Klonazepam
clonazepam
antiepilepticum
N03AE
Działanie: Długo działająca pochodna benzodiazepiny wykazująca silne działanie przeciwdrgawkowe, a także działanie uspokajające, nasenne, anksjolityczne i miorelaksacyjne. Bezpośrednio hamuje korowe i podkorowe ogniska padaczkorodne, zapobiega uogólnianiu się napadu drgawkowego. Skraca czas trwania drgawek. W OUN wzmaga pre- i postsynaptyczne działanie hamujące GABA. W ten sposób hiperkompensacyjne procesy pobudzenia tłumione są przez ujemne sprzężenie zwrotne, bez istotnego naruszenia fizjologicznej czynności neuronalnej. Mechanizm działania pochodnych benzodiazepiny nie został dokładnie wyjaśniony; miejscem ich działania jest makromolekularny kompleks, obejmujący receptory GABAA, receptory benzodiazepinowe i kanały chlorkowe. Receptory benzodiazepinowe przez allosteryczną interakcję z receptorami GABAA powodują otwarcie kanałów chlorkowych i zwiększają przenikanie jonów chlorkowych do wnętrza neuronów. Pochodne benzodiazepiny, działając poprzez układ GABA-ergiczny, nasilają hamujące działanie GABA w OUN, głównie na układ limbiczny, podwzgórze i wzgórze. Klonazepam szybko i całkowicie wchłania się z przewodu pokarmowego. Po podaniu p.o. tmax wynosi 1-4 h. Dostępność biologiczna wynosi ok. 90%. W 85% wiąże się z białkami osocza. Po podaniu p.o. 2 mg klonazepamu działanie rozpoczyna się w ciągu 30-60 min i utrzymuje się u dzieci przez 6-8 h, a u dorosłych przez 8-12 h. Po podaniu i.v. działanie występuje natychmiast i utrzymuje się przez 2-3 h. t1/2 wynosi 30-40 h. Metabolizowany jest w wątrobie. Główny metabolit - 7-amino-klonazepam - w badaniach doświadczalnych wykazuje niewielkie działanie przeciwdrgawkowe. W ciągu 4-10 dni 50-70% dawki podanej p.o. wydalane jest z moczem, 10-30% z kałem w postaci wolnych lub sprzężonych metabolitów, tylko 0,5% występuje w moczu w postaci niezmienionej. Eliminacja leku z osocza może przebiegać wolniej u noworodków, osób w podeszłym wieku, u chorych z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby. Przenika przez łożysko i do pokarmu kobiecego.
Wskazania: Pozajelitowo. Stosowany i.v. lub i.m. jako lek z wyboru we wszystkich postaciach stanu padaczkowego. P.o. Większość postaci klinicznych padaczki u niemowląt i dzieci, zwłaszcza typowe i atypowe postaci napadu nieświadomości (zespół Lennoxa i Gastauta), pierwotne i wtórnie uogólnione napady toniczno-kloniczne, młodzieńcza padaczka miokloniczna. Może być stosowany w leczeniu padaczki u dorosłych, zwłaszcza napadów częściowych. Stosowany również w leczeniu zaburzeń psychicznych, w lęku napadowym, jako lek wspomagający leczenie u chorych pobudzonych w psychozach (manie, psychozy reaktywne, zaburzenia organiczne). Zaburzenia snu (somnambulizm), dyskinezy, tiki, drżenia, mioklonie, neuralgie. Stosowany w monoterapii lub w skojarzeniu z baklofenem znosi objawy akatyzji poneuroleptycznej, zmniejsza objawy dyskinez.
Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na klonazepam, inne pochodne benzodiazepiny lub którykolwiek składnik preparatu, ostra niewydolność oddechowa, ciężka niewydolność wątroby i/lub nerek, myasthenia gravis, porfiria, ostre zatrucie lekami działającymi depresyjnie na OUN (innymi lekami przeciwpadaczkowymi, nasennymi, przeciwbólowymi, neuroleptycznymi, przeciwdepresyjnymi lub preparatami litu) i alkoholem, jaskra z zamykającym się kątem przesączania, ataksja pochodzenia rdzeniowego lub mózgowego. Należy zachować szczególną ostrożność u chorych w podeszłym wieku, osób ze współistniejącymi chorobami układu oddechowego (np. POChP), z niewydolnością nerek i/lub wątroby i u chorych leczonych innymi lekami działającymi ośrodkowo lub lekami przeciwdrgawkowymi. Zaleca się ostrożność u osób upośledzonych umysłowo. Ponieważ u niemowląt i małych dzieci lek może powodować zwiększenie wytwarzania śliny lub wzmożenie wydzielania oskrzelowego, należy przykładać szczególną wagę do utrzymywania drożności dróg oddechowych. Stosowanie klonazepamu długotrwale lub w dużych dawkach, podobnie jak innych pochodnych benzodiazepiny, wiąże się z ryzykiem uzależnienia psychicznego i fizycznego. Zaprzestanie podawania pochodnych benzodiazepiny wiąże się często z wystąpieniem zespołu odbicia objawiającego się trwającymi przez 1-2 dni bezsennością i stanem niepokoju. Objawy abstynencyjne (m.in. lęk, zaburzenia snu, drażliwość, depresja, bóle i skurcze mięśni, brak łaknienia) występują często w ciągu kilku dni po zaprzestaniu stosowania pochodnych benzodiazepiny, czasem już w okresach między dawkami lub podczas zmniejszania dawki. Pochodne benzodiazepiny mogą powodować następczą niepamięć, a także wystąpienie reakcji paradoksalnych (stan ostrego pobudzenia, bezsenność, zwiększenie napięcia mięśniowego, euforia, objawy psychotyczne); dotyczy to szczególnie chorych w podeszłym wieku; w przypadku ich pojawienia się należy przerwać leczenie.
Interakcje: Klonazepam może być podawany równolegle z jednym lekiem lub kilkoma innymi lekami o działaniu przeciwdrgawkowym po odpowiednim zmodyfikowaniu dawki stosowanych leków. Równoległe podawanie leków indukujących enzymy wątrobowe (np. barbiturany, pochodne hydantoiny) mogą przyspieszać metabolizm klonazepamu bez wpływu na zdolność wiązania z białkami. Ryfampicyna przyspiesza metabolizm klonazepamu. Fenytoina, karbamazepina, fenobarbital indukują izoenzymy cytochromu P-450 i zmniejszają o ok. 30% stężenie klonazepamu w osoczu. Teofilina również może zmniejszać stężenie klonazepamu. W trakcie równoległego stosowania obserwowano zwiększenie stężenia fenytoiny lub prymidonu. Sam klonazepam nie indukuje enzymów wątrobowych. Cymetydyna, disulfiram, izoniazyd, doustne środki antykoncepcyjne hamują metabolizm klonazepamu. Należy zachować ostrożność podczas stosowania klonazepamu z inhibitorami izoenzymów CYP3A cytochromu P-450, np. doustnymi lekami przeciwgrzybiczymi. Równoległe stosowanie klonazepamu i kwasu walproinowego może wywołać napad padaczkowy typu absence. Równoległe podawanie klonazepamu z digoksyną (zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku) może powodować zwiększenie jej stężenia w osoczu. Depresyjne działanie klonazepamu na OUN wzmagają m.in. inne leki przeciwdrgawkowe, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory MAO, leki nasenne i uspokajające, środki znieczulające. Klonazepam nasila działanie leków zwiotczających mięśnie prążkowane. Alkohol może zmniejszać skuteczność leczenia lub prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych. Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania pochodnych benzodiazepiny u chorych przyjmujących lewodopę, ponieważ mogą one zmniejszać jej skuteczność. Palenie papierosów może zmniejszać działanie sedatywne pochodnych benzodiazepiny.
Działanie niepożądane: Zmęczenie, senność, znużenie, osłabienie napięcia mięśniowego, zawroty głowy, uczucie pustki w głowie, ataksja. Obserwowano: pobudzenie, drażliwość, zachowanie agresywne, upośledzenie koncentracji, spowolnienie reakcji, niepamięć następczą. W przypadku długotrwałego leczenia w niektórych typach padaczki możliwe jest zwiększenie częstości występowania napadów padaczkowych. Rzadko: pokrzywka, świąd skóry, osutka, obrzęk naczynioruchowy, obrzęk gardła, przejściowa utrata włosów, zmiany w pigmentacji, nudności, dyskomfort w nadbrzuszu, ból głowy, bóle w klatce piersiowej, małopłytkowość, zaburzenia popędu seksualnego, nietrzymanie moczu. W pojedynczych przypadkach: przedwczesny rozwój drugorzędowych cech płciowych u dzieci, wstrząs anafilaktyczny. W przypadku długotrwałego leczenia lub leczenia dużymi dawkami: odwracalna dyzartia, ataksja, zaburzenia widzenia (podwójne widzenie, oczopląs). W przypadku podawania i.v., gdy lek podawany jest zbyt szybko lub średnica żyły jest niewystarczająca: ryzyko zakrzepowego zapalenia żył i zakrzepicy. Rzadko: reakcja nadwrażliwości na alkohol benzylowy. Przedawkowanie może objawiać się sennością, zaburzeniami świadomości, koordynacji ruchowej, osłabieniem odruchów, niewyraźną mową, jak również tachykardią, niedociśnieniem oraz zahamowaniem czynności ośrodka oddechowego. Leczenie: monitorowanie oddechu, tętna i ciśnienia tętniczego, płukanie żołądka, podawanie płynów i.v. oraz zachowanie drożności dróg oddechowych. W przypadku znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego należy stosować leki wazopresyjne. Odtrutką jest flumazenil - wybiórczy antagonista receptorów benzodiazepinowych - jego podawanie chorym na padaczkę leczonym pochodnymi benzodiazepiny nie jest wskazane, ponieważ może to wyzwolić napad padaczkowy.
Ciąża i laktacja: Kategoria D. W czasie ciąży lek może być stosowany tylko w przypadku bezwzględnych wskazań. Należy pamiętać, że zarówno sama ciąża, jak i nagłe zaprzestanie podawania leku mogą spowodować zaostrzenie przebiegu padaczki. Jeżeli kobieta przyjmowała lek w ciąży, u noworodka mogą wystąpić objawy odstawienne. Podawanie leku w III trymestrze lub w okresie porodu wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu dziecka wiotkiego (floppy infant syndrome), charakteryzującego się u noworodka hipotonią, hipotermią, zaburzeniami oddychania i odruchu ssania. Klonazepam przenika do pokarmu kobiecego. Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią, czy leczenie klonazepamem.
Dawkowanie: Indywidualne, w zależności od reakcji klinicznej oraz od tolerancji leku przez chorego. Leczenie należy rozpoczynać od małych dawek leku, stopniowo je zwiększając w czasie 3-4 tyg. do dawki optymalnej. Nie wolno nagle przerywać długotrwałego leczenia, w razie konieczności należy stopniowo zmniejszać dawkowanie. Pozajelitowo. W celu przerwania stanu padaczkowego. Niemowlęta i dzieci: 0,5 mg w powolnym wstrzyknięciu i.v. Dorośli: 1 mg w powolnym wstrzyknięciu i.v., w razie konieczności można powtarzać również we wlewie i.v. I.m. lek podawać tylko wyjątkowo. Maksymalna dawka leku podawanego i.v. wynosi 13 mg/d. P.o. Klonazepam należy podawać w małych dawkach, w monoterapii, w nowych, nieopornych na leczenie przypadkach. Dorośli i dzieci po 10. rż. (lub o mc. >30 kg): początkowo 1-2 mg/d. Dawka podtrzymująca u dzieci 10.-16. rż. (lub o mc. >30 kg): 1,5-3 mg/d; u dorosłych: 2-4 mg/d. Niemowlęta i dzieci do 10. rż. (lub o mc. < 30 kg): początkowo 0,01-0,03 mg/kg mc./d. Dawka podtrzymująca: 0,05-0,1 mg/kg mc./d. Początkowo lek podaje się w daw. podz., największa z nich powinna być przyjmowana wieczorem. Dawkę podtrzymującą osiąga się zwykle po 1-3 tyg. leczenia. Dawki podtrzymujące podaje się jednorazowo, wieczorem. Maksymalna dawka lecznicza u dorosłych wynosi 20 mg/d. W zespołach maniakalnych: 2-16 mg/d w daw. podz., w lęku napadowym 0,5 mg 2-3 razy na dobę. W leczeniu lęku napadowego lek może być stosowany doraźnie; w długotrwałym leczeniu lęku napadowego stosować tylko, gdy SSRI i TLPD są nieskuteczne. Zgodnie z zaleceniami ekspertów z APA należy stosować 1-5 mg/d, zgodnie z zaleceniami polskich ekspertów - 1,5-4 mg/d. Eksperci polscy dopuszczają stosowanie leku u dzieci bez dolnej granicy wieku w dawce 0,05-0,2 mg/kg mc.
Uwagi: W czasie stosowania klonazepamu nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu. W trakcie leczenia nie wolno spożywać alkoholu.
Preparaty
clonazepam
3