1. Etiologia uszkodzeń neuronów obwodowych

-wady wrodzone

-procesy zapalne

-procesy zwyrodnieniowe

-nowotwory

-zaburzenia naczyniowe i metaboliczne

-zakażenia

-guzy

-czynniki toksyczne

urazy mechaniczne: ucisk, rozciągnięcie, rozerwanie, zmiażdżenie, przecięcie nerwu, zgniecenie, stłuczenie, niedokrwienie, często powtarzające się mikrourazy.

Po urazie – akson rośnie w kierunku obwodowym, szybkość regeneracji ok. 1mm na dobę czyli ok. 3cm na miesiąc. Proces regeneracji zaczyna się w 40-50 dni po uszkodzeniu. Szybciej regenerują się nerwy uszkodzone w części proksymalnej!

Typ uszkodzenia	Zmiany patologiczne	Objawy kliniczne
Neuropraksja	przejściowe przerwanie czynności nerwowej bez zmian strukturalnych	przejściowe porażenie lub niedowład, przejściowe nieznaczne zaburzenie czucia, brak zaniku mięśni i odczynu zwyrodnienia, brak zmian elektromiograficznych
Axonotmesis	całkowite przerwanie włókien osiowych przy zachowaniu osłonek	pełny obraz porażenia obwodowego z zanikiem mięśni i odczynem zwyrodnienia, możliwy powrót do stanu prawidłowego po dłuższym okresie leczenia
Neurotmesis	przerwanie całkowite włókien osiowych i ich osłonek	obraz trwałego i całkowitego porażenia obwodowego, brak możliwości powrotu do stanu prawidłowego, często stwierdza się obecność nerwiaków i konieczność leczenia chirurgicznego

USZKODZENIE NERWU UDOWEGO

Powstaje z korzeni L2,L3,L4. Część ruchowa unerwia mm: biodrowo – lędźwiowy, łonowy, krawiecki, czworogłowy uda. Część czuciowa zaopatruje skórę przedniej, a częściowo i przyśrodkowej strony uda, przyśrodkowej i przedniej powierzchni podudzia, kostki przyśrodkowej, przyśrodkowego brzegu stopy.

Przyczyny:

-złamanie miednicy

-zwichnięcie stawu biodrowego

-rany postrzałowe i kłute w obrębie pachwiny

-powiększone zaotrzewnowe węzły chłonne

-ropnie m.biodrowo – lędźwiowego

-cukrzyca

Objawy:

-osłabienie zginania uda w stawie biodrowym

-osłabienie wyprostu kolana (trudności z wchodzeniem na schody )

-nieznaczne osłabienie przywodzenia uda

-osłabienie czucia na przedniej powierzchni uda oraz wewnętrznej stronie podudzia i stopy

-później zanik mięśnia czworogłowego uda (szczególnie głowy przyśrodkowej ) i m.krawieckiego

-utrudniony chód

USZKODZENIE NERWU STRZAŁKOWEGO

Powstaje z korzeni L4,L5,S1,S2, zaopatruje we włókna ruchowe prostowniki (zginacze grzbietowe) stopy i we włókna czuciowe zewnętrzną powierzchnię podudzia i stopy. Dzieli się na 2 gałęzie: n. strzałkowy głęboki (unerwia m. piszczelowy przedni, prostownik długi palców, prostownik długi palucha, prostownik krótki palców, prostownik krótki palucha, mm międzykostne grzbietowe stopy, gałązki czuciowe zaopatrują boczną stronę palucha i przyśrodkową stronę palca II) i n. strzałkowy powierzchowny (unerwia mm strzałkowe długi i krótki, włókna czuciowe skórę okolicy przedniej goleni i grzbietu stopy).

Przyczyny:

-urazy okolicy dołu podkolanowego

-zwichnięcia stawu kolanowego

-złamania głowy strzałki i kości podudzia

-po chorobach zakaźnych, w przebiegu zaburzeń metabolicznych np. cukrzycy i po różnych zatruciach

-rany kłute i postrzałowe

Objawy:

-opadanie stopy (brak możliwości stania na pięcie), chory nie może chodzić na piętach (chód brodzący, bociani) przy czym stopa zwisa w ułożeniu końsko – szpotawym

-porażenie i zanik przedniej grupy mm goleni, m.krótkiego prostownika palców i mm strzałkowych

-obniżenie zewnętrznego brzegu stopy

-zaburzenia czucia na przednio – bocznej powierzchni goleni

-zniesienie zgięcia grzbietowego w stawie skokowym, prostowania palców, nawracania stopy

-zaburzenia procesów odżywczych – zmiany w obrębie skóry i paznokci, na podudziu owrzodzenia

-łatwo rozwija się płaskostopie

USZKODZENIE NERWU PISZCZELOWEGO

Powstaje z korzeni L4,L5,S1,S2,S3. Ruchowo unerwia mm: brzuchaty łydki, płaszczkowaty, podkolanowy, podeszwowy, piszczelowy tylny, zginacz długi palców, zginacz długi palucha, mm stopy. Włókna czuciowe zaopatrują tylną i dolną powierzchnię podudzia oraz tylną powierzchnię stopy.

Przyczyny:

-obrażenia dołu podkolanowego (rany postrzałowe i kłute, złamania podudzi, wypadki komunikacyjne)

-obrażenia goleni

Objawy:

-często współistnieje uszkodzenie n. strzałkowego

-brak możliwości zginania podeszwowego stopy i palców (brak możliwości wspięcia się na palce)

-szponowate ustawienie palców

-zaburzenia czucia tylnej i dolnej powierzchni goleni oraz podeszwy stopy

-później zaniki mm łydki i zmiany troficzne skóry

-stopa jest wydrążona wskutek zaniku mm glistowatych

-zniesienie odwracania stopy

-brak odruchu ze ścięgna Achillesa

-zaburzenia naczynioruchowe i odżywcze oraz bóle typu kauzalgicznego

-zaburzenia równowagi mięśniowej powoduje powstanie tzw. stopy piętowej (stopa w zgięciu grzbietowym)

1. ZESPOŁY BÓLOWE KORZENIOWE

Przyczyny – zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgów, ich połączeń stawowych, tarcz międzykręgowych i więzadeł, procesy zapalne o charakterze zakaźnym i nowotworowym.

Zmiany mogą doprowadzić do mechanicznego ucisku na korzenie nerwowe lub naczynia krwionośne z następowym niedotlenieniem, obrzękiem tkanek i odruchowym napięciem mięśni, które wzmaga objawy bólowe wywołując objaw „błędnego koła”.

Bólom w okolicy lędźwiowo – krzyżowej, najczęściej o charakterze rwy kulszowej, mogą towarzyszyć zaburzenia naczyniowe i porażenia kończyny lub kończyn.

Rwa udowa

Zespół bólowy w rwie udowej odpowiada poziomowi korzeni L3 – L4. Bóle promieniują wzdłuż przedniej powierzchni uda i nasilają się przy biernym zginaniu stawu kolanowego u chorego leżącego na brzuchu (objaw Mackiewicza). Do bólu dołącza się upośledzenie czucia w obrębie uda i niedowład mięśnia czworogłowego z zanikiem i osłabieniem ruchu kolanowego.

Przyczyny i leczenie usprawniające podobne jak w przypadku rwy kulszowej.

Rwa kulszowa

Zespół chorobowy, w którym objawem jest ból w okolicy lędźwiowej (lumbago) w połączeniu z bólem korzeniowym promieniującym wzdłuż nerwu kulszowego.

Przyczyny:

-zmiany zwyrodnieniowe w obrębie aparatu kostno – więzadłowego kręgosłupa i krążków międzykręgowych

-zmiany w krążkach międzykręgowych, prowadzące do uwypuklenia jądra miażdżystego i ucisku korzeni rdzeniowych wchodzących w skład nerwu kulszowego – na poziomie L4,L5,S1

Objawy

W pierwszej fazie choroby pojawiają się nawracające bóle okolicy lędźwiowo – krzyżowej. Początkowo są one tępe i pojawiają się po wysiłku lub pracy w pozycji pochylonej. Później dołączają się okresowe (trwające kilka dni), ostre bóle połączone z usztywnieniem kręgosłupa i przykurczem mięśni (postrzał). Ten wstępny okres choroby rozciąga się na wiele miesięcy a nawet lat. Właściwa rwa kulszowa rozpoczyna się przeważnie ostro, często po dźwignięciu znacznego ciężaru, po przeziębieniu, a nawet kichnięciu.

-zniesienie fizjologicznej lordozy lędźwiowej

-boczne skrzywienie kręgosłupa (wypukłością w stronę zdrową)

-objaw Lasegue’a – chory ma całkowicie wyprostowane kolano i stopę ustawioną w zgięciu grzbietowym, wówczas nie można zgiąć biodra bez wywołania silnego bólu, spowodowanego bezpośrednim rozciągnięciem nerwu. To samo zjawisko zachodzi przy ruchu tułowia, tak, że chory nie może pochylić się do przodu w pozycji stojącej lub usiąść z wyciągniętymi nogami

-niedowład mięśni stopy i palców, zaburzenie czucia powierzchownego w odpowiednim zakresie oraz osłabienie lub zniesienie odruchu skokowego

Leczenie:

Okres ostry – leżenie w pozycji przeciwbólowej, mm są maksymalnie rozluźnione, ułożenie na plecach z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i w stawach kolanowych pod kątem prostym, pod nogi duża poduszka lub krzesło.

Fizyko – DD, galwanizacja, DKF, sollux niebieski, krio, magnetoterapię, laser.

Masaż – nie wykonuje się.

Kineza – tylko ćw. oddechowe i pozycje ułożeniowe.

Okres podostry

Fizyko – to co w okresie ostrym plus UD, UV

Masaż – pacjent leży na zdrowym boku, NN zgięte w stawach kolanowych i biodrowych, między kolana klin.

Głaskanie i ugniatania podłużne okolicy lędźwiowo – krzyżowej kręgosłupa, masaż klasyczny stawu biodrowego, uda, kolana, podudzia, stawu skokowego, stopy, palców.

Kineza – cel: rozluźnienie mm grzbietu, ćw. czynne KKD w pozycjach z ugiętymi kolanami, wyciągi: Perschla, krzesełkowy.

Okres przewlekły

Fizyko – parafina, galwanizacja, jonoforeza lidokainowa, prądy Traberta, DD, DKF, masaż podwodny, kąpiele solankowe, kąpiele siarczkowo – siarkowodorowe, borowina, laser, pole magnetyczne.

Masaż – jw. plus zmiana pozycji do ułożenia na brzuchu, uciski i wibracja wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego.

Kineza – ćw. w pozycjach odciążających kręgosłup, ćw. wzmacniające mm brzucha i grzbietu w pozycjach izolowanych, ćw. w wodzie w celu rozluźnienia i uzyskania pełnego zakresu ruchu w obrębie kręgosłupa i KD.

ZESPOŁY KORZENIOWE KOŃCZYN DOLNYCH

Często dotyczą jednego tylko korzenia nerwowego, ich przyczyną jest przepuklina krążka międzykręgowego. Pierwszym zwiastunem korzonków jest zazwyczaj lumbago. Choroba przeważnie przebiega z okresami remisji. Od wystąpienia pierwszych objawów do rozwinięcia się pełnego zespołu korzeniowego może minąć kilka miesięcy lub kilka lat. Ból narasta stopniowo, może jednak być również nagły. Początek dolegliwości jest gwałtowny, wywołany nagłym, energicznym ruchem, niewygodną pozycją lub też wychłodzeniem. Zimno powoduje skurcz mięśni, co prowadzi do nasilenia wcześniej ukrytych objawów.

Objawy

-Boczne skrzywienie kręgosłupa

-Przykurcz mięśni przykręgosłupowych

-Zmniejszenie lordozy lędźwiowej

-Dodatni Objaw Lasègue'a

Zespół korzeniowy L4

Występuje najrzadziej ze wszystkich zespołów korzeniowych kończyn dolnych. Ból umiejscawia się na przedniej powierzchni uda i goleni, dalej promieniuje w kierunku kostki wewnętrznej, niekiedy przyśrodkowej strony palucha. Może mu towarzyszyć osłabienie czucia powierzchownego. Poza bólem niekiedy dochodzi do zaniku mięśnia czworogłowego oraz osłabienia odruchu rzepkowego. Charakterystyczny jest również dodatni odwrócony test Lasegue’a/

Zespół korzeniowy L5

Ból promieniuje po bocznej powierzchni uda i goleni w kierunku grzbietu stopy i palców 1-3. Podobnie, jak w przypadku korzonków L4 towarzyszy mu osłabienie czucia powierzchownego i osłabienie mięśni (m. prostownik długi palucha, m. piszczelowy przedni, m. prostownik krótki palców). Często dochodzi do poważnych porażeń, błędnie interpretowanych jako porażenie nerwu strzałkowego. Charakterystyczny jest trudność w stawaniu na piętach. Wszystkie odruchy są zachowane i prawidłowe.

Zespół korzeniowy S1

Ból promieniuje po tylno-bocznej powierzchni uda i podudzia do kostki bocznej, niekiedy dalej aż do palca 4. I 5. Osłabieniu ulegają mięśnie pośladkowe, mięsień strzałkowy i trójgłowy łydki oraz odruch ze ścięgna Achillesa. Chory ma problem ze staniem na palcach.

Leczenie

Leczenie zespołów korzeniowych uzależnione jest od występujących zaburzeń oraz od stadium choroby.

W fazie ostrej, w celu odblokowania korzeni nerwowych zaleca się manipulacje, trakcje oraz poizometryczną relaksację mięśni. W przypadkach, gdy manipulacja jest niewskazana lub niemożliwa można przeprowadzić infiltrację korzenia. W przypadku bardzo nasilonych objawów bólowych zabieg ten należy przeprowadzić jako pierwszy.

Ulgę choremu przynosi również ułożenie w pozycji obarczającej. Pomocne jest podawanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. W fazie ostrej i podostrej głównym celem jest przywrócenie prawidłowej ruchomości poprzez nie wywołującą bólu, indywidualnie dobrana kinezyterapię.

Ostatecznością, jest leczenie operacyjne, stosowane, gdy inne metody nie przynoszą rezultatów.

Wyjątkiem jest sytuacja, gdy u pacjenta obserwuje się niedowłady – wtedy operację należy przeprowadzić możliwie szybko, ponieważ grozi to nieodwracalnym porażeniem mięśni.

Nową metodą leczenia przepukliny krążka, która jest bezpośrednią przyczyną zespołu korzeniowego jest termonukleoplastyka, czyli zabieg polegający na wprowadzeniu do pierścienia włóknistego specjalnego cewnika z końcówką grzewczą. Rozgrzanie na kilkanaście minut końcówki do temperatury 65°C powoduje zniszczenie wrażliwych na ból zakończeń nerwowych w obrębie pierścienia włóknistego, zmniejszenie objętości dysku oraz złagodzenie odczynu zapalnego towarzyszącego przewlekłemu drażnieniu.

ZESPOŁY KORZENIOWE KOŃCZYN GÓRNYCH

Pierwszym objawem schorzenia, poprzedzającym niekiedy o kilka lat wystąpienie zespołu korzeniowego są bóle karku oraz okolicy łopatki. Zazwyczaj ból występuje jako następstwo przeziębienia lub wychłodzenia, niekiedy wywołuje go obciążenie, zła pozycja w czasie pracy lub snu, nagły ruch głową. Zespoły korzeniowe lokalizują się najczęściej w obrębie trzech dolnych korzeni szyjnych: C5, C6, C7.

Objawy

-Przymusowe, odruchowe ustawienie kręgosłupa (w skłonie i lekkim skręcie w stronę przeciwną uszkodzonemu korzeniowi)

-Przykurcz mięśni przykręgosłupowych

-Zmniejszenie lordozy szyjnej

-Liczne bolesne punkty na brzegach łopatki

-Rozległe objawy podrażnienia w strefach Head'a w obrębie ramienia

-Ból przy skłonie głowy w tył

-Ból promieniujący do górnej części klatki piersiowej i okolicy łopatki

-Dodatni objaw naciągania korzenia nerwowego w kończynach górnych (nie zawsze)

Zespół korzeniowy C5

Ból lokalizuje się po stronie promieniowej przedramienia i ramienia, aż do kciuka i palca wskazującego. Osłabieniu ulega ruch pronacji kończyny oraz czucie powierzchowne. Niekiedy obserwuje się odstawanie łopatki.

Zespół korzeniowy C6

Ból promieniuje środkiem powierzchni grzbietowej ramienia i przedramienia do trzech środkowych palców ręki. Osłabieniu ulega mięsień trójgłowy ramienia. Na bolesnym obszarze obserwuje się również osłabienie czucia powierzchownego.

Zespół korzeniowy C7

Ból oraz zaburzenia czucia powierzchownego lokalizują się po stronie łokciowej kończyny, aż do 4 i 5 palca ręki. Osłabieniu ulega uścisk dłoni i zgięcie palców, niekiedy dochodzi do zaniku drobnych mięśni dłoni.

Leczenie Leczenie należy rozpocząć możliwie wcześnie, zanim dojdzie do wzrostu napięcia mięśni, co dodatkowo nasila ból. W pierwszej kolejności zaleca się wykonanie manipulacji i trakcji, w celu odbarczenia uciśniętych korzeni. Bywa, że zespół korzeniowy wywołany jest przepukliną jądra miażdżystego. Wówczas dobre efekty przynosi farmako-, fizyko- i kinezyterapia. Ostatecznością jest leczenie operacyjne, gdy terapia zachowawcza nie przynosi rezultatów.

USZKODZENIE SPLOTU RAMIENNEGO

1. typ górny Erba-Duchenne’a

- występuje najczęściej

- powstaje w wyniku uszkodzenia pnia górnego lub też jego korzeni ( C5, C6 )

- porażone są wówczas następujące mięśnie: m. naramienny, m. nadgrzebieniowy, m.podgrzebie-niowy m. obły mniejszy, grupa przednia mm. ramienia, m. odwracacz.

- zniesione (lub znacznie osłabione) są następujące ruchy:

*odwodzenie k.g.

*obrót na zewn. i do wewn. w stawie ramiennym

*zgięcie k.g. w stawie łokciowym

*odwracanie przedramienia

- w wyniku tego k.g. zwisa bezwładnie wzdłuż tułowia w położeniu przywiedzionym i nawróconym (Ryc. 3). Przy próbie biernego odwracania ramię powraca do poprzedniego ułożenia. Pod wpływem siły ciężkości obręcz k.g. obniża się po stronie porażonej, a obie powierzchnie stawu ramiennego ulegają niekiedy rozsunięciu. Po pewnym czasie pojawiają się zaniki mięśni w obrębie barku i ramienia.

- czucie jest osłabione w obrębie skóry okolicy naramiennej i wzdłuż bocznej powierzchni ramienia i przedramienia (ryc. 3).

- przyczyny: uraz okołoporodowy, upadek (gdy dochodzi do silnego pociągania głowy i barku w przeciwnych kierunkach)

2. typ dolny Klumpkego-Dejerine’a

- powstaje w wyniku uszkodzenia dolnego pnia splotu ramiennego ( C8, Th1 )

- porażone są wówczas mięśnie przedramienia i ręki, przy czym czynność zginaczy jest znacznie bardziej upośledzona niż prostowników.

- zniesione (lub znacznie osłabione) są wówczas następujące ruchy:

zginanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym

zginanie w stawach palców

odwodzenie i przywodzenie palców

ruchy kciuka

- czucie jest osłabione w obrębie skóry przyśrodkowej powierzchni ramienia, przedramienia i ręki (Ryc. 4).

- ww. objawom towarzyszą zaburzenia neurowegetatywne, w następstwie których stwierdza się zasinienie ręki i zmiany troficzne paznokci.

- niekiedy występuje zespół Hornera (uszkodzenie pnia współczulnego)

- przyczyny:- gwałtowne pociąganie za odwiedzioną kończynę górną.

N. promieniowy ( nervus radialis) C5 - Th1

Zakres unerwienia

ruchowo: - ramię: grupa tylna mięśni ramienia (m. trójgłowy ramienia)

- przedramię: grupa tylna mięśni przedramienia

czuciowo: - ramię: skóra tylnej powierzchni ramienia

- przedramię: skóra tylnej powierzchni przedramienia

- ręka: - skóra promieniowej części grzbietu ręki

- na powierzchni grzbietowej skóra palców I, II i promieniowej strony palca III ( na wysokości paliczków bliższych tych palców)

Objawy uszkodzenia:

zaburzenia ruchowe:

- przy całkowitym porażeniu n. promieniowego, znacznemu upośledzeniu ulegają następujące czynności:

* prostowanie kończyny górnej w stawie łokciowym

* odwracanie przedramienia

*prostowanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym

* prostowanie w stawach śródręczno-paliczkowych

* prostowanie i odwodzenie kciuka

- zaburzenie wymienionych czynności powoduje charakterystyczne ułożenie kończyny górnej, szczegól-nie wyraźne przy zgięciu w stawie łokciowym i nawróceniu przedramienia - ręka opadająca - ręka opada ku dołowi, palce są lekko zgięte a kciuk lekko przywiedziony (tzw. porażenie sobotniej nocy)

- ponadto obserwuje się nieznaczne osłabienie następujących ruchów:

* zginanie w stawie łokciowym

* przywodzenie ręki

* odwodzenie ręki

* prostowanie w stawie ramiennym

zaburzenia czuciowe:

- są znacznie mniejsze niż by to wynikało z zakresu unerwienia, niekiedy zaś nie występują wcale. Najczęściej mały obszar całkowitego znieczulenia na powierzchni grzbietowej ręki między I a II kością śródręcza. Okolica ta otoczona jest większym obszarem niedoczulicy (jego wielkość jest osobniczo zmienna)

zaburzenia neurowegetatywne

- są zwykle stosunkowo niewielkie

Przyczyny uszkodzenia:

- ze względu na swój przebieg bywa stosunkowo często narażony na uszkodzenie, najczęściej przy złamaniu kości ramiennej lub w skutek ucisku na nerw u osób nieprzytomnych, podczas znieczulenia ogólnego czy we śnie lub w upojeniu alkoholowym - porażenie sobotniej nocy

- zespół pachowy - ucisk kulami inwalidzkimi w dole pachowym, przewieszenie ręki przez oparcie

N. pośrodkowy ( nervus medianus ) C5 - Th1

Zakres unerwienia:

ruchowo przedramie: prawie wszystkie mm. grupy przedniej przedramienia (są to głównie zginacze) ręka: mm. kłębu kciuka, mm. glistowate I i II

czuciowo: ręka: skóra promieniowych 2/3 części pow. dłoniowej ręki

po str. dłoniowej: palec I, II, III

(po str. grzbietowej skóra dwóch dalszych paliczków palca I, II, III i IV)

Objawy uszkodzenia:

- zależą od lokalizacji uszkodzenia, najczęściej n. pośrodkowy bywa uszkodzony na ramieniu lub w dolnej części przedramienia, gdzie leży stosunkowo powierzchownie. Uszkodzenie na ramieniu prowadzi do całkowitego porażenia nerwu.

zespół całkowitego porażenia nerwu pośrodkowego

1. zaburzenia ruchowe

   - nawracanie przedramienia jest bardzo osłabione

   - zginanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym osłabione (gł. n. łokciowy)

   - zginanie palców jest znacznie osłabione; zaciśnięcie ręki w pięść jest niemożliwe, zgina się jedynie palec V i IV a III słabo. Przy próbie zaciśnięcia ręki w pięść kciuk i wskaziciel, a częściowo też palec środkowy pozostają wyprostowane, co nadaje ręce bardzo charakterystyczny wygląd - ręka błogosławiąca, ręka kaznodziei, ręka przysięgającego

   - ruchy kciuka są znacznie upośledzone, nie można nim wykonywać ruchów zginania ani przeciwstawiania. Ze względu na niemożność przeciwstawiania i zginania kciuka z jednoczesną przewagą mięśni prostujących i przywodzących go, kciuk ustawia się w tej samej płaszczyźnie co dłoń, co w pewnym stopniu przypomina ułożenie kciuka u małp - ręka małpia

   - po pewnym czasie powstają zaniki mięśni, najsilniej wyrażone w obrębie kłębu kciuka

*zaburzenia czuciowe

- obszar zaburzeń czucia (znieczulenie i niedoczulica) w przybliżeniu pokrywa się z anatomicznym zakresem skórnego unerwienia n. pośrodkowego.

* zaburzenia neurowegetatywne

- ze względu na wielką liczbę włókien układu wegetatywnego przebiegających w n. pośrodkowym są dość znaczne, zwłaszcza w przypadku niecałkowitego uszkodzenia nerwu. Są to zaburzenia o charakterze naczynioruchowym i troficznym.

zespół mięśnia nawracającego obłego

- ucisk między obu głowami mięśnia nawrotnego obłego - ręka przysięgająca

zespół kanału (cieśni) nadgarstka

- określenie: jest to zespół objawów powstający na skutek bezpośredniego ucisku n. pośrodkowego w obrębie kanału nadgarstka.

Kanał nadgarstka ograniczony jest od strony grzbietowej przez oba szeregi kości nadgarstka a od strony dłoniowej przez troczek zginaczy (dawn. więzadło poprzeczne nadgarstka) rozpięte miedzy wyniosłością promieniową i łokciową nadgarstka. Przez kanał ten przechodzi n. pośrodkowy oraz ścięgna mięśni zginacza palców powierzchownego i głębokiego a także zginacza długiego kciuka.

- patomechanizm:

- ucisk nerwu i jego niedokrwienie

- początkowo taki ucisk powoduje czasowe przerwanie przewodnictwa w dużych, mielinowych włóknach nerwowych, co doprowadza do pojawienia się wrażenia drętwienia i nieokreślonych dolegliwości bólowych w obrębie ręki. Przy przedłużającym się ucisku pojawiają się zmiany niedokrwienne, prowadzące do obumierania aksonów czego następstwem są : ból oraz osłabienie i zaniki mięśni.

- przyczyny:

urazy nadgarstka, złamanie dalszej nasady kości promieniowej lub kości nadgarstka z przemieszczeniem

otyłość

ciąża (po rozwiązaniu dolegliwości często mijają, dlatego zalecane tylko leczenie zachowawcze)

tłuszczaki, gangliony

cukrzyca, niedoczynność tarczycy, akromegalia

amyloidoza, sarkoidoza

leczenie hormonalne (np. doustne środki antykoncepcyjne)

- objawy:

- ze względu na nasilenie objawów chorych można podzielić na trzy grupy:

1. chorzy mają najlżejsze objawy: niestałe drętwienie, mrowienie i ból w okolicach unerwionych przez n. pośrodkowy. Dolegliwości budzą chorego w nocy. Chorzy stwierdzają często, że muszą potrzą-snąć ręką, aby odzyskać z powrotem czucie. Z czasem dolegliwości pojawiają się coraz częściej.

2. chorzy mają stałe dolegliwości takie jak osłabienie czucia, utrata sprawności ręki, osłabienie chwytu palcami. Często skarżą się na piekący ból oraz zaostrzenie bólu w nocy oraz podczas używania ręki (długo trwające zgięcie w stawie promieniowo-nadgarstkowym lub naprzemienne ruchy palców). W badaniu stwierdza się lekki lub umiarkowany zanik mm. kłębu oraz osłabienie siły.

3. chorzy cierpią na ciężką i długotrwałą postać zespołu kanału nadgarstka. Typowe są: znaczny zanik mięśni kłębu, istotna utrata sprawności. Rokowanie jest złe mimo leczenia.

Przewodnictwo nerwowe - typowe ogniskowe zwolnienie przewodnictwa nerwowego jest najczulszym elektrofizjologicznym wskaźnikiem zespołu kanału nadgarstka.

EMG - pozwala ocenić zmiany w obrębie uszkodzonych mięśni występujące w bardziej zaawansowanych przypadkach.

- rozpoznanie zwykle stawia się na podstawie badania przedmiotowego potwierdzonego badaniem przewodnictwa nerwowego.

- różnicowanie: szyjne zespoły korzeniowe

uszkodzenie splotu barkowego

- leczenie: zaprzestanie wykonywania czynności wyzwalających dolegliwości

unieruchomienie nadgarstka

NLPZ i diuretyki

sterydy - miejscowo

operacyjne przecięcie więzadła poprzecznego nadgarstka

N. łokciowy ( nervus ulnaris ) C8 - Th1

Zakres unerwienia:

ruchowo: przedramie: m. zginacz łokciowy nadgarstka, m. zginacz głęboki palców – część łokciowa ( dla palca V, IV i częściowo III )

ręka: mm. kłębika, mm. międzykostne dłoniowe i grzbietowe, mm. glistowate III i IV.

czuciowo: ręka: - skóra łokciowej części ręki zarówno po stronie dłoniowej jak i grzbietowej.

- po stronie dłoniowej skóra palca V i

- po stronie grzbietowej skóra palca V, IV i łokciowe strona palca III

Objawy uszkodzenia:

- uszkodzenie n. łokciowego jest najczęstszym obwodowym porażeniem nerwu

- 80% uszkodzeń nerwu na poziomie łokcia

zespół łokciowy

- mechanizm uszkodzenia: długotrwałe oparcie o twardą powierzchnię, wyślizgiwanie się nerwu ze swej bruzdy na nadkłykciu przyśrodkowym kości ramiennej, złamania kości ramiennej w obrębie kłykcia i nadkłykcia kości ramiennej

* zaburzenia ruchowe

- porażenie n. łokciowego upośledza przede wszystkim:

*przywodzenie i zginanie ręki w stawie promieniowo-nadgarstkowym

*8 ruchy palców II - V (szczególnie IV i V), zwłaszcza przywodzenie i odwodzenie, a także zginanie w stawach śródręczno-paliczkowych i prostowanie w stawach międzypaliczkowych (mm. glistowate i międzykostne).

* ruchy kciuka, a szczególnie przywodzenie (objaw Fromenta) (chory nie może utrzymać cienkich przedmiotów np. kartki papieru między kciukiem a wskazicielem bez zginania kciuka w stawie międzypaliczkowym)

- zaburzenia wymienionych czynności i działanie długich zginaczy i prostowników palców powodują powstanie tzw. ręki szponiastej, którą charakteryzuje nadmierne prostowanie w stawach śródręczno-paliczkowych oraz zgięcie w stawach międzypaliczkowych. Zaciśnięcie ręki w pięść jest niemożliwe - niemożność zginania palców IV i V.

- z czasem dochodzi do zaniku mięśni, który w znacznym stopniu zniekształca zarys dłoni; wygładza się kłębik palca V, pogłębiają przestrzenie między kośćmi śródręcza.

*zaburzenia czuciowe

- obszar zaburzeń czucia zależy od miejsca uszkodzenia n. łokciowego, zwykle znieczulica jedynie w części palca V, natomiast obszar niedoczulicy i przeczulicy jest większy, obejmując niemal cały zakres unerwienia skórnego n. łokciowego.

* zaburzenia neurowegetatywne

- dotyczą głównie skóry palca małego i kłębika

zespół Guyona

- ucisk nerwu łokciowego na wysokości nadgarstka w tzw. loży (kanale) Guyona - bocznie od kości grochowatej

- parestezje, bóle nocne, zaburzenia czucia, zaburzenia troficzne, zanik kłębika, ręka szponiasta