1. Omów program usprawniania wewnątrzszpitalnego chorego z chorobą niedokrwienną serca.

Choroba niedokrwienna serca ( choroba wieńcowa; miażdżyca naczyń wieńcowych)

Zmniejszenie przepływu krwi przez naczynia wieńcowe z powodu złogów miażdżycowych, których podłożem jest dysfunkcja, uszkodzenie śródbłonka naczyń i ograniczenie jego zdolności wydzielniczej oraz upośledzenie elastyczności naczyń wieńcowych. Uszkodzony śródbłonek sprzyja odkładaniu się na ścianach naczyń wieńcowych złogów cholesterolu LDL i powstanie blaszki miażdżycowej.

Spadek objętości wyrzutowej serca (o 20 %) tachykardia wysiłkowa ( a nawet spoczynkowa) zmniejszenie ukrwienia obwodowego i sercowego, zmniejszenie wentylacji płuc powoduje nietolerancję wysiłkową, zazwyczaj w trakcie czynności dnia codziennego co jest wskazaniem do próby wysiłkowej.

Zwężenie określa się w przebiegu inwazyjnego badania koronograficznego. Krytyczne zwężenie ( powyżej 90 %) jest wskazaniem do zabiegu angioplastyki (udrażniania) tętnicy wieńcowej za pomocą ‘balonikowania’ i wprowadzenia stenów lub by- pasów ( wykonywanie krążenie poprzez wszczepienie pomostów z tętnic piersiowych lub żył podudzia.

Zawał mięśnia sercowego

Niedokrwienna martwica mięśnia sercowego w skutek niedrożności naczyń wieńcowych.

- nagła śmierć sercowa,

- postać bólowa- silny piekący ból zamostkowy, strach,

- postać wstrząsowa- rozległy zawał, słabe tętno, brak ciśnienia krwi,

- postać z obrzękiem płuc- duszność, kaszel, wysokie tętno,

- postać ‘maska brzuszna’- ból w nadbrzuszu, wymioty,

- postać bezobjawowa- dyskretne objawy, szybko zanikające, przypadkowo w EKG wykrywa się ognisko martwicy mięśnia sercowego.

Rehabilitacja kardiologiczna:

Kompleksowe działanie obejmujące:

- program ćwiczeń fizycznych oparty na obciążaniu organizmu chorego kardiologicznie wysiłkiem fizycznym, głównie o charakterze przemian tlenowych (trening wytrzymałościowy)

- pomoc psychologiczna

- edukacja chorego (prewencja wtórna), która prowadzi do powrotu optymalnej tolerancji wysiłkowej i zapewnia pełną aktywność życiową.

Cel rehabilitacji kardiologicznej:

- przeciwdziałanie skutkom bezczynności ruchowej,

- poprawa sprawności psycho- fizycznej,

- poprawa tolerancji wysiłkowej oraz wydolności wieńcowej i krążenia,

- aktywna prewencja wtórna- modyfikacje zachowań,

- ułatwienie powrotu do aktywnego życia rodzinnego i zawodowego,

- wyodrębnieni chorych wymagających dalszego leczenia.

Modele rehabilitacji ruchowej kardiologicznej.

Wczesna rehabilitacja kardiologiczna:

ETAP I

- rehabilitacja szpitalna w Sali Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, na oddziale kardiologicznym lub chorób wewnętrznych.

ETAP II

- rehabilitacja szpitalna stacjonarna w klinikach rehabilitacyjnych lub sanatoriach uzdrowiskowych,

- rehabilitacja ambulatoryjna wczesna i późna prowadzona w ośrodku rehabilitacyjnym ( rehabilitacja kardiologiczna)

ETAP I

Model rehabilitacji wewnątrz szpitalnej:

A1 ( 4-7 dni)

- angioplastyka, niewydolność wieńcowa,

- zawał niepełnościenny dolny lub tylny,

A2 ( 7- 10 dni)

- zawał ściany przedniej

- zawał ściany bocznej,

- zawał koniuszka serca.

B ( 10 dni)

- zawał serca powikłany,

- zabieg kardiochirurgiczny powikłany.

Rehabilitacja w modelu A ( niepowikłany )

1-2 (3) doba

- pozycja leżąca,

- czas trwania 5- 10 min,

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia dłoni, stóp i kolan (ewentualnie tam gdzie nie ma tamponady)

- ćwiczenia izometryczne,

- zakres czynności:

· zmiana pozycji ciała w łóżku,

· samoobsługa w zakresie mycia i jedzenia,

· transport wózkiem do WC,

· nie może poruszać biodrem.

A1 3- 4 A2(4- 6) doba

- pozycja leżąca i siedząca,

- czas trwania 10- 15 min

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia czynne kkg i kkd

- ćwiczenia głowy,

- ćwiczenia koordynacyjne

- ćwiczenia izometryczne,

- pionizacja do stania,

- zakres czynności:

· zmiana pozycji ciała w łóżku z czynnym siadaniem na łóżku ze spuszczonymi nogami,

· samoobsługa w zakresie mycia i jedzenia z możliwością chodzenia po Sali chorych,

· spacery po sali chorych i korytarzu,

· wychodzenie do WC

5- 7 (7- 10) doba

- pozycja siedząca i stojąca,

- czas 15- 20 min,

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia czynne kkg i kkd, głowy i tułowia,

- ćwiczenia koordynacyjne,

- ćwiczenia izometryczne,

- ćwiczenia ogólnousprawniające,

- pionizacja do stania,

- masaż,

- zakres czynności:

· pełna samoobsługa w zakresie mycia, jedzenia i toalety,

· długie spacery w szpitalu,

· chodzenie po schodach

Model B

Tak samo jak w modelu A tylko wydłużenie w czasie.

1- 3 doba

3-4 doba

5-7 doba

Powyżej 10 dni

Uwagi do programu usprawniania, wskazania do przerwania treningu:

- tętno wysiłkowe nie może przekroczyć 30% (metoda A), 20% metoda B) tętna spoczynkowego i spaść o 10%

- ciśnienie skurczowe nie powinno być wyższe niż 180 mm/ Hg, a rozkurczowe wyższe niż 110 mm/ Hg

- częstość oddechów przekraczająca 20 min

- zaburzenia rytmu i przewodzenia w czasie ćwiczeń lub bezpośrednio po nich są wskazania do przerwania treningu fizycznego ( częstoskurcz komorowy i nadkomorowy, migotania przedsionków, blok serca II i III⁰, blok odnogów pęczka Hisa)

- ból dławiący, duszność lub uczucie zmęczenia.

- poty, bladość powłok skórnych, zasłabnięcia podczas ćwiczeń,

- ciepłota ciała powyżej

- wysokie stężenie enzymów ( CKP, CKMB, tropiny)

ETAP II

Rehabilitacja kardiologiczna.

2- 4 tydzień po incydencie.

Kwalifikacja do modelu usprawniania A, B, C, D na podstawie wyników próby wysiłkowej submaksymalnej (70- 80% tętna max)

• A >= 100W (7 MET) I klasa NYHA

• B > 75W (5- 6 MET) II klasa NYHA

• C < 75W- 50W (3- 5 MET) II- III klasa NYHA

• D< 50- 25W (3 MET) III- IV klasa NYHA

Model A

Program ćwiczeń:

- ćwiczenia ogólnosprawniające, 2x dziennie, 10- 15 min,

- trening na cykloergometrze rowerowym, 3x w tygodniu, 30- 40 min.

Tętno:

- 60- 80% przyrostu tętna wysiłkowego.

Model B

Program ćwiczeń:

- trening na cykloergometrze rowerowym,

- interwałowy,

- ciągły.

Tętno:

- 60- 80% przyrostu tętna wysiłkowego.

Model C

Program ćwiczeń:

- ćwiczenia ogólnousprawniające, 10- 15 min, 1- 2 x dziennie,

- trening interwałowy na cykloergometrze rowerowym,

- ćwiczenia oddechowe.

Tętno:

- 50- 70% przyrostu tętna wysiłkowego.

Model D

Program ćwiczeń:

- ćwiczenia indywidualne

- ćwiczenia oddechowe

- spacery

Tętno:

- 10- 15% przyrostu tętna wysiłkowego

ETAP III

Rehabilitacja kardiologiczna 6- 8 tygodni po incydencie.

Cykl I

- ćwiczenia 3x w tygodniu na cykloergometrze rowerowym ( interwałowy lub ciągły)

Cykl II, III i IV

- ćwiczenia ogólnousparwniające grupowe 2-3 x w tygodniu

(wykłady z Zajt- Kwiatkowską)

Dodatkowo kserówki z kardiologii od pani mgr Kofel

1. Omów program usprawnienia chorego po zabiegach chirurgicznych serca.

( by- pass, przeszczepienie zastawki serca, przeszczepienie kardiowertera, defibrylator serca)

Cel i zadania:

- przygotowanie fizyczne i psychiczne chorego do zabiegu

- zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym,

- przywrócenie sprawności i wydolności fizycznej,

- poprawienie komfortu życia codziennego i umożliwienie podjęcia pracy zawodowej.

I Etap przedoperacyjny:

3- 7 dni przed zabiegiem

- ćwiczenia oddechowe torem przeponowym,

- nauka przedłużonego, przerywanego wydechu i efektywnego kaszlu,

- ćwiczenia przy pomocy aparatu do ćwiczeń oporowych oddechowych,

- ćwiczenia zmiany pozycji w łóżku,

- ćwiczenia nauczania ochrony blizny pooperacyjnej przy próbie kaszlu.

Rehabilitacja wewnątrzszpitalna.

Celem rehabilitacji w okresie pooperacyjnym są:

- przywrócenie i utrzymanie na określonym poziomie wydolności ogólnej i wieńcowej oraz sprawności fizycznej chorych;

-zapobieganie powikłaniom zakrzepowo- zatorowym, oddechowym i innym;

- ukierunkowane działania psychoterapeutyczne i psychosocjalne;

- korekcja postawy ciała;

- wdrażanie zasad prewencji wtórnej (m.in. zwalczanie czynników ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca);

- kontynuacja rozpoczętej w okresie przedoperacyjnym edukacji pacjenta i jego rodziny;

( Rehabilitacja w chirurgii, Woźniewski i Kołodziej)

II Etap- pooperacyjny:

I doba:

- opieka i pielęgnacja na Sali intensywnego nadzoru kardiologicznego,

· delikatne oklepywanie i nacieranie klatki piersiowej,

· bierna zmiana ułożenie,

· stopniowa bierna pionizacja do półsiadu.

II- III doba:

- ćwiczenia oddechowe,

- prowokowanie kaszlu,

- pionizacja czynna do siadu na łóżku,

- ćwiczenia czynne kończyn górnych i dolnych (bez obciążania mięśni brzucha)

- zmiana pozycji w łóżku ( bez obciążania rany pooperacyjnej)

- samoobsługa w zakresie mycia, spożywania pokarmu.

IV- V doba:

- ćwiczenia oddechowe,

- pionizacja do stania,

- ćwiczenia czynne kkg i kkd

- korekcja postawy ciał,

- ćwiczenia izometryczne,

- spacery,

- samoobsługa w zakresie korzystania z toalety i potrzeb fizjologicznych.

VI- VII doba:

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia izometryczne,

- ćwiczenia koordynacyjne,

- ćwiczenia równoważne,

- spacery i wchodzenie po schodach,

- w dniu wypisu próba wysiłkowa i kwalifikacja do rehabilitacji poszpitalnej wczesnej i późnej wg modeli A, B, C, D zgodnie ze skalą NYHA

(wkład z Zajt- Kwiatkoską)

(do ksero str. 119, 120, 121 rehabilitacja w chirurgii)

Przechodzenie do kolejnych okresów odbywa się, jeśli w trakcie ćwiczeń lub bezpośrednio po nich nie stwierdza się:

- bólu w klatce piersiowej,

- duszności,

- nadmiernego zmęczenia,

- zawrotów głowy,

- uczucia osłabienia,

- groźnych zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia;

- obniżenia lub uniesienia odcinka ST o ponad w porównaniu z zapisem spoczynkowym (dotyczy odprowadzeń bez patologicznego załamka Q);

- wzrostu ciśnienia tętniczego skurczowego ponad Hg i/lub rozkurczowego ponad Hg w stosunku do wyjściowego;

- zmniejszenia ciśnienia tętniczego (skurczowego/ rozkurczowego) o ponad Hg w stosunku do wyjściowego;

- wzrostu tętna ponad 20 uderzeń/min w stosunku do wartości wyjściowej.

U chorych o niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym, w tym rehabilitacji, pełne unieruchomienie powinno nastąpić w 7- 9 dniu po zabiegu kardiochirurgicznym, a w przypadku występowania powikłań- po upływie 14 dni lub późnie. Pionizację chorego przeprowadza się w pierwszej lub drugiej dobie pooperacyjnej, co skutecznie zapobiega powikłaniom płucnym i zakrzepowo- zatorowym.

Rehabilitacja we wczesnym okresie pooperacyjnym odbywa się:

- w sali intensywnego nadzoru- 2- 3 dni,

- na oddziale kardiochirurgicznym- od 3 do 7 dnia,

- na oddziale kardiochirurgicznym, kardiologicznym, chorób wewnętrznych lub rehabilitacji kardiologicznej- od 7 dnia;

W etapie rehabilitacji pooperacyjnym wyróżnia się tzw. rekonwalescencję (7- 10 dni), która obejmuje:

- pielęgnacje ran,

- ćwiczenia oddechowe ( z wyjątkiem ćwiczeń rozciągających mostek i ćwiczeń w pozycji na brzuchu);

- wysokie ułożenie kończyn dolnych wspomagające odpływ żylny (szczególnie z kończyny, z której pobrano żyłę);

- fizykoterapię zmniejszającą bolesność klatki piersiowej (zabiegi cieplne, lekki, masaż);

- ćwiczenia kondycyjne.

Fizjoterapeuta zobowiązany jest do ścisłej współpracy z lekarzem, dotyczącej codziennej relacji o stanie zdrowia chorego, jego reakcji na wysiłek fizyczny, analizy objawów subiektywnych, w tym bólu, duszności, niepokoju lub lęku występujących w przebiegu rehabilitacji. Istotne jest aby fizjoterapeuta był poinformowany przez lekarza o leczeniu farmakologicznym.

Po zabiegu kardiochirurgicznym niezbędne jest wyposażenie pacjenta w szelki stabilizujące mostek. Po raz pierwszy po zabiegu powinien założyć je i odpowiednio dopasować fizjoterapeuta oraz poinstruować chorego o sposobie ich noszenia i wykorzystania. Szelki stanowią ochronę rany pooperacyjnej oraz stabilizują mostek przy zmianach pozycji, w ruchu, przy kaszlu, kichaniu i podczas ćwiczeń. Noszenie szelek zalecane jest od 6 tygodni do 3 miesięcy po zabiegu tj. do czasu stabilnego zrośnięcia mostka.

Ćwiczenia fizyczne należy prowadzić co najmniej 1,5- 2 godz po spożytym posiłku. Fizjoterapeuta omawia i demonstruje ćwiczenia, nadzoruje ich wykonanie, obserwuje objawy tolerancji zaleconego wysiłku fizycznego.

Pomiary tętna, ciśnienia tętniczego krwi dokonywane są przez fizjoterapeutę przed rozpoczęciem ćwiczeń, w czasie ich trwania, bezpośrednio po zakończeniu oraz podczas resuscytacji).

Pacjent po zabiegu kardiochirurgicznym, po zakończonym etapie wewnątrzszpitalnym, opuszczający szpital, powinien być poinformowany przez lekarza i fizjoterapeutę o konieczności kontynuowania rehabilitacji w etapie poszpitalnym. Ponadto u chorego należy dokonać oceny sprawności fizycznej i krążenia wieńcowego.

(rehabilitacja w chirurgii, Woźniewski i Kołodziej)

Rehabilitacja poszpitalna wczesna.

Etap rehabilitacji poszpitalny u chorych bez powikłań powinien rozpocząć się po ok. 10 dniach po zabiegu i trwać 6 tygodni, a w przypadkach powikłań 8- 12 tygodni. Może być on realizowany w warunkach stacjonarnych (oddziały rehabilitacji, szpitale uzdrowiskowe, sanatoria) lub w ambulatoryjnych ośrodkach rehabilitacyjnych, wyposażonych w sprzęt i kadrę, w których realizowane są założenia kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Istotną rolę w rehabilitacji odgrywają działania psychologa i ukierunkowana rehabilitacja psychiczna. Podstawą wczesnej i późnej rehabilitacji po zabiegach w okresie pooperacyjnym jest trening fizyczny.

Bezpieczeństwo treningu fizycznego:

- edukacja pacjenta ( zwrócenie uwagi na konieczność sygnalizowania niepokojących objawów pojawiających się w trakcie ćwiczeń; nauczanie prawidłowej metodyki ćwiczeń; przestrzeganie przed możliwością przemieszczenia się podczas zmiany pozycji lub ćwiczeń niezrośniętego mostka; unikanie przyjmowania pozycji ciała i ćwiczeń utrudniających swobodne oddychanie; nauka pomiaru tętna; zwrócenie uwagi na zwiększone ryzyko związane z wykonywaniem ćwiczeń w nieodpowiednich warunkach atmosferycznych);

- nadzór nad ćwiczeniami, który obejmuje:

Pomiar tętna i ciśnienia tętniczego krwi przed rozpoczęciem, w trakcie i po zakończeniu treningu; stosowanie stałego lub okresowego monitorowania zapisu EKG u pacjentów z wysokim, a w miarę możliwości także ze średnim ryzykiem wystąpienia zaburzeń pracy serca;

- możliwość udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej;

- edukacja rodziny, która obejmuje:

Szkolenia w zakresie zasad udzielania pierwszej pomocy; informacje o chorobie, wskazanych i przeciwwskazanych rodzajach aktywności ruchowej oraz ryzyku związanym z wykonywaniem nieodpowiednio dobranych ćwiczeń;

W drugim etapie rehabilitacji kardiologicznej zalecany jest trening wytrzymałościowy w postaci ciągłej lub interwałowej, na cykloergometrze rowerowym lub bieżni, przy stałej kontroli EKG, tętna, ciśnienia tętniczego. Limit tętna dopuszczanego podczas ćwiczeń wyznacza się na podstawie próby wysiłkowej.

( do ksero str. 125, rehabilitacja w chirurgii)

Rehabilitacja poszpitalna późna.

Realizowana w okresie 8- 12 tygodni po zabiegu. Powinno się uwzględnić program rehabilitacji kompleksowej, według obowiązujących modeli, z zachowaniem kryteriów kwalifikacyjnych.

Celem rehabilitacji jest przywracanie choremu zdolności do normalnej aktywności życiowej, zmniejszonej w wyniku choroby lub, jeśli to nierealne, osiąganie możliwie najwyższego poziomu aktywności życiowej. Rehabilitacja ma charakter kompleksowy i obejmuje rehabilitację medyczna, społeczną oraz zawodową.

Przed rozpoczęciem treningu fizycznego muszą być spełnione dwa podstawowe warunki:

- właściwa kwalifikacja chorych do treningu,

- właściwy program zajęć treningowych.

Kwalifikacja do treningu fizycznego powinna uwzględniać kryteria kliniczne. Oceny stanu klinicznego dokonuje się przy użyciu prób wysiłkowych.

Oznaczenie funkcjonalnej wydolności wysiłkowej pacjenta jest pierwszym czynnikiem przy dawkowaniu ćwiczeń wytrzymałościowych i treningu oporowego. Test wysiłkowy ze stopniowanym obciążeniem służy do określenia intensywności, czasu trwania, częstotliwości i rodzaju ćwiczeń. Program zajęć treningowych powinien być dostosowany do stanu fizycznego chorego: jego wydolności i tolerancji wysiłkowej, siły mięśniowej, musi też odpowiadać ogólnym zasadom treningu fizycznego dla osób ze schorzeniami układu krążenia. Oprócz treningu wytrzymałościowego w rehabilitacji może być także wykorzystany trening oporowy. Przy takim treningu konieczne może się okazać monitorowanie EKG, zwłaszcza podczas pierwszych sesji treningowych. Przed przystąpieniem do treningu oporowego zaleca się również dokonanie echokardiograficznej oceny funkcji lewej komory serca.

W miarę rozwoju rehabilitacji kardiologicznej wzrasta nacisk na łączenie treningu oporowego z tradycyjnym treningiem aerobowym. Reakcja na wysiłek statyczny jest proporcjonalna do wielkości wysiłku, w odniesieniu do maksymalnej siły skurczu, czasu trwania i zaangażowania masy mięśniowej. W rezultacie wzrost siły mięśniowej powoduje zmniejszenie reakcji na wzrost ciśnienia, ponieważ dzięki treningowi zastosowane obciążenie Stanowic będzie procentowo mniejszą część maksymalnej siły skurczu.

Obciążenia podczas programu usprawniania powinny odpowiadać tym, które zastosowano przy ocenie wstępnej siły mięśniowej. Ponadto program można różnicować przez:

- trening oporowy dla zwiększenia siły mięśniowej- przy użyciu większych obciążeń, kilku powolnych i utrzymywanych w pełnym zakresie ruchu powtórzeń; trening stacyjny w formie podnoszenia ciężarów zwiększa małą lub średnią wydolność aerobową;

- trening oporowy dla zwiększenia wytrzymałości mięśniowej- przy użyciu mniejszych obciążeń, wzrastającej liczby powtórzeń w pełnym zakresie ruchów; trening oporowy stopniowany zmniejsza ciśnienie tętnicze krwi, u pacjentów z nadciśnieniem, zwiększa sprawność i tolerancję glukozy, wrażliwość na insulinę, koryguje stężenie lipidów oraz lipoproteidów.

- trening oporowy dla zwiększenia mocy- przy zmiennym obciążeniu, maksymalna liczba powtórzeń w jednostce czasu.

Trening oporowy mięśni szkieletowych może mieć formę treningu:

- izometrycznego, w którym następuje zmiana napięcia mięśnia, a długość jest stała.

- izotonicznego, gdy zmienia się długość mięśnia, bez zmiany napięcia.

- izokinetycznego, czyli pracy mięśnia przy stałej prędkości ruchu.

Wskazówki do treningu oporowego dla chorych na choroby układu krążenia:

- dla uniknięcia kontuzji, początkowo należy stosować ciężar, który może być samodzielnie podniesiony przez pacjenta 12- 15 razy, odpowiadający od 30 do 50% ciężaru maksymalnego, który może być podniesiony jednokrotnie,

- należy wykonać 1- 3 powtórzeń każdego ćwiczenia,

- unikać przeciążeń. Odczuwane obciążenie wysiłkiem nie może przekraczać 11- 13 stopnia w 16- stopniowej (6- 20) skali Borga,

- wydychać powietrze w trakcie wykonywania większego wysiłku, np. wydech przy unoszeniu ciężaru, wdech przy opuszczaniu.

- zwiększenie obciążenia o 2- , jeśli dotychczasowe obciążenie pozwala na swobodne wykonanie 12- 15 powtórzeń,

- podnosić ciężar powoli, kontrolując ruchy i doprowadzając do pełnego wyprostu ramion,

- ćwiczyć najpierw duże grupy mięśniowe, później mniejsze, używając odpowiedniego sprzętu dla ćwiczeń kkg i kkd,

- trening oporowy powinien być powtarzany 2- 3 razy w tygodniu,

- nie należy silnie zaciskać uchwytu, gdyż może to doprowadzić do większego wzrostu ciśnienia krwi w trakcie wykonywania ćwiczeń,

- trzeba zaprzestać ćwiczeń w przypadku wystąpienia niebezpiecznych objawów,

- stosować możliwie krótkie okresy odpoczynku pomiędzy ćwiczeniami (np. 30- 60 sekund) tak aby uzyskać możliwie najlepsze wyniki w zwiększaniu wytrzymałości mięśniowej i wydolności aerobowej.

Korzyści ćwiczeń fizycznych u chorych na choroby układu krążenia:

- zwiększenie zdolności pochłaniania tlenu.

- poprawa mechaniki oddychania,

- zmniejszenie aktywności układu współczulnego a zwiększenie przywspółczulnego,

- obniżenie aktywności neurohormonalnej, która jest wyznacznikiem poprawy funkcji tłoczącej serca,

- zwiększenie rzutu serca,

- zmiany morfologiczne i funkcjonalne mięśni szkieletowych,

- zwiększenie wytrzymałości mięśniowej,

- poprawa tolerancji wysiłkowej,

- poprawa funkcji śródbłonka,

- zwiększenie pojemności rozkurczowej naczyń,

- zwiększenie przepływu krwi w obrębie kończyn,

- poprawa jakości życia.

(rehabilitacja w chirurgii, Woźniewski, Kołodziej)

1. Omów program usprawniania chorego z niewydolnością żylną.

Niewydolność żylna:

- choroba naczyń głębokich i powierzchownych, polegająca na występowaniu stanów zapalnych, prowadzących do utraty elastyczności naczyń, niewydolność zastawek żylnych, refleksem żylnym. Objawia się kurczami nocnymi, czuciem ciężkości kk, obrzękiem, zgrubieniem naczyń i owrzodzeniem.

Kinezyterapia i zalecenia:

- pozycje odciążające, unikanie stania, pozycji siedzących z opuszczonymi nogami i ciepła,

- ćwiczenia naczyniowe,

- pozycje relaksacyjne,

- ćwiczenia czynne kkd, stawów dystalnych w pozycjach odciążających i o krótkotrwałym skurczu (im większa niewydolność żył głębokich tym mniejsza skuteczność napięć izometrycznych),

- nie wolno ćwiczyć w stanach zapalnych żył i zakrzepicy.

Choroba Raynauda

Dotyka głównie kobiety. Symetryczne obustronne skurcze naczyń spowodowana zaburzeniami unerwienia przez układ sympatyczny, objawiając się uczuciem mrowienia w opuszkach palców i całych dłoni, obniżeniem czucia powierzchownego, bolesną przeczulicą i plamistym zabarwieniem powłok skórnych, nagłym zblednięciem i obniżeniem ciepłoty rąk.

Kinezyterapia:

- ćwiczenia naczyniowe,

- ćwiczenia czynne kkg,

- ćwiczenia chwytne i manipulacyjne,

- ćwiczenia w wodzie,

- masaż,

- hydroterapia.

( wykłady z Zajt- Kwiatkowską)

Choroba Raynauda

Choroba Raynauda powoduje symetryczne napadowe skurcze naczyń krwionośnych: tętniczych i włosowatych, a następnie rozkurczu naczyń włosowatych, przede wszystkim palców rąk, spowodowane zaburzeniami unerwienia przez układ sympatyczny.

Podział:

- pierwotny (choroba Raynauda) - idiopatyczny.

- wtórny (zespół Raynauda) - w przebiegu innych chorób.

- młodzieńczy - pojawiający się niekiedy w okresie dojrzewania, przede wszystkim u dziewcząt.

Przebieg

Występują 3 fazy objawy Raynauda następujące po sobie:

- faza zblednięcia - skurcz tętniczek i w następstwie niedokrwienie kończyn

- faza zasinienia - nagromadzenie odtlenowanej krwi, pojawia się ból i drętwienie

- faza czynnego przekrwienia - przekrwienie i zaczerwienienie skóry z towarzyszącym uczuciem gorąca

Objawy
Mrowienie w opuszkach palców, a następnie w całych palcach i dłoniach. Skóra blednie, czucie się obniża ("martwe palce"). Po ustąpieniu napadu utrzymuje się bolesna przeczulica. Na skórze pojawiają się białe, czerwone lub sine placki. Choroba występuje głównie u kobiet.

Leczenie
W leczeniu stosuje się środki rozszerzające naczynia, ciepło, odnerwienie współczulne (sympatektomia piersiowa).

Rokowanie

Na ogół dobre w większości przypadków choroba ustępuje samoistnie, w przypadku zespołu obraz choroby zależy od choroby podstawowej. Forma młodzieńcza ustępuje wraz z osiągnięciem dojrzałości.

Jeśli objaw występuje samoistnie, wtedy stan taki nazywamy chorobą Raynauda. W sytuacji, gdy towarzyszy innym chorobom nazywany jest zespołem Raynauda.

Choroba Raynauda przebiega zwykle łagodniej niż zespół.

(Internet)

Choroba Büergera

Dotyka najczęściej młodych, dużo palących mężczyzn.

Zakrzepowo- zrostowe zapalenie naczyń. Objawia się uczuciem zimna, mrowieniem, drętwieniem kkd, bólami przy chodzeniu (chromanie przy chodzeniu) bólami spoczynkowymi, owrzodzeniem i martwicą kkd.

Postępowanie usprawniające zależy od

typu zamknięcia naczynia:

- miednicowy,

- udowy,

- obwodowy.

stopnia zaburzenia:

- I i II (należy ćwiczyć),

- III (kontrola lekarza),

- IV (ćwiczenia są przeciwwskazaniem).

Leczenie ruchem ma na celu wytworzenie krążenia obocznego i zwiększenie ogólnej sprawności fizycznej.

I i II okres niewydolności obwodowej:

- trening marszowy na bieżni ruchomej

· tempo ćwiczeń 60- 120 kroków na min.

· dystans 2/3 drogi chamowania przystankowego (stopniowe zwiększenie dystansu, nie przekraczając czasu 45 min)

· wypoczynek 2-3 min,

· powtórzyć trening 2x dziennie,

- ćwiczenia czynne kkd (pozycja siedząca, nogi ugięte i opuszczone w dół podudzia),

- ćwiczenia naczyniowe Ratschowa i Büergera

- pozycje niskiego ułożenia kd

- przeciwwskazanie ćwiczenia prowadzone w pozycjach z wysokim ułożeniem kd (utrudniaja ukrwienie kkd)

I, II, III okres niewydolności miednicowej i udowej.

Trening na cykloergometrze rowerowym.

W pozycji siedzącej dla chorych z niewydolnością udową.

W pozycji leżącej dla chorych z niewydolnością miednicową.

- zasady treningu podobne jak dla chorych z niewydolnością obwodową.

- ćwiczenia czynne kkd,

- ćwiczenia naczyniowe,

- chodzenie po schodach ( dla chorych z niewydolnością typu udowego)

IV okres zmian martwiczych.

- postępowanie jak po amputacji kkd.

(wykłady z Zajt- Kwiatkowską)

4.Omów program usprawniania chorego z zarostowno-zakrzepowym zapalaniem tętnic.

Zarostowo – zakrzepowe zapalenie tętnic jest to choroba Buergera. Dotyczy głownie młodych mężczyzn. Etiologia, czyli przyczyny pojawienia się zmian w naczyniach, nadal jest nieznana. Wiadomo jednak, że sam proces jest nasilany (jeśli nie wywoływany) przez nikotynę. Stąd, rzucenie nałogu palenia jest absolutnie konieczne. Choroba Buergera polega na zarastaniu światła naczyń tętniczych kończyn. Proces może dotyczyć zarówno rąk jak i nóg, jest postępująca i nieuleczalna.

Objawia się uczuciem zimna, mrowieniem, drętwieniem KKD, bólami przy chodzeniu (chromanie przestankowe), bólami spoczynkowymi i na końcu martwicą KKD.

Celem usprawniania jest jak największe spowolnienie postępu choroby, zmniejszenie dolegliwości oraz zapobieganie powikłaniom, przede wszystkim tym, które prowadzić mogą do amputacji kończyny.

Postępowanie usprawniające zależy od typu zamknięcia naczynia: miednicowe, udowe i obwodowe oraz od stopnia zaburzenia: I i II stopień – należy ćwiczyć, III stopień – kontrola lekarza, IV stopień – ćwiczenia są przeciwwskazaniem

I i II okres niewydolności obwodowej

a) trening marszowy na bieżni ruchomej:

-tempo ćwiczeń 60-120 kroków na minutę

-dystans 2/3 drogi chromania przystankowego ( stopniowe zwiększanie dystansu, nie przekraczając czasu 45 minut)

-wypoczynek 2-3 minuty

-trening powtarzamy 2 razy dziennie

b) ćwiczenia czynne KKD ( pozycja siedząca, nogi ugięte i opuszczone, podudzia w dół)

c) ćwiczenia naczyniowe Ratschowa i Buergera

d) nauka przyjmowania pozycji niskiego ułożenia kończyn dolnych

e) przeciwwskazaniem są ćwiczenia prowadzone w pozycjach z wysokim ułożeniem kończyn dolnych, ponieważ utrudniają one ukrwienie KKD)

I, II i III okres niewydolności miednicowej i udowej.

a) trening na cykloergometrze rowerowym – dla chorych w niewydolnością udową w pozycji siedzącej, dla chorych z niewydolnością miednicową w pozycji leżącej. Zasady treningu takie same jak dla chorych z niewydolnością obwodową.

b) ćwiczenia czynne KKD

c) ćwiczenia naczyniowe

d) chodzenie po schodach

IV okres zmian martwiczych

Postępowanie jak po amputacji KKD ( w 2 lub 3 dniu po amputacji po ustąpieniu szoku ), czyli:

-wzmacnianie KKG

-profilaktyka przeciwprzykurczowa kikuta

-hartowanie kikuta – przygotowuje skórę do kontaktu z protezą – obejmuje oklepywanie i obciążanie osiowe, a także ćwiczenia w wodzie

-formowanie kikuta

-ćwiczenia kontralateralne

-wzmacnianie siły mięśniowej kikuta przed zaprotezowaniem

-ćwiczenia równoważne przed zaprotezowaniem

-nauka chodu i pionizacja przed i po zaprotezowaniu

5. Co to jest próba wysiłkowa? Omów jej przydatność w rehabilitacji kardiologicznej.

Próba wysiłkowa:

- ocena tolerancji wysiłku oraz wczesne i prawidłowe wykrycie uszkodzenia serca

- określenie bezpiecznego poziomu planowania obciążeń oraz zakres wysiłku

- bieżnia lub cykloergometr

1. cykloergometr- zmienny zakres obciążenia (20-400 Wat), zmienny zakres obrotów (20- 100 obr/ min) oraz obciążenie niezależne od liczby obrotów.

2. bieżnia- regulowana prędkość taśmy ( 0- ), zmienny kąt nachylenia ( 0- 25 %), np. obciążenie 50 Wat na cykloergometrze= marsz na bieżni ruchomej z szybkością przy kącie nachylenia 5%.

( Ćwiczenia z kardiologii, mgr Kofel)

Testy wysiłkowe są obecnie najlepszą metodą oceny sprawności fizycznej i możliwości fizycznych pacjenta. Stanowią one nieodzowny element diagnostyki oraz oceny przebiegu leczenia i rehabilitacji osób z chorobą serca. Celami tak pojętej próby wysiłkowej są:

1. ocena wydolności i sprawności fizycznej badanego,

2. kwalifikacja do odpowiedniego modelu rehabilitacji fizycznej,

3. ocena skuteczności rehabilitacji fizycznej,

4. wyodrębnienie grupy chorych ze złym rokowaniem lub niestabilnością wieńcową w celu rozważania możliwości leczenia inwazyjnego,

5. ocena skuteczności leczenia farmakologicznego,

6. ocena wyników zabiegu u chorego po leczeniu kardiochirurgicznym,

7. ocena sprawności ustroju i możliwości powrotu do pracy zawodowej.

Ze względu na ryzyko związane z wykonaniem próby wysiłkowej konieczne jest przestrzeganie prawidłowej kwalifikacji chorych i pełne zabezpieczenie medyczne w trakcie jej trwania. Relację między obciążeniem pracą mierzoną w watach i kilopondometrach a zużyciem tlenu i energii wydatkowanej (MET/ kcal/min)

Analiza próby wysiłkowej oraz całość obrazu klinicznego są podstawą włączenia chorego do odpowiedniego programu rehabilitacji II etapu. W braku możliwości wykonywania próby wysiłkowej można posłużyć się klasyfikacją czynnościową według Kanadyjskiego Towarzystwa Chorób Serca i Naczyń (CSS), lub skala NYHA (grupa czynności według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego)

(Rehabilitacja medyczna II, A. Kwolek)

6. Omów program usprawniania chorego z wysiękowym zapaleniem opłucnej.

Wysiękowe zapalenie opłucnej jest chorobą wtórną, polega na gromadzeniu się płynu w jamie opłucnej w skutek odczynu zapalnego jej listków z następstwem powikłań, przede wszystkim ze strony narządu oddechowego i krążenia.

Przyczyny:

- gruźlica,

- choroby bakteryjna, wirusowa, nowotworowa,

- choroba reumatyczne,

- urazy klatki piersiowej.

Patofizjologia:

- zapalenie suche,

- wysięk zapalny w zatoce przeponowo- żebrowej,

- powstają zrosty (ograniczają ruchomość klatki piersiowej, przepony i płuc)

- zastój wydzieliny w oskrzelach,

- może dojść do ciężkich zaburzeń wentylacji płuc, w konsekwencji zespół serca płucnego.

Rehabilitacja:

- leczenie farmakologiczne,

- pozycje złożeniowe:

· zapobiegają powstawaniu zrostów powodujących wysokie przyrośnięcie przepony do klatki piersiowej z unieruchomieniem lub ograniczeniem amplitudy jej ruchów,

· stosujemy od chwili rozpoznania.

Ustawienia pozycji:

- pozycje: leżenie bokiem (na przeciwnym niż zapalenie) i dodatkowo wypychamy wałkiem.

- rozcieranie ścian klatki piersiowej po stronie wysięku,

- pozycja jest zlecona jak najdłużej,

- minimalne ćwiczenia oddechowe, dopóki nie ustąpi wysięk.

Jeśli wystąpi wysięk:

- skręty tułowia do 30, 45⁰,

- rotacja do tyłu zapobiega zrostom w przednich zatokach przeponowo- żebrowych,

- skręt tułowia do przodu 30, 45⁰,

- rotacja do przodu zapobiega zrostom tylnym j. w.

-rotacje wykonujemy 3- 4 razy na dzień, leżąc na zdrowym boku.

Wyżej wymienione pozycje są bardzo męczące dla pacjenta dlatego pozwalamy mu na przyjmowaniu pozycji leżenie tyłem lub przodem na krótko. Pacjent powinien wykonywać ćwiczenia w domu przez co najmniej 2 tygodnie po ustępowaniu wysięku.

Po wchłonięciu wysięku- ćwiczenia przepony.

Czas trwania ćwiczeń początkowo 10 min rano i po południu może być przedłużony do 20- 30 min.

Ćwiczenia całej przepony:

- leżenie tyłem z ‘poduszka’ pod głową. Kkd ugięty, stopy oparte o podłoże

- pozycja klęku podpartego.

Ćwiczenia połowy przepony (leżenie na boku zdrowym) -15- 30 oddechów z wydłużonym wydechem.

Ćwiczenia oddychanie dolnożebrowego.

Ćwiczenia ogólnieusparwniające.

Cele:

- rozciągnięcie istniejących zrostów opłucnej,

- zwiększenie ogólnej wydolności i sprawności fizycznej.

- korekcja prawidłowej postawy.

Ćwiczenia są w różnych pozycjach: skręty , skłony, wymachy rąk- rozciągania klatki piersiowej.

(wykłady z Zajt- Kwiatkowska)

Zapalenie opłucnej

Są trzy rodzaje zapalenia opłucnej: suche, wysiękowe i ropne.
    Zapalenie opłucnej wysiękowe charakteryzuje się gromadzeniem wysięku w jamie opłucnowej. Choroba przebiega z gorączką, bólami klatki piersiowej, kaszlem, dusznością. Badanie radiologiczne wykazuje duży cień, którego górna granica porusza się podczas oddychania. Ponadto w obrazie radiologicznym stwierdza się przemieszczenie serca i śródpiersia. Nakłucie klatki piersiowej pozwala na wydobycie płynu. Choroba trwa około 8 tygodni. Leczenie wysiękowego zapalenia opłucnej polega na podawaniu środków ogólnie tonizujących, wzmacniających, antybiotyków. Przy silnej duszności na skutek narastającego wysięku wykonuje się nakłucia opłucnej z wypuszczeniem płynu (ok. 500 ml jednorazowo).
    Wysięk opłucnowy może ulec zropieniu i wówczas mamy do czynienia z ropnym zapaleniem opłucnej.
    Zapalenie opłucnej - zarówno suche jak i wysiękowe - może wystąpić jako objaw w szeregu schorzeń, np. w zapaleniu, czy raku płuc. Po przebyciu zapalenia opłucnej (najczęściej wysiękowego) mogą rozwinąć się w płucach zmiany gruźlicze, mogą też pozostać zrosty opłucnowe, upośledzające ruchy płuc.

(Internet)

WYSIEKOWE ZAPALENIE OPŁUCNEJ

Etiologia

Jest to najczesciej powikłanie lub objaw innych chorób, głównie:

• Choroby nowotworowej

• Gruzlicy

• Zapalenia płuc

• Zawału płuca

• Goraczki reumatycznej

• Urazu klatki piersiowej ze złamaniem żeber.

Patofizjologia

Wysiękowe zapalenie opłucnej rozpoczyna sie głównie suchym zapaleniem opłucnej. Blaszki opłucnej są przekrwione, obrzękłe, odkładają się na nich złogi włóknika. Zmiany te mogą się cofnąć lub zaczyna się gromadzić wysięk w zatoce przeponowo – żebrowej opłucnej, co oddala od siebie blaszki opłucnej, dochodzi do ucisku płuca i odsuwania płuc od klatki piersiowej. W gorzej wentylowanych partiach płuc dochodzi do zastojów wydzieliny w oskrzelach i wtórnego zakażenia. Rozwijające się zapalenie przysposabia do rozedmy, rozstrzenia oskrzeli i marskości płuc. Zrosty powodują zapadniecie się klatki piersiowej po stronie chorej, pociągają serce w swoja stronę, dochodzi do zaburzeń hemodynamicznych, skoliozy, przyrośnięcia przepony. Forma schyłkową jest serce płucne – czyli zaburzenie wentylacji, rozwoju niewydolności oddechowej i krążeniowej.

Zmiany

1) ucisk na „chore” płuco

2) powiększenie, poszerzenie „chorej” strony klatki piersiowej

3) przesuniecie serca w kierunku zdrowej połowy

4) zmniejszenie wentylacji w „chorym” płucu

5) przeciążenie zdrowego płuca

6) wysięk uciska na narządy wewnętrzne klatki piersiowej

7) obniżenie przepony i ucisk na narządy jamy brzusznej

8) tworzenie się zrostów opłucnej po ustąpieniu wysięku

Objawy:

• Kaszel

• Wzrost temperatury na początku choroby

• Kucie w klatce piersiowej

• Oddychanie powierzchowne i hamowanie kaszlu ze względu na kucie

• Ból, który ustępuje gdy odsunie się blaszka trzewna od blaszki ściennej

• Przy dużym wysięku tępy ucisk w klatce piersiowej i duszność

• Choroba przewlekła

• Upośledzenie stanu ogólnego chorego

• Niewydolność oddechowa i serce płucne w końcowej fazie.

Leczenie:

1. farmakologia (antybiotyki, glikokortykosteroidy, leki przeciwbólowe)

2. przy dużym wysięku – nakłucie usuwające go tzw. punkcja opłucnej

3. pozycje ułożeniowe zapobiegające zrostom opłucnej, stosowane od momentu rozpoznania choroby. Chory zwykle układa się na boku chorym a pozostawienie go w tej pozycji jest błędne.

Zalecane jest LEżENIE NA BOKU ZDROWYM z dodatkowo podłożonym wałkiem pod klatka piersiowa dla jej rozciągnięcia po stronie wysięku. Nawet jeśli powstaną wtedy zrosty to nie ogranicza ruchomości przepony. Pozycja ta także zapobiega zniekształceniom. Chory w takiej pozycji powinien pozostawać jak najdłużej przez cała dobę najlepiej. Dodatkowo zapobiegamy zrostom w zatokach przeponowo – żebrowych przednich i tylnych poprzez rotacje tułowia w przód i w tył z pozostaniem w każdej z nich po 30 – 45 minut, 3 – 4 x dziennie. Pozycje te są meczące wiec czasowo pozwalamy na leżenie tyłem lub przodem. Po

wchłonięciu wysięku pacjent powinien przyjmować w/w pozycje jeszcze przez 10 – 14 dni. Podczas wysięku i gorączki chory musi pozostawać w łóżku. Decyzje o pionizacji podejmuje lekarz.

4. kinezyterapia oddechowa, rozpoczynamy ja po wchłonięciu wysięku.

Stosujemy:

• ćwiczenia przepony także leżąc na boku chorym

• ćwiczenia oddychania żebrowego w ułożeniu na boku chorym przy udziale fizjoterapeuty, który układa ręce z boku klatki piersiowej i stwarza opór przy wdechu. Można to zrobić z workiem 3 – .

Stosuje się także te ćwiczenia z ruchami kkg i/lub kkd. Czas ćwiczeń 10 – 15 minut 2x dziennie. Potem ćwiczenia te wykonujemy w siadzie, staniu i marszu.

• ćwiczenia skłonów w bok w stronę zdrowa

• ćwiczenia mięsni międzyżebrowych zewnętrznych z nieelastyczna opaska na żebrach poniżej mostka i w ten sposób oporowanie na wdech

• ćwiczenia ogólno – kondycyjne celem:

- rozciągania istniejących zrostów

- poprawa czynności oddechowych

- zwiększenie ogólnej wydolności

- zwiększenie sprawności fizycznej

- poprawa postawy ciała – korektyw

ćwiczenia te nie mogą powodować dużych bólów (mogą być niewielkie). Na początku wolne tempo, ruchy płynne, stopniowo zwiększamy amplitudę ruchów i tempo.

• Przy zrostach w katach żebrowo – przeponowych ruchy skłonu w stronę zdrowa i wznos kg z wdechem a przy zrostach w bocznych częściach klatki piersiowej ruch ten sam ale z wydechem.

Bibliografia :

Milanowska – Podstawy rehabilitacji ruchowej

Rosławski – Lecznicze cwiczenia oddechowe w chorobach płuc

(internet, strona fizjoterapeutów)

7.Omów program usprawniania chorego z rozstrzeniem oskrzeli.

Rozstrzenie oskrzeli- trwałe rozszerzenie końcowych odcinków średnich i drobnych oskrzeli ze zmianami zapalnymi. Ich ściany i tkanki otaczające stają się mało elastyczne i twarde. Umiejscowione są przeważnie w dolnych partiach płuc.

Pochodzenie:

Rozstrzenie nabyte powstaje w przewlekłych chorobach oskrzeli, płuc, opłucnej.

Choroba prowadzi do marskości.

Objawy:

- uporczywy kaszel i napadowe odkrztuszanie, dużo śluzu- ropy, cuchnącej wydzieliny (zwłaszcza rano),

- zaburzenia troficzne (kolbowate zgrubienia końcowych paliczków, palców ręki, paznokcie- kształt szkiełka zegarka)

Leczenie chirurgiczne- rzadko.

Pozycje złożeniowe:

- to takie ułożenie pacjenta, by z oskrzeli pod wpływem siły grawitacji nastąpił odpływ wydzieliny,

- drenaż bierny, ułatwienie odkrztuszania wydzieliny i osuszanie oskrzeli (najlepiej po przebudzeniu, przed śniadaniem)

- powoduje zmniejszenie procesów zapalnych, poprawa wentylacji płuc, przygotowanie do brandoskopii i zabiegu chirurgicznego,

- ułatwienie odkrztuszania wydzieliny zalegającej w świetle oskrzeli, rano na czczo, wieczorem przed kolacją lub 2 godziny po.

- kkd powinny być zgięte w biodrach i kolanach- lepsze rozluźnienie mięśni brzucha,

- przed ułożeniem pacjent zażywa środek wykrztuśny i rozszerzający oskrzela; 15- 20 min wcześniej,

- pacjent w pozycji drenażowej zostaje 60 min, 2x 3 dziennie lub 30 min, 4x 6 dziennie, rozpoczynając od 15- 30 min,

- w pozycji Trendelenburga nie pozostaje więcej niż 30 min, zaczynając od 10 min.

- kiedy rozszerzenie oskrzeli występuje w większej ilości segmentów, układa się chorego w odpowiednio dobranych pozycjach drenażowych, rozpoczynając od górnych płatów płuc.

Nie stosujemy pozycji drenażowych utrudniających pracę serca i wentylacje płuc w podeszłym wieku.

U dzieci stosujemy drenaż czynny- często w odpowiednio dobranych zabawach.

Odkrztuszanie ułatwia oklepywanie, efektywny kaszel, wibracje klatki piersiowej, wypowiadanie długości słow.

Pozycje drenażowe wg Rosławski, Woźniak.

Kinezyterapia oddechowa:

- ćwiczenia przepony z oporem,

- ćwiczenia uruchamiające odcinki klatki piersiowej o mniejszej ruchomości (oddychanie dolnożebrowe)

- ćwiczenia ogólnousprawniające stosujemy we wczesnym okresie rozstrzeni oskrzeli (mogą spełnić rolę czynnego drenażu)

- elementy ćwiczeń korekcyjnych, zajęcia sportowo- relaksacyjne,

- początkowy okres choroby (forma czynnego drenażu, gry i zabawy sportowe)

(wykłady z Zajt- Kwiatkowską)

 Rozstrzenie oskrzeli

Definicja: Rozstrzenie oskrzeli są to trwałe zmiany powstałe w następstwie uszkodzenia ściany oskrzela przez zmiany zapalne.

Patogeneza: W powstanie rozstrzenia oskrzeli dużą role odgrywa zapalenia, które doprowadza do niszczenia elementów sprężystych ściany i mięśniówki oskrzela. Drugim ważnym czynnikiem są zmiany dookoła oskrzeli w postaci niedodmy (niezdolności pęcherzyków płucnych do rozprężania się), zapadnięcia się płuca, zwłóknienia dookoła oskrzela, zniszczenia tkanki płucnej. Prowadzi to do zalegania w oskrzelach wydzieliny, co sprzyja utrzymywaniu się zakażenia i postępowi zmian chorobowych.

W około połowie przypadków do powstania rozstrzeni oskrzeli dochodzi w dzieciństwie, w następstwie około oskrzelowych zapaleń płuc i zapaleń wirusowych.

Rozstrzeniom oskrzeli zwykle towarzyszą duże zmiany naczyniowe. Zanikowi ulęgają drobne naczynia, natomiast znacznemu rozszerzeniu ulegają tętnice oskrzelowe; powstają połączenia pomiędzy tymi tętnicami i rozgałęzieniami tętnic płucnych, powodując w nich wzrost ciśnienia. Dochodzi do przecieku, który obciąża prawą komorę serca.

Rodzaje rozstrzeń: walcowate, wrzecionowate, workowate, wrodzone, rozstrzenie w przebiegu niedodmy.

Objawy kliniczne: Najczęstszymi objawami są: kaszel, wykrztuszani i krwioplucie. Rozpiętość tych objawów jest bardzo różna. Bywają rozstrzenia, niekiedy nawet rozległe, które nie powodują kaszlu i wykrztuszania lub objawy są niewielkie. Niekiedy pomimo obfitej wydzieliny oskrzelowej odruch kaszlowy jest niewielki, wskutek znacznych zmian w ścianie oskrzela, co powoduje zaleganie wydzieliny w oskrzelach.

Zmienione, wiotkie oskrzela mogą całkowicie zapadać się, zwłaszcza w wydechu, utrudniając opróżnianie się oskrzeli z wydzieliny. Zaleganie wydzieliny jest powodem zapalenia oskrzeli i powtarzających się zapaleń płuc.

Częste są krwioplucia, powstające w następstwie zmian naczyniowych. Niekiedy są one bardzo obfite, gdyż pochodzą z krążenia układowego i doprowadzają do zgonu. Krwioplucia bywają nieraz jedynym objawem rozstrzeni!

Objawy duszności i niewydolności oddechowej zależą od rozległości zmian i zniszczonej tkanki płucnej, stanu zapalnego oskrzeli oraz towarzyszącego nieraz stanu spastycznego oskrzeli.

Stan ogólny jest najczęściej dobry ale bywają tez chorzy wyniszczeni. W różnych częściach płuc, zwykle w dolnych, stwierdza się rzężenia, co zwykle odpowiada bronchograficznie wykrywanym rozstrzeniom. (Badanie oskrzeli po uprzednim wypełnieniu ich kontrastem. Jeszcze niedawno dość powszechna metoda, służąca do oceny drzewa oskrzelowego. Obecnie nie stosowana, zastąpiona przez badanie bronchoskopowe).

Badanie radiologiczne u części chorych nie wykazuje zmian. Niekiedy widoczne są pojedyncze lub mnogie okrągłe cienie, dochodzące do średnicy kilku centymetrów, będące wypełnionymi wydzieliną oskrzelową rozstrzeniami oskrzeli, co może stwarzać trudności diagnostyczne ze względu na podobieństwo do guzów nowotworowych.

Badaniem, które daje pewne rozpoznanie rozstrzeń lub pozwala je wykluczyć jest bronochografia. Pozwala ona również dokładnie zlokalizować i określić ich wielkości.

Ponadto objawami klinicznymi są: obfita plwocina ropna, układająca się w naczyniu w trzy warstwy; dodatnie posiewy bakteriologiczne plwociny; hiperleukocytoza obojętnochłonna, przyspieszone OB (w okresach ostrych); niedokrwistość niedobarwliwa; zwiększenie stężenia we krwi immonoglobulin i arylosulfatazy; sinica, palce pałeczkowate; objawy serca płucnego. 

Powikłania: Wysięki opłucnowe są rzadkim powikłaniem, natomiast chorzy skłonni są do powtarzających się zapaleń płuc. U chorych często stwierdza się także zapalenie zatok przynosowych, które bywa źródłem zakażenia oskrzeli i odwrotnie – zakażone rozstrzenie mogą infekować zatoki. Dawniej częstym powikłaniem były ropnie mózgu. Rzadszym powikłaniem bywa amyloidoza (skrobiawica, choroba powstała w wyniku nieprawidłowego odkładania się w różnych tkankach złogów białek (tzw. amyloidu), co doprowadza do upośledzenia czynności zajętych narządów).

Zapobieganie rozstrzeniom polega głównie na szybkim leczeniu zakażeń układu oddechowego, w czym dużą rolę odgrywa gimnastyka oddechowa.

Leczenie chirurgiczne przeważnie nie jest możliwe ze względu na obecność rozstrzeni w obu płucach, niewydolność oddechową, zaawansowany wiek chorych. Dlatego najczęściej leczenie ma na celu usunięcie objawów chorobowych lub ich zmniejszenie. Polega ono na chemioterapii w przypadkach zakażeń rozstrzeni oraz na leczeniu ułożeniowym i gimnastyce oddechowej, które ułatwiają opróżnianie oskrzeli z zalegającej wydzieliny.

Leczenie ułożeniowe, czyli tzw. drenaż ułożeniowy, ma duże znaczenie w zapobieganiu zalegania wydzieliny oskrzelowej, co z kolei zapobiega infekcjom oskrzeli i zmniejsza objawy kliniczne. Powinno ono być stosowane co najmniej dwa razy dziennie, a zwłaszcza po przebudzeniu się w celu wykrztuszenia wydzieliny, która nagromadziła się w oskrzelach w ciągu nocy. Można je stosować w warunkach domowych. W tym celu zaleca się pacjentom zwis po ułożeniu się w poprzek łóżka, przy czym chory opiera się na przedramionach. Leczenie ułożeniowe dobrze jest uzupełniać oklepywaniem klatki piersiowej, podczas którego zachęca się chorego do kaszlu.

Ponadto dla zmniejszenia lepkości plwociny zaleca się choremu przyjmowanie zwiększonej ilości płynów. Stosuje się też inhalacje z fizjologicznego roztworu soli w celu pobudzenia wykrztuszania.

Ważne jest również nawilżanie powietrza w mieszkaniu. Ma to znaczenie zwłaszcza w zimie, gdy powietrze w pomieszczeniach ogrzewanych centralnie jest niedostatecznie wilgotne.

W razie objawów spastycznych oskrzeli wskazane jest stosowanie leków rozszerzających oskrzela.

Drobnoustrojami najczęściej zakażającymi rozstrzenie oskrzeli są: Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae, rzadziej Strephylococcus aureus i drobnoustroje Gram-ujemne. Wskazaniem do leczenia antybiotykami jest ropna plwocina. Ze względu na dużą skłonność do zalegania w oskrzelach znacznie rzadziej udaje się zamienić plwocinę ropną na śluzową i utrzymać ja niż u chorych na przewlekłe zapalenie oskrzeli.

Antybiotykami skutecznymi w leczeniu zakażeń wywołanych przez Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniaesą: tetracykliny, ampicylina, erytromycyna jak również biseptol. Zakażenie drobnoustrojami Gram-ujemnymi może być wskazaniem do leczenia gentamycyną, cefalosporynami, karbenicyliną.

Długotrwałe leczenie antybiotykami rzadko jest potrzebne w chorobach płuc, ponadto powoduje działanie uboczne i może być przyczyną zakażeń drobnoustrojami odpornymi na leki. Czasem bywa ono jednak wskazane – w przypadkach zakażonych rozstrzeni.

Bardzo ważne jest tez leczenie zmian zapalnych zatok przynosowych.

Leczenie chirurgiczne bywa skuteczne, jeśli rozstrzenie ograniczone są do jednego segmentu, płata czy płuca i gdy nie ma zmian zapalnych w oskrzelu drugiego płuca. Wskazaniem do zabiegu są powtarzające się krwioplucia, zapalenia płuc i zapalenia opłucnej. Chirurgiczne usunięcie tkanki płucnej w niektórych przypadkach całkowicie usuwa objawy chorobowe.

(Internet, strona fizjoterapeutow.com)

8.Omów program usprawniania chorego z rozedmą płuc.

Rozedma płuc- przewlekła choroba pęcherzyków, oskrzelików płucnych polegająca na utracie elastyczności i rozdęcia, zniszczenie przegród międzypęcherzykowatych, płuca niedostatecznie opróżniają się w czasie wydechu.

- duszność wysiłkowa,

- kaszel,

- wdechowe ustawienie klatki piersiowej,

- plucina ropno- śluzowa,

- sine zabarwienie powłok skórnych,

- palce pałeczkowate,

- zanik oddechu dolnożebroego i poprzecznego.

Kinezyterapia:

- ułożenie w pozycjach ułatwiających odksztuszanie zalegającej wydzieliny,

- drenaż czynny ( np. wg Hassa),

- nauka efektywnego kaszlu,

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia rozluźniające,

- ćwiczenia czynne mięśni brzucha,

- korekcja postawy ciała.

Drenaż czynny Hassa:

- zestaw 4- 8 ćwiczeń wykonywanych rano i wieczorem,

- nie należy jeść przynajmniej 2 godz przed ćwiczeniami.

( wykład, Zajt- Kwiatkowską)

ROZEDMA PŁUC

Jest to choroba cechująca się zwiększeniem ponad normę przestrzeni powietrznych znajdujących się obwodowo od oskrzelików końcowych, połączona z destrukcja przegród międzypecherzykowych, utrata elastyczności tkanki sródmiąższowej i zmniejszeniem łożyska naczyniowego. Dochodzi do nadciśnienia płucnego.

Przyczyna

- nie jest w pełni poznana.

- czynniki alergiczne : chemiczne, środowiskowe, mechaniczne

Opis

Duże opory w drogach oddechowych oraz mechanizm zaporowy wydechowy powodują, że większość powietrza jest zatrzymywana w pęcherzykach płucnych i dochodzi do rozdymania. Sprzyja temu kaszel, który powoduje wzrost ciśnienia w naczyniach włosowatych tym samym hamuje w nich krążenie krwi. To powoduje stopniowy zanik ścian pęcherzyków płucnych i przegród międzypecherzykowych. Cienkie ściany pęcherzyków łatwo pękają przy wysiłku lub kaszlu tworząc olbrzymie pęcherze rozedmowe. Niedotlenienie powoduje na drodze odruchowej skurcz naczyń włosowatych i tętniczych co jeszcze bardziej zwiększa opory w krążeniu płucnym. Dochodzi do przeciążenia prawej komory serca, potem jej niewydolności tzw. Zespół płucno – sercowy.

Występuje zaburzenie :

- wentylacji

- dystrybucji

- perfuzji

- dyfuzji

Objawy rozedmy:

• Kaszel

• Odkrztuszanie

• Szybkie meczenie się

• Duszność

• Klatka piersiowa beczkowata i wdechowa

• Maleje ruchomość klatki piersiowej

• Nadmierne napięcie mięśni miedzyżebrowych

• Spadek siły przepony i mięśni brzucha

• Pojawia się mechanizm wentylowy wydechowy (na skutek wzrostu ciśnienia wpukla się tylna ściana tchawicy do jej światła utrudniając wydech), lub tzw. ,,pułapka dla powietrza”

• Zmiany nie obejmują całych płuc co powoduje ,, przeciek czynnosciowy ” czyli mieszanie się krwi utlenowanej z krwią niedostatecznie natleniona oraz ,, przeciek anatomiczny ”

• Kwasica

• Sinica w długim przebiegu choroby

• Niewydolność oddechowa przewlekła przy długiej chorobie.

Leczenie

• Farmakologia

• Kinezyterapia oddechowa; należy jak najwcześniej ja rozpocząć, powinna być indywidualnie dobrana do pacjenta.

Rehabilitacja

Cele kinezyterapii oddechowej:

• Zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśni klatki piersiowej

• Nauka krótkiego wdechu i wydłużonego, spokojnego wydechu bez parcia, wykonujemy to ze zwężonymi ustami

• Ułatwienie odkrztuszania

• Zwiększenie ruchomości dolnych partii żeber

• Wzmocnienie przepony i mięśni brzucha.

Przed ćwiczeniami należy uzyskać ogólne rozluźnienie mięśni. Uzyskujemy to poprzez:

• Wygodna pozycje półleżąca

• Masaż klatki piersiowej

• Sprężynowanie klatki piersiowej

Stosujemy także w kinezyterapii:

• ćwiczenia wydechu z opaska nieelastyczna na dolnych partiach żeber w siadzie, staniu i chodzie (wdech – 1 krok, wydech – 3 kroki)

• ćwiczenia rozluźniające klatki piersiowej w formie rytmicznych, luźnych skłonów, skrętów, skrętoskłonów tułowia ; można je jednak wykonywać u tych pacjentów u których nie stwierdzono niewydolności oddechowej

• ćwiczenia w formie gwizdu lub dmuchania zapobiegające uruchomieniu mechanizmu wentylowego

• Dmuchanie na płomień świecy (świeca od ust na początku), chory siedzi i dmucha przez przymknięte usta ale nie gasi świecy, potem stopniowo oddalamy świece do i przechodzimy do pozycji stojącej; ćwiczenie trwa 3 minuty

• ćwiczenia wydechu do słoika z woda przez rurkę – pacjent ma możliwość obserwacji

siły wydechu

• NIE WOLNO DMUCHAC BALONIKA – wzrost ciśnienia

• Przed odkrztuszaniem wykonujemy oklepywanie klatki piersiowej

• ćwiczenia oddechowe przy stabilizacji obręczy barkowej, np. siad na krześle z chwytem za poprzeczki krzesła, można to zrobić w leżeniu z woreczkami ok. na okolicy podobojczykowej

• ćwiczenia przepony w leżeniu na plecach z kkd ugiętymi, ramiona wzdłuż tułowia (o ile nie maja one stwarzać oporu), można oporować np. woreczkami, głowa ma być na niewielkiej poduszce; najlepszy efekt dają ćwiczenia przy współudziale terapeuty, który układa ręce na brzuchu i klatce piersiowej pacjenta. Ćwiczenia te początkowo

trwają 10 minut a potem wydłużamy je do 20 – 30 minut

• ćwiczenia ogólno – kondycyjne, maja zastosowanie na początku choroby, zawierają dużo ćwiczeń korekcyjnych.

U CHORYCH Z CIEżKA NIEWYDOLNOSCIA ODDECHOWA NIE STOSUJEMY

KINEZYTERAPII ODDECHOWEJ.

Bibliografia :

Milanowska – Podstawy rehabilitacji ruchowej

Rosławski – Lecznicze cwiczenia oddechowe w chorobach płuc

(internet, strona fizjoterapeutów)

9.Omów program usprawniania w astmie oskrzelowej.

Astma oskrzelowa:

Dychawica oskrzelowa jest alergiczną chorobą narządu oddechowego, cechującą się dusznością rozpadową lub przewlekłą. Spowodowaną czynnościowym zmniejszeniem się światła oskrzelowego. Ustępujące samoistnie lub pod wpływem leczenia.

Zmiany:

- rozgięcie płuc,

- niskie ustawienie przepony,

- przekrwienie oskrzeli.

Objawy:

- astma oskrzelowa zewnątrzpochodna u dzieci i osób młodych, napady duszności przy zetknięciu się z alergenem,

- astma oskrzelowa wewnątrzpochodna u dorosłych, czynnik infekcyjny.

Występuje:

- skurcz mięsni oskrzeli,

- przekrwienie i obrzęk błony śluzowej oskrzeli,

- wydzielina gęsta, lepka, śluzowata, trudna do odkrztuszenia.

Cele kinezyterapii:

- przywrócenie prawidłowego mechanizmu oddechowego,

- przekonanie chorego o możliwości przerwania napadu duszności o niewielkim nasileniu przez włączenie oddychania przeponowego, pozycje relaksacyjne i wyeliminowanie szybkich nieskoordynowanych ruchów.

Postępowanie w zagrażającym napadzie względnie w czasie niewielkiego napadu duszności:

- podanie leków rozszerzających oskrzela i wykrztuśnych,

- przyjęcie pozycji rozluźniających mięśnie.

Kinezyterapia:

- ćwiczenia ogólnousprawniające

· korekcja postawy,

· mała intensywność,

- zajęcia sportowo- relaksacyjne:

· pływanie,

· umiarkowany ‘wysiłek’

Przeciwwskazania do rehabilitacji wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Rehabilitacji Kardiologicznej i Pulmonologicznej:

- niestabilna choroba niedokrwienna serca,

- zastoinowa niewydolność krążenia,

- znaczna niewydolność prawokomorowa,

- ciężkie nadciśnienie tętnicze (niestabilne),

- ciężkie zaburzenie czynności wątroby,

- uogólniony proces nowotworowy,

- udar mózgu z upośledzeniem funkcji,

- zaburzenia czynności poznawczych,

- ciężka choroba psychiczna,

- uzależnienie od leków i narkotyków.

( ćwiczenia z Zajt- Kwiatkowską)

ASTMA

Inna nazwa to dychawica oskrzelowa, jest przewlekła zapalna nawracajaca choroba dróg oddechowych, charakteryzujaca sie odwracalnym, czasowym skurczem oskrzeli z powodu nadreaktywnosci dróg oddechowych w stosunku do pewnych czynników stymulujacych. wywołujace dychawice.

Przyczyna :

• czynniki zewnetrzne :

- alergeny wziewne

- kurz, pyłki kwiatowe

- siersc zwierzat

• czynniki wewnetrzne :

- substancje białkowe , lekowe

- alergia pokarmowa

- zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze

Astma jest wynikiem skojarzonego działania zmian immunologicznych, zaburzen wegetatywnych, bodzców chemicznych i nerwowo-psychicznych.

Objawy :

- napady okresowej dusznosci,

- kaszel

- swist oskrzelowy

- skurcz oskrzeli

- szybkie meczenie sie podczas wykonywania czynnosci, wrecz uniemożliwiajac je

Stan astmatyczny – napady dusznosci oddzielone krótkimi przerwami

Opis :

- U dzieci i osób młodych : wystepuje astma oskrzelowa zewnatrzpochodna (wrażliwosc na alergeny pochodzenia innego niż bakteryjne, wirusowe, grzybicze)

- U dorosłych : wystepuje astma oskrzelowa wewnatrzpochodna (wrażliwosc na alergeny pochodzenia bakteryjnego, wirusowego, grzybiczego)

- Astma indukowana przez kwas acetylosalicylowy. Znane są przypadki nadwrażliwości astmatyków na Aspirynę i niektóre leki przeciwzapalne tj. m.in. indometacyna, mefenamidza, pyralgina, fenoprofena i ibuprofen. Gdzie w krótkim czasie po ich zażyciu następuje gwałtowny napad astmy, któremu towarzyszy łzawienie i katar. Ta postać choroby dotyczy częściej kobiet w średnim wieku, u których objawy nieżytu spastycznego oskrzeli wyprzedzają zwykle wystąpienie nadwrażliwości na ten lek o kilka lat. Nadwrażliwość ta uwarunkowana jest rodzinnie.

Pozycje przybierane przez chorego :

- siad okrakiem z ustabilizowana obrecza barkowa na oparciu krzesła w celu właczenia pomocniczych miesni oddechowych

- pozycja kolanowo- łokciowa

- siad na pietach

Rehabilitacja :

- nadmierne wysiłki sa przeciwwskazane

- przed wykonaniem cwiczen zastosowac lek

- fizykoterapia

- cwiczenia rozluzniajace

- masaż klatki piersiowej

- cwiczenia ogólnousprawniajace w okresie remisji

- nauka właczania przepony podczas oddychania

- nauka prawidłowego oddychania wdech krótki, wydech długi przy przymknietych ustach

- cwiczenia w basenie

- nie powinno sie zwalniac dzieci z zajec wychowania fizycznego gdyż niekorzystnie wpływa to na rozwój fizyczny oraz zmiany w oskrzelach

Bibliografia :

Milanowska – Podstawy rehabilitacji ruchowej

Rosławski – Lecznicze cwiczenia oddechowe w chorobach płuc

(internet, strona fizjoterapeutów)

Diagnoza astmy

Do wykrycia czynnika wyzwalającego w przypadku astmy atopowej przeprowadza się w okresie między napadami próby ekspozycyjne wziewne z podejrzewanymi alergenami. W rozpoznaniu różnicowym należy myśleć przede wszystkim o tych chorobach, w których duszność należy do objawów dominujących. W różnicowaniu dychawicy sercowej rozstrzyga obecność podstawowych zmian w sercu; w odmie opłucnej badanie fizyczne i radiologiczne, w guzach śródpiersia badanie radiologiczne, w zapaleniu płuc ogólne objawy infekcji, badanie fizyczne i radiologiczne. Duszność w zwężeniu górnych dróg oddechowych cechuje stridor i utrudniony wdech.

Rokowanie i leczenie astmy

Astma bardzo rzadko jest bezpośrednią przyczyną zgonu, jednak znacznie zmniejsza ogólną sprawność życiową i często uniemożliwia wykonywanie zawodu. Leczenie oparte jest przede wszystkim na wykryciu czynników uczulających lub usunięciu ognisk zakażenia. Rokowania zależne są w dużym stopniu od rodzaju astmy. Największe szanse na skuteczną terapię i wyleczenie chory ma w przypadku astmy zewnątrzpochodnej.

Leczenie astmy

Odczulanie swoiste polega na stopniowym, wzrastającym podawaniu roztworów alergenu, na który chory jest uczulony. Do najczęściej stosowanych alergenów należą: pyłki traw i roślin wiatropylnych, kurz domowy i in. Odczulanie prowadzone jest przez kilka lat zwykle przez wyspecjalizowane placówki lecznicze, ze względu na konieczność indywidualnego dawkowania i niebezpieczeństwo spowodowania reakcji anafilaktycznej.

(Internet)