Iwona Jadwiga Chlebowska, Jan Aleksander Beszłej
BADANIE STANU PSYCHICZNEGO
BADANIE PSYCHIATRYCZNE OBEJMUJE:
Wywiad od pacjenta (podmiotowy, autoanamnezę), oraz od osób z otoczenia pacjenta.
Badanie przy użyciu skal psychometrycznych (m.in. Mini Mental - MMSE /test przesiewowy zaburzeń otępiennych/, Skale Depresji - samooceny Becka, Hamiltona), badanie psychologiczne.
Badanie fizykalne ogólnolekarskie i neurologiczne.
Badania laboratoryjne i specjalistyczne badania diagnostyczne (np. TK , MRI, PET, SPEC, genotypowanie) w celu wykluczenia lub potwierdzenia występującego podłoża organicznego zaburzeń psychicznych (możliwych do wychwycenia zmian w czynności lub strukturze mózgu).
Ocenę stanu psychicznego.
Ad. A. Wywiad psychiatryczny
Wywiad psychiatryczny, oprócz funkcji informacyjnej służy nawiązaniu kontaktu terapeutycznego. Od jego jakości zależy stopień zaufania pacjenta do lekarza a co za tym idzie wiarygodność zebranych informacji. Służy również edukacji, motywowaniu do leczenia oraz negocjowaniu proponowanych metod leczenia. Empatyczna postawa lekarza wobec pacjenta, życzliwe zainteresowanie się jego problemami są nie mniej ważne niż wiedza z psychopatologii czy psychiatrii szczegółowej warunkująca zadawanie istotnych klinicznie pytań. Budowanie kontaktu opartego na pozytywnym nastawieniu wobec pacjenta sprzyja tworzeniu poczucia bezpieczeństwa i może zmniejszać przeżywany przez niego niepokój. Taki kontakt ma walor terapeutyczny i może pomagać w podjęciu współpracy przez pacjenta, w przestrzeganiu zaleceń diagnostycznych i terapeutycznych.
W badaniu pacjenta z zaburzeniami psychicznymi warto świadomie posługiwać się różnorodnymi sygnałami komunikującymi pacjentowi zaangażowanie i szacunek lekarza. Do nich należą przede wszystkim odpowiedni sposób przywitania i zwracania się do pacjenta, wysłuchanie go w atmosferze cierpliwości i spokoju, zapewnienie o tajemnicy ujawnianych informacji. Paternalistyczny, wzór kontaktu ulega zmianie na rzecz współpracy z pacjentem.
Pamiętajmy, że pacjenci najczęściej nie posiadają wystarczającej wiedzy o zjawiskach psychicznych, formach pomocy w zaburzeniach psychicznych i aspektach prawnych. Należy im objaśnić znaczenie postawionej wstępnej diagnozy i dalszych etapów diagnostyki i terapii.
W przypadkach występowania ryzyka agresji lub samouszkodzenia należy przestrzegać przepisów prawnych i zasad postępowania w nagłych stanach psychiatrycznych, pamiętać o bezpieczeństwie pacjenta i własnym.
Najczęstsze błędy popełniane w trakcie badania pacjenta z zaburzeniami psychicznymi:
Postawa wartościująca, oceniająca pacjenta pod względem moralnym, zamiast próby zrozumienia jego przeżyć czy zachowań.
Brak syntonii, empatii - uprzedmiotowienie pacjenta, traktowanie go tylko jako przypadku medycznego, naukowego.
Wywyższanie się, protekcjonalna postawa wobec pacjenta, używanie niezrozumiałych dla pacjenta określeń medycznych.
Kierowanie się nieelastycznymi przekonaniami np. o niemożności pomocy pacjentom z cięższymi zaburzeniami psychicznymi.
Udzielanie rad i podejmowanie decyzji życiowych za pacjenta.
Nieświadome oczekiwania lub uprzedzenia wobec pacjenta - np. rzutowanie na pacjenta własnych nierozpoznanych emocji (zjawisko przeciwprzeniesienia).
Wywiad od osób trzecich jest standardem procesu diagnostycznego. Często się zdarza, że dezorganizacja myślenia i zachowania, wycofanie z kontaktu i inne zaburzenia uniemożliwiają uzyskanie wiarygodnych danych od pacjenta i relacja jego bliskich jest znaczącym źródłem wiedzy o chorym. Relacja pacjenta powinna być potwierdzona między innymi w przypadku urojeń o treściach mieszczących się w granicach prawdopodobieństwa (usystematyzowanych, paranoicznych) lub konfabulacji. Często konieczne jest zapoznanie się z wcześniejszą dokumentacją medyczną chorego.
Rodzaje pytań zadawanych podczas wywiadu:
Pytania zamknięte - umożliwiające odpowiedzi „tak” lub „nie” (Czy nadal pan myśli o samobójstwie?), oraz krótkie odpowiedzi na bezpośrednie pytania (Ile godzin na dobę pani sypia?).
Pytania otwarte - zachęcają do swobodnych wypowiedzi (Proszę opowiedzieć o swoich zainteresowaniach).
Należy unikać pytań sugerujących odpowiedzi (Czy rano czuje się pan gorzej niż wieczorem?) a zadawać niesugerujące (O jakiej porze dnia ma pan najgorsze samopoczucie?).
PRZEBIEG WYWIADU PSYCHIATRYCZNEGO:
Wstęp:
Wywiad zaczynamy o przedstawienia się i wyjaśnienia pacjentowi celu rozmowy. Lekarz może robić notatki ale wcześniej powinien uprzedzić o tym pacjenta. Na ogół pacjenci nie zgłaszają zastrzeżeń. Niekiedy zdarza się, że osoby z urojeniami prześladowczymi boją się, że notatki będą wykorzystane przeciwko nim, ale po życzliwym wyjaśnieniu i uspokojeniu najczęściej zgadzają się na ich sporządzanie.
Podstawowe informacje:
Imię, nazwisko, wiek, stan cywilny, zajęcie, status prawny (ubezwłasnowolnienie, leczenie przymusowe).
Przyczyna zgłoszenia się do lekarza, obecne dolegliwości i objawy:
Jeśli spontaniczne wypowiedzi nie wskazują jednoznacznie na jakiś objaw, zadajemy dodatkowe pytania, uważając, aby wywiad nie zmienił się w przesłuchanie. Czasem pacjent używa pojęć, które mogą być mylące dla lekarza, dlatego należy je wyjaśniać.
Przykładowe pytania dotyczące zaburzeń afektywnych:
W jakim jest pan nastroju?
Czy jest jakiś powód (zdarzenie), które pana przygnębiło?
Czy nastrój zmienia się w ciągu dnia?
Co pani sprawia przyjemność? Z jakich przyjemności pani zrezygnowała ostatnio?
Czy unika pani kontaktów z ludźmi?
Przykładowe pytania dotyczące zaburzeń lękowych:
Czy zamartwia się pani o kogoś lub o coś?
Czy niepokój, o którym pani mówi jest stały?
Proszę opisać jak wyglądał napad lęku, o którym pani mówi.
Czy ma pan jakieś uporczywe myśli, których nie może pan opanować?
Czy ma pan przymus powtarzania jakiś czynności, mimo, że uważa je za absurdalne?
Przykładowe pytania dotyczące zaburzeń spostrzegania:
Czy słyszy pani głosy osób, których nie ma w pobliżu? Skąd biorą się te głosy? Czy coś każą robić? Czy głosy dochodzą z zewnątrz, czy z wewnątrz ciała? Czy głos ten jest rzeczywisty? Czy uważa pani, że głos jest wynikiem choroby?
Powiedział pan, że personel na oddziale chce pana otruć. Czy czuje pan zmieniony smak potraw?
Czy czuje pani w domu niepokojące zapachy a inni domownicy ich nie czują?
Czy widzi pan zwierzęta, obcych ludzi, (potwory, sylwetki, duchy i.t.d.) a inni ludzie ich nie widzieli?
Czy ma pani wrażenie, że świat jest zmieniony, nierzeczywisty?
Przykładowe pytania dotyczące urojeń:
Czy ma pan poczucie zagrożenia? Czy ktoś chce zrobić panu krzywdę?
Czy czuje się pan inwigilowany, w jaki sposób?
Czy czuje się pan obserwowany, obmawiany, ośmieszany?
Czy ma pani wrażenie, że jest pani opisywana w internecie, w gazecie, czy mówią o pani w TV?
Czy uważa pani, że ktoś oddziałuje na panią albo steruje? W jaki sposób?
Czy czuje się pani winna za jakieś wydarzenia? (śmierć bliskich, morderstwa, kradzieże, malwersacje, katastrofy naturalne, wojny, wypadki, upadek systemu emerytalnego, krach na giełdzie, światowy kryzys itp.)
Co się dzieje z pani ciałem? (zanikają poszczególne organy, części, całe ciało itd.)
Czy obawia się pani jakiejś ciężkiej choroby, czy jest pani pewna, że ją ma?
Dynamika objawów i przebieg choroby:
Od kiedy występują objawy, czy były jakieś okoliczności, które zapoczątkowały pogorszenie samopoczucia, czy w przeszłości występowały podobne dolegliwości, kiedy miał miejsce pierwszy kontakt z psychiatrą, czy nastąpiło załamanie linii życiowej, czym pacjent był leczony, jakie były przyczyny odstawienia lub zmiany leków.
Historia rodziny pacjenta:
Choroby psychiczne i uzależnienia występujące w rodzinie, czym się zajmują rodzice, dzieci, rodzeństwo, przyczyny śmierci członków najbliższej rodziny, jakie relacje są między pacjentem a poszczególnymi osobami w rodzinie i między nimi.
Historia osobista pacjenta:
Przebieg ciąży i porodu, rozwój w poszczególnych okresach życiowych. Jak ocenia swoje dzieciństwo, czy pacjent był ofiarą/sprawcą przemocy, nadużyć seksualnych.
Problemy wychowawcze w dzieciństwie i młodości, relacje z rówieśnikami, nauczycielami, przebieg nauki szkolnej.
Wykształcenie, zawód, przebieg pracy zawodowej, przyczyny zmian miejsca pracy, relacje w pracy, satysfakcja zawodowa, mobbing, bezrobocie, renta inwalidzka.
Związki partnerskie, małżeńskie, pożycie seksualne, rozwody, dzieci.
Konflikty z prawem, długi, problemy finansowe.
Zainteresowania, zwyczaje, rekreacja, poglądy.
Wyznanie religijne, światopogląd, praktyki religijne.
Aktualna sytuacja życiowa:
Czy mieszka sam, źródło utrzymania, oparcie w rodzinie, środowisku, bezdomność.
Osobowość przedchorobowa:
Cechy charakteru, usposobienie, temperament, w relacji od pacjenta i od osób z jego otoczenia.
Ad. C. Badanie stanu somatycznego (podmiotowe i przedmiotowe - ogólne i neurologiczne).
Pytamy o przebyte choroby somatyczne, operacje, urazy (zwłaszcza głowy), aktualne schorzenia, przyjmowane leki, cykl menstruacyjny, porody, poronienia, używanie alkoholu, tytoniu, narkotyków.
Wynik badania przedmiotowego może wskazać na ewentualną przyczynę lub współprzyczynę zaburzeń psychicznych jak również na fizykalne przejawy tych zaburzeń (np. wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia w nasilonym lęku, drżenia i potliwość w zespołach odstawienia, samookaleczenia w zaburzeniach osobowości, objawy parkinsoidalne w przebiegu leczenia neuroleptykami, itd.).
Ad. E. Ocena stanu psychicznego
(Definicje pojęć podano w rozdziale „Psychopatologia ogólna”)
OPIS STANU PSYCHICZNEGO
1. Kontakt werbalny i emocjonalny: spontaniczny, rzeczowy, nierzeczowy, powierzchowny, niepełny, zniesiony, wycofanie z kontaktu.
Postawa wobec badania i kooperacja: współpracujący, wrogo nastawiony, nieufny, podejrzliwy, skraca dystans, rozhamowany seksualnie, nadmiernie kontrolujący, limituje wypowiedzi.
2. Wygląd i zachowanie badanego: postawa ciała (swobodna, nienaturalna), wyraz twarzy (pogodny, zbolały, lękowy, obojętny, smutny), pantomimika (żywa, ograniczona, amimia), motoryka (pobudzenie psychoruchowe, zahamowanie, niepokój, stereotypie), adekwatność zachowań i ekspresji (afekt niedostosowany do treści wypowiedzi), ocena stanu higieny i ubioru, zachowanie (spokojne, zdezorganizowane).
3. Orientacja: autopsychiczna (dezorientacja w zakresie postrzegania własnej osoby, zaburzenia schematu ciała, depersonalizacja) i allopsychiczna (czasu, miejsca, sytuacji oraz derealizacja).
4. Świadomość: niezaburzona, zmieniona ilościowo np. senność patologiczna, jakościowo np. majaczenie.
5. Spostrzeganie: złudzenia, halucynacje (słuchowe /imperatywne, komentujące/, wzrokowe, czuciowe, węchowe, smakowe), pseudohalucynacje, parahalucynacje (halucynoidy, zaburzania psychosensoryczne). Stwierdzić istnienie sądu realizującego - krytycyzmu (obecny, zniesiony, częściowy).
6. Myślenie:
Zaburzenia treści myślenia: urojenia (odnoszące, prześladowcze, oddziaływania, zmienionej tożsamości, wielkościowe, hipochondryczne, grzeszności, winy, zubożenia, nihilistyczne, /usystematyzowane, nieusystematyzowane/), natrętne myśli, myśli depresyjne, wielkościowe, lękowe, idea nadwartościowa, pseudologia fantastyczna.
Zaburzenia toku myślenia: spowolnienie, zahamowanie, otamowania, przyspieszenie, gonitwa myślowa, rozwlekłość, lepkość myślenia, perseweracje, stereotypie, mutyzm, słowotok.
Zaburzenia struktury myślenia: myślenie paralogiczne, dereistyczne, autystyczne, rozkojarzenie, splątanie.
Mowa: cicha, głośna, dyzartria, afazja.
7. Pamięć:
Zaburzenia ilościowe (dysmnezje): hipermnezja, hipomnezja, amnezja, ekmnezja.
Jakościowe (paramnezje): omamy pamięciowe, konfabulacje, złudzenia pamięciowe, złudzenia utożsamiające (np. deja vu, deja vecu, jamais vu, jamais vecu).
Represja pamięci - mechanizm obronny charakteryzujący się nieświadomym zapominaniem nieakceptowanych myśli lub emocji
8. Uwaga: nadmierna lub niedostateczna przerzutność uwagi, zaburzenia skupienia uwagi (koncentracji), niedostateczna trwałość, podzielność, rozpiętość uwagi (zakres).
9. Emocje:
Nastrój: obniżony/depresyjny, podwyższony/maniakalny, dysforyczny, euforyczny, moriatyczny, ekstatyczny, lękowy.
Zaburzenia ekspresji emocji (afektu): zobojętnienie uczuciowe (hipopatia lub apatia), hipertymia, spłycenie uczuciowe (sztywność, bladość lub słabe modulowanie afektu), zubożenie emocjonalne, zaleganie uczuć/lepkość uczuciowa, chwiejność uczuciowa, ambiwalencja uczuć, osłabienie kontroli emocji.
Zaburzenia dotyczące niezgodności emocji z treścią przeżywań: paratymia, paramimia.
Inne zaburzenia emocjonalne: lęk patologiczny,
złość patologiczna (dysforia),
nadmierna nieśmiałość, wstyd, nadmierne, nieadekwatne poczucie winy, aleksytymia.
Zaburzenia uczuciowości wyższej: obniżenie, zanik, egocentryzm, egotyzm, egoizm, deterioracja.
10. Popędy:
Zaburzenia życia popędowego w zakresie snu (bezsenność, sen płytki, przerywany, wczesne wybudzanie, hypersomnia), łaknienia (brak lub zmniejszenie/zwiększenie apetytu), popędu samozachowawczego (tendencje samobójcze, pragnienie śmierci), popędu seksualnego (zmniejszenie, zaniechanie aktywności seksualnej, popęd wzmożony, osłabiony i in.).
11. Aktywność:
Zaburzenia aktywności ruchowej: spowolnienie, zahamowanie, osłupienie, przyspieszenie, pobudzenie (nadmierna aktywność ruchowa i/lub werbalna często występuje drażliwość, gorsza współpraca, groźby i agresja) , raptus,
stereotypie, manieryzmy ruchowe,
natręctwa ruchowe (kompulsje),
parakinezy (katalepsja, akineza, hipokinezja, hiperkineza, zastyganie, giętkość woskowa), ruchy mimowolne (drżenia, dyskinezy, dystonie, ruchy pląsawicze, tiki, mioklonie), deficyt/nadmiar ruchów dowolnych.
Zaburzenia aktywności impulsywnej:
- impulsywność ograniczona lub wzmożona.
- impulsywność popędowa (kompulsywne obżarstwo, anoreksja, polidypsja, zaburzenie rytmów biologicznych (np. hipersomnia), seksoholizm, spadek libido)
- impulsywność nawykowa: podpalanie, kolekcjonowanie patologiczne (gromadzenie), zbieractwo, włóczęgostwo (wędrówki), kleptomania, hazard (nadmierne ryzyko), przyjmowanie środków psychoaktywnych. Nadmierna aktywność (uzależnienie), np. zajmowanie się grami, internetem, oglądaniem TV, pornografią.
- impulsywność emocjonalna: (motywowana emocjami np. lękiem) upośledzenie kontroli impulsów agresywnych lub autoagresywnych, zachowania dysforyczne, unikowe, ryzykowne.
Zaburzenia aktywności złożonej-intencjonalnej: zwiększenie/zmniejszenie zainteresowań, aktywności szkolnej, zawodowej, społecznej (ograniczenie kontaktów społecznych, wycofanie z kontaktów społecznych, niepodejmowanie lub wypadnięcie z ról społecznych), ograniczenie aktywności w czasie wolnym, duchowość.
12. Struktura i cechy osobowości:
Struktura osobowości
- osobowość zwarta, harmonijna,
- specyficzne zaburzenia osobowości (np. paranoiczna, histrioniczna, anankastyczna, zależna, unikowa/lękowa),
- trwałe zmiany osobowości (np. po przewlekłych urazach psychicznych ewentualnie po zmianach organicznych OUN u osób dorosłych),
- dezintegracja osobowości - rozszczepienie/rozpad (ambisentencja, ambiwalencja emocjonalna, ambitendencja, paratymia, zatarcie granic),
- osobowość mnoga.
Cechy osobowości i mechanizmy obronne osobowości
- pierwotne mechanizmy obronne (wycofanie, zaprzeczanie, omnipotentna kontrola, prymitywna idealizacja i dewaluacja, projekcja, introjekcja, identyfikacja projekcyjna, rozszczepienie, dysocjacja, konwersja i somatyzacja
- wtórne mechanizmy obronne (wyparcie, regresja, izolacja, intelektualizacja, racjonalizacja, moralizacja, anulowanie, przemieszczenie, reakcja upozorowana, acting out, sublimacja i inne).
13. Intelekt: ocena w odniesieniu do wykształcenia i środowiska, krytycyzm, ew. ubytek pierwotny czy wtórny.
14. Krytycyzm wobec choroby: brak, deklaratywny, częściowy, pełny, dyssymulacja i symulacja, agrawacja, nastawienie hipochondryczne.