Płyn mózgowo-rdzeniowy

Płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) stanowi fizjologicznie jasną, klarowną cieczą wypełniającą tzw. przestrzenie płynowe OUN. Powstaje głównie w splotach naczyniowych komór mózgu, przepływa do przestrzeni podpajęczynówkowej i poprzez kosmki i ziarnistości pajęczynówki ulega wchłanianiu do zatok żylnych opony twardej.

Komory mózgowia stanowią układ przestrzeni wewnątrzmózgowych wypełnionych PMR. Na tym etapie krążenia PMR dochodzi do podziału:
- część płynu dostaje się do przestrzeni podpajęczynówkowej sklepistości mózgu,
- część dąży do dolnej części kanału kręgowego czyli worka lędźwiowego.

Na powstawanie PMR składają się następujące procesy:
• bierna filtracja przez ścianę naczyń krwionośnych,
• czynna sekrecja niektórych składników tego filtratu przez komórki nabłonkowe splotu.

Dobowa synteza PMR dorosłego człowieka wynosi około 40-100ml. Objętość przestrzeni płynowych wynosi natomiast około 150 ml.

Splot naczyniowy pełni główną rolę w syntezie jak i wchłanianiu niektórych substancji z płynu.

Funkcje PMR:
- ochronna - PMR otacza mózgowie ze wszystkich stron, mózgowie „ pływa” na poduszce płynu,
- wydalnicza,
- transport wewnątrzmózgowy i kontrola środowiska.

Wskazaniem do badania PMR są liczne choroby układu nerwowego lub ich podejrzenia. PMR do badań laboratoryjnych uzyskuje się poprzez:
• nakłucie lędźwiowe(L4-L-5),
• punkcję podpotyliczą,
• punkcję komory bocznej.

Podczas pobierania PMR należy zwrócić uwagę na jego wygląd i odnotować ten fakt na skierowaniu do laboratorium.
Prawidłowy PMR jest cieczą bezbarwną i przejrzystą.

Wskazania do pobierania PMR:

• zakaźne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,

• aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,

• ropień OUN,

• krwawienie podpajęczynówkowe,

• guzy mózgu,

• przerzuty do mózgu choroby demielinizacyjne,

• encefalopatia wątrobowa.

BADANIE PŁYNU MÓZGOWO – RDZENIOWEGO
Prawidłowy płyn mózgowo – rdzeniowy :
a)barwa:
- wodojasny
b) przejrzystość:
- pełna
c) objętość:
- 100 – 160 ml
d) cytoza:
- < 5/mm³
e) cytogram:
- limfocyty/monocyty = 7/3 .
f) stężenie białka :
- ogólne : 0,2 – 0,4 g/l
* albuminy : 56 – 75%
* IgG : 0,01 – 0,04 g/l

*indeks IgG: < 0,8
g) elektrolity :
- Na : 137 – 145 mmol/l
- K : 2,7 – 3,9 mmol/l
- Cl : 116 – 122 mmol/l

h) glukoza :
- 50- 80 mg%
- 2/3 - 3/4 stężenia we krwi
i) pH :
- 7,31 – 7,34.

Kolor i przejrzystość PMR

• prawidłowy płyn jest wodojasny i przejrzysty

• zabarwienie czerwone wynika z domieszki świeżej krwi (> 500 erytrocytów/mm³):

- krwawienie podpajęczynówkowe,

- uraz czaszkowo – mózgowy,

- płyn sztucznie skrwawiony w czasie nakłucia (zranienie oponowych splotów żylnych).

RÓŻNICOWANIE PŁYNU SZTUCZNIE SKRWAWIONEGO OD KRWAWIENIA PATOLOGICZNEGO

1. próba 3 probówek :

- pobieramy płyn do 3 probówek :
a) płyn patologiczny – barwa nie zmienia się i nie tworzą się skrzepy,
b) płyn sztucznie skrwawiony – podbarwienie krwią niejednolite, pobieraniu do kolejnych probówek oczyszcza się.

2. Odwirowanie

- płyn patologiczny :
a)po odwirowaniu ksantochromiczny (jeśli upłynęło 6 – 10 h od krwawienia )
b) płyn sztucznie skrwawiony po odwirowaniu przejrzysty, bezbarwny.

3. Cytogram :

- płyn patologiczny :
a) kom. żerne zawierające erytrocyty,
b) erytrocyty wyługowane.
- płyn sztucznie skrwawiony :
a) występują świeże erytrocyty i fizjologiczne komórki PMR oraz obwodu.

Płyn zastoinowy (zespół Froina) :
- poniżej przeszkody,
- wygląd ksantochromiczny, z czasem krzepnie,
- cytoza : N,
- białko : > 5 g/l (rozszczepienie białkowo – komórkowe),
- Cl : N,
- glukoza : N,
- obecność fibrynogenu – płyn galaretowaty.

Zakażenie bakteryjne :
- płyn mętny,
- cytoza : >2000/mm3 , kom. wielojądrzaste,
- białko : > 2 g/l , płyn może krzepnąć,
- chlorki : < 116 mmol/l,
- glukoza : < 45 mg/dl,
- badanie bakteriologiczne.

Zakażenie wirusowe :
- płyn wodojasny,
- cytoza : < 1000/mm3 , 1 – jądrzaste,
- białko < 1 g/l,
- Cl : N,
- glukoza : N,
- badania : izolacja wirusa, PCR.

Zakażenie gruźlicze :
- płyn ksantochromiczny, mętny, włóknikowy, może tworzyć pajęczynkę,
- cytoza : kilkaset/mm3 , przewaga kk. 1 – jądrzastych
- białko : > 1 g/l, a nawet > 10 g/l,
- Cl : < 116 mmol/l najbardziej charakterystyczny parametr,
- glukoza : < 45 mg/dl,
- badanie : oglądanie met. Ziehl – Nelsena,
- izolacja, PCR.

Kiła :
- cytoza : 10 – 300/mm3, gł. kom. 1-jądrzaste,
- białko : 0,4 – 2 g/l,
- IgG : ↑ , obecne prążki oligoklonalne,
- (+) odczyny serologiczne – VDRL.

Płyn ksantochromiczny
- ksantochromia (żółte, herbaciane zabarwienie):
a) obecność rozpadających się erytrocytów np. po przebytym krwawieniu podpajęczynówkowym (najintensywniej pod koniec 1 tygodnia),
b) duże stężenie białka np. płyn zastoinowy (zespół Froina),
c) gruźlicze zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych.

Cytogram:

• pleocytoza wielojądrzasta : infekcje bakteryjne,

• pleocytoza jednojądrzasta : infekcje wirusowe,infekcja kiłowa, infekcja gruźlicza,

• pleocytoza kwasochłonna : infekcje pasożytnicze,

• pleocytoza mieszana infekcje mieszane,

• komórki nowotworowe pierwotne i przerzutowe nowotwory CUN,

• erytromakrofagi (makrofagi wypełnione hemosyderyną i resztkami erytrocytów) po przebytym krwawieniu podpajęczynówkowym.

Pochodzenie białek w PMR:

• Osocze - stanowią one zdecydowaną większość wszystkich białek płynu. Należą przede wszystkim albumina oraz protrombina oraz w warunkach prawidłowych immunoglobuliny G,A, M.

• Nie istnieją takie białka krwi, które na przykład ze względu na swą wielkość nie byłyby obecne w płynie. Stwierdzenie ich obecności w płynie jest kwestią czułości metod analitycznych.

• Charakterystyczną cechą stężenia białek dyfundujących z krwi do płynu jest tak zwany rozkład rostrokaudalny. Pod tym pojęciem rozumie się wzrost stężenia białek pomiędzy komorami bocznymi a workiem lędźwiowym. Dzieje się tak ze względu na dyfuzje białek z krwi wzdłuż drogi przepływu.

• Analizując płyn pobrany z komór bocznych, należy uwzględnić fakt, że prawidłowe stężenie białka całkowitego, jak również na przykład albuminy jest w komorach bocznych 2-3 razy niższe niż z LP.

• Białka pochodzące wyłącznie lub prawie wyłącznie z syntezy OUN. Charakterystyczną cechą tej grupy białek jest wyższe stężenie w płynie niż w surowicy. Natomiast stężenie tych białek może być niższe w worku lędźwiowym niż w komorach bocznych. Należą do ich następujące białka: tau, NSE- endolaza neurospecyficzna.

• Białka pochodzące z krwi i OUN. W warunkach prawidłowych białko pochodzi z syntezy w OUN oraz z syntezy obwodowej. W warunkach nieprawidłowych również immunoglobuliny wykazują “mieszane” pochodzenie Frakcję białek syntetyzowaną wewnątrzoponowo określa się mianem frakcji wewnątrzoponowej – IF tego białka. Wielkość ta określana jest zazwyczaj w% : np. IF IgG 30%.

• W OUN w przebiegu procesów zapalnych nie obserwuje się przełączenia odpowiedzi humoralnej z klasy IgM na IgG, obserwowanego we krwi. We wszystkich obserwowanych opisanych do tej pory chorobach zapalnych układu nerwowego obserwuje się dominującą produkcję immunoglobulin w jednej lub wielu klasach. Wynika stąd bardzo ważna implikacja kliniczna: stwierdzenie syntezy przeciwciała np. przeciwko wirusowi opryszczki w klasie IgG wobec braku syntezy klasy IgM nie stanowi dowodu odległego, przebytego i nieaktywnego procesu chorobowego. I odwrotnie, w neuroboreliozie stwierdzana jest dominacja syntezy przeciwciał w klasie IgM wiele miesięcy, a nawet lat od zakażenia.

• Inną cechą charakterystyczną odpowiedzi humoralnej układu nerwowego jest jej długoletni przebieg – wewnątrzoponową syntezę przeciwciał (kiła, neuroborelioza) przeciwko nieobecnemu już antygenowi po skutecznym leczeniu. Zjawisko to opisywane jest jako blizna immunologiczna.

• Ponadto w niektórych chorobach zapalnych OUN układu nerwowego, na przykład w stwardnieniu rozsianym, obserwuje się poliklonalna odpowiedź immunologiczną. Polega ona na syntezie przeciwciał przeciwko wirusom neurotropowym (odry, różyczki, ospy). Zjawisko to określa się terminem reakcji MRZ. Mechanizm ten polega prawdopodobnie na pobudzeniu wielu klonów komórek plazmatycznych.

Białko w PMR:

• prawidłowo 0,2 – 0,4 g/l,

• umiarkowany ↑ ilości białka (do 1 g/l): stany zapalne CUN, guzy mózgu i rdzenia kręgowego,2 – 3 tygodnie po urazie mózgu,

• znaczny ↑ ilości białka : ropne zapalenie opon mózgowo– rdzeniowych,gruźlicze zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych, zmiany blokujące przepływ PMR w przestrzeniach płynowych – tzw. płyn zastoinowy (zesp. Froina) – taki płyn jest ksantochromiczny-może krzepnąć.

• rozszczepienie białkowo – komórkowe :gdy znacznemu ↑ ilości białka nie towarzyszy proporcjonalny ↑ cytozy: płyn zastoinowy, zespół Guillaina – Barrego, polineuropatia cukrzycowa.

Choroba Creutzfeldta-Jakoba(CJD)

Aktualnie nieuleczalna, charakteryzuje się

• szybko postępującym otępieniem,

• występowaniem dwóch spośród następujących objawów: objawy wzrokowe lub móżdżkowe, mioklonie, objawy piramidowe lub pozapiramidowe, mutyzm akinetyczny.

W tak zwanych przypadkach sporadycznych CJD w PMR stwierdza się obecność białka 14.3.3, które uważa się za czynnik diagnostyczny. W podejrzeniu o CJD zaleca się stosowanie oznaczenia tego białka ze względu na czułość i swoistość diagnostyczną.

Płyn mózgowo – rdzeniowy

WSPÓŁCZYNNIK STĘŻEŃ PŁYN/SUROWICA (Q)

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego powinno być zawsze uzupełnione o badanie odpowiednich parametrów we krwi pacjenta. Z tego powodu punkcji lędźwiowej powinno zawsze towarzyszyć pobranie, w możliwie krótkim odstępie czasu, krwi żylnej. Tyko równoległa ocena badanych białek w płynie i surowicy w tym samym laboratorium, ta sama metoda, na tym samym aparacie, podczas tego samego cyklu analitycznego dostarcza pełnej, możliwej do zinterpretowania informacji. Współczesna koncepcja badania płynu opiera się bowiem o współczynniki stężeń płyn/surowica (quotients, Q).
Współczynnik ten oblicza się dla białka X według wzoru:

$$Q_{X} = \frac{Stezenie\ bialka\ X\ w\ plynie}{Stezenie\ bialka\ X\ w\ surowicy\ } \bullet 1000$$

Q_Alb jest jednym z najistotniejszych elementów do oceny bariery krew-płyn. Albumina zarówno w warunkach prawidłowych jak i nieprawidłowych pochodzi wyłącznie z syntezy obwodowej. Dostaje się ona do płynu wyłącznie na drodze dyfuzji prostej z krwi. Nie jest wykorzystywana przez komórki OUN. Zatem Q_Alb odzwierciedla wyłącznie funkcjonowanie bariery krew- płyn. Im większy stopieńdysfunkcji bariery krew-płyn, tym bardziej nasilona dyfuzja albuminy z krwi do płynu co skutkuje wzrostem Q_Alb.
Prawidłowy Q_Alb w zależności od wieku przedstawia się następująco:

Wiek	Górna granica normy
1 miesiąc	15 x 10^-3
6 miesięcy – 15 lat	5 x 10^-3
40 lat	6,5 x 10^-3
60 lat	9 x 10^-3

Wskaźnik IgG Linka – Tiblinga

$$\frac{IgG\ PMR\ :IgG\ surowicy}{albuminy\ PMR\ :albuminy\ surowicy}$$

w prawidłowych warunkach < 0,8

Trzy programy badawcze PMR

• Dążąc do najbardziej precyzyjnej analizy PMR, zmierzając do jak najpełniejszego zaspokojenia potrzeb klinicysty przy maksymalnym wykorzystaniu możliwości poszczególnych laboratoriów opracowano w Niemczech trzy programy badawcze badania PMR. Są one kolejnymi stopniami coraz pełniejszego badania płynu.

Stopień pierwszy- ocena doraźna obejmuje:
- cytozę, czyli określenie liczby komórek w 1μ płynu,
- określenie stężenia białek,
- stężenie mleczanów,
- ocenę obecności krwawienia podpajęczynówkowego,
- ocenę rozmazu komórek płynu z charakterystyką bakterii.

Celowe wydaje się uzupełnienie tego programu o tak zwane próby globulinowe pozwalające na pobieżną ocenę podwyższonego stężenia immunoglobulin.

Stopień drugi obejmuje:
- parametry punktu pierwszego
- ocenę współczynnika albuminowego(Q_Alb) oraz współczynników: IgG, IgA, IgM
- analizą izoelektroogniskową płynu w celu w celu obecności prążków IgG,
- indeksy specyficznych przeciwciał (różyczka, ospa wietrzna-półpasiec, HIV, bakteriom, pasożytom.

Docelowo program ten powinien być realizowany w każdym laboratorium zajmującym się analizą PMR.

Stopień trzeci obejmuje
- parametry obydwu poprzednich programów,
- analiza materiału genetycznego czynników infekcyjnych metodą PCR,
- posiew mikrobiologiczny płynu z wykonaniem antybiogramu,
- oznaczenie markerów nowotworowych,
- ocenę białek przechodzących z mózgu do krwi.

DIAGNOSTYKA PŁYNOTOKU Z NOSA

• Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa zwany powszechnie "płynotokiem nosowym" (cerebrospinal rhinorrhea) jest zjawiskiem patologicznym, będący konsekwencją powstania przetoki pomiędzy wnętrzem czaszki a stropem jamy nosowej lub zatoką czołową, klinową bądź jamą bębenkową.

• Przetoka, przez którą dochodzi do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego powstaje najczęściej w miejscu, w którym kości tworzące podstawę czaszki są najcieńsze.

• Płynotok z nosa niekiedy jest mylnie traktowany jako objaw alergii lub reakcji naczynioruchowej błony śluzowej nosa. Różnicowanie płynotoku nosowego stwarza wiele problemów diagnostycznych a ustalenie bezpośredniej jego przyczyny i lokalizacja przetoki czasem jest wręcz niemożliwe.

• Obserwowany płynotok z nosa rzeczywiście zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy, a jeżeli tak, to w którym miejscu znajduje się przetoka płynowa.

• Laboratoryjne różnicowanie płynotoku z nosa ma na celu ustalenie, czy obserwowany wyciek płynu z nosa jest faktycznie płynem mózgowo-rdzeniowym czy tylko wydzieliną kataralną, pochodzącą z błon śluzowych nosa.

• Różnicowania płynotoku można dokonać na podstawie oceny cech fizyko-chemicznych oraz kilku testów biochemicznych.

• Stężenie Glukozy - jeśli materiału jest dużo można wykonać oznaczenie stężenia glukozy.

• Stężenie chlorków w wydzielinie z nosa można oznaczyć dysponując nawet niewielką ilością materiału. W płynotoku stężenie chlorków jest zawsze wyższe niż w surowicy krwi chorego, jednak dodatni wynik wymaga potwierdzenia.

• β-2-transferyna (β -2-t) Badanie wydzieliny z nosa na obecność β-2-t diagnostyce laboratoryjnej płynotoku z nosa jest czułym i swoistym testem laboratoryjnym, która występuje tylko w płynie mózgowo-rdzeniowym.