ANKIETA MEDYCZNA

DO CELÓW ZABIEGU SEMIPERMANENTNEGO PRZEDŁUŻANIA I ZAGĘSZCZANIA RZĘS SECRET LASHES

Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data urodzenia ………………………………………………………………………………………..

Adres zamieszkania ……………………………………………………………………...................................................................................

Telefon kontaktowy ………………………………………………………….……………………..

Proszę o zaznaczenie prawidłowej odpowiedzi na niżej umieszczone pytania.

Czy cierpi Pani na :

ZACMĘ TAK NIE

JASKRĘ TAK NIE

ZAPALENIE SPOJÓWEK TAK NIE

RETYNOPATIA CUKRZYCOWA TAK NIE

ZESPÓŁ SUCHEGO OKA TAK NIE

CHOROBY ALERGICZNE OKA TAK NIE

INFEKCJE BAKTERYJNE, GRZYBICZE OKA LUB JEGO BEZPOŚREDNIEJ OKOLICY TAK NIE

CZY NOSI PANI OKULARY BĄDŹ SOCZEWKI TAK NIE

Prosimy o zapoznanie się z poniższymi informacjami dotyczącymi przedłużania rzęs

Nie wolno, w żadnym wypadku samodzielnie usuwac lub wyrywac przedłużonych rzęs . Może to spowadac ich uszkodzenie i utrudnic regenerację. Można je usunąc tylko w gabinecie, przez wykwalifikowaną osobę, przy użyciu specjalnego preparatu

Przez następne 24 h po założeniu należy unikac kontaktu rzęs z wodą.

Przez kolejne 48 h należy unikac gorących, parowych kąpieli oraz pływania w basenie

Nie można używac maskar wodoodpornych oraz na bazie olejów – jedynie na bazie wody tzw. maskary wodne.

Nie należy zmywac makijażu mleczkami czy płynami dwufazowymi ponieważ osłabiają wiązanie kleju. Najlepiej używac płyny do demakijażu oczu bez zawartości substancji P.E.G.

Na przedłużonych rzęsach nie wolno stosowac zalotki.

Należy zachowc szczególną ostrożnośc przy aplikacji kremów oraz masek pod oczy aby preparaty nie miały kontaktu z rzęsami. Dotyczy to również fluidów i pudrów. Zawierają one pewną ilośc związków tłuszczoych, które osłabiają trwałość kleju.

Ja niżej podpisana oświadczam, że zawarte odpowiedzi są zgodne z prawdą.

Nie mam przeciwwskazań do wykonania zabiegu.

Udzielam zgody na wykonanie zabiegu Secret Lashes.

Oświadczam, że biorę odpowiedzialnośc i wyrażam zgodę na aplikację ustalonej długości i koloru rzęs.

Przeczytałam i zrozumiałam zalecenia dotyczące pielęgnacji oraz oświadczam, iż biorę odpowiedzialnośc za pielęgnację moich rzęs.

Miejscowośc i data ……………………………………………………………… Podpis klientki ……………………………………..……………………………….……………….………………....................