Chłopiec ur.10.05.2014r. o godz 2:30

Rodzice: Matka-28lat, fizjoterapeuta

Ojciec-28lat, pracownik fizyczny

Dziecko z ciąży I, porodu I. Czas trwania ciąży 39 tygodni. Hospitalizacja w 26 i 35 tygodniu ciąży z powodu przedwczesnych skurczów. Zakażenie paciorkowcem β-hemolizującym. Infekcja gardła w 37 tygodniu ciąży.

Poród drogami i siłami natury. W trakcie akcji porodowej doszło do złamania obojczyka prawego i prawdopodobnie uszkodzenia splotu ramiennego prawego.

Dziecko urodzone z masą ciała 3650g, dł.-57cm, obwód głowy-33, obwód klp-34.

Chłopiec wymagał tlenoterapii i sztucznej wentylacji.

W 1 minucie-7pkt w skali Apgar, w 3 minucie-10pkt.

Obniżenie masy ciała w 3. dobie do 3650g.

Znacznie podwyższona bilirubina 19,83 mg% w 3. dobie. Od drugiej doby włączona fototerapia. Szczepień brak.

16.05.2014r. przeniesiony na oddział Patologii Noworodków w celu leczenia i dalszej diagnostyki:

-nasilonej żółtaczki

-okołoporodowego złamania obojczyka prawego

-porażenia splotu barkowego prawego

16.05.2014-Rtg klatki piersiowej.

STATUS PREASENS z dnia. 22.05.2014r.

Dziecko w stanie ogólnym dość dobrym, przytomne, prawidłowo nawiązujące kontakt z otoczeniem. Stan odżywiania dobry. Budowa ciała proporcjonalna. Długość ciała 59cm, masa ciała 3734g.

Skóra różowa, wilgotna, prawidłowo ucieplona. Skóra twarzy w niewielkim stopniu zażółcona. Brak blizn po szczepieniach.

Tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta. Węzły chłonne obwodowe niepowiększone.

Ruchomość stawu barkowego prawego ograniczona z powodu bólu. Pozostałe stawy prawidłowe, ruchome i niebolesne. Obwodzenie w stawach biodrowych prawidłowe,

fałdy pośladkowe symetryczne.

Siła mięśniowa prawej kończyny górnej osłabiona, ruchów w stawie barkowym brak.

W stawie łokciowym i stawach nadgarstka ruchy osłabione. Siła i napięcie pozostałych mięśni prawidłowe.

Głowa kształtna, szwy czaszkowe zarośnięte, ciemiączko przednie o wymiarach 2x1cm.

Gałki oczne osadzone prawidłowo, szpary powiekowe symetryczne. Spojówki powiekowe i gałkowe wilgotne. Źrenice równe, prawidłowo reagują na światło. Nos kształtny, przewody nosowe drożne. Małżowiny uszne wykształcone i osadzone prawidłowo. Skrawki uszne i wyrostki sutkowate na dotyk niebolesne. Śluzówki jamy ustnej różowe i wilgotne. Język prawidłowo ruchomy. Podniebienie miękkie i twarde prawidłowe. Migdałki podniebienne niepowiększone, bez cech zapalnych. Uzębienia brak.

Szyja prawidłowo ruchoma, gruczoł tarczowy niepowiększony. Ułożenie głowy dowolne, symetryczne.

Klatka piersiowa prawidłowa, symetryczna, ruchoma oddechowo. Liczba oddechów 37/min.

Opukowo nad polami płucnymi wypuk jawny. Osłuchowo nad polami płuc szmer pęcherzykowy fizjologiczny. Uderzenie koniuszkowe wyczuwalne w V przestrzeni międzyżebrowej, 1cm na lewo od linii środkowo-obojczykowej lewej. Sylwetka serca prawidłowa. Akcja serca miarowa. Brak słyszalnych szmerów nad sercem.

Powłoki brzuszne wysklepione powyżej poziomu klatki piersiowej, miękkie, niebolesne,

bez oporów patologicznych.

Wątroba wyczuwalna 0,5cm w prawej linii pachowej przedniej, 1cm w prawej linii środkowo-obojczykowej, 1,5cm w linii prawej przymostkowej. Śledziona niemacalna.

Narządy płciowe męskie prawidłowo rozwinięte. Niezstąpione lewe jądro. Ujście cewki moczowej prawidłowe.

Objawów oponowych brak. Odruch Moro asymetryczny. Odruch ssania, szukania prawidłowy. Odruch chwytny osłabiony. Objaw Babińskiego fizjologicznie dodatni.

Rozpoznanie:

-przedłużona żółtaczka

-okołoporodowe złamanie obojczyka prawego

-uszkodzenie prawego splotu barkowego

-wnętrostwo

Proponowane leczenie:

-konsultacja ortopedyczna i neurologiczna

-obserwowanie niezastąpionego jądra, jeżeli taki stan się utrzyma zalecenie zabiegu chirurgicznego.