/Via Medica/Czasopisma/Problemy Pielęgniarstwa/tom 17 nr 1 - 2009
 Artykuł znajduje się na stronie: 18 w wydaniu papierowym.

Problemy funkcjonowania dzieci z astmą oskrzelową w środowisku szkolnym Renata Łukasik, Halina Woś   Wstęp. Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą zapalną układu oddechowego, trwającą całe życie i stanowiącą obecnie ważny problem zdrowia publicznego. Choroba może rozwinąć się w każdym okresie życia, nawet u niemowląt. Sytuacja epidemiologiczna astmy oskrzelowej uzasadnia traktowanie tej choroby jako priorytetowego zagadnienia zdrowia publicznego. Głównym problemem jest rosnąca częstość występowania astmy u dzieci, szczególnie w wieku szkolnym, zwiększa się też liczba dzieci hospitalizowanych z tego powodu. Astma oskrzelowa należy do najczęstszych chorób przewlekłych układu oddechowego dzieci i młodzieży do 17. roku życia. Cel pracy. Przedmiotem niniejszej pracy jest poznanie jakości życia dzieci chorujących na astmę oskrzelową w środowisku szkolnym, w opinii ich nauczycieli i wychowawców. Ważne było także poznanie wiedzy nauczycieli dotyczącej problemów, z którymi może spotkać się dziecko chorujące na astmę w środowisku szkolnym oraz postaw nauczycieli wobec tych trudności i propozycji ich rozwiązania. Materiał i metody. Badaniem objęto grupę 113 nauczycieli zatrudnionych w szkołach podstawowych i gimnazjalnych w Bielsku-Białej. W badaniach posłużono się autorską, anonimową ankietą. Wyniki. Na podstawie informacji uzyskanych od nauczycieli stwierdzono, że: nauczyciele podczas swojej edukacji nie otrzymali informacji na temat najczęstszych chorób przewlekłych, z którymi mogą spotkać się u dzieci uczęszczających do szkoły. W badanej grupie 1/3 respondentów nie wie, czy wśród ich podopiecznych są dzieci chorujące na astmę oskrzelową. Pomimo tego większość ankietowanych podała prawidłowe objawy kliniczne występujące u dzieci chorujących na astmę oraz czynniki wyzwalające napady duszności. Nauczyciele obawiają się, że nie będą potrafili prawidłowo postępować w przypadku napadu duszności u dziecka w czasie zajęć szkolnych. Uważają, że problemem dla tych dzieci mogą być: wysiłek fizyczny podczas lekcji wychowania fizycznego, udział w wycieczkach szkolnych, nagromadzenie czynników alergicznych w środowisku szkolnym (na przykład eksponaty i żywe zwierzęta hodowane w pracowniach biologicznych) oraz kurz. Nauczyciele chcieliby poszerzyć swoje informacje o astmie poprzez zacieśnienie współpracy z pielęgniarką szkolną. Wnioski: 1. Na etapie przygotowywania nauczycieli do zawodu warto poszerzyć ich wiedzę na temat chorób przewlekłych mających związek z rozwojem współczesnej cywilizacji, z którymi mogą spotkać się u dzieci uczęszczających do szkoły i przedszkola. 2.W szkołach należy poprawić współpracę i przepływ informacji pomiędzy nauczycielami a rodzicami chorego dziecka. 3. Powinno się zaktywizować pielęgniarki szkolne jako osoby z przygotowaniem medycznym do roli koordynatora działań w opiece nad dzieckiem chorym na astmę oskrzelową. 4. Należy usunąć z klas szkolnych elementy, które mogą być źródłem reakcji alergicznych (niejednokrotnie pełnią one wyłącznie funkcję dekoracyjną i nie są potrzebne w edukacji). 5. W organizowaniu wycieczek szkolnych trzeba brać pod uwagę możliwości dzieci nie tylko zdrowych, ale i chorych, jeżeli wycieczki mają odgrywać rolę integracyjną wśród uczniów.

Borgis - Nowa Pediatria 4/2002, s. 247-251

Małgorzata Kulesza-Kazecka

Stan astmatyczny u dzieci

Status asthmaticus in children

z Kliniki Pneumonologii i Alergologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Jerzy Alkiewicz

Summary
Severe bronchial asthma excerbation is a sudden, life - threatening event. The immediately treatment must be introduced immediate by in the hospital. Repeated inhalations of short - acting beta₂ agonists, early introduction of systemic glucocorticoids and oxygen supplementation are the basis for acute asthma management.

Key words: bronchial asthma, status asthmaticus, children, beta, agonists, glucocorticoids, oxygen supplementation, monitoring

Astma stanowi poważny problem zdrowotny na całym świecie. Ta przewlekła choroba dróg oddechowych dotyka ludzi w każdym wieku, może mieć ciężki a niekiedy śmiertelny przebieg. Częstość występowania astmy zwiększa się we wszystkich krajach, zwłaszcza wśród dzieci (1).

DEFINICJA

Stan astmatyczny jest to najcięższa forma klinicznego przebiegu astmy oskrzelowej, w której zaostrzenie obturacji drzewa oskrzelowego nie ustępuje mimo prawidłowego stosowania konwencjonalnego leczenia (tlenoterapia, beta₂ mimetyki, steroidy, aminofilina) lub każdy, ciężki przedłużający się napad duszności trwający dłużej niż 30-60 minut (1). W praktyce lekarskiej odróżnia się pojęcie zaostrzenia obturacji oskrzeli (napadu astmy oskrzelowej) od stanu astmatycznego. Klasyczny napad astmy oskrzelowej to gwałtownie pojawiająca się duszność, która może wystąpić nagle u dziecka w okresie remisji choroby lub też być efektem systematycznie pogarszającego się zwężenia oskrzeli. Ciężkość napadu może być różna od łagodnie przebiegającej obturacji aż do ciężkiej niewydolności oddechowej, będącej zagrożeniem życia. Stan taki wymaga szybkiej, precyzyjnej oceny chorego i właściwego leczenia. Stan astmatyczny należy do stanów nagłych i stanowi zawsze zagrożenie dla życia pacjenta. Wymaga oceny i leczenia przez doświadczonego lekarza, aby zapobiec poważnym powikłaniom bądź śmierci.

Synonimami stanu astmatycznego są (2):

- ostra ciężka astma,

- astma zagrażająca życiu,

- astma prawie śmiertelna.

Dane z piśmiennictwa (3, 4, 5) wskazują, że 1-2% przypadków stanu astmatycznego nie udaje się opanować i mimo najbardziej fachowej opieki chorzy ci giną. Ważna jest umiejętność określenia grupy wysokiego ryzyka i wyodrębnienia pacjentów szczególnie predysponowanych do wystąpienia stanu astmatycznego. Pierwszą grupą są chorzy na astmę oskrzelową o ciężkim przebiegu, z ciągłą dusznością, kaszlem i sinicą, u których zagrażający życiu napad rozwija się w ciągu kilku lub kilkunastu godzin. Badaniem fizykalnym stwierdza się u tych chorych znaczne ściszenie szmeru oddechowego aż do całkowitej ciszy nad płucami, tachykardię, tętno paradoksalne i hipotonię, a w gazometrii występuje hipoksemia i hiperkapnia. Badanie pośmiertne wykazuje czopy śluzowe zatykające drogi oddechowe (6). Drugą grupę stanowią pacjenci, u których duszność pojawia się nagle, często w fazie wyrównania choroby. Bardzo często znany jest czynnik sprawczy, napad rozwija się bardzo szybko, prowadząc do konieczności intubacji i oddechu zastępczego. Zgon może nastąpić w ciągu kilku minut lub godzin w przebiegu asfiksji. Patomorfologicznie stwierdza się „puste” drogi oddechowe (7).

Do innych przyczyn zgonów w przebiegu stanu astmatycznego zalicza się: zaburzenia rytmu serca, głównie migotanie komór związane z niedotlenieniem, bądź jako efekt stosowanego leczenia oraz martwicę mięśnia sercowego spowodowaną stresową i leczniczą katecholaminemią.

Wśród czynników sprzyjających wystąpieniu stanu astmatycznego należy wymienić: niedocenianie objawów zaostrzenia choroby (gorsza tolerancja wysiłku, duszność nocna, zwiększone zapotrzebowanie na kortykosteroidy, towarzyszące infekcje) oraz niewłaściwe leczenie (samowolne zwiększanie dawek beta₂ mimetyków lub/i stosowanie niewystarczających dawek kortykosteroidów)(8, 9, 10).

PATOFIZJOLOGIA

Napad astmy jest wynikiem skurczu mięśniówki gładkiej i obrzęku śluzówki w oskrzelach oraz odkładaniem się w drogach oddechowych czopów złożonych ze śluzu, włóknika, komórek zapalnych i komórek nabłonka. Obturacja dróg oddechowych nie pozwala na pełne opróżnienie się płuc podczas wydechu, prowadzi to do rozdęcia płuc i powstania tzw. pułapki powietrznej. Narastająca hiperinflacja poprawia przepływ wydechowy, ale powoduje dalsze zwiększenie pracy mięśni oddechowych i ich znużenie prowadzące do niewydolności wentylacyjnej. Powstają nierówno wentylowane obszary płuc i pojawia się hipoksemia, która wraz z dużym napięciem układu wegetatywnego jest przyczyną hiperwentylacji. Spada prężność dwutlenku węgla i powstaje alkaloza oddechowa - jest to objaw charakterystyczny wczesnego okresu stanu astmatycznego. Pojawiająca się normokapnia świadczy o niewystarczającej wentylacji i grozi pojawieniem się tak zwanego punktu przecięcia krzywych prężności tlenu i dwutlenku węgla w jednostce czasu. Następuje to przy prężności tlenu ok. 60 mmHg i dwutlenku węgla ok. 35 mmHg. Od tego momentu zaburzenia gazometryczne mogą narastać bardzo szybko, prowadząc do niewydolności oddechowej (10). Nieprawidłowa wentylacja i wynikające stąd różnice ciśnień w układzie oddechowym powodują zmniejszony powrót żylny podczas wydechu i zwiększony podczas wdechu. W rezultacie dochodzi do przepełnienia prawej komory serca z następowym przemieszczeniem przegrody w kierunku lewej komory i upośledzeniem jej napełniania. Zmniejsza się frakcja wyrzutowa lewej komory przez podwyższone ciśnienie następcze (afterload). Efektem krążeniowym jest spadek ciśnienia skurczowego krwi podczas wdechu, manifestujący się tętnem paradoksalnym, które w stanie astmatycznym jest większe niż 15 mmHg (11). Zaburzenia metaboliczne w przebiegu stanu astmatycznego powstają późno i są wynikiem wzmożonego wydatku energetycznego mięśni oddechowych oraz utraty wody spowodowanej hyperwentylacją i nadmierną potliwością. Hipoksja sprzyja gromadzeniu się kwasu mlekowego, a zwiększone spalanie tłuszczów produkcji ketonów, co może prowadzić do kwasicy metabolicznej.

KLINIKA

Stan astmatyczny najczęściej rozwija się stopniowo, a Hill i Weiss (3) okres przed rozwinięciem pełnych objawów klinicznych określają jako „pre-status asthmaticus”. Objawy poprzedzające wystąpienie stanu astmatycznego są następujące:

Dane z wywiadu:

1. Okresy duszności są częstsze niż dotychczas.

2. Dotychczasowe leczenie jest niewystarczające dla utrzymania stanu, który chory uznawał za zadowalający.

3. Wzrasta zużycie leków rozszerzających oskrzela i pomimo tego, stan chorego nie ulega poprawie.

4. Napady duszności ze świszczącym oddechem są częstsze, pojawia się duszność nocna (o ile dotychczas jej nie było), nasila się duszność wysiłkowa.

5. Pojawia się rozdrażnienie i niepokój.

6. Pojawia się lub nasila kaszel, wykrztuszanie niekiedy podbarwionej wydzieliny.

Badanie przedmiotowe:

1. Z oddali słyszalne świsty lub wyraźne już po przyłożeniu słuchawki do klatki piersiowej.

2. Przyspieszenie czynności serca.

3. Podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi.

Proste badania dodatkowe:

1. Spadek wartości i znaczne wahania PEF.

2. Niewielka poprawa PEF w próbie rozkurczowej wskazująca, że objawy nie są wywołane prostym skurczem oskrzeli.

3. Wzrost eozynofilii.

Właściwie zastosowane w tym okresie leczenie, głównie podaż beta₂mimetyków i glikokortykosteroidów pozwala na uniknięcie wystąpienia w dalszym etapie stanu astmatycznego.

Najważniejsze dla ustalenia stopnia zaawansowania stanu astmatycznego jest wnikliwa ocena stanu klinicznego. Podstawowymi objawami stanu astmatycznego są:

1. Ortopnoe.

2. Tachypnoe> 25/min.

3. Świsty słyszalne z oddali, często z towarzyszącą sinicą, zwłaszcza twarzy i dystalnych części kończyn.

4. Niemożność powiedzenia krótkiego zdania na pojedynczym wydechu.

5. Kaszel nieobecny lub suchy, urywany, później z odkrztuszaniem dużej ilości plwociny.

6. Odgłos opukowy nad polami płucnymi bębenkowy, osłuchowo wyraźne wydłużenie fazy wydechowej szmeru pęcherzykowego oraz liczne świsty i furczenia.

7. Częstość tętna> 120/min.

8. Tętno paradoksalne> 10 mmHg.

9. Napinanie dodatkowych mięśni wydechowych.

10. Charakterystyczna pozycja siedząca pacjenta, przygarbiona, pochylona do przodu, podparta na rękach, by stworzyć punkt podparcia dla głębokich wdechów.

11. Spadek PEF do 50% normy lub o 50% w stosunku do najlepszego wyniku danego chorego.

12. Hiperinflacja w obrazie radiologicznym klatki piersiowej.

Chory z tymi objawami powinien znaleźć się w szpitalu.

Do objawów zagrażających życiu chorego należą:

1. Zaburzenia świadomości.

2. Zwolnienie częstości oddechów i tętna.

3. Wyciszenie szmerów dodatkowych.

4. Całkowita niewydolność oddechowa (hipoksemia i hiperkapnia).

Chorego, u którego stwierdza się powyższe objawy należy natychmiast skierować do ośrodka intensywnej opieki medycznej.

LECZENIE

Leczenie stanu astmatycznego należy rozpocząć jak najszybciej i prowadzić je bezwzględnie w warunkach szpitalnych. Jest to leczenie kompleksowe i obejmuje:

I. Tlenoterapię.

II. Leki rozkurczające oskrzela.

III. Steroidoterapię.

IV. Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych.

V. Antybiotykoterapię w przypadku infekcji.

I. TLENOTERAPIA

Suplementację tlenem prowadzimy od początku leczenia. W celu osiągnięcia SaO₂> 90% (u dzieci> 95%) tlen podaje się przez kaniule donosowe, przez maskę lub u niemowląt przez budkę tlenową. Tlenoterapię powinno się stosować także wówczas, gdy nie ma możliwości monitorowania SaO₂. Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej powinno wynosić 35% - nawet do 60%, a przepływ tlenu winien być duży 4-6 l/min, w namiotach tlenowych do 12 l/min. W przypadku stosowania namiotu tlenowego nie jest polecane dodatkowe nawilżanie powietrza pod namiotem. Prawidłowo prowadzona tlenoterapia powoduje poprawę utlenowania tkanek, w tym mięśni oddechowych, odwraca skurcz mięśni naczyń płucnych wywołany hipoksemią oraz skurcz oskrzeli. Zapobiega obniżeniu PaO₂ przy rozpoczęciu leczenia beta-mimetykami, będącego wynikiem rozszerzenia naczyń i nasilenia zaburzeń perfuzji do przepływu.

---