żołądka 16. Przewlekłe, zapalne choroby nerek ( choroba Crohna, colitis ulcerosa ) 17. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 18. Uchyłkowatość jelita, zapalenie uchyłków 19. Polipy okrężnicy, polipowatośc jelita 20. Ostre zapalenie trzustki 21. Przewlekłe zapalenie trzustki 22. Mukowiscydoza 23. Rak trzustki 24. Wirusowe zapalenia wątroby 25. Marskość wątroby 26. Nadciśnienie wrotne 27. Ostra niewydolność wątroby 28. Encefalopatia wątrobowa i śpiączka wątrobowa 29. Guzy wątroby 30. Polekowe i toksyczne uszkodzenia wątroby 31. Stłuszczenie wątroby 32. Kamica żółciowa 33. Choroba Wilsona ( zwyrodnienie wątrobowo- soczewkowate ) 34. Alkoholowe uszkodzenie wątroby 35. Pierwotna marskość żółciowa wątroby 36. Przewlekłe zapalenie wątroby 37. Żółtaczka 38. Hormonalnie czynne guzy układu pokarmowego ( jelit, trzustki ) rakowiak, insulinoma, gastrinoma 39. Rak okrężnicy, odbytnicy, odbytu 40. Zespół drażliwego jelita 41. Objawy chorób przewodu pokarmowego 42. Diagnostyka chorób przewodu pokarmowego 43. Rak żołądka 44. Ostre i przewlekłe zapalenie żołądka 45. Krwawienie z przewodu pokarmowego    

NEFROLOGIA

Nerki

*Położone zaotrzewnowo na poziomie kręgów Th 12 L3.

*Długość 11-12cm, szerokość- 5-7,5cm, grubość-2,5-3cm

*Waga u dorosłego mężczyzny -125-170g, u kobiety 115-155g

*Od strony przyśrodkowej znajduje się wnęka, przez którą do zatoki nerkowej wnikają: tętnica i żyła nerkowa, naczynia chłonne, miedniczka nerkowa i splot nerwowy

*Miedniczka nerkowa i przedłużenie górnego końca moczowodu przechodzą w lejkowatego kształtu kielichy, które łącza się z brodawkami nerkowymi

Podstawową jednostką czynnościową nerki jest NEFRON.

Nefron składa się z: a)KŁĘBUSZKA NERKOWEGO b)UKŁADU CEWEK NERKOWYCH -proksymalnej cewki krętej -pętli Henlego -dystalnej cewki krętej -cewki zbiorczej

Funkcja nerek:

*Są narządem wydalniczym, usuwającym zbędne produkty końcowe przemiany materii

*Uczestniczą w regulacji składu i objętości płynów ustrojowych

*Uczestniczą w regulacji gospodarki wodno- elektrolitowej i kwasowo- zasadowej

*Stanowią ważny narząd wydzielania wewnętrznego

 

Regulacja stałości środowiska wewnętrznego ( homeostazy ustrojowej ) przez nerki polega na utrzymywaniu:

a)IZOHYDRII ( stałego stężenia jonów wodorowych)

b)IZOTONII ( fizjologicznie efektywnego ciśnienia osmotycznego )

c)IZOJONII ( fizjologicznego składu jonowego płynów ustrojowych )

d)IZOWOLEMII ( fizjologicznej wielkości przestrzeni wodnej śródnaczyniowej )

Nerka jest miejscem syntezy: a) Reniny i angiotensyny II ( elementów układu RAA uczestniczącego w regulacji wolemii i gospodarki wodno- elektrolitowej b) 1,25 (OH)2 D - najbardziej aktywnego metabolitu wit. D, powstającym głównie w nerkach w nastepstwie 1 alfahydroksylacji 25- hydroksycholekalcyferolu( 25-OH)D c) Erytropoetyny glikoproteiny pobudzającej syntezę krwinek czerwonych w szpiku kostnym d)Innych jak prostaglandyny, kalikreina, urodylatyna

Diagnostyka chorób nerek: 1. Badanie ogólne moczu (analiza moczu) 2. Ocena filtracji kłębuszkowej ( kreatynina w osoczu, ocena GFR ) 3. Badania radiologiczne ( renografia, ultrasonografia, urografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, arteriografia, wenografia) 4. Biopsja nerki

Badanie ogólne moczu ( analiza moczu ) :

1. Badanie ogólne moczu powinno być częścią wstępnej oceny stanu zdrowia wszystkich pacjentów, szczególnie tych z nadciśnieniem lub z podejrzeniem choroby nerek

2. Świeża próbka moczu powinna być pobierana ze środkowego strumienia z uwzględnieniem zasad aseptyki

3. W wielu przypadkach istotna wartość ma dopiero badanie dobowej zbiórki moczu

Rutynowe badanie moczu obejmuje ocenę jego:

a)Właściwości fizycznych ( barwa, przejrzystość, zapach, pH, gęstość)

b)Wykrywanie niektórych składników chemicznych ( białko, glukoza, związki ketonowe, bilirubina, urobilinogen )

Analiza moczu testy paskowe W rutynowych badaniach skriningowych wykonywanych za pomocą pasków wielotestowych , za cenę pominięcia niektórych składników osadu uzyskuje się wielokrotne skrócenie czasu badania

Barwa moczu zależy od jego zagęszczenia, zawartości produktów przemian metabolicznych, barwników egzogennych oraz przyjmowanych leków Jasnożółty lub bezbarwny- poliuria Intensywnie żółty- fenacetyna, vit. B12 Pomarańczowy- oliguria, bilirubina Ceglasty- obecność moczanów Czarny alkaptonuria, zatrucie fenolem, porfiria Czerwony- domieszka krwi, dieta- buraczki ćwikłowe

Przejrzystość moczu - Świeży mocz prawidłowy jest przezroczysty. Przyczyny zmętnienia moczu: a) Wydalanie dużych ilości elementów komórkowych ( leukocyty, erytrocyty, nabłonki, śluz ) b) Bakteriuria obecność bakterii w moczu c) Lipuria ( obecność lipidów w moczu ) mocz mleczny d) Duże stężenie szczawianów, wypadanie bezpostaciowych osadów fosforanów lub węglanów

Zapach moczu - Zmiana zapachu moczu może być spowodowana: a)Obecnością acetonu ( kwasica ketonowa) b)Obecnością amoniaku ( towarzyszącego bakteriurii) c)Ropomoczem ( zapach gnilny ) d)Może towarzyszyć Fenyloketonurii i w tzw. zespołowi liścia klonowego

pH moczu - Stężenie jonów wodorowych w moczu, wyrażane jako ujemny logarytm (pH) wynosi zwykle 5,0 8,0 ZAKWASZENIE MOCZU (zmniejszenie pH ) powoduje: głodzenie, dieta z dużą ilościa białka, kwasica, niektóre zakażenia bakteryjne, niektóre leki ZASADOWY ODCZYN MOCZU ( zwiększenie pH ) powoduje: dieta jarska, zasadowica, zakażenie bakteriami powodującymi rozkład mocznika, niektóre leki

Gęstość moczu - Prawidłowa gęstość moczu z próbki przypadkowej waha się w granicach 1,002 1,035 g/ml Gęstość moczu zależy od ilości substancji rozpuszczonych oraz wielkości diurezy i funkcji kanalików nerkowych ZWIĘKSZENIE GĘSTOŚCI MOCZU powoduje: Zmniejszony dowóz wody, gorączka, biegunka, wymioty, białkomocz, glukozuria, wydalanie z moczem niektórych substancji Egzogennych ZMNIEJSZENIE GĘSTOŚCI MOCZU powoduje:przewodnienie, hipotermia, zasadowica, zaburzenia endokrynne( moczówka prosta), niewydolność kanalików nerkowych

Białkomocz Białko nie występuje w wykrywalnych ilościach w moczu prawidłowym ! Rodzaje białkomoczu : Białkomocz czynnościowy nie ma zwykle charakteru patologicznego. Występuje po wysiłku fizycznym, gwałtownych zmianach temperatury ciała, po pionizacji (białkomocz ortostatyczny), w końcowym okresie ciąży Białkomocz dzielimy na: Przednerkowy zatrucia, zaburzenia krążenia, nadciśnienie tętnicze, białko Bence - Jonesa Nerkowy ( najczęstszy ), towarzyszy chorobom nerek- kłębuszkowe zapalenia, zespoły nerczycowe Pozanerkowy białko przedostaje się do moczu w dolnych odcinkach dróg moczowych ( zapalenie moczowodów, pęcherza, cewki moczowej ) Stopniową alkalizację moczu powoduje przetrzymywanie go w temperaturze pokojowej

Mikroalbuminuria - Zwiększone wydalanie albumin , przekraczające 30 mg/dobę przy braku jawnego białkomoczu nosi nazwę mikroalbuminurii. Do jej wykrywania stosuje się odpowiednio czułe metody radioimmunologiczne i immunochemiczne. Mikroalbuminuria jest wczesnym wskaźnikiem rozwoju nefropatii, zwłaszcza cukrzycowej niekiedy na długo poprzedzającym wystąpienie białkomoczu

Glukozuria - pojawia się w moczu w następstwie :pojawia się w moczu A. hiperglikemii ponadprogowej ( gdy stężenie glukozy we krwi przekroczy tzw. próg nerkowy - 180 mg/dl= 10 mmol/l) - cukrzyca, stres, hiperglikemia sterydowa) B. glukozurii nerkowej ( w określonych tubulopatiach, gdy próg nerkowy jest obniżony)

Ciała ketonowe: Związki ketonowe (kwas acetooctowy, beta- hydroksymasłowy, aceton) są substancjami progowymi nie występującymi normalnie w moczu nIch obecność jest spowodowana zwiększeniem stężenia we krwi w następstwie zaburzeń przemiany węglowodanów i lipidów towarzyszącym takim chorobom jak: cukrzyca, przewlekłe wymioty, biegunka, głodzenie, dieta z dużą ilością tłuszczu a małą węglowodanów, zatrucia ciążowe

Bilirubina - Powstająca w wyniku katabolizmu rdzenia porfirynowego hemoglobiny i innych hemoprotein, wydala się normalnie po sprzęgnięciu z kwasem glukuronowym do żółci W moczu pojawia się w żółtaczkach: mechanicznej i miąższowej w przebiegu chorób wątroby i dróg żółciowych( ostre i przewlekłe zapalenia wątroby, marskość, zapalenie pęcherzyka żółciowego, niedrożność dróg żółciowych)

Urobilinogen - Powstający z bilirubiny w przewodzie pokarmowym i resorbowany częściowo do krwi, jest stałym składnikiem moczu , występującym w ilościach śladowych. *Zwiększone wydalanie: żółtaczka hemolityczna, miąższowe choroby wątroby bez cholestazy *Zmniejszone wydalanie: u noworodków, w ciężkich żółtaczkach mechanicznych, po leczeniu antybiotykotykamii

Osad moczu - Uzyskany przez odwirowanie próbki moczu prawidłowego zawiera nieliczne elementy komórkowe ( upostaciowione ) takie jak: krwinki czerwone, krwinki białe, komórki nabłonkowe, i bardzo rzadko występujące wałeczki szkliste *W osadzie moczu kwaśnego mogą występować kryształy szczawianu wapnia, kryształy lub rozety kwasu moczowego *W osadzie moczu zasadowego występują różne formy krystaliczne fosforanów: wapnia, magnezu, kryształy moczanu amonu

Erytrocyty w osadzie moczu - W moczu prawidłowym występują sporadycznie Zwykle ich liczba w polu widzenia nie powinna przekraczać 2 Mogą pojawić się w większych ilościach z przyczyn a)Przednerkowych skazy krwotoczne, leczenie antykoagulantami, nadciśnienie tętnicze b)Nerkowych- kłębuszkowe zapalenie nerek c)Pozanerkowych zaplenia, nowotwory, urazy pęcherza i dróg moczowych Krwinkomocz - Może charakteryzować się nieznacznym zwiększeniem krwinek w osadzie Może przybierać postać makroskopowo widocznej HEMATURII KRWIOMOCZU ( zmiana barwy moczu )

Leukocyty w osadzie moczu - W moczu prawidłowym występują zwykle w ilości 1- 8 w polu widzenia ( wpw ) Zwiększone ilości obserwuje się: w chorobach zapalnych i infekcyjnych nerek lub dróg moczowych W cięższych postaciach odmiedniczkowego zapalenia nerek, gruźlicy luekocyturia może przybierać postać ROPOMOCZU Zwiększenej liczbie leukocytów często towarzyszy białkomocz i bakteriuria

Komórki nabłonkowe - Są stałym składnikiem osadu moczu W warunkach prawidłowych obserwuje się pojedyncze nabłonki płaskie z dolnych odcinków dróg odprowadzających W stanach patologicznych liczba i rodzaj komórek nabłonkowych zależą od nasilenia i umiejscowienia procesu chorobowego W chorobach dolnych odcinków dróg moczowych zwiększa się liczna dużych wielokątnych komórek nabłonkowych pęcherza i cewki W chorobach nerek w moczu pojawiają się małe, okrągłe komórki nabłonkowe kanalików nerkowych

Wałeczki - Powstają w kanalikach w wyniku odkładania się mukoprotein i innych substancji wydzielanych przez warstwę nabłonkową kanalików nerkowych W moczu prawidłowym mogą występować nieliczne wałeczki szkliste W chorobach nerek w moczu mogą pojawic się liczne wałeczki szkliste, a także zawierające w swej strukturze fragmenty komórkowe lub całe komórki( wałeczki ziarniste, czerwonokrwinkowe, białokrwinkowe, nabłonkowe), substancje woskowe, tłuszczowe lub hemoglobinę Obecność wałeczków w osadzie moczu jest pewnym wskaźnikiem uszkodzenia miąższu nerek

Bakteriuria - Świadczy o istnieniu zakażenia w obrębie dróg moczowych Podejrzenie zakażenia istnieje wówczas, gdy dwukrotnym badaniem bakteriurii wykazano obecność 10^5 lub więcej drobnoustrojów w 1 ml moczu pochodzącego ze środkowego strumienia Taki mocz wymaga natychmiastowego rozpracowania bakteriologicznego

BADANIA BIOCHEMICZNE -KREATYNINA- ( 0,7-1,2 mg/dl ) -jest produktem przemiany fosfokreatyny mięśni szkieletowych -W stanach fizjologicznych wydalana jest tylko w przebiegu przesączania kłębuszkowego -W warunkach fizjologicznych stężenie kreatynina jest w zasadzie stałe i niezależne od składu spożytych pokarmów, z wyj. Diety bogatomięsnej Stężenie kreatyniny w osoczu dodatnio koreluje z wielkością przesączania kłebuszkowego !!!! -

MOCZNIK (20- 40 mg%) Jest produktem końcowym przemiany białkowej Jego stężenie we krwi zależy od różnych czynników -pozanerkowych - zwiększenie podaży białek, gorączka, urazy, zwiększony katabolizm -nerkowych wielkość przesączania nerkowego, resorpcji zwrotnej )

KWAS MOCZOWY ( 3,5-7 mg%) Nie jest on czułym wskaźnikiem zaawansowania choroby nerek Duże jego stężenie występuje w stanach znacznego rozpadu tkanek oraz u chorych z dną

BADANIA KLIRENSOWE

KLIRENS (współczynnik oczyszczania) oznacza tę objętość osocza, która ulega oczyszczeniu z określonej substancji w jednostce czasu Do oznaczania wielkości przesączania kłębuszkowego ( GFR glomelural filtration rate ) nadają się substancje ulegające przesączeniu w kłębuszkach nerkowych, natomiast nie ulęgają ani wchłanianiu ani wydzielaniu przez kanaliki nerkowe Np. Klirens kreatyniny - Wartości prawidłowe GRF dla mężczyzn powyżej 110ml/min, kobiet 95 ml/min GFR - Współczynnik przesączania kłębuszkowego (ang. glomerular filtration rate, GFR) - pozwala na ocenę stopnia wydolności nerek. Może być oznaczany metodą klasyczną na podstawie klirensu inuliny (obecnie rzadko stosowana metoda, zwykle w badaniach naukowych.Z uwagi na konieczność szybkiej oceny czynności wydalniczej nerek Cockcroft i Gault w 1976 roku zaproponowali wzór, który pozwala dość łatwo oszacować klirens kreatyniny endogennej.

BADANIA OBRAZOWE

Ultrasonografia - Technikę tą stosuje się do oceny kory, rdzenia, piramid nerkowych, poszerzonego układu kielichowo- miedniczkowego lub moczowodu Najczęstsze wskazania obejmują: określenie wielkości nerek, przesiew pod kątem występowania wodonercza, ocenę zmian litych, ocenę przestrzeni okołonerkowych pod katem krwiaków lub ropni, badanie przesiewowe pod katem występowania autosomalne dominującej wielotorbielowatości nerek, ocena objętości zalegającego w pęcherzu moczu, umiejscowienie nerki przed badaniem inwazyjnym, ocena zakrzepu żyły nerkowej ( Doppler) , ocena przepływu krwi przez nerkę ( Doppler).

Renografia - Renogram służy do określenia kształtu i czynności nerek W tym cele stosuje się preparaty zawierające radioizotop Badania radioizotopowe mają małą użyteczność, gdy GFR nie przekracza 15 ml/min

Urografia- Pozwala ocenić nerki, moczowód, pęcherz moczowy Intensywność zacienienia zależy od GFR, tempa resorpcji płynu cewkowego, dawki środka cieniującego i szybkości jego dożylnego podawania Urografia powinna być stosowana do oceny: wielkości i położenia nerek, zwapnień, zniekształcających zewnętrznych lub wewnętrznych zmian litych, grubości miąższu, nieprawidłowego zarysu kory, brodawek, poszerzenia bądź stępienia kielichów, nieprawidłowego położenia moczowodów, refleksu, wrodzonych anomalii

Tomografia komputerowa - (TK) jest użyteczna w diagnostyce nieprawidłowości stwierdzonych w czasie USG lub urografii Badanie zwykle wykonuje się z kontrastem ( wyj. Poszukiwanie krwotoków lub zwapnień) Wskazania do TK obejmują: dalszą diagnostykę guzów nerek, uwidocznienie zwapnień w guzie, ocenę nieczynnej nerki, ocenę rozległości urazu nerki, diagnostykę nadnerczowych przyczyn nadciśnienia

Biopsja nerki - Przezskórna biopsja igłowa nerki może być pomocna w diagnostyce, ocenie rokowania, monitorowaniu postępów choroby oraz doborze racjonalnej terapii Wskazania obejmują: ostrą niewydolność nerek gdy niejasna jest przyczyna niewydolności lub brak poprawy po 3 4 tyg.leczenia, zespół nerczycowy, białkomocz, krownkomocz, choroby układowe Przeciwskazania: obecność jednej czynnej nerki, ektopowe położenie nerki ( wyj. Nerka przeszczepiona), nerka podkowiasta, skaza krwotoczna, ciężkie nadciśnienie tętnicze, infekcje nerek, nowotwór nerki, brak współpracy chorego

OBJAWY CHORÓB NEREK ( badanie przedmiotowe ) Bladość powłok ( niedokrwistość nerkopochodna) Przebarwienia skóry typu cafe au lait, spowodowane niedokrwistością i odkładaniem się urochromu u chorych z mocznicą Zapach mocznicowy Obrzęki Nadciśnienie tętnicze Skurcze włókienkowe mięśni (hipokaliemia) Szmery ok.Pępkowej (zwężenie tętnic nerkowych) Tarcie osierdziowe (objaw mocznicy) Ciche tony serca+ silnie wypełnione żyły szyjne( wysięk w jamie osierdziowej chorych z mocznicą) Przyspieszony oddech, wilgotne szmery nad płucami ( płuca wodniste u chorych z mocznicą) Macalny guz nerki ( guz Wilmsa, nerki torbielowate)

OBJAWY CHORÓB NEREK ( wywiad ) Zaburzenia diurezy i mikcji POLIURIA dobowe wydalanie moczu powyżej 2000 ml OLIGURIA dobowe wydalanie moczu poniżej 500 ml ANURIA dobowe wydalanie moczu poniżej 200 ml POLAKIZURIA częste parcie na mocz. Zwykle u osób z zapaleniem pęcherza ALGURIA bolesne oddawanie moczu, Zwykle u osób z zapaleniem pęcherza lub cewki STRIANGURIA silne, kurczowe bóle pęcherza, towarzyszące oddawaniu moczu u chorych na zapalenie pęcherza moczowego lub cewki DYZURIA utrudnione oddawanie moczu, słaby strumień oddawanego moczu przez chorych z zaburzeniem opróżniania pęcherza moczowego ( np. Przy gruczolaku starcza)

Bóle w okolicy łożyska nerek -występujące nagle o charakterze kolkowym ( w typowej kolce nerkowej), bóle promieniują do jąder lub warg sromowych, towarzysza im parcie na mocz i krwiomocz ( np. kamica nerkowa) -Długo utrzymujące się tępe bóle w okolicy łożyska nerek lub bóle podczas oklepywania okolicy nerek np. u chorych z odmiedniczkowym zapaleniem nerek

Obrzęki ( kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, niewydolność nerek)

Bóle głowy ( spowodowane nadciśnieniem tętniczym, odmiedniczkowym zapaleniem nerek, niewydolnością nerek)

Gorączka ( ostre odmiendniczkowe zapalenie nerek) Choroba nerek w wywiadzie

 

PATOLOGIA NEREK

Niewydolność nerek Stan upośledzenia nerek poza możliwości fizjologiczne ich kompensacji . Wyróżnia się :

OSTRĄ niewydolność nerek

PRZEWLEKŁĄ niewydolność nerek

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK (ONN )- Jest to nagle występujące, najczęściej odwracalne, załamanie czynności nerek. Ze względu na miejsce działania czynnika patologicznego wyróżniamy postać: przednerkową, nerkową pozanerkową (ponerkową)

Ostra niewydolność nerek w 70-80% jest to postać przednerkowa wywołana: spadkiem objętości płynów krążących (odwodnienie, krwotoki, oparzenia), co powoduje niedokrwienie nerki; zaburzeniami sercowo - naczyniowymi (zawał, wstrząs); zaburzeniami krążenia wewnątrznerkowego. Postać nerkowa ONN może być spowodowana przez: zmiany w naczyniach nerkowych (zatory, zakrzepy, zespół hemolityczno-mocznicowy); zmiany w : kłębuszkach nerkowych (np.zespół Goodpasture'a); zmiany w cewkach i śródmiąższu (np. nefropatia bakteryjna, polekowa, szpiczakowa); zmiany w samych cewkach (martwica toksyczna z niedokrwienia). Postać ponerkowa spowodowana jest zamknięciem dróg moczowych: zewnętrznym (nowotwory np. rak szyjki macicy, choroby gruczołu krokowego); wewnętrznym (kamica, skrzepy krwi, nowotwory).

Fazy ONN I okres uszkodzenia Górę biorą objawy związane z czynnikiem powodującym niewydolność nerek. Jeśli przyczyną jest kamica, będzie to zatem wstrząs, zatrucie, napad kolki. We wszystkich chorobach przebiegających gwałtownie należy więc obserwować wydalanie moczu, prowadzić bilans płynów spożywanych i wydalanych, mierzyć ciśnienie krwi.

II okres- skąpomoczu W tym okresie chory oddaje coraz mniej moczu, aż do całkowitego bezmoczu. Zwiększa się stężenie mocznika w surowicy krwi i stężenie potasu. Mogą pojawić się obrzęki, wzrasta ciśnienie tętnicze, może dojść nawet do obrzęku płuc. Okres ten trwa od kilku do kilkunastu dni. Zależy to od pierwotnej przyczyny niewydolności. Im dłużej trwa okres skąpomoczu i bezmoczu, rokowania stają się coraz gorsze

III okres wielomoczu Zaczyna się stopniowa poprawa wydalania moczu, aż dochodzi do wielomoczu. Zdrowy organizm wydala na dobę ok. 1,5 l moczu. W tym okresie choroby ta ilość wydalanego moczu podwaja się , a nawet dochodzi do 5 litrów! Powoli wyrównuje się gospodarka kwasowo-zasadowa, cofa się kwasica, organizm dochodzi do stanu równowagi. Wielomocz może doprowadzić do nadmiernego zmniejszenia zawartości potasu w surowicy i powikłań ze strony układu krążenia. Jest to zatem okres również bardzo niebezpieczny dla chorego. Czas trwania ok. 4 tygodni ( pełna normalizacja do 6 miesięcy)

IV okres - zdrowienie i regeneracja Zależy od stopnia uszkodzenia nerek i wieku chorego. Niestety, w wielu wypadkach wyleczenie jest niezupełne i czynności nerek pozostają już trwale uszkodzone. Ostra niewydolność nerek to schorzenie bardzo ciężkie, nieraz o dramatycznym przebiegu. Bywa, że istnieją wskazania do dializy otrzewnowej lub pozaustrojowej.

Rozpoznanie ONN W celu ustalenia rozpoznania przeprowadza się szereg badań dodatkowych: badanie ogólne moczu; zbiórka dobowa moczu; pomiar diurezy godzinowej; oznaczenie poziomu mocznika, kreatyniny oraz elektrolitów (sód, potas, chlorki) we krwi; gazometria; USG jamy brzusznej (zazwyczaj nerki są duże, inaczej niż w przewlekłej niewydolności nerek). Ewentualnie zlecane są także inne badania, jak na przykład RTG płuc (przy podejrzeniu powikłań płucnych), angiografię nerkową (podejrzenie zakrzepicy tętnicy nerkowej), konsultacja urologiczna, badania immunologiczne (przy podejrzeniu zapalenia kłębuszkowego nerek).

Powikłania ONN Powikłania wynikają głównie z przewodnienia (następstwo skąpomoczu lub bezmoczu), zaburzeń elektrolitowych (głównie wysokiego poziomu potasu w surowicy krwi oraz kwasicy metabolicznej) i spadku odporności. W przebiegu ostrej niewydolności nerek może dojść do następujących powikłań: płucnych (ostra niewydolność oddechowa spowodowana wstrząsem, przewodnienie płuc lub ich zapalenie) sercowo - naczyniowych (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca - głównie w zakresie lewej komory, zaburzenia rytmu serca); pokarmowych (owrzodzenie, zapalenie otrzewnej, żołądka, jelit); zakażeń i posocznicy (szczególnie po cewnikowaniu dróg moczowych(!), zakładaniu wkłuć naczyniowych lub sztucznym oddychaniu); spadku ilości płytek krwi, czerwonych ciałek, czasem wzrost białych ciałek; wykrzepiania śródnaczyniowego; obrzęku mózgu.

Leczenie ONN W fazie wstępnej niewydolności najpilniejszym celem terapii jest: usunięcie czynnika sprawczego (np. udrożnienie dróg moczowych) i wymuszenie diurezy (nawodnienie, furosemid, dopamina). W leczeniu fazy utrwalonej stosujemy natomiast: ograniczenie przyjmowanych płynów; zwalczanie wysokiego poziomu potasu we krwi (glukoza z insuliną, żywice jonowymienne np. Resonim A); wyrównywanie kwasicy metabolicznej (wodorowęglany); prawidłowe odżywianie (około 3500 kcal dziennie); prawidłowe dawkowanie leków; dializoterapia (hemodializa, dializa otrzewnowa). Ostatnim etapem leczenia jest okres powrotu do zdrowia (trwający 1 - 2 tygodni, chociaż niektóre funkcje powracają dopiero po 6 - 12 miesiącach): nawodnienie (ze względu na występujący w tej fazie wielomocz); leczenie infekcji; zapewnienie ewentualnego dostępu do dializoterapii. Profilaktyka ONN Polega głównie na: szybkim wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu, ostrożnym stosowaniu leków nefrotoksycznych prawidłowym wyrównywaniu gospodarki wodno - elektrolitowej.

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK ( PNN ) Jest ona następstwem różnych chorób układu moczowego, które trwale uszkadzają nerki, ograniczają, a potem zupełnie redukują ich funkcjonowanie. Najczęstszą przyczyną bywa przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, nefropatia cukrzycowa. Rozwój choroby jest powolny z racji dużej czynnościowej rezerwy nerek.

Objawy ujawniają się dość późno i mogą być bardzo zróżnicowane. O niewydolności nerek świadczą jedynie zmiany w osadzie moczu, objawy niedorozwoju fizycznego u dzieci, niedokrwistość lub nadciśnienie W przewlekłej niewydolności nerek wyróżnia się cztery okresy, które mają rozmaity przebieg i wymagają odmiennego postępowania oraz leczenia:

okres niewydolności utajonej

okres niewydolności wyrównanej

okres niewydolności niewyrównanej

okres niewydolności schyłkowej mocznica

PNN faza utajona Chorzy jeszcze nie odczuwają żadnych objawów. Klirens kreatyniny ( powyżej 50% , uszkodzenie nefronów < 50%) Układ moczowy z pozoru działa prawidłowo, a samopoczucie jest dobre. Niepokój może wzbudzić jedynie obniżony ciężar właściwy moczu. Jeśli w tym czasie zostanie wykonana urografia lub ultrasonografia, w nerkach można będzie obserwować niewielkie zmiany. Nerki, które we wczesnym okresie choroby tracą zdolność zagęszczania moczu, wydalają jego zwiększone ilości. Na tym etapie choroby większość pacjentów nie wymaga jeszcze leczenia farmakologicznego, nie trzeba stosować specjalnej diety.

PNN faza wyrównana Pojawiają się pierwsze objawy Klirens kreatyniny waha się w przedziale od 20 do 50 procent normy. ( zniszczenie 50-75%nefronów ) W czasie badań krwi wyniki wskazują na podwyższenie stężenia mocznika i kreatyniny Nykturia, wielomocz (mniejsza zdolność zagęszczania moczu ), poliuria Chorzy czują się gorzej, każdy większy wysiłek ich meczy. Może pojawić się nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość

PNN faza niewyrównana Rozwijają się pełne objawy Klirens nerkowy spada poniżej 20 procent normy. ( zniszczenie powyżej 75% nefronów) Dają o sobie znać objawy zatrucia organizmu toksynami mocznicowymi, które nie mogły zostać wydalone. Znacznie podwyższa się poziom mocznika, kreatyniny Nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość Chory chudnie, jest bardzo osłabiony. Pojawiają się zburzenia gospodarki kwasowo- zasadowej i elektrolitowej( hiperkaliemia, kwasica )

Niewydolność schyłkowa- mocznica W tym okresie klirens nerkowy spada poniżej 5 procent normy. ( zniszczenie powyżej 90% nefronów) Stan chorego staje się bardzo ciężki. Wysoki poziom mocznika, kreatyniny Liczne objawy, zagrażające życiu pacjenta ( w tym zapalenie osierdzia, obrzęk płuc ) Taki stan wymaga stałej opieki nefrologa, który decyduje o skierowaniu na leczenie nerkozastępcze. Tę decyzję podejmuje się w zależności od stanu klinicznego i badań biochemicznych.

PNN leczenie Celem leczenia jest spowolnienie procesu pogarszania się czynności wydalniczej nerek, łagodzenie objawów rozwijającej się mocznicy oraz zapobieganie powikłaniom przewlekłej niewydolności nerek. Zalecenia ogólne Zazwyczaj zalecana jest dieta bogatowęglowodanowa z mniejszą ilością białka (ograniczenie spożycia mięsa, wędlin, serów), soli oraz w późniejszych stadiach choroby świeżych owoców, jarzyn i soków. Leczenie farmakologiczne Leczenie jest uzależnione od przyczyny choroby leżącej u podłoża przewlekłej niewydolności nerek oraz stopnia wydolności nerek. W wielu przypadkach obejmuje dodatkowo podawanie leków moczopędnych w celu zmniejszenia kumulacji płynów w organizmie, preparatów żelaza, kwasu foliowego w celu przeciwdziałania niedokrwistości, preparatów węglanu wapnia i witaminy D dla przeciwdziałania odwapnieniu kości, leków obniżających ciśnienie (u chorych z nadciśnieniem)

Leczenie nerkozastepcze Celem leczenia nerkozastępczego jest nstałe lub czasowe zastąpienie funkcji nerek, które ustały w wyniku nodwracalnych lub nieodwracalnych zmian. Ma ono zastosowanie w ostrej i przewlekłej niewydolności nerek.

Leczenie nerkozastępcze

Wskazaniami do leczenia nerkozastępczego są : Wskazania biochemiczne: kreatynina w surowicy 8 12 mg%, mocznik > 250 mg% lub narastanie o 50 mg% na dobę kwasica ph < 7,2, wodoroweglany < 13 mmol/l potas surowicy powyżej 6.5 mmol/l Objawy kliniczne : oporne na leczenie nadciśnienie powyżej 180/130 mmHg przewodnienie, objawy obrzęku płuc lub obrzęku mózgu objawy polineuropatii, encefalopatii ( drgawki, drżenia) cechy zapalenia osierdzia objawy skazy krwotocznej Rodzaje leczenia nerkozastępczego

Dializoterapia -Hemodializoterapia -Dializa otrzewnowa

Przeszczep nerki

Wykorzystuje się nerkę pobraną od obcej osoby, u której stwierdzono objawy śmierci pnia mózgu (przeszczep ze zwłok), lub od blisko spokrewnionego z pacjentem członka rodziny (przeszczep rodzinny). Nerkę taką, po odpowiednim dobraniu na podstawie wyników typowania antygenów zgodności tkankowej pomiędzy biorcą i dawcą, podłącza się do dużych naczyń krwionośnych jamy brzusznej (bardzo często jako trzecią). Moczowód tej nerki jest wszczepiany do pęcherza moczowego biorcy. Pacjenci przez cały czas po przeszczepie muszą zażywać leki immunosupresyjne Pomyślnie wykonany przeszczep nerki zapewnia niemal całkowity powrót do zdrowia na kilka do kilkunastu lat.

KŁĘBUSZKOWE CHOROBY NEREK Choroby kłębuszków nerkowych (glomerulopatie) to niejednorodna grupa chorób nerek, które dotyczą wyłącznie lub głównie kłębuszków nerkowych, prowadząc do ich zaburzeń strukturalnych i czynnościowych: KChN podział: 1. Ze względu na rolę zapalenia w patomechaniźmie: a)Kłebuszkowe zapalenia nerek b)Glomerulopatie niezpalne 2. Ze względu na etiologię

A) Glomerulopatie nabyte -PIERWOTNE wyjściowo choroba dotyczy wyłącznie kłębuszków nerkowych -WTÓRNE uszkodzenie jest spowodowane procesem chorobowym , który wyjściowo lub jednocześnie dotyczy innego narządu B) Glomerulopatie wrodzone 3.Ze względu na obraz histopatologiczny KCHN objawy 1. Bezobjawowy białkomocz 2. Bezobjawowy krwinkomocz 3. Zespół nerczycowy 4. Zespół nefrytyczny 5. Ostra lub gwałtownie postępująca niewydolność nerek 6. Nadciśnienie tętnicze 7. Schyłkowa niewydolność nerek Zespół nerczycowy, (łac. syndroma nephroticum) - zespół objawów chorobowych wywołany nadmierną nieskompensowaną utratą białka z moczem. ( białkomoczem, przekraczającym ilość 3,5 g/dobę). Do objawów choroby należą dodatkowo , hipoproteinemia, hipoalbuminemia, dyslipidemia Przyczyny: Kłębuszkowe zapalenia nerek Cukrzyca Inne: szpiczak mnogi, kolagenozy, zatrucia Leczenie: Obowiązuje leczenie przede wszystkim choroby podstawowej, która doprowadziła do rozwoju zespołu nerczycowego. Leczenie ogólne: oszczędzający tryb życia, dieta: ubogobiałkowa, ubogosolna Najczęściej jednak konieczna jest leczenie immunosupresyjne (sterydy, cyklosopryna A, cyklofosfamid ), leczenie moczopędne (najczęściej furosemid).

Zakażenia dróg moczowych Terminem "zakażenie układu moczowego" określamy obecność drobnoustrojów w drogach moczowych. Możemy je podzielić na: - zakażenia dolnego odcinka dróg moczowych - cewka moczowa, pęcherz moczowy - zakażenia górnego odcinka dróg moczowych - nerka. Czynniki predysponujące: 1. Utrudniony odpływ moczu ( Anomalie anatomiczne nerek, obstrukcja dróg moczowych przez kamienie, refluksy pecherzowo moczowodowe ) 2. Zaburzenia przemiany materii ( cukrzyca) 3. Instrumentacja dróg moczowych 4. Upośledzona odporność organizmu 5. Ciaża 6. Inne: Duża aktywność seksualna ( honeymoon cystitis u kobiet ) Etiologia : 70-80% zakażeń wywołuje Escherichia coli Objawy:

1 . Bezobjawowa bakteriuria -W przypadku bakteriurii bezobjawowej w układzie moczowym wykrywa się drobnoustroje w ilościach znamiennych. -Brak jest natomiast innych objawów infekcji. -Chory nie zgłasza więc żadnych dolegliwości, a wynik badania ogólnego moczu jest prawidłowy (w osadzie moczu nie stwierdza się zwiększonej liczby krwinek białych). -Leczenie tylko u ciężarnych

2. Zakażenie dróg moczowych Zmiany zapalne obejmują błonę śluzową cewki oraz pęcherza moczowego (czasem jego głębsze warstwy). Wśród objawów dominują: bóle w okolicy łonowej, wzmożone parcie i częste oddawanie moczu. Temperatura z reguły nie przekracza 37,5 - 38 oC. W badaniu ogólnym moczu stwierdza się zwiększoną liczbę krwinek białych i czerwonych (krwiomocz) oraz niewielkie ilości białka, w posiewie zaś obecność drobnoustrojów. W przypadku wdrożenia szybkiego i właściwego leczenia rokowanie jest pomyślne. Objawy infekcji ustępują z reguły w ciągu kilku dni, chociaż niekiedy może dochodzić do nawrotów zakażenia. Wymaga to ponownego, czasem dość długiego leczenia farmakologicznego.

3. Ostre odmiedniczowe zapalenie nerek Zmiany chorobowe obejmują tkankę śródmiąższową nerek oraz układy kielichowo miedniczkowe Choroba zazwyczaj zaczyna się nagle wysoką gorączką dochodzącą do 40 oC, dreszczami oraz bólami w jednej lub w obu okolicach lędźwiowych. U większości osób pojawiają się również dolegliwości typowe dla zapalenia pęcherza moczowego (parcie i bolesne oddawanie moczu). Rzadziej występują bóle brzucha, nudności i wymioty. W badaniach moczu stwierdza się bakteriurię znamienną, białkomocz, liczne krwinki białe (ropomocz), czasem czerwone (krwiomocz), a także przyspieszone OB i podwyższoną liczbę leukocytów we krwi obwodowej. Aż u około 90% chorych z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek stwierdza się inne zmiany patologiczne w obrębie układu moczowego, np. kamicę, przerost stercza, wsteczne odpływy pęcherzowo - moczowodowo - nerkowe, zwężenie dróg moczowych. Rokowanie w przypadkach nie powikłanych jest dobre

4. Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek Choroba należy do nefropatii cewkowo - środmiąższowych. Jest zawsze zapoczątkowana przez zakażenie bakteryjne. Natomiast w dalszym rozwoju choroby drobnoustroje nie muszą występować. Może być ona poprzedzona ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek lub też od samego początku przebiegać podstępnie i skrycie. U części osób po wielu latach dochodzi do skrajnej niewydolności nerek (mocznicy przewlekłej). U innych, mimo że proces trwa równie długo, wydolność nerek jest zachowana. Czynnikami obciążającymi bywają inne, wymienione wcześniej współistniejące zmiany patologiczne oraz nadciśnienie tętnicze.

KAMICA NERKOWA ( nephrolithiasis) - polegająca na tworzeniu się i wytrącaniu się złogów (tzw. "kamieni"), w drogach moczowych. Kamienie moczowe składają się z macierzy ( matrix ) oraz kryształków substancji występujących w moczu. Rodzaje kamieni nerkowych Kamienie mogą się składać z : 1. Szczawianu wapnia 2. Fosforanu wapnia ( kamienie złożone ze szczawianów i fosforanów wapnia stanowią ponad 80% wszystkich kamieni moczowych) 3. Moczanów ( 15% ) 4. Struwitu ( fosforan magnezowo- amonowy ) powstające w przebiegu przewlekłych zakażeń układu moczowego bakteriami wytwarzającymi ureazę(czyli rozkładającymi mocznik) takimi jak Proteus, Pseudomonas, Serratia. 5. Cystynowe Symptomatologia choroby jest bardzo zróżnicowana: bezobjawowy przebieg choroby, kiedy drobne złogi mogą zostać wydalone w sposób bezbólowy hematuria dyzuria czyli częste i bolesne oddawanie moczu bóle brzucha o zmiennej lokalizacji zakażenie dróg moczowych kolka nerkowa czyli ostry i bardzo silny ból, najczęściej promieniujący z okolicy lędźwiowej w kierunku pachwiny warg sromowych lub jąder, które powstaje przy przemieszczaniu się kamienia przez moczowód Objawy przerywany ból w okolicy nerek promieniujący w kierunku pachwin nudności i wymioty uczucie ucisku i napięcia w żołądku mocz zabarwiony krwią podwyższona temperatura ciała, uczucie zmęczenia i ogólnego rozbicia Rozpoznanie przeglądowe RTG jamy brzusznej urografia USG jamy brzusznej Kamica nerkowa występuje u 5% całej populacji w tym dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet .

Rak nerki ( rak jasnokomórkowy, guz Grawitza )

Chorują przeważnie osoby po 50 r.ż., mężczyźni dwukrotnie częściej niż kobiety. Obraz kliniczny: Nowotwór nie objawia się żadnymi swoistymi i wczesnymi objawami. Z objawów, w które mogą pojawić się w późniejszym czasie wymienia się: - krwiomocz -bóle w okolicy lędźwiowej -gorączka o niejasnej przyczynie -niedokrwistość -przerzuty w kościach, płucach, wątrobie i mózgu Stwierdzenie macalnego guza z reguły wskazuje na nieoperacyjność guza ! Rozpoznanie: Badania obrazowe nerki ( usg, urografia, CT, MRI, ), poszukiwanie przerzutów nowotworowych Leczenie: operacyjne. Chemioterapia jak dotychczas jest bezskuteczna . Dla osób zainteresowanych polecam lektury: Gerd Herold Medycyna wewnętrzna Franciszek Kokot Choroby wewnętrzne Andrzej Szczeklik - Choroby wewnętrzne

Data aktualizacji: 07/12