Wytyczne suplementacji witaminy D – skrót aktualnych zaleceń
13.11.2013
Lek. Joanna Walczyk
Klinika Chorób Metabolicznych UJ CM, Kraków
Rola witaminy D
Niedobór witaminy D to powszechnie znany czynnik ryzyka rozwoju krzywicy, osteoporozy i osteomalacji, jednak – jak dowodzą wyniki badań – spektrum działania witaminy D jest o wiele szersze. Oprócz regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej witamina D odgrywa rolę w odpowiedzi immunologicznej organizmu, regulacji cyklu komórkowego i apoptozy, stąd ochronne działanie tej witaminy zapobiegające rozwojowi infekcji, chorób autoimmunologicznych oraz nowotworów. Znamienne zmniejszenie ryzyka rozwoju nowotworu udowodniono w przypadku raka sutka, jelita grubego oraz prostaty1-7. W chorobach autoimmunologicznych zauważono wpływ niskich wartości witaminy D na rozwój tocznia rumieniowatego, cukrzycy typu 1, stwardnienia rozsianego oraz nieswoistych zapaleń jelit2,8. Ochronna funkcja tłumaczona jest wpływem witaminy D na regulację produkcji cytokin oraz działaniem na receptory obecne w różnych tkankach organizmu2. Niedobór witaminy D odgrywa również rolę w patogenezie niektórych chorób endokrynologicznych, metabolicznych, sercowo-naczyniowych, neuropsychiatrycznych oraz przewodu pokarmowego2,9. Leczniczo witaminę D stosuje się w łuszczycy, w innych chorobach zapalnych skóry oraz w czerniaku10.
Witamina D3 a cukrzyca
Niskie stężenie witaminy D znane było dotychczas jako czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy typu 1, natomiast coraz więcej danych wskazuje również na zwiększenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Badania nad cukrzycą typu 1 wykazały, że prawidłowe stężenie witaminy D u matki i dziecka zmniejsza ryzyko zachorowania na ten typ cukrzycy2,11. Witamina D ogranicza reakcję immunologiczną w cukrzycy typu 1 poprzez blokowanie proliferacji limfocytów oraz regulację wydzielania cytokin9,12. W kilku doniesieniach powiązano polimorfizm genów receptora VDR z cukrzycą typu 1, a także insulinoopornością, wydzielaniem insuliny oraz poziomem glikemii na czczo13-16. Niedobór witaminy D upośledza sekrecję insuliny (powstawanie de novo oraz przekształcanie proinsuliny w insulinę) u osób z niedoborem insuliny bez rozpoznanej cukrzycy oraz wydzielanie insuliny stymulowane glukozą17,18. W niektórych badaniach udowodniono, że suplementacja witaminy D zwiększa syntezę mRNA dla receptora insulinowego, poprawia transport glukozy zależny od insuliny i zmniejsza przez to insulinooporność9,19. Stwierdzono również, że suplementacja witaminy D nie wpływa na stężenie glukozy u zdrowych osób, jednak u osób z nietolerancją glukozy prawdopodobnie zmniejsza ryzyko progresji do cukrzycy typu 24.
W związku ze zwiększającą się liczbą doniesień o korzystnym działaniu witaminy D na organizm człowieka na każdym etapie jego życia oraz znaczących jej niedoborach w populacjach Zespół Ekspertów w kwietniu 2012 roku ustalił nowe wytyczne dotyczące suplementacji witaminy D dla każdej grupy wiekowej populacji Europy Środkowej. W zaleceniach tych ustalono nowe wartości stężenia witaminy D, które zapewnią jej plejotropowe działanie. Ponadto omówiono najlepsze źródła witaminy, jednostki chorobowe, w których należy oznaczać stężenie witaminy D, zalecenia dotyczące suplementacji oraz leczenia niedoborów witaminy D. Poniżej przedstawiono skrót najważniejszych wytycznych.
Źródła witaminy D
Prawie 90% witaminy D w organizmie jest syntetyzowane w skórze (witamina D3 – cholekalcyferol) pod wpływem promieniowania słonecznego UVB12. Egzogenna witamina D jest dostarczana z pożywieniem (witamina D2 – ergokalcyferol występuje w roślinach i grzybach; cholekalcyferol – witamina D3 w produktach bogatych w tłuszcze i rybach morskich). Efektywność syntezy witaminy D w skórze zależy m.in. od szerokości geograficznej, zanieczyszczenia powietrza, ilości melaniny w skórze, powierzchni odsłoniętego ciała, stosowania filtrów ochronnych oraz wieku9,12. W Europie Środkowej w okresie od października do marca nie ma optymalnych warunków słonecznych do powstawania wystarczającej ilości witaminy D1,20. Najlepszy czas do syntezy skórnej panuje od kwietnia do września. W tym okresie osoby o jasnej karnacji powinny codziennie eksponować przez 15 minut, między godziną 10.00 a 15.00, minimum 18% powierzchni ciała (przedramiona i podudzia), bez używania filtrów ochronnych1. Należy jednak rozważyć korzyści związane z ekspozycją na promieniowanie słoneczne a ryzykiem rozwoju raka skóry. Dotyczy to szczególnie osób o jasnej karnacji oraz niemowląt poniżej 6. miesiąca życia, którym nie zaleca się bezpośredniej ekspozycji na słońce1,21. Powszechne stosowanie ochronne filtrów przeciwsłonecznych, spędzanie wielu godzin dziennie w pomieszczeniach powoduje, iż synteza skórna jest niewystarczająca. Dodatkowo dieta uboga w produkty o wysokiej zawartości witaminy D (np. tran, ryby, żółtko jaja) przyczynia się do jej niedoboru. Konieczne jest wówczas stosowanie witaminy D w postaci suplementów.
Wskazania do oznaczania stężenia witaminy D
Istnieje wiele jednostek chorobowych, w których obowiązkowo powinno się oznaczać stężenie witaminy D, ponieważ jej niedobór może negatywnie wpływać na przebieg i leczenie choroby podstawowej.1 Oznaczanie stężenia witaminy D zalecane jest u pacjentów:
z krzywicą, osteomalacją, osteoporozą idiopatyczną i wtórną, u pacjentów ze złamaniami osteoporotycznymi i przebytymi złamaniami niskoenergetycznymi o różnym pochodzeniu, bólami mięśniowo-szkieletowymi, skłonnością do upadków
z zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej
z nadczynnością przytarczyc
przyjmujących przewlekle: glikokortykosteroidyy (w dawce min. 7 mg prednizonu/dobę), leki przeciwdrgawkowe, ketokonazol, leki anty-AIDS
z zespołami złego wchłaniania (celiakia, choroby zapalne jelit, mukowiscydoza, po zabiegach bariatrycznych)
stosujących diety eliminacyjne
z przewlekłą chorobą nerek w stadium III–V, u biorców nerek
z niewydolnością wątroby i/lub cholestazą
chorych na gruźlicę lub sarkoidozę (powstawanie ziarniniaków)
chorych na nowotwory złośliwe
z chorobami sercowo-naczyniowymi, szczególnie z nadciśnieniem tętniczym
z chorobami autoimmunologicznymi (stwardnienie rozsiane, łuszczyca, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty układowy)
hospitalizowanych z powodu zapalenia wątroby typu C, nawracających infekcji dolnych dróg oddechowych, przewlekłych chorób alergicznych (astma atopowa)
z otyłością (nadmiar tkanki tłuszczowej kumuluje witaminę D).
Kryteria diagnostyczne
Stężenie 25-hydroksywitaminy D (25(OH)D) w surowicy jest najlepszym wskaźnikiem zaopatrzenia organizmu w witaminę D. Zaleca się stosowanie metod laboratoryjnych mierzących zarówno podjednostkę 25(OH)D2, jak i 25(OH)D3, których suma stanowi całkowite stężenie witaminy D w surowicy1. W tabeli 1 przedstawiono kryteria diagnostyczne zaopatrzenia w witaminę D dla osób dorosłych w populacji Europy Środkowej.
Tabela 1. Kryteria diagnostyczne zaopatrzenia w witaminę D dla osób dorosłych
| Stężenie witaminy D | Diagnoza, zalecenia |
|---|---|
| <20 ng/ml (<50 nmol/l) | deficyt witaminy D, który powinien być leczony farmakologicznie |
| 20–30 ng/ml (50–75 nmol/l) | stężenie suboptymalne, należy umiarkowanie zwiększyć dobową dawkę witaminy D |
| 30–50 ng/ml (75–125 nmol/) | stężenie docelowe zapewniające wielokierunkowe działanie witaminy D, należy utrzymać stosowaną dawkę |
| 50–100 ng/ml (125–250 nmol/l) | duże zaopatrzenie w witaminę D; należy zmniejszyć dawkę suplementacyjną, jeśli stężenie jest w górnej granicy tego zakresu lub utrzymać stosowaną dawkę w przypadku niższego stężenia |
| >100 ng/ml (250 nmol/l) | konieczna redukcja lub zaprzestanie suplementacji do momentu osiągnięcia docelowego stężenia witaminy D |
| >200 ng/ml (500 nmol/l) | stężenie toksyczne, pacjenci mogą wymagać interwencji medycznych w celu zmniejszenia działań toksycznych, należy zakończyć suplementację witaminy D |
W aktualnych wytycznych nie podano zalecanego stężenia witaminy D w surowicy u dzieci. Według standardów z 2009 roku powinno ono wynosić 20–60 ng/ml (50–150 nmol/l)22.
Suplementacja witaminy D w populacji ogólnej (bez stwierdzonych niedoborów witaminy D)
1. Noworodki i niemowlęta (0–12 miesięcy):
Bez względu na sposób karmienia (karmienie piersią i/lub mleko modyfikowane) zalecana jest suplementacja witaminy D od pierwszych dni życia1.
a) od urodzenia do 6. miesiąca życia:
– niemowlęta karmione piersią – dawką 400 IU/dobę (10,0 µg/dobę)
– niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym powinny otrzymać dawkę 400 IU/dobę (10,0 µg/dobę) łącznie z diety oraz suplementów22
b) między 6. a 12. miesiącem życia dawka 400–600 IU/dobę (10,0–15,0 µg/dobę) w zależności od dobowej dawki witaminy D dostarczanej z pokarmem
c) noworodki urodzone przedwcześnie są szczególnie narażone na niedobór witaminy D i powinny otrzymywać suplementację od pierwszych dni życia (kiedy tylko będzie możliwe żywienie dojelitowe) w dawce 400–800 IU/dobę (10–20 µg/dobę) do momentu osiągnięcia skorygowanego wieku 40. tygodnia ciąży. Po tym okresie zaleca się dawki jak u niemowląt donoszonych.
2. Dzieci i nastolatki (1–18 lat):
a) dawka 600–1000 IU/dobę (15,0–25,0 µg/dobę) zależne od masy ciała w okresie od września do kwietnia lub przez cały rok, jeśli synteza skórna jest niewystarczająca
b) dzieci i nastolatki z otyłością (>90 centyla dla wieku i płci według lokalnych danych dla danego kraju) stanowią grupę ryzyka niedoboru witaminy D; zaleca się suplementację 1200–2000 IU/dobę (30–50 µg/dobę) zależnie od stopnia otyłości w okresie od września do kwietnia lub przez cały rok, jeśli synteza skórna jest niewystarczająca.
3. Dorośli (>18 rż.) i osoby w wieku podeszłym (>65 rż.):
a) dawka 800–2000 IU/dobę (20,0–50,0 µg/dobę) zależnie od masy ciała w okresie od września do kwietnia lub przez cały rok, jeśli synteza skórna jest niewystarczająca
b) dawka 800–2000 IU/dobę (20,0–50,0 µg/dobę) u osób w wieku podeszłym przez cały rok, z uwagi na gorszą skuteczność wytwarzania witaminy D w skórze
c) osoby otyłe (BMI ≥30 kg/m2) powinny przyjmować przez cały rok dawkę 1600–4000 IU/dobę (40–100 µg/dobę) zależnie od stopnia otyłości.
4. Kobiety w ciąży i karmiące piersią:
a) kobiety planujące ciążę powinny zastosować suplementację zgodnie z wytycznymi dla dorosłych
b) dawka 1500–2000 IU/dobę (37,5–50 µg/dobę) co najmniej od II trymestru ciąży. Ginekolodzy i położnicy powinni rozważyć zalecenie suplementacji witaminy D u kobiet w ciąży od razu po jej potwierdzeniu.
Należy zaznaczyć, że ilość witaminy D3 w preparatach wielowitaminowych jest zdecydowanie niewystarczająca.
5. Osoby o ciemnej karnacji oraz pracujące w nocy:
a) dawka 1000–2000 IU/dobę (25–50 µg/dobę) zależnie od masy ciała przez cały rok.
Tolerowane dawki w suplementacji witaminy D w populacji ogólnej
W tabeli 2 przedstawiono największe średnie dobowe dawki witaminy D przyjmowane doustnie dla populacji ogólnej (poza dorosłymi otyłymi oraz osobami w wieku podeszłym z otyłością), które prawdopodobnie nie powodują działań niepożądanych.
Tabela 2. Największe średnie dobowe dawki doustne witaminy D, które prawdopodobnie nie powodują działań niepożądanych
| Dawka | Grupa pacjentów |
|---|---|
| 1000 IU/dobę (25 µg/dobę) | noworodki i niemowlęta |
| 2000 IU/dobę (50 µg/dobę) | dzieci w wieku 1–10 lat |
| 4000 IU/dobę (100 µg/dobę) | dzieci i nastolatki w wieku 11–18 lat |
| 4000 IU/dobę (100 µg/dobę) | dorośli i osoby w wieku podeszłym |
| 4000 IU/dobę (100 µg/dobę) | kobiety w ciąży i karmiące piersią |
| 10 000 IU/dobę (250 µg/dobę) | otyli dorośli i osoby w wieku podeszłym z otyłością |
Uwaga: Powyższe wytyczne nie obejmują:
1. Choroby z powstawaniem ziarniniaków (np. sarkoidoza, gruźlica), w których docelowe stężenie 25(OH)D w surowicy wynosi 25 ng/ml (62,5 nmol/l). W tych chorobach nadmierna pozanerkowa ekspresja enzymów, a za tym niekontrolowana produkcja kalcytriolu (1,25-dihydroksywitamina D), powoduje hiperkalcemię przy niskim stężeniu 25(OH)D.
2. Genetycznie uwarunkowanego braku lub defektu aktywności 24-hydroksylazy (idiopatyczna hiperkalcemia niemowląt) – zaburzona zdolność nerek do niszczenia 25-hydroksywitaminy D lub kalcytriolu, prowadzi do hiperkalciurii i/lub hiperkalcemii przy względnie prawidłowych stężeniach 25(OH)D.
Zalecenia dotyczące leczenia niedoboru witaminy D
1. Czas leczenia – od 1 do 3 miesięcy.
2. Zalecane terapeutyczne dawki przy stężeniu 25(OH)D mniejszym niż 20 ng/ml (50 nmol/l) w zależności od wieku i masy ciała pacjenta (tab. 3):
Tabela 3. Zalecane dawki terapeutyczne witaminy D
| Dawka | Grupa pacjentów |
|---|---|
| 1000 IU/dobę (25 µg/dobę) | noworodki |
| 1000–3000 IU/dobę (25–75 µg/dobę) zależnie od masy ciała | niemowlęta |
| 3000–5000 IU/dobę (75–125 µg/dobę) zależnie od masy ciała | dzieci i nastolatki w wieku 1–18 lat |
| 7000–10 000 IU/dobę (175–250 µg/dobę) zależnie od masy ciała | dorośli i osoby w wieku podeszłym |
3. Nie stosuje się dawek wysycających 300 000 IU/dobę nawet w przypadku ciężkich niedoborów.
4. Cel leczenia: stężenie 25(OH)D w zakresie 30–50 ng/ml (75–125 nmol/l), po jego osiągnieciu można wprowadzić dawkę podtrzymującą (profilaktyczną).
5. Ocena 25(OH)D po 3–4 miesiącach leczenia, następnie kontrola co 6 miesięcy.
6. W przypadku ciężkich niedoborów witaminy D monitorowanie stężenia wapnia, fosforu, całkowitej aktywności fosfatazy zasadowej, kalciurii w próbce moczu co 3 miesiące.
7. W terapii nie należy używać analogów witaminy D, które zalecane są w przypadku chorób z zaburzeniami hydroksylacji witaminy D (np. przewlekła choroba nerek).
8. W praktyce klinicznej leczenia niedoboru witaminy D przydatny jest wzór Gronnigena, który pozwala obliczyć całkowitą dawkę witaminy D w terapii:
całkowita dawka w terapii [IU] = 40 x (75- stężenie 25(OH)D [nmol/l]) x masa ciała [kg]
Wyliczoną dawkę należy rozdzielić na 2–3 miesiące kuracji, podawaną codziennie lub 1 x na tydzień.
Powyższy wzór nie obowiązuje u pacjentów z wagą >135 kg.
9. Metabolit witaminy D obecny w krążeniu charakteryzuje się długim okresem półtrwania (4–6 tyg.) i jest gromadzony w tkankach, dlatego suplementy witaminy D można podawać w różnych schematach: codziennie, co drugi dzień, co tydzień, co dwa tygodnie lub raz na 4 tygodnie1. W celu lepszego wchłaniania witaminy D należy przyjmować ją razem z posiłkiem.
Piśmiennictwo:
1. Płudowski P., Kaczmarewicz E. i wsp.: Wytyczne suplementacji witaminą D dla Europy Środkowej: Rekomendowane dawki witaminy D dla populacji zdrowej oraz dla grup ryzyka deficytu witaminy D. Endokrynol. Pol. 2013; 64 (4).
2. Śledzińska K., Góra-Gębka M., Kamińska B., Liberek A.: Plejotropowe działanie witaminy D ze szczególnym uwzględnieniem jej roli w chorobach układu pokarmowego u dzieci. Med. Wieku Rozw. 2010: 14 (1): 59–67.
3. Holick M.F.: Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am. J. Clin. Nutr. 2004; 79: 362–371.
4. Grant W.B., Holick M.F.: Benefits and requirements of vitamin D for optimal health: A review. Altern. Med. Rev. 2005; 2: 94–111.
5. Gerland C.F., French C.B., Baggerly L.L., Heaney R.P.: Vitamin D supplement doses and serum 25-hydroxyvitamin D in the range associated with cancer prevention. Anticancer Res. 2011; 31: 617–622.
6. Gerland C.F., Gorham E.D., Mohr S.B., Garland F.C.: Vitamin D for cancer prevention: Global perspective. Ann. Epi. 2009; 19 (7): 468–483.
7. Grant W.B.: Relation between prediagnostic serum 25-hydroxyvitamin D evel and incidence of breast, colorectal, and other cancers. J. Photochem. Photobiol. B.: Biol. 2010; 101 (2): 130–136.
8. Cantorna M.: Vitamin D and its role in immunology: Multiple sclerosis, and inflammatory bowel disease. Prog. Biophys. Mol. Biol. 2006; 92 (1): 60–64.
9. Żukowska-Szczechowska E., Kiszka B.: Niedobór witaminy D – rozpoznawanie i postępowanie w celu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011; 2 (2): 151–157.
10. Anuszewska E.L.: Nowe spojrzenie na witaminę D. Gaz. Farm. 2011; 2: 32–35.
11. Grant W.B., Holick M.F.: Benefits and requirements of vitamin D for optimal health: A review. Altern. Med. Rev. 2005; 2: 94–111.
12. Holick M.: Vitamin D deficiency. N. Engl. J. Med. 2007; 357: 266–281.
13. Ogunkolade B.W., Boucher B.J., Prahl J.M. i wsp.: Vitamin D receptor (VDR) mRNA and VDR protein levels in relation to vitamin D status, insulin secretory capacity, and VDR genotype in Bangladeshi Asians. Diabetes 2002; 51: 2294––2300.
14. Ortlepp J.R., Metrikat J., Albrecht M. i wsp.: The vitamin D receptor gene variant and physical activity predicts fasting glucose levels in healthy young men. Diabet. Med. 2003; 20: 451–454.
15. Oh J.-Y., Barret-Connor E.: Associacion between vitamin D receptor polimorphism and type 2 diabetes or metabolic syndrome in community-dwelling older adults: the Rancho Bernardo study. Metabolism 2002; 51: 356–359.
16. McDermott MF, Ramachandran A., Ogunkolade B.W. i wsp.: Allelic variation in the vitamin D receptor influences susceptibility to IDDM in Indian Asians. Diabetologia 1997; 40: 971–975.
17. Pittas A.G., Lau J., Hu F.B. i wsp.: Review: the role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes. A systematic review and meta-analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92: 2017–2029.
18. Gedik O., Akalin S.: Effects of vitamin D deficiency and repletion on insulin and glucagon secretion in man. Diabetologia 1986; 29: 142–145.
19. Maestro B., Campion J., Davila N. i wsp.: Stimulation by 1,25-dihydroxyvitamin D3 of insulin receptor expression and insulin responsiveness for glucose transport in U-937 human promonocytic cells. Endocr. J. 2000; 47: 383–391.
20. Krzyscin J.W., Jaroslawski J., Sobolewski P.S.: A mathematical model for seasonal variability of vitamin D due to solar radiation. J. Photochem. Photobiol. B. 2011; 105 (1): 106–112.
21. Mason R.S., Reichrath J.: Sunlight Vitamin D and Skin Cancer. Anticancer Agents. Med. Chem. 2013; 13: 83–97.
22. Charzewska J., Chlebna-Sokół D., Chybicka A. i wsp.: Aktualne (2009) polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoboru witaminy D. Med. Prakt. Pediatr. 2010/01.