Ewa Pańkowska1, Agnieszka Szypowska1, Beata Zduńczyk2, Krystyna Sidor3
Cukrzyca - hipoglikemia - padaczka
Diabetes mellitus - hypoglycaemia - epilepsy
1 z II Katedry Pediatrii Kliniki Diabetologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych Akademii Medycznej
w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Lech Korniszewski
2 z Poradni Psychologicznej przy Szpitalu Klinicznym im W. Szenajcha w Warszawie
3 z I Katedry Pediatrii Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski
Summary
Hypoglycaemia is the most common complication of insulin therapy in type 1 diabetes. Most surveys have demonstrated that the tighter the glycaemic control, and the younger the patient, the greater the frequency of both mild and severe hypoglycaemie. It is well known that severe hypoglycaemie, particular in very young children may disrupt their cognitive function, but associations with epilepsy is not established. Strategies to diminish the risk of hypoglycaemia should be investigated.
Key words: diabetes in children, hypoglycaemia, epilepsy
Hipoglikemia jest najczęstszym ostrym powikłaniem w cukrzycy typu 1. i występuje praktycznie u wszystkich osób otrzymujących insulinę. Pacjent z cukrzycą w ciągu swojego życia doznaje niezliczonych ilości bezobjawowych hipoglikemii, tysiące objawowych i kilka ciężkich hipoglikemii. Hipoglikemia jest głównym czynnikiem ograniczającym intensywne leczenie insuliną, mające na celu uzyskanie normoglikemii. Z wieloośrodkowych badań przeprowadzonych w 1982-1993 r. w USA (Diabetes Control and Complications Trial) jednoznacznie wynika, że częstość występowania powikłań późnych zależy w głównej mierze od złego wyrównania metabolicznego i metody prowadzonej insulinoterapii. W podsumowaniu tych badań stwierdzono, iż intensywna insulino- terapia, dzięki której utrzymywany jest zakres wahań glikemii bliski fizjologii, pozwala na zredukowanie o ponad 60% występowanie powikłań naczyniowych i neuropatii. Niestety, ubocznym skutkiem intensywnej terapii był wzrost częstości niedocukrzeń. W grupie pacjentów leczonych intensywnie, częstość neuroglikopenii wzrosła trzykrotnie. Warto podkreślić, że ponad 50% epizodów neuroglikopenii wystąpiło w czasie snu, a 35% pacjentów nie obserwowało objawów alertowych. U żadnego z pacjentów, ani u dorosłych, ani u młodzieży (badania przeprowadzono wśród pacjentów w wieku 13-39 lat) nie obserwowano trwałych powikłań neurologicznych po przebytych neuroglikopeniach (1). Większość epizodów hipoglikemii ma charakter łagodny i łatwo dających się wyrównać przez spożycie węglowodanów. Hipoglikemia wywołuje różne objawy kliniczne, te które związane są ze zmianą w funkcjonowaniu układu autonomicznego nazywamy alertowymi, natomiast neuroglikopenia wywołana jest dysfunkcją mózgu w wyniku bezpośredniej reakcji oun na niedobór glukozy. Przedłużające się i nawracające hipoglikemie mogą spowodować uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Tkanka mózgowa wymaga stałego dopływu glukozy, gdyż jej rezerwy glukozy są nieznaczne, a w prawidłowych warunkach mózg w niewielkim tylko stopniu wykorzystuje ketokwasy jako źródło energii (2).
Ze względu na stężenie glukozy i reakcję organizmu, wyróżnia się trzy postacie hipoglikemii.
1. Hipoglikemia bezobjawowa (biochemiczna), stwierdzona tylko na podstawie stężenia cukru we krwi.
2. Średnia hipoglikemia definiowana jako stan, w którym stężenie glukozy we krwi jest poniżej 70 mg%, a pacjent sam sobie może pomóc
3. Ciężka hipoglikemia - stan, w którym stężenie glukozy we krwi jest poniżej 2,8 mmol/l (50 mg%), przebiega z objawami niedocukrzenia i pacjent wymaga pomocy ze strony drugiej osoby. Szybka poprawa następuje po doustnym podaniu węglowodanów, po wstrzyknięciu glukagonu lub podaniu glukozy dożylnie. Definicja ta uwzględnia wszystkie zdarzenia, kiedy niskie wartości glikemii zaburzają pracę ośrodkowego układu nerwowego, w takim stopniu, że pacjent nie jest w stanie realnie ocenić sytuację i zapobiec postępującej hipoglikemii.
Uważa się, że ciężka hipoglikemia jest przyczyną zgonu od 3-13% pacjentów z cukrzycą typu 1 (3, 4). Może być również zagrożeniem dla osób postronnych np. w trakcie prowadzenia samochodu. U dzieci bardzo często ciężkie hipoglikemie maskowane są przez zaburzenia zachowania, nieadekwatne reakcje, gwałtowne zmiany nastrojów. Mogą być źródłem konfliktowych sytuacji, specyficznych trudności w nauce a także mogą wywoływać okresowe lub trwałe ogniskowe zaburzenia neurologiczne. Wpływ ciężkich niedocukrzeń na rozwój neuropsychologiczny jest przedmiotem wielu badań zarówno psychologów jak i pediatrów (7). Jednym z powikłań ciężkich i długotrwałych niedocukrzeń jest padaczka (5). Padaczką określa się powtarzające napady drgawek nie związane z gorączką lub ostrym urazem mózgu (6).
Rovet i wsp. w ciągu 7-letniej obserwacji dzieci w wieku 1-11,7 lat z epizodami neuroglikopenii stwierdzili: zmniejszoną zdolność koncentracji, zapamiętywania oraz upośledzone funkcje koordynacji motorycznej (8). Niewielkie zaburzenia koncentracji i koordynacji motorycznej stwierdzili również Bjorgaas i wsp. w grupie dzieci obciążonych wielokrotnymi ciężkimi hipoglikemiami (9). Nieco inne wyniki przedstawili w swojej pracy Kaufman i wsp. (10), którzy badając wpływ niedocukrzeń na funkcje poznawcze dzieci poniżej 10 roku życia nie potwierdzili ich związku z ciężkimi hipoglikemiami. Autorzy odnotowali jedynie mniejszą zdolność zapamiętywania u dzieci po niedocukrzeniach z uogólnionymi drgawkami.
Autorzy podkreślają częstsze występowanie zmian w zapisie EEG u dzieci i dorosłych chorujących na cukrzycę w stosunku do populacji zdrowej, przy czym u przeważającej liczby nie stwierdzano objawów klinicznych uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (11). W większości przypadków zmiany te stwierdzano u pac-jentów po przebytych neuroglikopeniach (12). U dzieci z cukrzycą typu 1 zmiany w EEG opisywane są również po przebytej kwasicy ketonowej (13).
Haumont i wsp. (14) stwierdzili nieprawidłowy zapis EEG u 25% dzieci i młodych dorosłych (1-22 lata) z cukrzycą, a w grupie kontrolnej tylko w 15%. Większość pacjentów (80%), którzy w wywiadzie mieli więcej niż 5 ciężkich hipoglikemii, miało zmiany w zapisie elektroencefalograficznym. U wszystkich badanych drgawki i śpiączka hipoglikemiczna trwały krócej niż 15 minut i nie spowodowały trwałych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. Lekkie niedocukrzenia pozostały bez wpływu na zapis EEG.
Tupola i wsp. (11) próbując wyłonić grupę chorych na cukrzycę narażonych na występowanie ciężkich hipoglikemii z utratą przytomności i drgawkami, przeprowadzili badania EEG wśród dzieci (średnia wieku 7,5 lat) ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, bez kwasicy ketonowej. Pierwsze badanie EEG wykonano w 2-3 tygodnie po rozpoznaniu cukrzycy, kolejne po ciężkim niedocukrzeniu przebiegającym z utratą przytomności i/lub drgawkami. Dzieci z neuroglikopeniamii miały częściej nieprawidłowy pierwszy zapis EEG, niż pozostałe dzieci z cukrzycą ale bez neuroglikopenii (22,2% vs. 2,8%). Zmianom w zapisie EEG nie towarzyszyły inne objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a rozwój ich był prawidłowy. W badaniach wykonywanych po kolejnych neuroglikopeniach nie stwierdzono narastania zmian w zapisie EEG. Podobne wyniki uzyskał Keene i wsp. (5).
Częstość występowania ciężkich niedocukrzeń u dzieci z cukrzycą szacuje się według różnych autorów od 15 do 60 epizodów/100 pacjentów/rok i wiadomo również, że częściej dotyczą młodszych dzieci poniżej 10 roku życia (15, 16, 17). Nadal pozostaje otwartym pytaniem w jakim stopniu wpływają one na funkcje poznawcze w okresie rozwojowym i jakie są najważniejsze czynniki decydujące o rozwoju padaczki.
W pracy tej przedstawiamy pacjentów z cukrzycą typu 1, u których po rozpoczęciu leczenia insuliną rozpoznano padaczkę. W grupie pacjentów będących pod opieką naszej poradni diabetologicznej odsetek pacjentów z rozpoznaną padaczką wynosi 1%, a częstość incydentów ciężkich hipoglikemii szacuje się na 5/100 pac-jentów/rok. Częstość padaczki w populacji dzieci bez cukrzycy wynosi 0,5-1% (18).