OPIS STANU PSYCHICZNEGO
1. Kontakt werbalny i emocjonalny: spontaniczny, rzeczowy, nierzeczowy, powierzchowny, niepełny, zniesiony, wycofanie z kontaktu.
Postawa wobec badania i kooperacja: współpracujący, wrogo nastawiony, nieufny, podejrzliwy, skraca dystans, rozhamowany seksualnie, nadmiernie kontrolujący, limituje wypowiedzi.
2. Wygląd i zachowanie badanego: postawa ciała (swobodna, nienaturalna), wyraz twarzy (pogodny, zbolały, lękowy, obojętny, smutny), pantomimika (żywa, ograniczona, amimia), motoryka (pobudzenie psychoruchowe, zahamowanie, niepokój, stereotypie), adekwatność zachowań i ekspresji (afekt niedostosowany do treści wypowiedzi), ocena stanu higieny i ubioru, zachowanie (spokojne, zdezorganizowane).
3. Orientacja:
- autopsychiczna (dezorientacja w zakresie postrzegania własnej osoby, zaburzenia schematu ciała, depersonalizacja)
- allopsychiczna (czasu, miejsca, sytuacji oraz derealizacja).
4. Świadomość: niezaburzona,
- zmieniona ilościowo (np. senność patologiczna) i jakościowo (np. majaczenie).
5. Spostrzeganie: złudzenia, omamy-halucynacje (słuchowe /imperatywne, komentujące/, wzrokowe, czuciowe, węchowe, smakowe), pseudohalucynacje, parahalucynacje (halucynoidy, zaburzania psychosensoryczne). Stwierdzić istnienie sądu realizującego - krytycyzmu (obecny, zniesiony, częściowy).
6. Myślenie:
Zaburzenia treści myślenia: urojenia (odnoszące, prześladowcze, oddziaływania, zmienionej tożsamości, wielkościowe, hipochondryczne, grzeszności, winy, zubożenia, nihilistyczne, /usystematyzowane, nieusystematyzowane/), natrętne myśli, myśli depresyjne, wielkościowe, lękowe, idea nadwartościowa, pseudologia fantastyczna.
Zaburzenia toku myślenia: spowolnienie, zahamowanie, otamowania, przyspieszenie, gonitwa myślowa, rozwlekłość, lepkość myślenia, perseweracje, stereotypie, mutyzm, słowotok.
Zaburzenia struktury myślenia: myślenie paralogiczne, dereistyczne, autystyczne, rozkojarzenie, splątanie.
Mowa: cicha, głośna, dyzartria, afazja.
7. Pamięć:
Zaburzenia ilościowe (dysmnezje): hipermnezja, hipomnezja, amnezja, ekmnezja.
Jakościowe (paramnezje): omamy pamięciowe, konfabulacje, złudzenia pamięciowe, złudzenia utożsamiające (np. deja vu, deja vecu, jamais vu, jamais vecu).
Represja pamięci - mechanizm obronny charakteryzujący się nieświadomym zapominaniem nieakceptowanych myśli lub emocji
8. Uwaga: nadmierna lub niedostateczna przerzutność uwagi, zaburzenia skupienia uwagi (koncentracji), niedostateczna trwałość, podzielność, rozpiętość uwagi (zakres).
9. Emocje:
Nastrój: obniżony/depresyjny, podwyższony/maniakalny, dysforyczny, euforyczny, moriatyczny, ekstatyczny, lękowy.
Zaburzenia ekspresji emocji (afektu): zobojętnienie uczuciowe (hipopatia lub apatia), hipertymia, spłycenie uczuciowe (sztywność, bladość lub słabe modulowanie afektu), zubożenie emocjonalne, zaleganie uczuć/lepkość uczuciowa, chwiejność uczuciowa, ambiwalencja uczuć, osłabienie kontroli emocji.
Zaburzenia dotyczące niezgodności emocji z treścią przeżywań: paratymia, paramimia.
Inne zaburzenia emocjonalne: lęk patologiczny,
złość patologiczna (dysforia),
nadmierna nieśmiałość, wstyd, nadmierne, nieadekwatne poczucie winy, aleksytymia.
Zaburzenia uczuciowości wyższej: obniżenie, zanik, egocentryzm, egotyzm, egoizm, deterioracja.
10. Popędy:
Zaburzenia życia popędowego w zakresie snu (bezsenność, sen płytki, przerywany, wczesne wybudzanie, hypersomnia), łaknienia (brak lub zmniejszenie/zwiększenie apetytu), popędu samozachowawczego (tendencje samobójcze, pragnienie śmierci), popędu seksualnego (zmniejszenie, zaniechanie aktywności seksualnej, popęd wzmożony, osłabiony i in.).
11. Aktywność:
Zaburzenia aktywności ruchowej: spowolnienie, zahamowanie, osłupienie, przyspieszenie, pobudzenie (nadmierna ekspresja werbalna lub behawioralna), raptus,
stereotypie, manieryzmy ruchowe,
natręctwa ruchowe (kompulsje),
parakinezy (katalepsja, akineza, hipokinezja, hiperkineza, zastyganie, giętkość woskowa), ruchy mimowolne (drżenia, dyskinezy, dystonie, ruchy pląsawicze, tiki, mioklonie), deficyt/nadmiar ruchów dowolnych.
Zaburzenia aktywności impulsywnej:
- impulsywność ograniczona lub wzmożona.
- impulsywność popędowa (kompulsywne obżarstwo, anoreksja, polidypsja, zaburzenie rytmów biologicznych (np. hipersomnia), seksoholizm, spadek libido)
- impulsywność nawykowa: podpalanie, kolekcjonowanie patologiczne (gromadzenie), zbieractwo, włóczęgostwo (wędrówki), kleptomania, hazard (nadmierne ryzyko), przyjmowanie środków psychoaktywnych. Nadmierna aktywność (uzależnienie), np. zajmowanie się grami, internetem, oglądaniem TV, pornografią.
- impulsywność emocjonalna: (motywowana emocjami np. lękiem) upośledzenie kontroli impulsów agresywnych lub autoagresywnych, zachowania dysforyczne, unikowe, ryzykowne.
Zaburzenia aktywności złożonej-intencjonalnej: zwiększenie/zmniejszenie zainteresowań, aktywności szkolnej, zawodowej, społecznej (ograniczenie kontaktów społecznych, wycofanie z kontaktów społecznych, niepodejmowanie lub wypadnięcie z ról społecznych), ograniczenie aktywności w czasie wolnym, duchowość.
12. Struktura i cechy osobowości:
Struktura osobowości
- osobowość zwarta, harmonijna,
- specyficzne zaburzenia osobowości (np. paranoiczna, histrioniczna, anankastyczna, zależna, unikowa/lękowa),
- trwałe zmiany osobowości (np. po przewlekłych urazach psychicznych ewentualnie po zmianach organicznych OUN u osób dorosłych),
- dezintegracja osobowości - rozszczepienie/rozpad (ambisentencja, ambiwalencja emocjonalna, ambitendencja, paratymia, zatarcie granic),
- osobowość mnoga.
Cechy osobowości i mechanizmy obronne osobowości
- pierwotne mechanizmy obronne (wycofanie, zaprzeczanie, omnipotentna kontrola, prymitywna idealizacja i dewaluacja, projekcja, introjekcja, identyfikacja projekcyjna, rozszczepienie, dysocjacja, konwersja i somatyzacja
- wtórne mechanizmy obronne (wyparcie, regresja, izolacja, intelektualizacja, racjonalizacja, moralizacja, anulowanie, przemieszczenie, reakcja upozorowana, acting out, sublimacja i inne).
13. Intelekt: ocena w odniesieniu do wykształcenia i środowiska, krytycyzm, ew. ubytek pierwotny czy wtórny.
14. Krytycyzm wobec choroby: brak, deklaratywny, częściowy, pełny, dyssymulacja i symulacja, agrawacja, nastawienie hipochondryczne.
Badanie neurologiczne i ocena stanu somatycznego.