Środek farmakologiczny (leczniczy) - substancja czynna, która działa na organizm

Lek - środek farmakologiczny, któremu nadano określoną postać (formę) farmaceutyczną

Środek farmaceutyczny - substancja stosowana w celach leczniczych, znajdująca się w oficnajlnym rejestrze leków danego kraju

Surowiec farmaceutyczny - związek chemicznym część rośliny lub tkanka zwierzęca, z których po odpowiednim przygotowaniu uzyskuje się środek leczniczy

Nauki farmaceutyczne:

- botanika farmaceutyczna

- farmakognozja

- chemia farmaceutyczna

- farmacja stosowana

Działy farmakologii

Farmakologia ogólna - nauka o ogólnych prawach rządzących działaniem leków i zasadach ich leczniczego stosowania

Farmakologia szczegółowa - nauka o właściwościach, działaniu i zastosowaniu poszczególnych leków

Farmakodynamika - nauka o działaniu biologicznym leków i mechanizmie tego działania

Farmakokinetyka - ilościowa (matematyczna) analiza procesów wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu i wydalania leków z ustroju

Farmakoterapia - nauka o wskazaniach do stosowania, działaniach niepożądanych, przeciwwskazaniach i dawkowaniu leków

Farmakologia doświadczalna - obiektem badań są zwierzęta laboratoryjne

W zależności od metod badawczych:

- farmakologia klasyczna - dz. leków na chorych i zdrowych

- farmakologia biochemiczna

- farmakologia molekularna

Farmakologia kliniczna - nauka o metodach oceny działania leków na człowieka zdrowego lub chorego oraz o zasadach farmakoterapii. Obiektem badań są ludzie (zdrowi lub chorzy).

Farmakologia rozwojowa - dział farmakologii zajmujący sie zależnością między działaniem leków a wiekiem pacjenta

- farmakologia płodu

- teratologia

- farmakologia pediatryczna

- farmakologia geriatryczna

Farmakogenetyka - nauka o wpływie czynników dziedzicznych na działanie leków

Patofarmakologia - nauka o wpływie stanów chorobowych na działanie leków

Toksykologia - nauka o truciznach

Pochodzenie leków

- związki naturalne

- roślinne

- zwierzęce

- mineralne

- związki syntetyczna

Nazwy leków

- nazwa chemiczna

- nazwa międzynarodowa

- nazwa handlowa

Rodzaje działania leków

- działanie przyczynowe (etioterapeutyczne)

działanie substytucyjne

- działanie objawowe - np. ból głowy niezdiagnozowany orzyczynowo

leczenie allopatyczne - farmak. klasyczna, stos. leków dział. przeciwnie niż objawy choroby

leczenie homeopatyczne - stos. w małych dawkach leków, które w dawkach większych wywołują objawy podobne do objawów danej choroby

- działanie ośrodkowe ze względu na punkt uchwytu działania

- działanie obwodowe ze względu na punkt uchwytu działania

- działanie miejscowe - nie ogólnoustrojowe, również wziewne np. w astmie często się nie wchłaniają

- działanie wybiórcze - ogran. do 1 efektu, nawet 1 receptora

- działanie odwracalne/nieodwracalne - najcz. wpływ leku na aktywn. enzymów

- leczenie paliatywne - opieka nad nieuleczalnie horymi (popr. jakości życia)

Czynniki decydujące o działaniu leków

I. Cechy leku

właściwości leku

postać leku

dawka

częstotliwość/droga podania

interakcje

II. Cechy osobnicze chorego

cechy fizjologiczne

wiek, płeć, masa ciała, sposób odżywiania (mężczyźni mniej podatni na dział. niepożądane - hormony --> szybsza detoksykacja)

cechy patologiczne

choroby przewodu pokarmowego - często stos. doustnie

choroby wątroby, nerek (np. kumulacja leków - dz. niepożąd., dz. toksyczne)

hipoalbuminemia (niedostat. l. białek do wiąz. leku - wzrost frakcji wolnej białka)

reakcje uwarunkowane genetycznie

uczulenie na leki

III. Czynniki egzogenne

wpływ środowiska

alkoholizm, nikotynizm, używki

Rodzaje dawek

subminimalna (dosis subminimalis) - zbyt mała

minimalna (dosis minimalis) - najmn. z dawek wywoł. efekt leczn.

lecznicza (dosis therapeutica)

maksymalna (dosis maximalis) - b. duża siła nie wywoł. dz. toksycznego

toksyczna (dosis toxica)

śmiertelna (dosis letalis)

jednorazowa

dobowa maksymalna - unikać u dzieci i os. starszych

uderzeniowa - gdy lek chciwie łączy się z białkiem, np. antybiotyki - 1. dni to dawka uderzeniowa, nast. dni to d. podtrzymujące

podtrzymująca - stos. po d. uderzeniowej, gdy stęż. frakcji wolnej białka ustabilizuje się

Określenie wielkości dawki leczniczej

dotyczy podania doustnego leku statystycznemu pacjentowi

Statystyczny pacjent:

mężczyzna

o masie ciała ok. 70 kg

w wieku 20-24 lata

Korekta dawki

kobiety - 3/4 dawki leku dla mężczyzny

dzieci - wg masy ciała lub powierzchnii ciała (m²)

podanie doodbytnicze - 3/4 dawki doustnej

podanie podskórne, domięśniowe - 0,25-0,5 dawki doustnej

podanie dożylne - różnie:

ok. 10% dawki doustnej, gdy występuje efekt pierwszego przejścia

Indeks terapeutyczny

(współczynnik leczniczy)

Im większy, tym bezpieczniejszy lek.

Stosunek dawki wowoł. objawy toksyczne do dawki wywoł. efekt terapeutyczny.

IT = DL₅₀/DE₅₀ lub IT = DL₂₅/DE₂₅

DL₅₀ - dawka leku wowoł. 50% śmierci u zwierząt

DE₅₀ - 50% efektu max. u zwierzaka

obecnie częściej

współczynnik korzyści

(risk/benefit ratio)

Obecnie częściej używany.

Stosunek dawki terapeutycznej do jego dz. niepożąd.

Główna zasada terapii:

LEK NIE MOŻE BYĆ GROŹNIEJSZY NIŻ CHOROBA

Zależność między dawką leku a działaniem farmakologicznym

DAWKA

stopień wchłaniania

objętość dystrybucji

stopień eliminacji

STĘŻENIE W OSOCZU

wiązanie z białkami

STĘŻENIE WOLNEJ FORMY W OSOCZU

transport przez błony

STĘŻENIE W MIEJSCU DZIAŁANIA

stan czynnościowy

narządu efektorowego

EFEKT

Rodzaje reakcji organizmu na działanie leków

Synergizm - zgodne jednokierunkowe działanie leków polega na tym, że 2 (lub więcej) leki zastosowane jednocześnie wspiera sie wzajemnie w działaniu farmakologicznym

Synergizm addycyjny - występuje wówczas, gdy działanie 2 lub więcej leków podanych łącznie jest równe sumie działania poszczególnych składników

Synergizm hiperaddycyjny (potencjalizacja) - zachodzi wówczas, gdy działanie leków podanych razem jest większe niż suma działania poszczególnych składników

Antagonizm - różnokierunkowe działanie leków; polega na wzajemnych oddziaływaniu 2 leków działających przeciwnie, dającym w rezultacie zahamowanie lub zniesienie ich działania farmakologicznego

Antagonizm funkcjonalny (czynnościowy) - polega na tym, że 2 leki o różnym punkcie uchwytu wyołują przeciwne działanie

Antagonizm konkurencyjny (kompetycyjny) - występuje wówczas, gdy 2 leki (agonista i antagonista) mające ten sam punkt uchwytu konkurują o ten sam receptor i mogą się wzajemnie wypierać z wiązania z tym receptorem

Antagonizm funkcjonalny (czynnościowy) - polega na tym, że 2 leki o różnym punkcie uchwytu wywołują przeciwne działanie

Antagonizm chemiczy - polega na tym, że 2 leki reagują ze sobą, tworząc w efekcie związaek o słabszym działaniu lub nieczynny biologicznie, najcz. chelaty

Drogi podania leku

- podanie na skórę

działanie miejscowe działanie ogólne

- podanie doustne

- podanie podjęzykowe

- podanie doodbytnicze

- podanie pozajelitowe (przeztkankowe)

podskórne

domięśniowe

dożylne

dotętnicze (rzadko)

- podanie dokanałowe

- podanie wziewne

działanie miejscowe działanie ogólne

- podanie miejscowe na błony śluzowe

oka

nosa, gardła

pochwy, cewki moczowej, pęcherza moczowego

Wiązanie leku z białkami

globuliny α i β - rzadziej

hormony

cholesterol

witaminy A, D, E, K, B₁₂

albuminy

leki o charakterze kwasów

kwaśna α₁-glikoproteina, lipoproteiny

leki o charakterze zasadowym

Lek związany z białkiem:

- jest nieaktywny farmakologicznie

- nie ulega dystrybucji, nie przenika do tkanek

- nie jest metabolizowany

- nie jest wydalany

- jest w stanie dynamicznej równowagi z frakcją wolną leku

Cechy leków łączących się z białkami

- zwykle działają z opóźnieniem

- często działają dłużej

- łatwo wchodzą w interekcje z innymi lekami

- wypieranie z połączeń - np. NLPZ uwolnienie innej frakcji leku - wzrost dz. niepożąd.

- konkurencja - o m-sce wiązania

- są bardziej toksyczne w hipoalbumiemii

- są bardziej toksyczne po "wysyceniu" białek

Bariery ustrojowe

bariera krew-mózg

babiera łożyskowa - słabo funkcjonujące, nie chroni płodu przed większością leków, utrudnione usuwanie leku --> nie może to prow. do zaniechania leczenia

Farmakosologia - nauka o działaniach niepożądanych leków

Farmakowigilancja - (ang. Pharmacovigilance, gr. pharmacon - lek, vigilare - bycie czujnym, obserwacje); to wg WHO wszelkie działania mające na celu wykrycie, ocenę oraz zapobieganie działaniom niepożądanym leków i wszystkim innym problemom związanym ze stosowaniem produktów leczniczych

Działanie niepożądane

Działanie toksyczne

Choroby jatrogenne - ch. będące następstwem leczenia

Polipragmazja - chory przyjmuje wiele leków jednocześnie bez znajomości mechanizmów ich działania i interakcji między nimi

Interakcja

Przyczyny działania toksycznego leku

1. przedawkowanie bezwzględne - podanie leku w ilości przekraczającej dawkę dopuszczalną na kg masy ciała

2. przedawkowanie kumulacyjne - np. zab. f-cja nerek/wątroby - utrudniona biotransformacja, praca nerek - zw. stęż. leku we krwi

3. przedawkowanie względne - szybkie donaczyniowe podanie leku (lub m-sce dobrze ukrwione) w dawce nawet znaczni mniejszej od dawki granicznej

Sposoby ograniczenia toksyczności leków

1. Optymalizacja dawkowania

- monitorowanie stężenia leku we krwi

- leki o niskim indeksie terapeutycznym

- choroby nerek lub wątroby

2. Przeciwdziałanie objawom niepożądanym

3. Gromadzenie leku w narządzie docelowym

- prekursory leków (pro-drugs)

- organotropizm - gromadzenie w określ. narządzie

Następstwa wielokrotnego podawania leku

Kumulacja - gromadzenie leku w ustroju

Tachyfilaksja - zjawisko osłabienia działania leku po kilkakrotnym podaniu leku w małych odstępach czasu

Tolerancja - zjawisko osłabienia działania leku w toku jego przewlekłego stosowania (przyzwyczajenie)

Przyczyny tolerancji:

zmniejszenie wchłaniania

wzmożenie biotransformacji

zmiany w układzie receptorowym

zaburzenia w zakresie przekaźników

Zależność lekowa (lekomania)

Szkodliwe działanie na płód

Większość leków przenika przez barierę łożyskową i może przyczyniać się do uszkodzenia płodu.

Najbardziej niebezpieczne dla płodu są 3 pierwsze miesiące ciąży.

Działanie teratogenne - występuje, gdy podanie leku kobiecie w 1. okresie ciąży (okres organogenezy) prowadzi do obumarcia zarodka bądź jego uszkodzenia, zniekształceń i innych wad wrodzonych

Działanie embriotoksyczne - występuje, gdy lek podany jest kobiecie w 2. okresie ciąży (okres rozwoju płodu) powoduje obumarcie płodu, poronienia i różnego rodzaju uszkodzenia

Mechanizmy działania leków

- mechanizm fizykochemiczny

- receptorowe działanie leków

- indukcja lub hamowanie funkcji enzymów

Znajomość mechanizmu działania umożliwia racjonalne, bezpieczne stosowanie leku. Jest szczególnie ważna w leczeniu skojarzonym.

Receptor - taki składni systemu biologicznego, który ma zdolność wiązania określonej substancji, co zapoczątkowuje szereg przemian fizjologicznych, prowadzących do zmiay funkcji tego systemu

Receptory nie istnieją dla leków.

Są, bo za ich pośrednictwem regulują funkcje organizmu substancje endogenne.

Leki, w zależności od struktury chemicznej "pasują", do receptora, jak klucz do zamka.

Typy wiązań w reakcji leku z receptorem

- siły van der Waalsa

- wiązanie wodorowe

- wiązanie jonowe

- wiązanie kowalencyjne

- wiązanie chelatowe

Teorie receptorowego działania leków

- teoria okupacyjna Clarka - dział. leku z receptorem trwa tak długo, jak długo trwa poł. (dział. leku utrzymuje się dopóki lek jest związany z rec.)

- teoria dynamiczna Patona - odpowiada tylko 1. moment poł. leku z rec. (za wyzwolenie impulsu jest odpow. chwila związania, kiedy lek łączy się z rec.)

Cechy leków o działaniu receptorowym

powinowactwo do receptora (agonista, antagonista)

aktywność wewnętrzna (α) - zdoln. leku do pobudzenia receptorów i wyzwolenia efektu farmakolog.

neuroprzekaźnik α = 1

agonista α > 1

antagonista α = 0

częściowy agonista α = 0,2 - 0,8

Ilościowa charakterystyka działania leków

aktywność

- duża aktywność to skutek dużego powinowactwa

- ocena - na podstawie wielkości dawki

- lek o dużej aktywności działa w małych dawkach

efektywność (intensywność działania)

- duża efektywność to skutek dużej aktywności wewnętrznej

- ocena - na podstawie wartości efektu maksymalnego

W wyniku związania się liganda z receptorem może dojść do pobudzenia bądź blokowania receptora

AGONISTA ANTAGONISTA

*ligand przyłącza się do receptora *ligand przyłącza się do receptora

*zmiana konformacji receptora *brak zmiany konformacji receptora

*uruchomienie procesów *uniemożliwienie połączenia się

fizykochemicznych endogennego przekaźnika z receptorem i jego pobudzenie

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

UKŁAD WEGETATYWNY

JAKO

MIEJSCE DZIAŁANIA LEKÓW

UKŁAD NERWOWY

OŚRODKOWY (OUN) OBWODOWY

SOMATYCZNY AUTONOMICZNY (WEGETATYWNY)

SOMATYCZNY: AUTONOMICZNY:

*zależny od woli *niezależny od woli

*kontroluje motoryczne funkcje ciała *kontroluje funkcje narządów wewn.

ruch serce, n. krwionośne, gruczoły, m. gładkie

oddychanie *decyduje o:

postawa tempie przemian metabolicznych

*unerwia mięśnie szkieletowe magazynowaniu i wydatkowaniu energii

*neuroprzekaźnik: acetylocholina

AUTONOMICZNY (WEGETATYWNY)

UKŁAD NERWOWY

Układ przywspółczulny Układ współczulny

(parasympatyczny, cholinergiczny) (sympatyczny, adrenergiczny)

1. W ośrodkowym układzie nerwowym znajdują się ośrodki układu autonomicznego

2. Włókna nerwowe znajdujące się w rdzeniu kręgowym przewodzą impulsy do poszczególnych narządów

3. Działanie układu współczulnego na narządy obwodowe jest przeciwstawne do działania układu współczulnego

AUTONOMICZNY (WEGETATYWNY)

UKŁAD NERWOWY

Układ przywspółczulny Układ współczulny

(parasympatyczny, cholinergiczny) (sympatyczny, adrenergiczny)

1. Włókna układu przywspółczulnego kończą się 1. Włókna układu współczulnego kończą się

w zwojach położonych obok lub bezpośrednio w zwojach przykręgowych

w narządach

2. Neurony przedzwojowe rozmieszczone 2. Neurony przedzwojowe rozmieszczone

w czaszkowej i krzyżowej części rdzenia kręg. w częściach piersiowej i lędźwiowej rdzenia kręg.

3. Zwoje położone są w pobliżu narządów 3. Zwoje położone są w pobliżu rdzenia kręg.

unerwianych

4. Dominuje w spoczynku, odnowie, umożliwia 4. Dominje w stanach wysiłku, emocji, umożliwia

regenerację i gromadzenie energii mobilizację i wydatkowanie energii

Synteza i rozpad acetylocholiny

Typy receptorów cholinergicznych

- receptory cholinergiczne nikotynowe (N)

- receptory cholinergiczne muskarynowe (M)

Typy receptorów nikotynowych

• N_n (neuronalny)

Lokalizacja:

- zwoje układu wegetatywnego

- rdzeń nadnerczy

- OUN

- niektóre presynaptyczne zakończenia neuronów cholinergicznych

• N_m (mięśniowy)

Lokalizacja:

- złącze nerwowo-mięśniowe

Główne typy receptorów muskarynowych

M₁ - zlokalizowane gł. w OUN, a także w neuronach na obwodzie i w komórkach okładzinowych błony śluzowej żołądka

M₂ - występuje w mięśniu sercowym (przedsionki, układ przewodzący), mięśniach gładkich oraz zakończeniach presynaptycznych neuronów w OUN i na obwodzie

M₃ - zlokalizowane w gruczołach wydzielniczych (ślinowych, potowych, oskrzelowych) i mięśniach gładkich narządów wewnętrznych oraz naczyń krwionośnych

Następstwa pobudzenia cholinergicznego w układzie przywspółczulnym

Serce Zwolnienie rytmu (bradykardia)

Hamowanie przewodnictwa

Zmniejszenie siły skurczu

Układ krążenia Rozszerzenie naczyń krwionośnych

Nieznaczne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi

Układ oddechowy Wzrost wydzielania gruczołów śluzowych

Skurcz oskrzeli (ostrożnie u pacjentów z astmą oskrzelową)

Układ pokarmowy Wzrost wydzielania śliny (depolaryzacja błony kom. m. gładkich i zw. napływu jonów Ca2+ do kom.)

Wzrost wydzielania soków trawiennych (j.w.)

Przyspieszenie perystaltyki

Układ moczowy Skurcz mięśni gładkich pęcherza

Rozkurcz zwieracza pęcherza

Oko Zwężenie źrenicy (skurcz m. zwieracza źrenicy --> akomodacja na widzenie z bliska, zmn. ciśn. śródgałkowe)

Zaburzenie akomodacji

Zmniejszenie ciśnienia płynu śródgałkowego

Skóra Zwiększenie wydzielania potu

Leki układu parasympatycznego I

I. Leki pobudzające czynność układu przywspółczulnego - cholinomimetyczne

A. Działające bezpośrednio

1. Acetylocholina i estry choliny

karbachol, betanechol, metacholina

2. Alkaloidy cholinomimetyczne

pilokarpina, muskaryna, arekolina

B. Działające pośrednio

1. Odwracalne inhibitory acetylocholinesterazy-IAChE

edrofonium - diagnostyka

fizostygmina, neostygmina, pirydostygmina, ambenonium, distygmina

2. Nieodwracalne IAChE - tylko jaskra!

fluostygmina

II. Leki hamujące czynność układu przywspółczulnego (cholinolityczne)

Okulistyka: atropina skopolamina dibutolina eukatropina tropikamid

Spazmolityki: adyfenina oksyfenonium propantelina izopropamid

Choroba wrzodowa: pirenzepina telenzepina

Dychawica oskrzelowa: ipratropium

Zastosowanie leków cholinomimetycznych (parasympatykomimetycznych)

* Atonia przewodu pokarmowego (atonia - zanik lub zmn. zdolności do skurczu m. gładkich lub m. poprz. prążkowanych)

* Atonia pęcherza moczowego

* Jaskra

* Zaburzenia rytmu serca - w tachykardii - zwolnienei przewodzenia w węźle p-k

* Zanikowy nieżyt błony śluzowej nosa
* Zatrucia lekami o właśc. cholinolitycznych

* Nużliwość mięśni (myasthenia gravis) - IAChE

* Zatrucia lekami kuraryzującymi - IAChE

* Choroba Alzheimera - IAChE

I. Leki pobudzające czynność układu przywspółczulnego

A. Działające bezpośrednio

1. Acetylocholina -

działa na receptory N i M; nie stosowana w lecznictwie - szybki rozkład przez AChE

Estry choliny

Karbachol - działa na receptory N i M

wzmaga uwalnianie ACh z części presynaptycznej, nie jest rozkładany przez AChE

nie przenika do mózgu, słabo działa na ukł. krwionośny

zastosowanie: w okulistyce (m-scowo w jaskrze - dospojówkowo; 0,75-3%)

Betanechol - nie jest rozkładany przez AChE, nie przenika do mózgu, słabo działa na ukł. krwionośny

zastosowanie: atonia przewodu pokarmowego, atonia pęcherza moczowego

2. Alkaloidy cholinomimetyczne

Pilokarpina - działa na receptory N i M

dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, silnie działa na gruczoły wydzielania zewnętrznego; okulistyka - jaskra (0,5-4%), po radioterapii do pobudzenia czynności gruczołów ślinowych

podskórnie 10-15 mg - wzrost wydz. potu (2-3l), śliny i łez

doustnie 5-10 mg - wzrost wydz. śliny (zesp. Sjogrena), w kserostomii po radioterapii

w st. zapaln. tęczówki (zapob. zrostom tęczówki i soczewki)

Muskaryna - alkalodi występujący w muchomorze czerwonym oraz grzybach z rodzaju strzępiak; znaczenie toksykologiczne

ZATRUCIE MUSKARYNĄ - 30 - 6o min --> nadm. wydz. śliny, łzawienie, nudności, wymioty, bóle głowy, zab. widzenia, kolka jelitowa, biegunka, skurcz oskrzeli, spadek czynności serca, spadek ciśn. tętniczego z objawami wstrząsu - domięśniowo siarczan atropiny (1-2 mg) co 30 min

Arekolina - stosowana w weterynarii, środek przeciwrobaczy i przeczyszczający

B. Działające pośrednio

1. Odwracalne inhibitory acetylocholinesterazy - IAChE

IAChE - hydroliza ACh, w bł. postsynaptycznej synapsy cholinergicznej

hamowanie stęż. AChE - wzrost stęż. endogennej ACh

Fizostygmina - dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego, przenika do mózgu, silnie działa na serce i układ pokarmowy, kurczy źrenice, przeciwdziała rozkurczającemu źrenicę działaniu atropiny

zastosowanie: zagrażające życiu zatrucia atropiną, pochodnymi fentiazyny, trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi, leczenie jaskry (0,25 - 0,5%)

zatrucia cholinolitykami

Neostygmina - słabo się wchłania z przewodu pokarmowego, nie przenika do mózgu, słabo działa na ukł. krążenia, silnie na przewód pokarmowy i pęcherz moczowy

zastosowanie: pooperacyjna atonia jelit, pęcherza moczowego, objawowo w leczeniu nużliwości mięśni szkieletowych (myasthenia gravis) - poprawia siłę skurczu m. szkielet, zatrucia atropiną, kurarą

Pirydostygmina - podobnie do neostygminy, słabsze i dłuższe działanie

miastenia (podskórnie, domięśniowo, doustnie)

profilaktycznie przed atakiem gazami bojowymi nieodwr. wiążacymi enzym (konkurencja)

Edrofonium - podobnie do neostygminy, krótsze działanie - diagnostyka

(dz. b. krótko - 5-15 min)

gł. w celach diagnostycznych

poprawia siłę skurczu m. szkielet. u chorego na miastenię (nużliwość mięśni - myasthenia gravis)

Ambenonium - 10x silniejszy od Neostygminy

miastenia (10-25 mg 3-4x dziennie)

pooperacyjna atonia p. moczowego i jelit

Inhibitory AChE działające wybiórczo na aktywność enzymu w mózgu

mniejszy wpływ na narządy obwodowe (stany otępienne - ch. Alzheimera)

Takryna (dz. hepatotoksyczne) Donezepil (bezpieczniejszy) Riwastygmina Galantamina

2. Nieodwracalne IAChE - tylko jaskra!

Organiczne estry kwasu fosforowego

Środki ochrony roslin (pestycydy) - owady pozbawione pancerza chitynowego - łatwość wchłaniania przez bł. śluz. i skórę (toksyczność)

Środki przeciwpasożytnicze

Gazy bojowe

dobrze rozpuszczalne w tłuszczach

dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego, błon śluzowych, przez skórę

przenikają do OUN

ze względu na toskyczność stosowanie jest ograniczone

oba poniżej - jaskra (dospojówkowo)

Fluostygmina (DFP) - paralityczno-drgawkowy bojowy środek trujący)

Ekotiopat - silnie i dlugo (100 h), po podaniu dospojówkowym leku uciskać przewody łzowe, aby nie dopuścić do wchłaniania leku z jamy nosowo-gardłowej (również dz. ogólne)

Reaktywatory acetylocholinoesterazy (oksymy)

w ostrym zatruciu pestycydami (nie karbaminianowymi)

Pralidoksym

Obidoksym

(Podawane razem z atropiną) - w r-rze wodnym, dożylnie, powoli 1g, ewent. powtórzyć po 30 min (max. 4g/24h)

Przeciwwskazania do stosowania cholinomimetyków

* nadwrażliwość na IAChE

* dychawica oskrzelowa

* nadczynność tarczycy

* niewydolność krążenia

* choroba wrzodowa

* choroba Parkinsona

* stany zapalne gałki ocznej

Działania niepożądane cholinomimetyków

Zaburzenia widzenia

Ślinotok

Wzmożona potliwość

Łzawienie

Duszność

Wymioty, biegunka, bóle brzucha

Bradykardia

Zaburzenia rytmu serca

Drżenia mięśniowe

Drgawki

Skurcz mięśni

Leki układu parasympatycznego II

II. Leki hamujące czynność układu przywspółczulnego (cholinolityki, parasympatykolityki)

Mechanizm działania: blokowanie receptorów muskarynowych

Okulistyka: atropina skopolamina dibutolina eukatropina tropikamid

Spazmolityki: adyfenina oksyfenonium propantelina izopropamid

Choroba wrzodowa: pirenzepina telenzepina

Dychawica oskrzelowa: ipratropium

Zastosowanie leków parasympatykolitycznych

* Stany skurczowe mięśni gładkich

- kolka jelitowa

- kolka żółciowa

- kolka nerkowa (atropina, bromowodorek i butylobromek hioscyny, oksyfononium)

* Choroba wrzodowa (pirenzepina)

* Stany skurczowe dróg oddechowych (ipratropium)

* Diagnostyka okulistyczna (atropina, tropikamid, bromowodorek hioscyny)

* Premedykacja przedoperacyjna (atropina, skopolamina)

* Choroba lokomocyjna (skopolamina)

* Choroba Parkinsona (biperiden, benzatropina, tryheksyfenidyl)

* Zatrucia cholinomimetykami (atropina)

Działania niepożądane cholinolityków

Zaburzenia widzenia, światłowstręt

Suchość skóry, suchość błon śluzowych

Zaczerwienienie skóry, hipertermia

Zaparcia, trudności w oddawaniu moczu

Tachykardia

Pobudzenie psychoruchowe lub depresja

Zatrucie atropiną (i cholinolitykami)

Suchość w jamie ustnej

Suchość i zaczerwienienie skóry

- wzrost tepmeratury ciała (u dzieci > 43^o)

Tachykardia - przyspieszenie czynności serca

Tachypnoe - przyspieszenie czynności oddechowej

Zatrzymanie moczu

Agresywność

Zaburzenia pamięci, splątanie, omamy

Przeciwwskazanie do stosowanie leków parasympatykolitycznych

* Jaskra

* Choroba niedokrwienna serca

* Zaburzenia rytmu z częstoskurczem

* Przerost gruczołu krokowego

* Uporczywe zaparcia

* Zwężenia jelit i dróg moczowych

* Podwyższona temperatura ciała - gorączka

Środki cholinolityczne działające niewybiórczo

1. Pochodzenia naturalnego

alkaloidy tropanowe (psiankowate)

- atropina (hioscyjamina) - Atropa belladonna; dobrze wchłania się po podaniu doustnym, łatwo przenika do OUN

diagnostyka okulistyczna - wywołanie rozszerzenia źrenicy (dz. midriatyczne) i zniesienie akomodacji (cykloplegia)

zatrucia cholinomimetykami IAChE oraz np. muskaryną - domięśniowo siarczan atropiny 1-2 mg co 30 min, podawana razem z reaktywatorami AChE (oksymami) - w ostrym zatruciu pestycydami (nie karbaminianowymi) w r-rze wodnym dożylnie, powoli 1 g, ewent. powtórzyć po 30 min (max. 4g/24h)

w premadykacji przedoperacyjnej - zapob. bradykardii wywoł. stosowaniem śr. do znieczulenia ogólnego; zapob. odruchowemu skurczowi krtani wowołanemu zw. wydz. gruczołów, co wywoł. jest stosowaniem znieczulenia wziewnego

st. skurczowe m,. gładkich (kolki jelitowe, żółciowe, nerkowe) - zmn. kurczliwość m. jelita cienkiego i okrężnicy, zwalnia opróżnianie żołądka - może wywoł. ZAPARCIA

blokuje rec. M1 i M3 w m. gładkich i M3 w gruczołach oskrzelowych - ham. wydz. gruczołów ślinowych, potowych, oskrzelowych, zmn. wydz. żołądkowe (spadek obj. HCl i pepsyny)

- skopolamina (hioscyna) - Datura stramonium, Hyoscyamus niger, Scopolia carniolica; łatwo przenika do OUN

diagnostyka okulistyczna - bromowodorek

ch. lokomocyjna - dousnie 0,6 mg lub m-scowo na skórę w okolicy zausznej

st. skurczowej m. gładkich (kolki jelitowe, żółciowe, nerkowe)

premedykacja przedoperacyjna

2. Syntetyczne

a. Stosowane w okulistyce

- homatropina + st. skurcz. p. pokarm.

- cyklopentolat

- tropikamid

b. Działające spazmolitycznie i zmniejszające wydzielanie soku żołądkowego

- metyloskopolamina - st. skurcz. p. pokarm. - adifenina

- butyloskopolamina - diagnostyka radiolog. ch. p. pokarm. , ham. skurcze m. gładkich o. pokarm., dr. mocz., dr. żółć. - propantelina - silnie dz. p/muskarynowe i blok. zwoje wegetatywne

- izopropamid - pipenzolat

- oksyfenonium - oksyfencyklimina - st. skurcz p. pokarm., dr. mocz., d. żółciowych

Dicyklomina - st. skurcz p. pokarm., dr. mocz., d. żółciowych

Leki parasympatykolityczne stosowane w leczeniu nadreaktywności pęcherza moczowego (NTM)

1. Nieselektywne cholinolityki

- oksybutynina - st. skurcz p. pokarm., dr. mocz., d. żółciowych (spazmolitycznie)

2. Selektywne cholinolityki, blokujące receptor M₃

- tolterodyna

- solifenacyna

- darifenacyna

Zastosowanie: Działanie farmakologiczne:

wysiłkowe nietrzymanie moczu zmniejszenie kurczliwości pęcherza moczowego

po wykluczeniu: eliminacja: parć naglących

kamicy nietrzymania moczu

infekcji dróg moczowych częstego chodzenia do toalety

nowotworów dróg moczowych

po wykonaniu badań:

USG układu moczowego

posiew moczu

badanie ogólne moczu

ch. Parkinsona - Benzotropina, Biperydyna, Pridinol, Triheksyfenidyl

Leki p/muskarynowe dz. wybiórczo

Pirenzepina - wybiórczo blok. rec. M1, nie przech. do OUN - brak dz. ośrodkowych

w terapii ch. wrzodowej, w przewlekłym obturacyjnym zap. oskrzeli

Telenzepina - j.w.

Receptory adrenergiczne - klasyfikacja

α₁-adrenergiczne α₂-adrenergiczne β-adrenergiczne

α_1A α_1B α_1C α_2A α_2B α_2C α_2D β₁ β₂ β₃

Synteza amin ketecholowych

Tyrozyna

| Hydroksylaza tyrozyny

DOPA (3,4-dihydroksyfenyloalanina)

| Dekarboksylaza DOPA

Dopamina (DA) neuron adrenergiczny

| β-Hydroksyza dopaminy _____________________________________

Norepinefryna (noradrenalina) NA

| N-Metylotransferaza rdzeń nadnerczy

Epinefryna (adrenalina) A

Następstwa pobudzenia adrenergicznego w ukł. współczulnym

Serce Przyspieszenie rytmu (tachykardia) - β₁ (chronotropizm +)

Zwiększenie kurczliwości - β₁ (inotropizm +)

Wzrost pobudliwości - β₁ (batmotropizm +)

Wzrost przewodnictwa - β₁ (dromotropizm +)

Mięśnie gładkie

n. krwionośne Skurcz - α₁ Rozkurcz - β₂

oskrzela Rozkurcz - β₂

jelita Rozkurcz - β₂

Oko Rozszerzenie źrenicy - α₁ Zwężenie źrenicy - β₁

Macica Skurcz nieciężarnej - α₁ Rozkurcz - β₂

Trzustka Hamowanie wydzielania insuliny - α₂ Wzrost wydzielania insuliny - β₂

Nerki Zwiększenie uwalniania reniny-β₁

Tkanka tłuszczowa Lipoliza - β₁

Zastosowanie leków α-adrenomimetcznych

Leki α_1-, α₂ -adrenomimetyczne

Anemizacja błon śluzowych, dodatek do leków m-scowo znieczulających

Leki α₁-adrenomimetyczne

Podciśnienie, zapaść

Anemizacja błon śluzowych, dodatek do leków m-scowo znieczulających, zapaść

Leki α₂-adrenomimetyczne

Nadciśnienie

Migrena

Jaskra

Leki adrenomimetyczne o pośrednim działaniu

Podciśnienie, zapaść

Dychawica oskrzelowa

Anemizacja błon śluzowych

Działanie psychopobudzające

Terapia otyłości - zmniejszenie łaknienia (?)
efedryna

amfetamina

deksfenfluramina

inhibitory MAO - tranylcypromina

Leki sympatykomimetyczne

1. Naturalne endogenne aminy katecholowe

- noradrenalina (α₁ + α₂, słabo β)

- adrenalina (α₁ + α₂, β)

- dopamina ( β_1, D₁, D₂, α₁)

2. Środki pobudzające receptory α-adrenergiczne

- fenylefryna (α₁)

- metoksamina (α₁)

- mefentermina (α₁) , także β w sercu

- korbadryna (α₁+ α₂)

- nafazolina, ksylometazolina, tetryzolina (α₁ + α₂)

- klonidyna, guanfacyna, guanabenz (α_{2 +} α₁)

3. Środki pobudzające receptory β-adrenergiczne

- izoprenalina, orcyprenalina (β_{1 +} β₂)

- dobutamina, prenarterol (β₁)

- salbutamol, terbutalina, fenoterol, salmeterol, formoterol, klenbuterol, bambuterol (β₂)

- bametan, bufenina (β₂ + β₁)

4. Środki pobudzające receptory α- i β-adrenergiczne

- efedryna

5. Środki sympatykomimetyczne o przeważającym działaniu ośrodkowym

- amfetamina i pochodne

- leki syntetyczne stosowane głównie do zmniejszania łaknienia (fentermina, sibutramina)

Naturalne, endogenne katecholaminy

Noradrenalina (norepinefryna) (α₁ + α₂, słabo β)

zastosowanie: wstrząs pochodzenia sercowego

wstrząs uczuleniowy

dodatek do roztworów leków m-scowo znieczulających

Adrenalina (epinefryna) (α₁ + α_2, β)

zastosowanie: stan zagrożenia życia - zatrzymanie krążenia

wstrząs anafilaktyczny

kardiochirurgia - lek inotropowy + (gdy zawiodą inne leki)

dodatek do roztworów leków m-scowo znieczulających

napad astmy oskrzelowej

jaskra (z otwartym kątem przesączania)

Dopamina (β₁, D₁, D₂, α₁)

zastosowanie: różne postaci wstrząsu, w celu zapobiegania niewydolności nerek

przewlekła niewydolność krążenia

Działania niepożądane

(objawy pobudzenia ukł. współczulnego)

nadciśnienie tętnicze

zaburzenia rytmu serca

kołatania serca, bóle zamostkowe

bladość skóry, wzmożona potliwość

niepokój, drżenie, osłabienie mięśni

bóle i zawroty głowy

Nieselektywne leki α-adrenomimetyczne

nafazolina, oksymetazolina, ksylometazolina, tetryzolina

Zastosowanie: miescjowo, krótkotrwale!!!

nieżyt nosa na tle zapalnym zapalanie zatok

nieżyt nosa na tle alergicznym zapalenie spojówek

Działania niepożądane:

podrażnienie i przekrwienie błony śluzowej

pieczenie i suchość błonu śluzowej nosa

kichanie

- przy długotrwałym stosowaniu:

bóle i zawroty włosy kołatanie serca

bezsenność wzrost ciśnienia krwi

Przeciwwskazania:

jaskra (z wąskim kątem przesączania)

nadciśnienie nadczynność tarczcy

MIDODRYNA

Mechanizm działania:

agonista receptora α₁-adrenergicznego

Zastosowanie:

zaburzenia krążenia pochodzenia ortostatycznego

niedociśnienie tętnicze

skłonność do zasłabnięć

niedociśnienie objawowe

rekonwalescencja

leczenie środkami psychotropowymi

Działanie niepożądane:

bradykarda uczucie zimna

reakcja pilomotoryczna (gęsia skórka) parcie na mocz

Przeciwwskazania:

nadciśnienie tętnicze

nadczynność tarczycy

phaeochromocytoma

przerost gruczołu krokowego

zaburzenia oddawania moczu

niewydolność krążenia poch. sercowego

Zaleta: możliwość podania doustnego (i.v + i.m. też)

GRUPA AMFETAMINY

d-amfetamina fenfluramina metamfetamina deksfenfluramina efedryna fentermina metylfenidat

Zastosowanie: Przeciwwskazania:

leczenie otyłości choroby ukł. krążenia

narkolepsja jaskra

moczenie nocne padaczka

stany hiperkinetyczne u dzieci depresja

Działania niepożądane:

nadmierne pobudzenie OUN (bezsenność, euforia)

tachykardia

nadciśnienie tętnicze

brak łaknienia

trudności w oddawaniu moczu

tolerancja i lekozależność

Zastosowanie leków β-adrenomimetycznych

Leki β₁-adrenomimetyczne

ostra niewydolność m. sercowego

niewydolność krążenia poch. sercowego

zabiegi kardiochirurgiczne

Leki β₂-adrenomimetyczne

st. spastyczne oskrzeli

zagrażające poronienie

st. skurczowe naczyń obwodowych

Leki β₁-, β₂-adrenomimetyczne

zaburzenia przewodnictwa w m. sercowym

st. spastyczne oskrzeli

Agoniści receptorów β-adrenergicznych

Agoniści działający niewybiórczo (β₁ + β₂)

izoprenalina

orcyprenalina

Agoniści β₁

dobutamina

dopeksamina

Agoniści β₂

salbutamol salmeterol

terbutalina fenoterol

pirbuterol ritodryna

bitolterol rimiterol

β-adrenomimetyki

α_, β

epinefryna 1903 r.; efedryna 1924 r.

β₁, β₂

izoprenalina, orcyprenalina

β₂

terbutalina, salbutamol, fenoterol, rimiterol, pirbuterol, reproterol

Nowa generacja β₂

przedłużone działanie (zwolnione wchłanianie z tk. płucnej)

do długotrwałego leczenia, nie przerywają napadu dusznicy (tolerancja?)

salmeterol formoterol, bambuterol, klembuterol

Działania niepożądane β₂-adrenomimetyków

Zaburzenia rytmu serca - rzadziej!

Drżenia mięśniowe

Hipoglikemia

Tolerancja

LEKI HAMUJĄCE AKTYWNOŚĆ UKŁ. ADRENERGICZNEGO

Leki α-adrenolityczne

Leki β-adrenolityczne

Leki sympatolityczne

Środki hamujące układ sympatyczny

I. Leki α-adrenolityczne

1. Działające niewybiórczo (α_{1 +} α₂)

a) Alkaloidy sporyszu (uwodornione)

b) Haloalkiloaminy (fenoksybenzamina)

c) Środki syntetyczne

- pochodne imidazoliny: tolazolina, fentolamina

- inne (azapetyna, poch, fenotiazyny)

2. Selektywnie blokujące receptory α₁

- pochodne piperazynochinazoliny: prazosyna, trimazosyna, terazosyna, doksazosyna, tamusolyna, alfuzosyna

- inne: urapidil

3. Selektywnie blokujące receptory α₂

- johimbina

- rauwolscyna

- idazoksan

Zastosowanie leków α-adrenolitycznych

Leki α₁, α₂-adrenolityczne

Guz chromochłonny rdzenia nadnerczy

St. skurczowe naczyń obwodowych

Leki α₁-adrenolityczne

Nadciśnienie tętnicze

Niewydolność m. sercowego

Łagodny przerost gruczoły krokowego

Leki α₂-adrenolityczne

Depresja (mirtazapina)

Wzmożenie potencji płciowej (?!)

Środki blokujące wybiórczo receptory α₁-adrenergiczne

I. Pochodne piperazynochinazoliny

prazosyna, trimazosynam terazosyna, doksazosyna, tamusolyna, alfuzosyna

PRAZOSYNA

- krótki biologiczny okres półtrwania (ok. 3h), lek podaje się 2x na dobę

- powoduje rozkurcz m. gładkich n. krwionośnych (spadek skurczowego i

rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi) - efekt związany prawdopodobnie też z

hamowaniem aktywności fosfodiesterazy

- zmniejsza zastój w krążeniu płucnym oraz ciśnienie napełniania lewej komoru serca

- nie wywołuje przyspieszenia czynności serca

- może powodować tzw. efekt pierwszej dawki (ortostatyczny spadek ciśnienia krwi,

należy zaczynać leczenie od małej dawki podawanej na noc)

TRIMAZOSYNA - stos. 2x na dobę

TERAZOSYNA, DOKSAZOSYNA, TAMSULOSYNA - dłuższy biologiczne okres półtrwania,

mogą być podawane 2x na dobę

Inne - urapidyl - nadciśnienie, st. nagłe, kontrola ciśnienia w st. przedrzucawkowym

Leki α₁-adrenolityczne stosowane w łagodnym przeroście gruczołu krokowego

Prazosyna Alfuzosyna

Terazosyna Doksazosyna

Tamsulosyna

Zalety:

Zmniejszanie częstości mikcji (zwłaszcza w nocy)

Zmniejszanie częstości parć naglących

Zmniejszanie objętości zalegającego w pęcherzu moczu

Wzrost przepływu cewkowego

Działanie niepożądane:

Ortostatyczne spadki ciśnienia Tachykardia

Bóle i zawroty głowy Nudności

Uczucie zmęczenia, sennność

α₁-adrenolityki - największe zalety

Korzystny wpływ na profil metaboliczny

HDL cholesterolu

LDL cholesterolu i triglicerydów

tolerancji glukozy i wrażliwości na insulinę

Leki preferowane, gdy nadciśnieniu towarzyszą:

- zaburzenia metaboliczne

- przerost prostaty

α₁-adrenolityki: najpoważniejsze wady i objawy uboczne

Hipotonia ortostatyczna po pierwszej dawce

Mogą jej towarzyszyć bóle głowy, nudnościm wymioty

Brak poprawy jakości życia, męczliwość

α₁-adrenolityki: najwazniejsze przeciwwskazania

Ciąża (?)

Niewydolność serca w przebiegu stenozy aortalnej lub mitralnej

Nie podawać dzieciom poniże 12 rż.

Środki hamujące układ sympatyczny

II. Leki β-adrenolityczne

1. Działające niewybiórczo (β₁ + β₂)

a) bez właściwości agonistycznych

- propranolol - nadolol

- timolol - sotalol

b) wykazujące działanie agonistyczne

- pindolol - oksprenolol - alprenolol

2. Kardioselektywne (β₁)

a) bez właściwości agonistycznych

- metoprolol - bisoprolol - atenolol

- esmolol - betaksolol

b) wykazujące działanie agonistyczne

- acebutolol - celiprolol - praktolol

3. Wykazujące dodatkowe działanie α₁-adrenolityczne

- labetaol - dilewalol - karwedilol

Właściwości leków β-adrenolitycznych

1. Kardioselektywność

acebutolol bisoprolol atenolol

betaksolol metoprolol

2. Wewnętrzna aktywność sympatykomietyczna (działanie agonistyczne)

acebutolol oksprenolol alprenolol

pindolol celiprolol

3. Rozpuszczalność w tłuszczach

a) lek lipofilny

propranolol alprenolol metoprolol oksprenolol

b) lek hydrofilny

atenolol nadolol sotalol

4. Działanie chinidynopodobne

propranolol oksprenolol acebutolol

5. Działanie rozszerzające naczynia

labetalol karwedilol celiprolol

Zalety kardiowybiórczych β-adrenolitycznych

metoprolol, acebutolol, bisoprolol

są bezpieczniejsze dla chorych:

z astmą

schorzeniami naczyń obwodowych

cukrzycą (nie przedłużają hipoglikemii)

miażdżycą

Zalety niewybiórczych β-adrenolityków

propranolol, timolol

skuteczniej blokują działanie katecholamin

lepsze w nadczynności tarczycy

lepsze w leczeniu skutków zawału

skuteczniej znoszą drżenia mięśniowe po β-adrenomimetykach

lepsze u pacjentów z nadciśnieniem w układzie żyły wrotnej

zmniejszenie przepływu wskutek zwężenia naczyń trzewnych

Zalety β-adrenolityków z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną (ISA)

acebutolol, alprenolol, oksprenolol, pindolol

nie występuje up-regulation - wzrost ilości receptorów

można nagle odstawić lek

nie zaburzają gospodarki lipidowej

bezpieczniejsze dla chorych z niewydolnością m. sercowego

osłona przed bradykardią

słabsze działąnie inotropowe -

nie kurczą naczyn obwodowych

Zastosowanie leków β-adrenolitycznych

nadciśnienie tętnicze

ch. niedokrwienna serca

zaburzenia rytmu z nadpobudliwości

zawał serca i profilaktyka wtórnego zawału

guz chromochłonny rdzenia nadnerczy

nerwica lękowa

migrena

nadczynność tarczycy

abstynencja alkoholowe

drżenia mięśniowe

jaskra

Zastosowanie leków α₁,β-adrenolitycznych

nadciśnienie tętnicze

guz chromochłonny rdzenia nadnerczy

labetalol, karwedilol, dilewalol, bucindolol

β-adrenolityki: największe zalety

skuteczność hipotensyjna

niska cena

zmniejszenie l. zachorowań i zgonów z powodu sercowo-naczyniowych powikłań nadciśnienia tętniczego

działanie przeciwdławicowe

działanie kardioprotekcyjne

β-adrenolityki: najpoważniejsze wady i skutki uboczne

niekorzysny wpły na profil metaboliczny

HDL cholesterolu *

triglicerydów *

tolerancji glukozy i wrażliwości na insulinę *

impotencja

depresja

zaburzenia snu, męczliwość

* Mniejsze zmiany lub ich brak po β-adrenolitykach z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną

Środki hamujące układ sympatyczny c.d.

III. Leki sympatolityczne

rezepinana guanetydyna guanoksan debryzochina

oraz zaliczane również do grupy α₁-adrenomimetyków:

- klonidyna, guanabenz, guanfacyna

- metyldopa

Zastosowanie:

ch. nadciśnieniowa

Działania niepożądane:

hipotonia ortostatyczna, bradykardia

depresja psychiczna, senność

zatrzymanie wody w organizmie

Wspólne cechy:

pierwsze dawki - wzrost ciśnienia tętniczego

opóźnienie działania hipotensyjnego

długotrwały efekt hipotensyjny

Leki ganglioplegiczne

blokujące zwoje układu wegetatywnego

receptory nikotynowe typu neuronalnego (N_n)

mekamylamina, trimetafan

Zastosowanie (bardzo rzadko!!!):

kontrolowane podciśnienie w chirurgii

obniżenie ciśnienia tętniczego krwi w tętniaku aorty

"burza wegetatywna"

(próba stosowania z nikotynową terapią zastępczą w leczeniu uzależnienia od nikotyny)

Objawy niepożądane:

zapaść ortostatyczna

upośledzenie ukrwienia narządów

ostre niedokrwienie m. sercowego

niewydolność nerek

zakrzepy naczyniowe

niedrożność porażenna jelit

zatrzymanie moczu (atonia pęcherza moczowego)

rozszerzenie źrenic

jaskra

światłowstręt

zab. akomodacji

suchość błony śluzowej jamy ustnej