Czym są witaminy? Witaminy są składnikami naszej diety, które występują w niewielkich ilościach. Są one zawsze substancjami egzogennymi. Niektóre witaminy możemy syntetyzować endogennie ale w tej biosyntezie albo potrzebujemy jakiegoś egzogennego związku (np. aminokwas – tryptofan) albo potrzebujemy siły działającej z zewnątrz (np. wysokoenergetycznych fotonów, które zamieniają w skórze 7-dehydrocholesterol w prekursory cholekalcyferolu). Zapotrzebowanie na witaminy jest generalnie stosunkowo niewielkie – waha się w ilościach µg-mg na dobę. Są one składnikami elementów, w których odbywają się różne procesy energetyczne w naszych komórkach. Są to głównie witaminy z grupy B, które są koenzymami ważnych enzymów, o czym będzie mowa później.
Bardzo ważne są funkcje regulatorowe. Tutaj istotnych jest kilka witamin, które mają funkcje parahormonalne – należą do nich witaminy A i D. Witaminy można podzielić na dwie grupy:
rozpuszczalne w tłuszczach:
A,
D,
E,
K – istnieją także syntetyczne odpowiedniki rozpuszczalne w wodzie. Stosuje się je u osób z problemami wchłaniania, np. w trakcie terapii antybiotykowej lub po resekcjach,
F.
rozpuszczalne w wodzie:
witaminy z gr. B
Dlaczego ten podział ma takie duże znaczenie? Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach do prawidłowego wchłaniania wymagają prawidłowego działania kilku narządów, przede wszystkim trzustki. Enzymy trzustkowe są dla nas niezbędne do wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Najczęściej ten problem dotyczy witaminy A. Równie ważnym narządem jest wątroba. Produkuje ona żółć, która z kolei aktywuje enzymy trzustkowe. Sama żółć, przez emulgację tłuszczu, tworzy micele, w których rozpuszczone są witaminy. Mogą one być wchłaniane na dwa sposoby:
poza drogą wchłaniania miceli tłuszczowych – potrzebne są wtedy aktywności hydrolazowe np. lipazy trzustkowej;
wchłaniają się razem z resztkami miceli – witaminy znajdują się w otoczeniu tłuszczu, a następnie są wchłaniane na drodze receptorowej. Głównie dotyczy to witaminy A i jej pochodnych.
Zatem potrzebne są sprawne: trzustka, wątroba, przewody żółciowe wraz z pęcherzykiem, dwunastnica, początkowy odcinek jelita cienkiego. Zaburzenie pracy któregokolwiek z tych narządów powoduje problemy z wchłanianiem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.
Witaminy są metabolizowane w enterocytach, a następnie wchłaniane razem z tłuszczem do limfy, z którą są rozprowadzane po całym organizmie – w efekcie trafiają też do krwi, skąd są pobierane przez inne komórki.
W przypadku witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, proces jest relatywnie skomplikowany:
Emulsyfikacja tłuszczów – zwiększenie powierzchni kontaktu z enzymami hydrolitycznymi.
Ww. enzymy deestryfikują witaminy.
Umożliwia to wchłonięcie witamin do enterocytów.
Ponowna estryfikacja.
Wydzielenie witamin do naczyń limfatycznych.
Tak skomplikowany proces może ulec zaburzeniom na wielu etapach.
W przypadku witamin rozpuszczalnych w wodzie sprawa jest o wiele prostsza. Są one wchłaniane również na drodze receptorowej. Wyjątek stanowi witamina B12 i kwas foliowy, o których będzie mowa później. Rozpuszczalność witamin w wodzie niesie za sobą jeszcze jedną właściwość – każdy nadmiar witamin możemy wydalić wraz z moczem. Nie ma zatem konieczności specjalnej regulacji wchłaniania witamin rozpuszczalnych w wodzie. W przypadku witamin rozpuszczalnych w tłuszczach wydalanie nie jest takie proste – mogą one być metabolizowane do nieczynnych związków, a następnie wydalone z moczem albo żółcią. Większość z nich, jednak kumuluje się w tkankach bogatych w lipidy. Przedawkowanie witamin rozpuszczalnych w wodzie nie prowadzi do poważniejszych zaburzeń, w efekcie można stosować terapeutyczne dawki nawet 1000 razy większe, niż rekomendowane dawki dobowe. W przypadku witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, przekroczenie tej dawki nawet w bardzo nieznacznym stopniu powoduje w krótkim okresie akumulację tej witaminy i hiperwitaminozę.
Witaminy w naszej diecie mogą pochodzić z różnych źródeł:
Witaminy preformowane – znajdują się zarówno w diecie, jak i mogą być produktem flory bakteryjnej przewodu pokarmowego (np. witamina K, kwas foliowy).
Prowitaminy – związki, które same w sobie nie mają jeszcze właściwości witaminowych ale wskutek przemian w organizmie ulegają przekształceniu w aktywne metabolity. Np.:
β-karoten → 2 cząsteczki retinalu → kolejne formy
W diecie ważniejsza jest obecność w diecie prowitamin, ponieważ jest mniejsza szansa wystąpienia hiperwitaminozy.
Witaminy mają dwa mechanizmy działania:
Witaminy głównie z grupy B (ale nie tylko) są składnikami enzymów. Mogą stanowić grupy prostetyczne lub być koenzymami. Oznacza to, że niedobór danej witaminy będzie wpływał na niedobór danego enzymu.
Działanie antyoksydacyjne. Wolne rodniki generalnie są szkodliwe (procesy starzenia, zatrucia, itp.). Warto dbać o obecność w diecie naturalnych antyoksydantów ale ich suplementacja np. w maściach i tabletkach niewiele daje: niezdrowy tryb życia → duża ilość szkodliwych substancji (wole rodniki, utleniacze) → niewielka ilość witamin podawanych w ilościach miligramowych nie jest w stanie pomóc.
Do witamin o działaniu parahormonalnym zalicza się dwie grupy:
Wtiaminy z grupy A (kw. retinowy). Pochodną kwasu retinowego jest czynnik pobudzający różnicowanie komórek (np. komórek skóry). Stąd też, niedobór tej witaminy będzie powodował zmiany skórne (zmiany łojotokowe, zapalenia skóry, itd.).
Witaminy z grupy D. Mają one receptor jądrowy i działają jako czynnik transkrypcji. Powoduje to, np. w przypadku witaminy D do transkrypcji genów związanych z homeostazą wapnia, m.in. białek wiążących wapń.
Niedobór witamin może być spowodowany różnymi czynnikami:
Niedobór w diecie
Czynnik odgrywa największą rolę w krajach ubogich, np. w Afryce. Problem ten dotyczy również Polski – głównie osób starszych i o gorszym statusie ekonomicznym. Produkty bogate w witaminy są stosunkowo drogie.
Zaburzenia wchłaniania
Dotyczy Celiakii, choroby Leśniowskiego-Crohna, osób po resekcji części układu pokarmowego, zespołu krótkiej pętli, osób starszych. Może się on wiązać również z niedoborami w diecie, np. jeśli ktoś oprócz złej diety stosuje duże ilości używek (głównie alkohol), które wypłukują witaminy lub zwiększają na nie zapotrzebowanie. W związku ze skomplikowanym mechanizmem wchłaniania witamin, jakiekolwiek uszkodzenie np. jelita lub trzustki, może prowadzić do zaburzeń wchłaniania i niedoboru.
Zaburzenia aktywacji
Dotyczy prowitamin lub innych witaminy wymagających aktywnego metabolizmu. Jeśli dojdzie do inaktywacji lub zaburzeń transkrypcji enzymów potrzebnych w tym procesie, dojdzie do zaburzenia aktywacji witaminy mimo, że jej poziom jest prawidłowy.
Przykładem może być witamina D. Do aktywacji wymaga ona dehydhoksylaz znajdujących się w nerkach i w wątrobie. W przypadku dysfunkcji tych narządów dochodzi do zaburzeń ekspresji tych enzymów.
Zaburzenia aktywacji czasami wykorzystuje się celowo stosując antywitaminy lub inhibitory aktywacji witamin:
stan chorobowy (np. migotanie przedsionków) → wysokie ryzyko zakrzepów → podanie antymetabolitów witaminy K → zaburzenia γ-karboksylacji → synteza niefunkcjonalnych czynników krzepnięcia → wydłużony czas krzepnięcia krwi
Zwiększona utrata witamin
Ma miejsce np. w dysfunkcji nerek, niedoborach białek wiążących witaminy, zaburzenia receptorów witamin prowadzących do mniejszego wchłaniania z moczu pierwotnego. Dotyczy to najczęściej witaminy B12 i prowadzi do młodzieńczej niedokrwistości megaloblastycznej. Problem występuje również u osób ze zwiększoną diurezą, np. u alkoholików. U alkoholików dochodzi również do nadmiernej aktywacji cytochromu c, który odpowiada za usuwanie ksenobiotyków (w tym witaminy D).
Zwiększone zapotrzebowanie
Dotyczy dzieci, kobiet w ciąży, rekonwalescentów, osób wykonujących częsty wysiłek fizyczny (witaminy gr. B). Są to grupy osób, u których warto stosować suplementację witamin ale dopiero w przypadku znacznych niedoborów.
Podłoże genetyczne
W wyniku nawet niewielkich polimorfizmów mogą powstać zmienione enzymy lub receptory. W efekcie witamina w sposób utrudniony wiąże się z receptorem (dotyczy głównie witaminy D). Przykładowo zaburzenia funkcji receptora dla kwasu retinowego w promielocytach, co prowadzi do białaczki promielocytarnej.
W wyniku innego polimorfizmu powstaje reduktaza folianowa o zmienionej sekwencji aminokwasów. Taka forma enzymu jest termolabilna i ulega inaktywacji w normalnej temperaturze ciała. Prowadzi to do powstania hiperhomocysteinemii.
Mała penetracja przez łożysko
Wymaga suplementacji u dziecka po urodzeniu. Przykładem jest witamina K. Słabo penetruje przez łożysko, a do wytworzenia odpowiedniej flory bakteryjnej przewodu pokarmowego musi upłynąć pewien czas. W związku z tym, u większości noworodków występuje skaza krwotoczna. Żeby temu zapobiec, podaje się noworodkowi witaminę K w ciągu 24 godzin od urodzenia.
Antywitaminy mogą działać jako:
inhibitory enzymów odpowiedzialnych za aktywację danych witamin.
substancje wiążące witaminę w nierozpuszczalny kompleks. Zazwyczaj nie stosuje się ich w leczeniu ale występują w lekach przeciwko niektórym chorobom. Przykładowo izoniazyd (bakteriostatyk) wykorzystywany w leczeniu gruźlicy wiąże witaminy z grupy B, np. B6. Powstałe kompleksy są wydalane z moczem, w efekcie u chorych występuje niedobór. Również stosowanie leków przeciwpadaczkowych przyspiesza metabolizm niektórych witamin (np. D).
Hiperwitaminozy są najczęściej efektem nadmiernego spożywania suplementów. Wiele produktów spożywczych, np. mleko, jest wzbogacanych w witaminy. Są to zazwyczaj niewielkie ilości odpowiadające do kilkudziesięciu procent dziennego zapotrzebowania ale w przypadku spożycia dużych ilości tych produktów może dojść do hiperwitaminozy. Za hiperwitaminozę odpowiadają również przyczyny jatrogenne, np. nadopiekuńczość rodziców (najczęściej nadmierna suplementacja witaminy D, która prowadzi do zmian naczyniowych).
Są dostępne testy laboratoryjne pozwalające oznaczyć stężenie witamin w surowicy. W wielu przypadkach stężenie nie koreluje ze zmianami w metabolizmie, które wskazują na zaburzenia poziomu witamin. Stężenie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach lub związanych z białkami komórkowymi (np. B12, kwas foliowy) nie obejmuje witamin zmagazynowanych w różnych tkankach. W związku z tym, u pacjentów z niedoborami ww. witamin, ich stężenie można oznaczyć dopiero po wyczerpaniu puli zmagazynowanej. Dlatego nie jest możliwe wczesne wykrycie ich niedoboru. Jest to istotne dlatego, że niektóre niedobory mogą prowadzić do nieodwracalnych zmian (np. ataksja).
Niedobory witamin są stosunkowo częste ale tylko w pewnych grupach:
u osób starszych – złe odżywianie, zaburzenia wchłaniania, dysfunkcje nerek i wątroby. Wraz ze wzrostem wieku rośnie prawdopodobieństwo wystąpienia hipowitaminoz.
Ciężki niedobór witaminy D występuje u 10-15% osób powyżej 65 roku życia (dla porównania – u osób młodych do 5%).
U 1/3 osób powyżej 65r.ż. występuje niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego.
Niedobór witaminy B6 w tej samej grupie wiekowej dochodzi do 50%.
kobiety w ciąży – istotnym problemem jest nie tylko suplementacja witamin u matki ale także wpływ stosowanych substancji na rozwijający się płód. Suplementacja powinna odbywać się wyłącznie pod nadzorem lekarza.
Sposób oznaczenia stężenia w surowicy jest badaniem łatwym, z naszego punktu widzenia jest banalnie prostym, bo ogranicza się tylko do wypisania skierowania na badanie albo jeżeli jest to płatne po prostu poinformowania pacjenta żeby sobie takie badanie zrobił. Dla niego też jest to proste, nie wymaga żadnego przygotowania. Pobiera się po prostu próbkę krwi i w ciągu kilku godzin najczęściej, następnego lub za dwa dni państwo macie wynik danego oznaczenia. W związku z tym takie oznaczania są bardzo popularne i często chcielibyśmy je wykorzystać jako badanie screeningowe, szczególnie w przypadku niedoboru witaminy B12, w przypadku którego jest to postępowanie często stosowane, coraz częściej w przypadku witaminy B i jej potencjalnych niedoborów. W przypadku pozostałych witamin generalnie tego nie robimy, ponieważ technika oznaczania jest trochę trudniejsza. Należy interpretować wyniki badań z dużą ostrożnością, ponieważ nie ma jednoznacznego przełożenia między stężeniem witaminy w surowicy krwi, a ilością tej witaminy w organizmie i co za tym idzie funkcjami. W związku z tym to, że stężenie tej witaminy jest prawidłowe nie wyklucza nam obecności niedoboru, czy jakiejś nieprawidłowości w badaniu jakiejś witaminy. W związku z tym, mamy trudności z rozróżnieniem patologii od fizjologii, a co więcej nie ma żadnych badań, które na sposób rzetelny pokazywałyby, że u osób, u których stwierdzono hipowitaminozy, to jeżeli będziemy suplementować tą witaminę to poprawimy cokolwiek.
Istnieją oczywiście wskazania, np. związane z wymienionymi patologiami, w których jak najbardziej należy tą witaminę suplementować, ale w tym celu nie musimy oznaczać stężenia witaminy. Stężenie oznaczamy tylko w bardzo określonych sytuacjach klinicznych i proszę o tym pamiętać, zwykle nie powinno się tego stosować jako badania screeningowego. To jest badanie, które wykonujemy kiedy podejrzewamy hipowitaminozę i jest to jeden z elementów potwierdzających nasze przypuszczenia. Czasami stosujemy te badania do różnicowania niektórych zespołów chorobowych. Generalnie wyniki przydatne, to te, które uzyskujemy u pacjentów albo z ekstremalnie niskimi albo ekstremalnie wysokim stężeniem witaminy. Wtedy kiedy mamy do czynienia ze skrajnościami, możemy z pewnością powiedzieć, że jeżeli ktoś ma ekstremalnie niskie stężenie witaminy w surowicy krwi to ma jej niedobór, z kolei jak ma ekstremalnie wysokie to ma hiperwitaminozę. I tylko taki wynik jest dla nas znaczący. Te wszystkie wartości z pomiędzy, mniej ekstremalne generalnie nic nam nie mówią o metabolizmie danej witaminy u naszego pacjenta w związku z tym są dla nas mało przydatne, a w związku z zlecać te tym należy badania wyłącznie w sytuacjach klinicznych, w których mamy rzeczywiście do czynienia z jakimiś objawami albo z innymi czynnikami, które mogą sprzyjać powstawaniu np. nieprawidłowości w metabolizmie witamin.
Drugą, lepszą ale metodycznie trudniejszą i droższą możliwością jest badanie związanych z niedoborem witamin pewnych nieprawidłowości biochemicznych. Większość witamin działa jako kofaktory danych enzymów, w związku z tym, jeżeli mamy ich niedobór to dochodzi do niedoboru aktywności danego enzymu i pojawia się blok enzymatyczny. W efekcie powstawania bloku enzymatycznego dochodzi do nagromadzenia się pewnych nieprawidłowych metabolitów, które możemy oznaczać. Np. w przypadku podejrzenia niedoboru kwasu foliowego. Bierze on udział w procesach remetylacji , np. w procesie remetylacji homocysteiny do metioniny co później jest wykorzystywane z biosyntezie S-adenozylometiony. Dochodzi więc do wzrostu stężenia homocysteiny. W związku z tym hiperhomocysteinemia będzie jednym z markerów funkcjonalnego niedoboru kwasu foliowego. Problem polega na tym, że oznaczenie stężenia homocysteiny w sposób wiarygodny wymaga stosowania metod chromatografii wysokociśnieniowej, co jest relatywnie drogie i równie mało dostępne. Inne metody są mniej wiarygodne i nie należy ich stosować, więc w praktyce się tego nie robi, chyba, że mamy osobę, u której występują jeszcze inne podejrzenia zaburzeń genetycznych.
Rzadziej wykonuje się tzw. test obciążeniowy. Normalnie mamy coś co nazywamy sukcynylo-CoA, który ulega izomeryzacji do metylomalanylo-CoA. On z kolei może ulegać izomeryzacji do sukcynylo-CoA pod wpływem witaminy B12. Jeżeli jej nie mamy to w tym momencie ta reakcja nie może zachodzić i w efekcie dochodzi do hydrolizy metylomalanylo-CoA i tworzy się kwas metylomalanowy. Skoro nie możemy go zmetabolizować, to jedyne co możemy z nim zrobić to go wydalić i wydalamy go w dużej ilości z moczem. W związku z tym zamiast oznaczyć stężenie witaminy B12 możemy w moczu oznaczyć stężenie kwasu metylomalanowego. W tym momencie podwyższone wydalanie tego kwasu będzie dla na sygnałem, że mamy niedobór tej witaminy mimo, że stężenie tej witaminy w surowicy krwi może być ciągle w zakresie referencyjnym. Testy obciążeniowe są generalnie o wiele czulszymi metodami w wykrywaniu niedoborów witamin ale są też droższe i trochę bardziej skomplikowane metodycznie.
W celu jeszcze większego zwiększenia czułości, w niektórych przypadkach pacjenta obciąża się substancją, która jest metabolizowana przy udziale danej witaminy. Gdy witaminy zaczyna brakować, to metabolizm tej substancji zwalnia i albo nie jest ona metabolizowana wcale albo wchodzi na nieprawidłowe tory metaboliczne. Np. w przypadku witaminy B12 takimi substancjami, które wymagają jej do swojego metabolizmu są m.in. nieparzystowęglowe kwasy tłuszczowe, które w wyniku β-oksydacji na końcu tworzą reszty 3-węglowe, które muszą ulegać izomeryzacji. Jeżeli nie mamy tej witaminy, wydalamy w tym momencie zwiększoną ilość kwasu metylomalanowego albo wręcz powstaje złoga metylomalanowa, co jest dla nas bardzo czułym wskaźnikiem niedoboru tej witaminy.
Podobnie możemy oznaczyć witaminę D. Oznacza się kilka parametrów, badanie również jest kosztowne i nie daje pewności, czy to stężenie rzeczywiście wpływa w jakiś sposób na funkcje biologiczne obserwowane u tego naszego pacjenta. W związku z tym takim dobrym markerem jest np. parathormon. Jeżeli mamy niedobór witaminy D, to znaczy, że mamy też pewnie hipokalcemie, która nie będzie możliwa do stwierdzenia w normalnych badaniach laboratoryjnych, polegających na badaniu stężenia wapnia – będzie ono ciągle w wartościach referencyjnych, ale raczej bliżej dolnej granicy normy. Dochodzi do aktywacji przytarczyc, które będą wydzielać parathormon w odpowiedzi na niedobór witaminy D i on będzie mieć za zadanie rekompensowanie niedoborów wapnia poprzez jego wzmożone uwalnianie z kości. W tym momencie będziemy obserwować u tych pacjentów podwyższone stężenie parathormonu, które będzie o wiele lepszym markerem niedoboru witaminy D.
Co bardzo ważne, takie testy mogą też służyć do sprawdzania wyrównania tego niedoboru, aczkolwiek zwykle tego nie robimy. Mianowicie, jeżeli wyrównamy niedobór danej witaminy to w tym momencie dochodzi do wyrównania obserwowanej nieprawidłowości biochemicznej, czyli wszystkich wraca do normy. Kolejna możliwość, ona dopiero się pojawia i dopiero zaczyna być stosowana w medycynie to jest badanie polimorfizmów genów związanych z metabolizmem danej witaminy. Tutaj warto zapamiętać, że istnieją pewne polimorfizmy, głównie genów związanych z metabolizmem i receptorami dla aktywnych form witaminy D i one mogą się wiązać ze zmniejszoną zdolnością do wiązania tej witaminy albo też ze zmniejszoną zdolnością do aktywacji ekspresji genu. W efekcie pacjent ma prawidłowe stężenie witaminy D albo nawet nieznacznie podwyższone, ale na skutek upośledzonej funkcji tych białek receptorowych dochodzi do zmniejszenia obserwowanych efektów biologicznych. Czyli biologicznie widzimy taki efekt jakbyśmy mieli do czynienie z hipowitaminozą tej witaminy, mimo że jej stężenie jest prawidłowe. W tym momencie takie dziwne przypadki możemy wyjaśniać badając różne polimorfizmy genetyczne, to znowu u osób, u których występują pewne predyspozycje, u których badanie metabolizmu danej witaminy np. osób z chorobami nerek, czy stosujących leki wpływające na metabolizm witaminy D zaczyna to być rutynowym elementem diagnostyki tej witaminy. Na razie dotyczy to głównie witaminy D, czekamy na badania, które potwierdzą rzeczywiste znaczenie oznaczeń tych polimorfizmów, ale wszystko wskazuje na to, że jest to jednak dość poważne. No to zastanówmy się jeszcze nad jednym: czy i w jaki sposób możemy optymalizować ilość przyjmowanej witaminy D? i czy ta optymalizacja ilości przyjmowanej witaminy może zapobiegać patologii związanej z niedoborem tej witaminy? Czyli coś czego się powszechnie boimy, bo ciągle nas tym straszą w telewizji. No to zobaczmy jakie są rzeczywiste dane, jakie mamy informacje prawdziwe, potwierdzone badaniami klinicznymi na temat witamin, o których państwo będziecie się uczyć. Zacznijmy od kwasu foliowego, proszę zauważyć, że wszystkie badania pokazują nam, że jedyny efekt korzystny ze stosowania suplementacji kwasem foliowym to jest prewencja wad rozwojowych cewy nerwowej. Dlaczego? Dlatego, że w przypadku niedoboru tej witaminy tworzy się hiperhomocysteinemia. U dorosłego człowieka ta hiperhomocysteinemia wpływa tylko na podwyższanie rozwoju miażdżycy tętnic, ma też inne negatywne efekty, ale nie jest to aż takim problemem. Natomiast ona jest szczególnie toksyczna w czasie rozwoju, w czasie życia płodowego. Skoro mamy hiperhomocysteinemie w organizmie matki to także w organizmie rozwijającego się płodu i to powoduje powstawanie defektów urodzonych, polegających na zaburzeniach zamykania się cewy nerwowej. W związku z tym wydaje się, że należy u wszystkich kobiet stosować suplementację tą witaminą, to są rekomendowane dawki. To jak państwo widzicie powoduję znaczną redukcję ryzyka wystąpienia tych wad dla populacji o niskim ryzyku np. dla populacji Polski, ale w populacjach, gdzie jest szansa na duży niedobór tej witaminy, czy ryzyko występuje też bardzo wysokie ta redukcja wynosi nawet kilkaset %. Czyli wydaje się, że w pewnych subpopulacjach jest to postępowanie bardzo rekomendowane, ale proszę pamiętać, że nigdy nie jest tak, że dostajemy coś za nic. Zawsze musimy za coś w pewnym momencie zapłacić, a im opłata jest bardziej ukryta tym będzie dla nas bardziej bolesna. Mianowicie problem polega na tym, że wady cewy nerwowej powstają na wczesnym etapie życia płodowego (do 4 tygodnia rozwoju płodowego), czyli w efekcie ta suplementacja musi trafić na samym początku. Jeżeli to była jakaś nieplanowana ciąża, o której kobieta się dowie dosyć późno to suplementacja, w tym przypadku już najprawdopodobniej nic nie zmieni. Ale problem polega na tym, że większość kobiet w tym czasie nie wie, że jest w ciąży. Czyli musicie panie pamiętać, że ciąża to jest coś co należy planować z różnych powodów, ale także jeśli bierzemy pod uwagę konieczność suplementacji różnymi witaminami. Dlatego, że jeżeli ktoś planuje zajść w ciąże to w tym momencie odpowiednio wcześniej powinien stosować tę suplementację z myślą o potomstwie. Dopiero wtedy osiągnie korzystne efekty. Ale musimy też pamiętać takie witaminy jak np. kwas foliowy i witamina B12 biorą udział w syntezie nukleotydów, w związku z czym biorą udział także w regulacji proliferacji komórek. Jeżeli tej witaminy jest bardzo dużo to komórki będą się mogły bardzo chętnie namnażać, a to znaczy, że też prawdopodobnie jakiś nowotwór będzie się w nich łatwiej rozwijać. To jest coś co ogranicza tępo wzrostu nowotworów. W związku z tym zobaczmy jaki jest wpływ na nowotwory , proszę zauważyć, że suplementacja w tym wypadku, taka jest konkluzja z badań, w najlepszym wypadku nic nie daje. Co to znaczy? Że wydajemy pieniądze w błoto i prawdopodobnie sobie nie zaszkodzimy, ale być może sobie zaszkodzimy nie mamy na to danych. W najgorszym wypadku jak widzicie państwo istnieją pewne przesłanki teoretyczne, że poprzez interferencję z syntezą DNA, że może ona nawet zwiększać ryzyko wystąpienia nowotworów. Ale to są przesłanki teoretyczne, ale one nie są znowu zbytnio udowodnione, więc proszę się do nich specjalnie nie przywiązywać. Natomiast w pewnych wypadkach rzeczywiście ona obniża ryzyko np. w przypadku raka okrężnicy u alkoholików, znowu nie ma bardzo dobrych badań dlaczego tak jest, ponieważ mamy grupę, u której występuje duże ryzyko wystąpienia tego nowotworu, niedobór tej witaminy też ma działanie toksyczne m.in. poprzez kumulację…homocysteiny z związku z tym jak go wyrównamy ryzyko nowotworu w pewnych wyselekcjonowanych subpopulacjach powinno nam się zmniejszyć. Rzeczywiście tak jest, ale nie ma na to bardzo dobrych danych. Czyli widzicie państwo podsumowując wszystkie wyniki badań, no to w tym momencie wpływ na ryzyko względne to jest średnio 1,21, czyli teoretycznie to się wydaje jakby były zwiększone predyspozycje do występowania nowotworów, przy przedziale ufności od 1,03 do 1,41. Czyli od prawie żadnego ryzyka do mniej więcej 50% wzrostu ryzyka wystąpienia nowotworu. Dalsze badania pewnie nie są wymagane, ale myślę, że już nie należy tak optymistycznie podchodzić do suplementacji kwasem foliowym, na pewno to co się ostało to suplementacja u kobiet w ciąży z myślą o prewencji tych wad rozwojowych. No to zobaczmy jak wygląda sprawa z kolejną witaminą i zobaczmy co państwo na ten temat myślicie: witamina D. Czy może ona też być w prewencji bezpiecznie stosowana? Czy może bezpieczna do stosowania jest witamina B pochodzenia naturalnego? Czy też może wpływać na zwiększone ryzyko jakiś działań niepożądanych? Czy też może jest bezpieczna, dlatego nadmiar tej witaminy po prostu wydalimy? Odpowiedź C, no jak widać większość osób wybrała ponownie dobrze. Może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem występowania hiperwitaminozy, a w związku z tym z większą ekspresją białek wiążących wapń, co może doprowadzić do zwiększonego rozwoju ryzyka rozwoju miażdżycy tętnic. Dlaczego tak się dzieje to o tym za chwilę powiemy. Jeśli chodzi o rekomendacje, to rekomenduje się, że witaminy D powinniśmy dziennie spożywać od ok. 400 do 800 jednostek, jak państwo zobaczycie starsze rekomendacje to one rekomendowały spożycie na znacznie wyższym poziomie. Teraz poziom jest niższy, ponieważ jest on absolutnie wystarczający u większości osób, chyba ,że są to osoby, u których zapotrzebowanie na tą witaminę z jakiegoś powodu jest większe. Na pewno warto prowadzić tą suplementację u osób starszych, szczególnie u kobiet. Dlaczego? Ponieważ jest to tani prewencji osteoporozie, która 7-krotnie częściej dotyka kobiet niż mężczyzn. W związku z tym jest to sposób tani, natomiast o czym należy pamiętać? Mianowicie, że jeżeli stosujemy u kogoś suplementację witaminą D to zawsze musimy to robić łącznie z suplementacją wapnia, który jest pierwiastkiem, którego w naszej diecie mamy permanentny niedobór. Jeżeli zwiększymy ilość witaminy D to w tym momencie ona działając będzie chciała zwiększyć wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego, a jeśli go tam nie będzie to nam się nic nie wchłonie. Czyli efekt będzie zerowy , a tak naprawdę będzie jeszcze gorzej, ponieważ ta duża ilość witaminy D spowoduje, że skoro nie możemy wchłaniać wapnia z przewodu pokarmowego to zaczniemy go uwalniać z kości. Czyli efekt będzie dokładnie odwrotny niż ten, który chcielibyśmy uzyskać. Także proszę pamiętać, że witaminę D zazwyczaj suplementuje się równolegle z wapniem. Subkliniczny niedobór jest bardzo częsty, częstość ta rośnie wraz z wiekiem, ale także zależy od uwarunkowań genetycznych, ale również od szerokości geograficznej na której mieszkamy. U nas jak widzicie państwo lato generalnie trwa krótko i zasadniczo jest nie wesoło, szczególnie o tej porze roku. W związku z tym to naturalne źródło jakim jest synteza witaminy D w skórze nie jest specjalnie wykorzystywane tylko w tym krótkim okresie letnim. W związku z tym u większości osób w okresie zimowym powinniśmy stosować suplementację. Ta suplementacja nie musi polegać na łykaniu preparatów farmakologicznych tej witaminy, ale spożywaniu pokarmów, które ją zawierają. Dlaczego ? to szczególnie właśnie u kobiet ma duże znaczenie: prewencja osteoporozy, czyli zmniejszania gęstości mineralnej kości, co w efekcie doprowadza do powstawania złamań. Kobiety są do tego szczególnie predysponowane, ponieważ po menopauzie nie mają już estrogenów w wystarczającej ilości, które działają (…) na kość i też wpływają na metabolizm wapnia. Rutynowo można oznaczać witaminę D, będę mówił o tym później, ponieważ to nie jest takie proste jak tu jest przedstawione. Mianowicie oznacza się rutynowo metabolit tej witaminy: 25-OH-D3, co jest oznaczeniem zupełnie błędnym u pewnych pacjentów, ale u większości przypadków to rzeczywiście działa. Natomiast o tych oznaczeniach będę później mówił trochę szerzej, ponieważ ich działanie jest trochę bardziej skomplikowane niż nam się na pozór wydaje. Zobaczmy co badania pokazują na temat suplementacji witaminy D. W osteoporozie widzicie państwo, że ta suplementacja wiążę się z 20% redukcją ryzyka wystąpienia osteoporozy szczególnie u osób ubogich, czyli znowu tych, które mają najprawdopodobniej nieprawidłowości żywieniowe. Natomiast odpowiedź na tę witaminę w dużej części determinują czynniki genetyczne i to jest powód dla którego coraz częściej te badania molekularne, o których mówiliśmy stosuje się w medycynie. Dlatego, że przy tym samym stężeniu witaminy w surowicy krwi u osób, u których będą występować lekko zdefektowane receptory, ich stężenie będzie po prostu nie wystarczające, dla nich to już będzie stan hipowitaminozy. W związku z tym na całe szczęście czynniki genetyczne się oznacza, na razie jeszcze nie jest to rutynowe, ale za kilka lat będzie to zupełnie rutynowe oznaczenie. Jeśli chodzi o wpływ witaminy na nowotwory to jak widzicie państwo nie ma jednoznacznych rekomendacji. Mamy różne wyniki badań często sprzeczne, w związku z tym tutaj nie można powiedzieć nic konkretnego na ten temat. Natomiast w przypadku witaminy D podobnie jak w przypadku innych witamin rozpuszczalnych w tłuszczach pojawia się problem związany z właściwym stężeniem tej witaminy. Gdybyśmy zobaczyli jak wygląda zależność stężenia witaminy D w surowicy krwi, a jej wpływ na całkowitą śmiertelność danych pacjentów to się okazuje, że to jest tak zwana krzywa U…kształtna, ja państwu zaraz pokaże jak ta krzywa wygląda. Na czym to polega? Mianowicie, że jeżeli u kogoś występuje niskie stężenie tej witaminy D, czyli hipowitaminoza to śmiertelność rośnie, a jeżeli stężenie rośnie to też śmiertelność nam rośnie. W związku z tym przedział stężeń, który powinniśmy utrzymywać dla tej witaminy jest bardzo wąski. Widzicie państwo, że jest pomiędzy 20 a 30/40ng/ml. Jest bardzo trudno utrzymać w tak wąski granicach stosując preparaty farmakologiczne. Jeżeli przesadzimy zrobimy źle, jeżeli zastosujemy niewiele to też nie pomożemy. Brak taki dodatkowo w niektórych populacjach np. u kobiet, ta korelacja(?) jest o wiele słabsza, jest spowodowana tym, że kobiety mają generalnie pewną niedoreprezentcje w badaniach kliniczych. W związku z tym wiele informacji, które państwu przekazuje dotyczą mężczyzn, bo oni po prostu są chętniej i częściej brani do badań stąd tych danych mamy więcej. Tak wygląda ta krzywa, widzicie państwo, że w przypadku pewnego zakresu stężeń to ryzyko względne śmierci wynosi jeden, czyli powiedzmy populacyjne, ale przy niskim rośnie prawie 3-krotnie, podobnie przy wyższym stężeniu witaminy też nam rośnie. Ale wydaje się, że bezpieczniej zachować wyższe stężenie tej witaminy niż niższe ponieważ ta krzywa nie jest symetryczna. Utrzymywanie stężenia witaminy w tak wąskim przedziale jest niezwykle trudne, więc jest to pewne wyzwanie dla współczesnej medycyny: jak suplementować witaminę D? tak naprawdę uczymy się dopiero tego, szczególnie w nefrologii ma to duże znaczenie i obecnie toczą się różne badania kliniczne, w których właśnie stosowane w różnych postaciach witaminy D, analogi tych receptorów, mimetyki(?) dla receptorów dla witaminy D. Tak naprawdę uczymy się dopiero stosowania tej witaminy w lecznictwie. U kogo niewątpliwie taka suplementacja miałaby sens? Na pewno u osób, u których występuje ostra przewlekła choroba nerek. U większości tych osób mamy niedobór 25-OH-D3 i mamy niedobór aktywnej postaci NO-25-OH-2-D3(?) na skutek zaburzeń hydroksylacji tej witaminy także w nerkach, skoro mamy niewydolność nerek tzn. że mamy też niewydolność w zakresie enzymów które tam występują, czyli hydroksylazy. W związku z tym suplementacja tej witaminy polepsza przeżywalność pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, ale być może lepsze od suplementacji tą witaminą są mimetyki dla receptora dla witaminy D. Na to pytanie tak jak powiedziałem na dzień dzisiejszy nie ma odpowiedzi, toczą się odpowiednie badania kliniczne, za ¾ lata prawdopodobnie tą odpowiedź uzyskamy. No to zobaczmy znowu jak się zmienił u państwa stan wiedzy. Mówiliśmy o różnych witaminach, teraz jeszcze powiemy o witaminach, które mają właściwości antyoksydacyjne. Powiedziałem państwu, że wolne rodniki są dla nas szkodliwe w związku z tym ich zmiatanie niewątpliwie jest dla nas procesem korzystnym. Czyli w związku z tym, czy powinniśmy stosować witaminy o działaniu antyoksydacyjnym? A jeżeli ktoś się źle odżywia, czy powinien ich stosować szczególnie więcej? Czy mogą być właśnie substytutem tego złego odżywiania i w ten sposób polepszyć efekt końcowy? Czy też nie ma żadnych dowodów na to, że taka substytucja tymi antyoksydantami jest skuteczna? Jak państwo będziecie się uczyć o różnych witaminach to przestrzegam szczególnie w tym temacie przed korzystaniem z internetu i czasopismami, którymi są inne niż te, które znajdują się na liście filadelfijskiej. Bo google zaprowadzi państwa do stron, które są sponsorowane, a ten sponsoring jest często bardzo głęboko ukryty. Tak strona wygląda na stronę, gdzie są faktycznie naukowo udowodnione informacje, ale tak naprawdę to jest tylko paranauka. Proszę pamiętać, aby korzystać tylko z artykułów medycznych i książek, nie dajcie się zwieść różnym reklamom i dziwnym stronom internetowym. To zobaczmy jaką wybraliście państwo odpowiedź. Tak C, większość osób uważa, zresztą słusznie, że nie ma dowodów na to, że jest skuteczna. Ja już państwu mówiłem, wszelkie badania nad antyoksydantami, mimo, że dawały nam duże nadzieje i wydawało się, że będzie to takie proste, pokazują, że suplementacja tymi witaminami absolutnie nie przynosi żadnych korzyści klinicznych. Dlaczego? Prawdopodobnie, że jeżeli ktoś się źle odżywia to ma tyle czynników ryzyka, że eliminacja jednego z nich nie ma żadnego wpływu na ogólny stan zdrowia. Natomiast nie jest korzystna i nie powinna być zalecana, zaraz pokaże dlaczego? Jakie mamy witaminy o właściwościach antyoksydacyjnych? Tutaj mamy 3 główne witaminy, najważniejsze znaczenie ma witamina C oraz witamina E, jedna tworzy antyoksydant w fazie wodnej, czyli jest to witamina C jako rozpuszczalna w wodzie. Natomiast witamina E, czyli generalnie tzw. tokoferole, jest to witamina rozpuszczalna w tłuszczach, ona występuje głównie w błonach komórkowych i jest głównym antyoksydantem błonowym. Generalnie przy pomocy pewnych enzymów m.in. peroksydaz, które są zakotwiczone w błonie, dzięki temu dochodzi do wymiany tych równoważników redukcyjnych pomiędzy błoną, gdzie działa witamina E a cytoplazmą, gdzie działa witamina C, które mogą być następnie redukowane do wody. Mamy też jeszcze jedną witaminę o właściwościach antyoksydacyjnych jest to prowitamina A. Proszę pamiętać, że to jest tylko i wyłącznie prowitamina A, czyli np. dikoprem czy beta-karoten. Natomiast sama witamina A nie posiada żadnych właściwości antyoksydacyjnych. Proszę tego błędu nie popełniać. To ma też swoje duże znaczenie, oczywiście za chwilę to państwu pokażę. Niektórzy spożywają tej prowitaminy A, np. beta-karotenu bardzo dużo, niektórzy muszą spożywać bardzo dużo. W przyszłym semestrze będziemy mówić o takiej chorobie, która nazywa się porfirią. Ona prowadzi do nieprawidłowej biosyntezy porfiryn hemu w skórze, m.in. w skórze i to powoduje uczulanie skóry pod wpływem światła i produkcji dużej ilości wolnych rodników, co w efekcie prowadzi do zapalnie skóry i tworzenia pęcherzy, które później bliznowacieją. Żeby temu zapobiegać trzeba zmiatać te wolne rodniki, to są pacjenci, którzy muszą stosować bardzo duże ilości rzędu kilku gramów na dobę prowitaminy A, ale to jest wyjątek. W innych chorobach się tego właściwie nie stosuje.
Wszystkie badania pokazują że generalnie zdrowa dieta, która zawiera szereg różnych witamin, jest dla nas korzystna. I to jest absolutna prawda. I jeżeli chcemy uzyskać jakiś efekt korzystny to musimy się prawidłowo odżywiać. Jeść więcej warzyw, owoców, pić na przykład czerwone wino itd.
Natomiast jeżeli będziemy się źle odżywiać i będziemy chcieli to złe odżywianie że tak powiem balansować zwiększoną podażą witamin, różnych, antyoksydantów, to w tym momencie prawdopodobnie nie będzie miało to żadnego efektu pozytywnego.
Dlaczego tak jest? Raz że ilość wolnych rodników która powstaje na skutek niewłaściwego odżywiania jest tak duża że nie jesteśmy w stanie ich znieść tymi witaminami. Te mechanizmy enzymatyczne stają się niewydolne. Dwa że w naszej diecie prawidłowej, występuje szereg innych związków o działaniu antyoksydacyjnym. Do takich związków zaliczamy m.in. flawonoidy które występują w różnych roślinach ale także występują np w winie, nadając charakterystyczny kolor. Są to związki barwne, które mają też właściwości antyoksydacyjne. Więc prawdopodobnie duża ilośc flawonoidów jest nam też potrzebna i wskazana. Toteż oczywiście doprowadziło to do tego że wymyślono tabletki które zawierają ekstrakt z wina czerwonego – można je kupić w aptece, ale znowu najnowsze badania pokazują że jedzenie tych tabletek przez złym odżywianiu, nic nie daje. Czyli jest to wyrzucanie pieniędzy w błoto i prawdopodobnie za tą samą cenę można kupić całkiem niezłe wino.
Czyli zdrowy tryb życia. Taką chorobą w której antyoksydanty odgrywają bardzo duże znaczenie jest miażdżyca (?) o której będziemy w przyszłości mówić, która w efekcie prowadzi do rozwoju różnych chorób, między innymi choroby niedokrwiennej serca, udarów mózgu więc wiele badań nad działaniem antyoksydantów właśnie przeprowadzono u pacjentów z tą chorobą z myślą o prewencji choroby niedokrwiennej serca czy w ogóle choroby naczyń. No i co się okazało. Że we wszystkich tych badaniach nie wykazano jakiegokolwiek wpływu na tą prewencję, znaczy generalnie jak państwo widzicie najbardziej to stosować czyli kolorowe, różne warzywa natomiast to czyli tabletki nam absolutnie nic nie dają.
Takimi czynnikami o właściwościach antyoksydacyjnej są też karoteny, które później mogą być metabolizowane do niektórych pochodnych witaminy A – beta karoten do wszystkich a niektóre inne tylko do kwasu retinowego. Ponieważ mają one właściwości antyoksydacyjne, to też zobaczmy jeszcze jak one wpływają na rozwój nowotworów. Tutaj rózne wyniki badań są różne, ale generalnie zobaczcie państwo że po suplementacji wzrost zachorowań na przykład na raka płuc, z przyczyn dosyć pokrętnych o których nie mam czasu teraz mówić, natomiast brak wpływu na obniżenie ryzyka innych typów nowotworu, m. in. Raka piersi czy najczęstszego nowotworu (?) najczęściej występujący u kobiet w związku z tym warto podsumować że stosując karoten jak najbardziej w postaci diety, kolorowych warzyw i owoców które są bogate w te zalecane, natomiast suplementacja nie ma żadnego znaczenia, nic dobrego nam nie przynosi.
Na choroby naczyniowe jakikolwiek brak wpływu na suplementacje, natomiast warto zauważyć że suplementacja karotenami i witaminą A powoduje znaczną redukcję zachorowań i śmiertelności no i to już samo w sobie byłoby celem dosyć niezłym, tak? O jedną trzecią zmniejsza się nam śmiertelność. Tylko musimy sobie zobaczyć gdzie ta redukcja nastąpiła,a jak sobie zobaczymy to zobaczycie że nie jest to tak atrakcyjnie mianowicie tylko u osób skrajnie niedożywionych, w krajach rozwijających się, było kilka badań prowadzonych na dzieciach w afryce gdzie występuje skrajnie niedożywienie i u nich suplementacja witaminą przynosi faktycznie efekty korzystne pod postacią redukcji śmiertelności. Ale to jest przypadek tak ekstremalny, że on w naszej populacji mam nadzieję że nie występuje albo występuje ekstremalnie rzadko. U nas ta suplementacja nie, dzieciom afrykańskim tak.
Kolejna rzecz to (????) na metabolizm wapnia i kości i znowu okazuje się że kobiety z wysokim stężeniem (?) mają zwiększone ryzyko złamania dlatego też widzicie państwo że nadmierne spożywanie tej witaminy daje niekorzystne efekty bo bardzo konkretne.
Natomiast u osób u których występują zaburzenia wzroku, moglibyśmy spodziewać się ze będzie to suplementacja korzystna, ponieważ kojarzycie państwo ta witamina, konkretnie retinol i aldehyd i retinal (?) z funkcjami barwnika wzrokowego, okazuje się że również ta suplementacja nie ma żadnego korzystnego efektu.
No to kolejna witamina, jest ona bardziej kontrowersyjna, o której państwo w internecie mogą przeczytać mnóstwo różnych bzdur. Mianowicie witamina C – jeden z silnych antyoksydantów. Próbuje się od lat wykorzystać w leczeniu nowotworow. Wszystkie badania które widzicie, pokazują że nie ma ona żadnego wpływu na istnienie nowotworów (tutaj współczynniki, prawdopodobnie odnoszące się do slajdu). Wyniki pokazujące że nie ma żadnego wpływu między suplementacją wit C a występowaniem nowotworu. Suplementacja wit c może nawet przynosić efekty niekorzystne.
Tutaj macie jeszcze jedno badanie, znowu brak wpływu na jakikolwiek parametr związany z ryzykiem wystąpienia chorób układu sercowo naczyniowego, natomiast pewna rzecz jest kontrowersyjna (patrzeć na to przez palce) to wzrost ryzyka kamicy nerkowej. Skąd to się bierze?
Będizesie się panstwo uczyć o wit. C. zobaczycie ze część tej witaminy, bardzo niewielka, ok 50 mg (na dobę?) jest metabolizowana do szczawianów a szczawiany z wapniem tworzą nierozpuszczalny szczawian wapniowy a u człowieka istnieje coś takiego jak kamica szczawianowa. Odkładanie się szczawianu wapnia prowadzi do powstawania kamieni.
(Ogólnie: jeżeli nie ma czynników ryzyka to suplementacja wit C nie wpływa na powstanie kamicy nerkowej, jeśli ktoś ma inne czynniki ryzyka to dołożenie kolejnego czynnika ryzyka spowoduje że choroba może wystąpić – dlatego tutaj też dosyć ostrożnie ale generalnie witamina jest bezpieczna w suplementacji, nadmiar wydalamy z moczem)
Kolejna witamina, wit. E która już nie jest taka bezpieczna jak witamina c, znowu bardzo silny antyoksydant ale znowuż stosowanie tej witaminy nie ma żadnego wpływu na zachorowanie na nowotwory, ryzyko chorób układu sercowo naczyniowego czy na przykład demencji. Mimo że jest to coś co musi występować w naszych błonach komórkowych, jest ona bardzo korzystna – zapobiega peroksydacji kwasów tłuszczowych i to wszystko prawda, powinniśmy mieć ją w odpowiedniej ilości w naszej diecie ale nie powinniśmy tego suplementować. Są badania które pokazują że nie należy suplementować tej witaminy z myślą o prewencji chorób. Co innego gdy występuje niedobór. Natomiast należy też wziąć pod uwagę że może dojść do interferencji między witaminą E oraz różnymi antykoagulantami, w efekcie dochodzi do powstania tak zwanych efektu synergistycznego – te substancje podawane łącznie, zwiększają siłe swojego działania i dochodzi do nasilenia efektu antykoagulancyjnego który może doprowadzić do powstania skazy krwotocznej.
Jeśli wiemy że ktoś bierze acenokumarol jako antagonistę witaminy K no to w tym momencie suplementacja dużymi ilosciami witaminy (kontekstowo pasuje „E”, wydaje się ze mówił „B”) nie powinna być zalecana dlatego że mogło dojść do niebezpiecznego zjawiska. Oczywiście jak u pacjenta dojdzie do skazy krwotocznej to nie będzie obwiniał preparatu który kupił za 200 złotych, suplement tej witaminy bo on na pewno był wspanialy tylko będzie narzekał na lekarzy.
Kolejna witamina, wit b, bierze udział w reglamentacji cysteiny, poniewaz hiperhomocysteinemia jest istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia miażdżycy tętnic, w związku z tym chcielibyśmy zapobiegać, w tym celu próbowano stosować kwas foliowy, wit b12 i taką jedną wit która jest też potrzebna jest b6 no ale też okazuje się że oczywiście hiperhomocysteinemię też pomaga zwalczać ale nie ma żadnego wpływu na ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca – nie ma sensu stosować prewencyjnie. Podobnie w przypadku nowotworów. Wydaje się ze wysokie ryzyko nieznacznie redukuje wystepowanie tych typów nowotworów natomiast związane z naturalnie występujacym wysokim stężeniem tej witaminy, natomiast jeżeli jest sztucznie utrzymywana przez suplementację to nie ma zadnych badań które pokazują że rzeczywiśćie przyniesie to efekt korzystny.
Kolejna witamina b12 to już państwu pokazywałem, to szczególnie u osób starszych, im więcej (dość optymistyczne dane ale nawet do 1/3 osób po 75 roku życia) w związku z tym zawsze należy indywidualnie rozważyć wskazania do stosowania tej witaminy. Tym bardziej że ona bierze udział w biosyntezie niektórych kwasów nukleinowych co w efekcie może doprowadzić do przyspieszonego rozwoju nowotworu, u pacjentów u których ten nowotwór występował w postaci utajonej. Czyli też zawsze należy sie bardzo głeboko zastanowić przed zastosowaniem suplementacji tą witaminą. Natomiast niewątpliwie trzeba ją stosować gdy występują objawy niedoboru, głównie objawy neurologiczne, drugi częsty objaw – niedokrwistość, charakterystyczny typ niedokrwistości megaloblastycznej, hiperhomocysteinemia – możemy ją oznaczyć ale w praktyce rzadko się to robi. Na niedobór narażeni są ściśli weganie i alkoholicy.
Quiz: co stosujemy w suplementacji: stosujemy zazwyczaj preparaty wielowitaminowe jeśli są tańsze ponieważ bardzo rzadko zdarza się izolowany niedobór witaminy. Zwykle kiedy mamy do czynienia z niedoborem danej witaminy to są niedobory wielowitaminowe na skutek tego ze na przykład zaburzenie wchłaniania na skutek uszkodzenia enterocytów, rzadko kiedy selektywnie dotyczy jednej (tak może być z zaburzeniami czynnika Castle’a, receptorami dla witaminy b12 itd) jednak w znakomitej większości przypadków to są niedobory wielowitaminowe.
Co więcej, w przypadku ujawnienia się niedoborow jednej witaminy, jeżeli będziemy ją podawać, to w tym momencie dochodzi do aktywacji pewnych szlaków enzymatycznych które mogą wymagać także, do swojej pełnej aktywacji, innych witamin, natomiast jak będziemy mówili w przyszłości, zaczynają się ujawniac niedobory dotyczące pozostałych witamin.
Preparaty witaminowe zawierają zwykle rózne witaminy, zwykle zawierają one stosunkowo niewielkie stężenia danych witamin. Potencjalnie są korzyści z tego płynące w postaci suplementacji kwasu foliowego, co zawsze warto robić, lub prewencji niedoborów wit b 12. Jeżeli ktoś bardzo musi, szczególnie osoby w wieku podeszłym, jak najbardziej mogą preparaty wielowitaminowe stosować.
Natomiast proszę zwrócić uwagę zawsze na zawartość tej witaminy dlatego że preparaty farmakologiczne (NIE suplementy diety) zawierają olbrzymie dawki tych witamin. Przy stosowaniu bez kontroli pojawi się hiperwitaminoza (szkodliwa).
U osób u których może wystąpic niedobór witamin, należy stosować suplementację. To czy stosujemy suplementację witaminą czy preparatem wielowitaminowym, dyktuje nam cena. Natomiast jeśli ktoś nie należy do grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia nowotworu lub niedoboru witamin to znaczy że u niego korzyści z suplementacji prawdopodobnie nie wystąpią czyli nie należy w tych pozostałych grupach witamin suplementować, nic to nie daje.
Najczęściej suplementy diety są dosyć bezpieczne, ze względu na obecność niskich dawek tej witaminy natomiast prosze pamiętać ze w przypadku witaminy d czy a, występuje w róznych produktach żywnościowych które są w nia wzbogacane i jeżeli ktoś po prostu będzie stosował suplementację i dodatkowo te wzbogacone produkty no to w tym momencie potencjalnie może u niego dojść do hiperwitaminozy.
No i takie są rekomendacje na podstawie wyników badań. Stopień 1A – coś absolutnie pewnego (dla suplementacji kwasu foliowego u kobiet w ciaży) 1b- niekoniecznie, 2b-praktycznie brak rekomendacji (żarciki o Goździkowej), suplementacja ciągle dyskusyjna ale w pewnych subpopulacjach korzystna, u reszty raczej nie należy tego robić.
Mukowiscydoza – należy suplementować, powodem jest dysfunkcja wchłaniania witamin (powiązane z dysfunkcją trzustki),hipowitaminoza szczególnie u dzieci, szczególnie suplementuje się witaminę A i D