NADWRAŻLIWOŚĆ ZĘBINY
KIEDY POJAWIA SIĘ TAKA SYTUACJA?
Okolica szyjki zęba jest miejscem kontaktu szkliwa, pokrywającego koronę, i cementu, który stanowi wierzchnią warstwę korzenia zęba. Najczęściej szkliwo pokryte jest cienką warstwą cementu. Bywa również, że tkanki te tylko stykają się ze sobą. Zdarza się jednak, że okolicę szyjki zęba stanowi pas odsłoniętej zębiny, pozbawionej warstw ochronnych (zarówno szkliwa, jak i cementu).
Połączenie nabłonka dziąsła z zębem, w postaci przyczepu nabłonkowego, pozostaje w okolicy szyjki zęba, pokrywając ją do około 25-30 roku życia. Z czasem przesuwa się i odsłania ją, wędrując po cemencie korzeniowym w kierunku dowierzchołkowym. Zjawisko to nosi nazwę wydłużenia korony klinicznej zęba. Równocześnie z nim dochodzi do powolnego, regularnego zaniku kości wyrostka zębodołowego. To tak zwane ,,bierne wyrzynanie zębów” charakterystyczne jest dla zaniku przyzębia, określanego mianem starczego. Proces ten cechuje się bezobjawowym, powolnym przebiegiem, bez wyraźnej wrażliwości obnażonych szyjek zębowych, nawet w przypadku obecności w ich okolicy samej zębiny (nieosłoniętej szkliwem ani cementem). Wieloletni przebieg procesu, równoległe nawarstwianie się zębiny wtórnej i sklerotycznej oraz zwłóknienie miazgi powodują, że przenoszenie bodźców do miazgi zostaje zakłócone. Dlatego zjawisko nadwrażliwości nie jest obecne.
Ten powolny i bezobjawowy proces (starczego zaniku przyzębia) traci cechy regularności i przebiega intensywniej na skutek działania miejscowych czynników drażniących: stanu zapalnego dziąsła i przyzębia, urazu zgryzowego, błędów w leczeniu (np. nawisających wypełnień V i II klasy), nieprawidłowych nawyków higienicznych, zabiegów chirurgicznych na przyzębiu, wad zgryzu, braków zębowych. Wymienione czynniki predysponują do pojawienia się nadwrażliwości szyjek zębowych. Problem ten szczególnie dotyczy tych pacjentów, u których w okolicy szyjki zęba brak kontaktu szkliwa z cementem, a liczba otwartych kanalików zębinowych jest wystarczająco duża.
Obserwacje wskazują, że ważną rolę w nadwrażliwości odgrywa także sama ślina, która w sposób naturalny eliminuje nadwrażliwość lub ją łagodzi. Ślina jest źródłem wapnia i fosforanów, które mogą zamykać otwarte kanaliki zębiny i tym samym blokować kaskadę zjawisk odpowiedzialnych za rejestrowanie bodźców bólowych. Zmniejszenie wydzielania gruczołów ślinowych jest czynnikiem ryzyka próchnicy, odwapnienia zębów, może także zaostrzyć nadwrażliwość zębiny.
Nie bez znaczenia w związku z nadwrażliwością pozostają nawyki żywieniowe pacjenta i jego styl życia. Konsumpcja gazowanych i niegazowanych, słodzonych napojów, drinków energetyzujących, soków owocowych sprzyja pojawieniu się nadwrażliwości. Cukier lub syrop kukurydziany, bogaty we fruktozę, którymi słodzone są napoje, stanowi substrat dla kwasolubnych bakterii, które inicjują proces demineralizacji twardych tkanek zęba. W tym samym czasie kwasy i wodorowęglany obecne w tych napojach, a które mają wysoki potencjał erozyjny, prowadzą do utraty minerałów z powierzchni zębów i ich obnażonych korzeni. Zjawisko to jest potęgowane przez długoczasowe sączenie napojów (nabywanych w rozmiarach XXL), nadkwaśność soku żołądkowego, której towarzyszy refluks żołądkowo-przełykowy, tendencje w kierunku nudności czy wymiotów (na okoliczność anoreksji, bulimii czy także ciąży). Wszystkie te zjawiska współuczestniczą w pojawieniu się erozji, która powoduje zniszczenie szkliwa zębowego, odsłonięcie zębiny i skutkuje jej nadwrażliwością.
NIC NIE ZASTĄPI PROFILAKTYKI
Właściwa pasta do zębów
Środki ścierne stanowią zasadniczą składową past do zębów (to ponad 50% jej składu). Usuwają z powierzchni zębów płytkę bakteryjną i zewnątrzpochodne przebarwienia. Stosowane do tego celu są węglany wapnia, dwuwęglany sodu, pirofosforany wapnia, krzemiany i związki organiczne typu polimerów. Charakterystyka fizykochemiczna, stopień twardości i rozmiar ich cząsteczek wpływają na właściwości abrazyjne i polerujące pasty. Nie powinny one jednak uszkadzać szkliwa i powodować jego abrazji. Warto więc zwracać uwagę na wskaźnik ścieralności pasty – RDA (Relative Dentin Abrasivity), określany przez producentów (istnieje także REA – Relative Enamel Abrasivity, który określa stopień ścieralności pasty w stosunku do szkliwa, ale ponieważ jego twardość jest bardzo wysoka, większość substancji ściernych obecnych w pastach nie stanowi dla niego zagrożenia, stąd powszechne jest posługiwanie się wskaźnikiem RDA). Wartość wskaźnika RDA oscyluje w granicach od 0 do 250. Niestety producenci nie mają obowiązku sygnalizowania jego wartości na opakowaniu pasty i tylko nieliczni to czynią. Niektóre z past w sposób szczególny dbają, by nie wykazywać właściwości abrazyjnych, na przykład ich substancja ścierna ma postać polietylenowych „perełek” zawieszonych w uwodnionej krzemionce (co gwarantuje nienaruszenie gładkiej powierzchni zęba). Przewlekłe używanie pasty o wysokich zdolnościach abrazyjnych sprzyja pojawieniu się nadwrażliwości przy obecności odsłoniętej szyjki zębowej, cementu korzeniowego czy erozji.
Właściwa szczoteczka i prawidłowe szczotkowanie
Osoby używające niewłaściwej szczoteczki lub z niewłaściwymi nawykami szczotkowania częściej ryzykują pojawienie się nadwrażliwości.
Działanie uboczne szczoteczek do zębów i metod szczotkowania
Związek między szczoteczką do zębów, jej sposobem użycia a recesjami lub innymi mechanicznymi uszkodzeniami dziąseł czy pojawieniem się ubytków klinowych nie budzi wątpliwości. Epoka nadmiernej higienizacji z dodatkowym wzrostem tempa życia zwiększa ryzyko tego typu uszkodzeń. Wieloletnie nawyki „szorowania” zębów nie są łatwo i szybko weryfikowane przez pacjentów, szczególnie pacjentki, dbające pozornie perfekcyjnie o higienę jamy ustnej, lecz często z nieodwracalnymi konsekwencjami. U osób praworęcznych, które zazwyczaj bezwiednie, automatycznie rozpoczynają zabieg od oczyszczenia powierzchni policzkowej II ćwiartki, tam właśnie obserwuje się największe recesje dziąseł i ubytki klinowe, którym towarzyszy nadwrażliwość. Włosie nylonowe szczoteczki dopiero w miarę wykonywania zabiegu szczotkowania staje się bardziej miękkie, a ręka prowadząca szczoteczkę bardziej zmęczona jest pod koniec zabiegu. Stąd większe siły i drażnienie na początku „szorowania” zębów, czyli w II ćwiartce. Dodatkowo złudzenie ze strony pacjenta, że dzięki twardej szczoteczce i dużej sile zęby będą szybciej i skuteczniej oczyszczone, działa zgubnie. Kolokwialnie mówiąc, traktowanie szczoteczki do zębów jak szczotki do czyszczenia butów nie niesie ze sobą nic dobrego. Nowoczesne szczoteczki mają włosie nylonowe specjalnie przygotowane, z zaokrąglonymi, gładkimi końcówkami, by w jak najmniejszym stopniu drażnić dziąsło i uszkadzać szkliwo. Równocześnie kilka z pęczków w szczoteczce, tak zwanych wskaźnikowych, sygnalizuje, że są one już na tyle wyeksploatowane, że zagrażają tak twardym, jak i miękkim tkankom.
Wiele lat temu za oceanem kiedy szeroko propagowano szczotkowanie metodą Bassa, szybko zauważono, że perfekcja dbających przesadnie o higienę Amerykanów niesie ze sobą więcej złego niż dobrego, szczególnie jeśli nie stosowali oni miękkiej szczoteczki do zębów. Wkrótce zaniechano powszechnego propagowania tej metody, pozostawiając ją dla wybranych pacjentów, głównie z zaawansowanymi chorobami przyzębia, i dla tych, którzy mogą poświęcić więcej czasu, by precyzyjnie posługiwać się miękką szczoteczką.
Większość problemów związanych ze skutkami ubocznymi mechanicznej kontroli płytki nazębnej wyeliminowały aktualnie dostępne elektryczne szczoteczki do zębów, szczególnie soniczne. Pilnowanie koloru włókien wskaźnikowych czy opieranie się na automatycznym zasygnalizowaniu przez urządzenie potrzeby wymiany czyszczącej końcówki po wykonaniu przez nią określonej liczby cykli eliminuje skutki korzystania ze zużytych włókien nylonowych. Zatrzymywanie mechanizmu rotacyjnego, pulsacyjnego, w przypadku użycia zbyt dużej siły podczas zabiegu oczyszczania zębów sprawia, że ryzyko skutków ubocznych radykalnie się zmniejsza, podobnie jak fakt, że szczoteczką elektryczną trudno wykonywać ruchy „szorowania”. Natomiast usuwanie złogów za pomocą fal dźwiękowych w szczoteczkach sonicznych pozwala praktycznie wyeliminować traumatyczność. Niestety zaporowa dla większości społeczeństwa cena tych ostatnich sprawia, że szczoteczki manualne są wciąż najpopularniejsze. To z kolei powoduje, że walka ze szkodliwymi nawykami podczas wykonywania zabiegów higienicznych będzie konieczna.
ZASADY LECZENIA NADWRAŻLIWOŚCI ZĘBINY
Leczenie nadwrażliwości jest dwukierunkowe:
• zamykanie kanalików zębinowych i blokowanie w nich przepływu płynu, który przewodzi impulsy wywołujące ból (wytrącanie nierozpuszczalnych soli fluoru, strontu, wapnia, srebra, koagulację protein (np. argininy), a także mechaniczne zamknięcie ujść kanalików za pomocą glassjonomerów, czynników łączących, żywic;
• działanie na receptory, co zmniejsza przewodnictwo impulsów, wpływa na stabilizację błony komórek nerwowych (przy użyciu jonów potasu, które dyfundując z płynem kanalików zębinowych, zmieniają próg pobudliwości zakończeń miazgowych włókien nerwowych).
Leczenie nadwrażliwości zębiny właściwie nie jest trudne. W pierwszej fazie powinno odbyć się z bezpośrednim udziałem samego pacjenta, poprzez użycie właściwych produktów do higieny jamy ustnej. Brak satysfakcjonujących efektów skutkować winien zabiegami w gabinecie stomatologa. Niestety, efekt końcowy jest całkowicie subiektywną oceną pacjenta, której stomatolog nie może zweryfikować w żaden sposób. Mimo poznania mechanizmów i przyczyn nadwrażliwości oraz dużej liczby możliwości terapeutycznych zawsze trzeba się liczyć z nawrotem problemu lub nawet zupełną nieskutecznością terapii. Na odbiór bólu wpływają przecież również czynniki psychologiczne, więc dla uzyskania zadowalających efektów terapii ważne jest także nastawienie emocjonalne pacjenta.
METODY LECZENIA DO STOSOWANIA W DOMU
Za pierwszy etap leczenia nadwrażliwości szyjek zębowych (2-6 tygodni) odpowiedzialny jest sam pacjent, po uzyskaniu wskazówek od lekarza. Konieczne jest wyeliminowanie nieprawidłowych nawyków higienicznych, stosowanie miękkiej szczoteczki do zębów, odpowiednia dieta (unikanie pokarmów kwaśnych, soków owocowych) oraz zastosowanie preparatów znoszących nadwrażliwość w postaci past, płukanek czy żeli.
Pasty do zębów (zazwyczaj o niższym współczynniku ścieralności) zamykające ujścia kanalików:
• z zawartością fluorków, które wytrącają fluorek wapnia (niestety efekt terapeutyczny nie pojawia się od razu i nie utrzymuje po zaprzestaniu stosowania takiej pasty),
• z zawartością hydroksyapatytu hamującego przepływ płynu w kanalikach,
• z zawartością chlorku potasu, który przez bezpośrednie działanie na zakończenia nerwowe utrzymuje je w stanie depolaryzacji.
Płukanki i żele z zawartością fluoru (głównie aminofluorków) i azotanu potasu do wcierania we wrażliwe zęby 2-
3 razy dziennie przez miesiąc lub do stosowania raz w tygodniu oraz płyny do płukania uzupełniające działanie pasty do zębów, przeznaczone do codziennej higieny.
SPOSOBY LECZENIA W GABINECIE STOMATOLOGICZNYM
Kiedy stosowane przez pacjenta w domu preparaty znoszące nadwrażliwość nie przynoszą oczekiwanego efektu, konieczne stają się wizyty w gabinecie stomatologicznym. Stosowane są wtedy preparaty fluoru o dużym stężeniu w postaci płynów do wcierania lub jonoforezy i lakier. Dwu-czterokrotne lakierowanie wrażliwych zębów co kilka dni zmniejsza lub redukuje nadwrażliwość na dłuższy czas. Jonoforeza natomiast, dzisiaj bardzo rzadko stosowana, powoduje wytrącanie flourku wapnia, stymuluje powstawanie zębiny trzeciorzędowej i bezpośrednio przez efekt elektryczny wpływa na przewodzenie impulsów nerwowych. Dostępny jest również preparat z zawartością 3-proc. szczawianu wodoropotasowego, tworzący na powierzchni zębów nierozpuszczalne kryształy szczawianu wapnia, blokujące ruch płynu w kanalikach. Inne preparaty to primery i systemy wiążące. Penetrująca kanaliki żywica tworzy strefę kosmków, równocześnie pokrywa zębinę i może nie raz uwalniać jony fluoru, co zwiększa jej skuteczność.
W sytuacji kiedy doszło do dużej straty substancji twardej zęba (np. przy ubytkach klinowych, erozji), a inne metody nie przynoszą rezultatu, można posłużyć się materiałami kompozytowymi lub glassjonomerowymi do jej odbudowy. Depolaryzacja włókien nerwowych przez lasery niskiej mocy (HeNe) lub stopienie powierzchownej warstwy zębiny i tym samym zablokowanie kanalików przez lasery CO2 przynoszą czasowe zniesienie dolegliwości. Decyzja o zastosowaniu lasera powinna uwzględnić ryzyko komplikacji ze strony miazgi i brak długoterminowych doniesień z obserwacji klinicznych w piśmiennictwie. Kiedy zawiodą wszystkie metody i środki zarówno stosowane przez pacjenta, jak i lekarza, ostatecznością staje się kanałowe przeleczenie zęba, będącego przyczyną dolegliwości.