ZNIECZULENIE OGÓLNE

ZNIECZULENIE

Jest to odwracalne zniesienie czucia bólu w całym ciele bądź w określonej jego części przy użyciu metod farmakologicznych i fizycznych

ZNIECZULENIE

Przed rozpoczęciem znieczulenia należy upewnić się czy:

przywieziono właściwego pacjenta

zostały spełnione zlecenia anestezjologiczne z wizyty przedoperacyjnej

zgadza się rodzaj i zakres planowanego zabiegu

pacjent wyraził zgodę na zabieg i na znieczulenie

PODZIAŁ ZNIECZULENIA

• Ogólne - wpływowi anestetyku poddane zostają wszystkie narządy i tkanki, odwracalnie zniesiona czynność OUN

  • Dożylne

  • Wziewne(proste lub złożone)

  • Mieszane

• Miejscowe (przewodowe) - wpływowi anestetyku poddana jest tylko część narządów i tkanek; odwracalne zniesienie czynności na obwodzie lub na poziomie rdzenia

ELEMENTY SKŁADOWE ZNIECZULENIA ogólnego

• Hypnosis - sen

• Analgesio - zniesienie bólu

• Areflexio - zniesienie odruchów

• Relaxatio musculorum - zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych

ETAPY ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

• Wprowadzenie do znieczulenia(indukcja)

• Podtrzymanie znieczulenia

• Wyprowadzenie ze znieczulenia(budzenie)

ZNIECZULENIE OGÓLNE
^{WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA
INDUKCJA -Ma na celu uzyskanie płytkiego znieczulenia chirurgicznego}

ZNIECZULENIE OGÓLNE
^{RODZAJE INDUKCJI DO ANESTEZJI OGÓLNEJ}

1. ^dozylna

2. ^wziewna

3. ^{domiesniowa -dzieci}

4. ^{doodbytnicza -dzieci}

ZNIECZULENIE OGÓLNE

INDUKCJA

Niedrożność górnych dróg oddechowych

Depresja ośrodka oddechowego

Konieczność udrożnienia dróg oddechowych i prowadzenia wentylacji mechanicznej

ZNIECZULENIE OGÓLNE
INTUBACJA

PODTRZYMANIE ZNIECZULENIA

• Wybór anestezji

  • Wziewna

  • Dożylna

  • Złożona

• Wentylacja

  • Spontaniczna / wspomagana

  • Mechaniczna ( zwiotczenie mięśni)

• Dostosowanie głębokości znieczulenia do natężenia bodźców chirurgicznych

• Płynoterapia

• Monitorowanie

WYPROWADZANIE

• Stopniowe zmniejszanie dawek leków

• Eliminacja anestetyków wziewnych – wentylacja

• Odwracanie działania leków zwiotczających

• Powrót świadomości, odruchów i wydolnego oddechu spontanicznego ekstubacja

• Przekazanie od oddziału pooperacyjnego

ZNIECZULENIE OGÓLNE

^{WYPROWADZENIE Z ANESTEZJI OGÓLNEJ
/ BUDZENIE / Ma na celu przywrócenie wszystkich funkcji życiowych a szczególnie:}

 świadomości,

 wydolnego spontanicznego oddychania,

 prawidłowego napięcia mięśniowego,

 wydolnego układu krążenia,

 sprawnych odruchów obronnych,

 prawidłowej czynności nerek.

ZNIECZULENIE OGÓLNE

^{WYPROWADZENIE Z ANESTEZJI OGÓLNEJ
/ BUDZENIE /}

W celu przywrócenia funkcji życiowych należy odpowiednio wcześnie, w końcowej fazie operacji, przerwać podawanie anestetyków wziewnych, analgetyków i anestetyków dożylnych oraz miorelaksantów..

O ile zachodzi potrzeba należy odwrócić:

blok nerwowo-mięśniowy - inhibitor cholinesterazy (neostygmina),

depresję oddechową po zastosowaniu opioidów - nalokson.

ZNIECZULENIE OGÓLNE
^{WYPROWADZENIE Z ANESTEZJI OGÓLNEJ
/ BUDZENIE /}

Usunięcie rurki intubacyjnej /rozintubowanie - ekstubacja/

powinno nastąpić, gdy powrócą:

pełna świadomość,

odruchy obronne,

wydolne oddychanie z prawidłowym utlenowaniem krwi,

pełna siła mięśniowa.

ZNIECZULENIE OGÓLNE
LEKI

• analgetyczne bezbolesność;

• hipnotyczne kontrolowane zniesienie świadomości;

• zwiotczające miorelaksacja

ŚRODKI ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

• Anestetyki wziewne

  • Gazy

  • Ciecze lotne

• Anestetyki dożylne

  • Barbiturany

  • Niebarbituranowe

ŚRODKI ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

• Środki przeciwbólowe

  • Opioidy

  • NLPZ, paracetamol

• Środki zwiotczające

  • Depolaryzujące

  • Niedepolaryzujace

ŚRODKI ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

• Inne leki wspomagające

  • Benzodiazepiny

  • Neuroleptyki

  • Atropina

  • Inhibitory AchE

ANESTETYKI WZIEWNE

• Gazy:

  • N₂O

• Pary:

  • Enfluran

  • Izofluran

  • Sewofluran

  • Desfluran

Mechanizm działania anestetyków

• Nie jest do końca wyjaśniony

• Znieczulenie ogólne jest powodowane przez odpowiednie stężenie (ciśnienie cząsteczkowe, prężność) danego środka w mózgu, a jego głębokość jest wprost proporcjonalna do tego parametru

• Powstałe zmiany w OUN są specyficzne
  i odwracalne

ZNIECZULENIE OGÓLNE
MECHANIZM DZIAŁANIA ANESTETYKÓW WZIEWNYCH

Anestetyki mają wysokie powinowactwo do tłuszczowców co daje im możliwość rozpuszczania się w błonie komórkowej każdego neuronu (szczególne powinowactwo do układu siatkowatego pnia mózgu)

ZNIECZULENIE OGÓLNE

MAC - MINIMAL ALVEOLAR CONCENTRATION

Jest to minimalne stężenie pęcherzykowe w warunkach normalnego ciśnienia przy którym u 50% populacji brak jest reakcji obronnej na bodziec bólowy (nacięcie skóry lub drażnienie prądem elektrycznym)

Koreluje liniowo z lipofilnością

Im niższe MAC dla danego anestetyku tym większa jest siła jego działania

ZNIECZULENIE OGÓLNE
ANESTETYKI WZIEWNE

Halotan – MAC – 0,75; % metabolizmu - 20

Enfluran – MAC – 1,68 ; % metabolizmu - 5

Izofluran – MAC – 1,28 ; % metabolizmu - 0,2

Desfluran – MAC – 6; % metabolizmu - 0,02

Sewofluran – MAC – 2,05; % metabolizmu – 3 - 5

N2O – MAC – 104 ; % metabolizmu – 0

Przyszłość: Xenon gaz szlachetny

IDEALNY ANESTETYK WZIEWNY

• Przyjemny, nie drażniący dróg oddechowych zapach

• Szybka, łagodna indukcja

• Niski współczynnik rozpuszczalności krew/gaz (szybka indukcja
  i szybkie wybudzenie)

• Środek stabilny, łatwy w przechowywaniu, nie wchodzący w reakcje chemiczne z elementami układu

• Niepalny i niewybuchowy

• Zapewnienie podstawowych komponentów znieczulenia

• Nie podlegający przemianom metabolicznym, całkowita eliminacja przez płuca

• Brak depresyjnego wpływu na układ krążenia i oddychania

PODTLENEK AZOTU

• Dobry analgetyk, słaby anestetyk

• Podczas znieczulenia stosowany w mieszaninie z tlenem max. 70%

• Nie zapewnia sam odpowiedniego poziomu anestezji (trzeba dodać dodatkowo anestetyk lub opioid)

• Przenika do gazowych przestrzeni zamkniętych

• Przy wyprowadzaniu ze znieczulenia hipoksja dyfuzyjna

• Przeciwwskazania: odma, niedrożność jelit, zator powietrzny

ENFLURAN

• Jego metabolit toksyczny dla cewek nerkowych

• Mało drażni drogi oddechowe i nie zwiększa wydzielania w drzewie tchawiczo-oskrzelowym

• Zmniejsza kurczliwość i rzut serca

• Zmniejsza systemowy opór obwodowy i ciśnienie tętnicze

• Słabo aktywuje układ bodźcwo przewodzący w sercu – mniej arytmii w obecności katecholamin

• Słabiej zwiększa przepływ mózgowy, słabsze działanie tokolityczne

• Hepatotoksyczność

IZOFLURAN

• Drażniący zapach

• Metabolit może być nefrotoksyczny

• Zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego

• Nie wpływa na przepływ mózgowy

• Na macicę wpływa nieznacznie

• Wzmaga działanie środków zwiotczających

SEWOFLURAN

• Przyjemny zapach

• Nie drażni dróg oddechowych

• Anestetyk z wyboru do zabiegów ambulatoryjnych

• W obecności wapnia powstaje między innymi toksyczny czynnik A dla cewek nerkowych, hepatocyta

• Zmniejsza rzut serca i ciśnienie tętnicze

• Nie wpływa istotnie na układ bodźcwo przewodzący, ale zaburza odpowiedź z baroreceptorów na hipotensję

DESFLURAN

• Nieprzyjemny zapach

• Daje ślinotok, kaszel, zatrzymanie oddechu, kurcz głośni

• Powoduje spadek systemowego oporu obwodowego i wzrost akcji serca

• Wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej

• Nie daje zaburzeń rytmu serca

• Zwiększa przepływ mózgowy krwi i zaburza jego autoregulację

Anestetyki dożylne

Thiopental

• Dawka 4-6mg/kg powoduje utratę przytomności w 30s i jej powrót po 7-10 minutach

• Obniża ciśnienie krwi, bo spadek kurczliwości mięśnia serca i spadek powrotu żylnego – rozszerza naczynia pojemnościowe

• Nie wskazany w niewydolności serca i w hipowolemii

• Depresja ośrodka oddechowego

• Uwalnia histaminę (kurcz oskrzeli!, czasem rumień skórny, zapaść sercowo-naczyniowa)

• Działanie protekcyjne na OUN (stosowane w neurochirurgii w formie stałej infuzji)

Metohexital

• Powoduje częściową aktywację OUN (przeciwwskazany w padaczce)

• Daje mniejszy niż tiopental spadek ciśnienia tętniczego i kurczliwości mięśnia sercowego

• Daje hipowentylację z krótkimi okresami bezdechu

• Dawka 1-1,5mg/kg iv

• W małym stopniu wywołuje reakcje alergiczne

Ketamina

• Jedyny dożylny dobry analgetyk wśród anestetyków

• Służy do indukcji, ale może też być anestetykiem podstawowym w niewielkich operacjach powierzchownych

• Daje anestezję zdysocjowaną (jedne struktury w OUN hamuje, a inne pobudza)

• Utrata przytomności po 30-40s i powrót po ok. 15 minutach

• Zwiększa przepływ mózgowy krwi i zapotrzebowanie mózgu na tlen

• Podnosi ciśnienie wewnątrzczaszkowe

Ketamina

• Wzrost akcji serca, wzrost ciśnienia systemowego krwi i wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej bo wzrost wydzielania noradrenaliny i zniesienie hamującego odruchu z baroreceptorów

• Kardiodepresyjny w głębokiej hipowolemii lub przy blokadzie współczulnej

• Dawka 1-2mg/kg iv, 5-10mg/kg im

• Działania uboczne: wzrost wydzielania gruczołów ślinowych, pobudzenie psychoruchowe, wzmożone napięcie mięśniowe, ruchy gałek ocznych

Etomidat

• Działa szybko i krótko

• Działa na OUN przez kompleks GABA

• Nie ma właściwości analgetycznych

• Obniża zapotrzebowanie mózgu na tlen i obniża mózgowy przepływ krwi

• Nieznacznie działa depresyjnie na układ sercowo-naczyniowy (polecany u chorych z dużym ryzykiem sercowym)

Etomidat

• W małym stopniu znosi rekację współczulną na rękoczyny jak intubacja i laryngoskopia

• Dawka 0,3mg/kg iv

• Mogą być mioklonie aż do drgawek

• Wzrasta częstość pooperacyjnych nudności i wymiotów

• Przy wstrzykiwaniu ból żyły

Propofol

• Stosowany do indukcji i podtrzymywania znieczulenia

• Utrata przytomności po 40s

• Metabolizowany w wątrobie

• Nie ma właściwości przeciwbólowych

• Obniża mózgowy metabolizm i przepływ krwi

• Działa kardiodepresyjnie, szczególnie obniża ciśnienie krwi

Propofol

• Obniża częstość oddechów i pojemność oddechową aż po bezdech

• Dawki: (Indukcja 2-2,5mg/kg, Podtrzymanie 0,1-0,2mg/kg*min)

• Nie powinien być podawany chorym uczulonym na białko jaja kurzego, względnie w hiperlipidemii i zapaleniu trzustki

• Ból przy podawaniu

• Szybka redystrybucja i brak kumulacji

Leki przeciwbólowe

ANALGETYKI OPIOIDOWE STOSOWANE W ANESTEZJI OGÓLNEJ

morfina*

petydyna**

fentanyl **

sufentanyl **

alfentanyl **

remifentanyl

OPIOIDY

• Indukują i podtrzymują znieczulenie

• Działanie przeciwbólowe

• Dają senność, niekiedy euforię

• W dużych dawkach utrata przytomności i niepamięć

• Obniżają metabolizm i przepływ mózgowy krwi

• Niewielkie zmiany w kurczliwości mięśnia sercowego

• Niewielki spadek systemowego oporu obwodowego (do stosowania u chorych z ryzykiem sercowym)

Inne działania opioidów

• Depresja oddechowa

• Po dużych dawkach sztywność mięśni klatki piersiowej i brzucha

• Pooperacyjne nudności i wymioty

• Spadek motoryki jelit, wzrost napięcia ściany jelita, wzrost ciśnienia w przewodzie żółciowym wspólnym

• Po długotrwałej infuzji kumulacja, co stanowi zagrożenie pooperacyjne – wyjątek remifentanyl i trefentanyl: mają krótki czas działania i brak kumulacji

• Dawki do indukcji: fentanyl 2-8ug/kg, sufentanyl 0,2-0,8ug/kg, alfentanyl 10-75ug/kg

Środki zwiotczające

Leki zwiotczające mm szkieletowe
(miorelaksanty)

Podział ze względu
na mechanizm działania

Środki depolaryzujące. To agoniści receptora cholinergicznego. Zwiotczenie zawsze poprzedzone drżeniami pęczkowymi uogólnionymi (↑K⁺ w surowicy, bóle mm.poprzecznie prążkowanych).

Środki niedepolaryzujące. To środki współzawodniczące
z Ach o receptory cholinergiczne płytki końcowe, stąd ich określenie „kompetycyjne”. Nie powodują drżeń pęczkowych tzn. nie posiadają aktywności wewnętrznej.

Środki niedepolaryzujące

• Są to:

• -d-tubokuraryna

• -alkuronium

• -pankuronium

• -piperkuronium

• -werkuronium

• -atrakurium

• -cisatrakurium

• -miwakurium

• -rokuronium

ZNIECZULENIE OGÓLNE

Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe

Depolaryzujące

• Sukcynylocholina (scolina) – 1 – 1,5mg/kg

Niedepolaryzujące

• Pancuronium (pavulon) – 0,1mg/kg - d

• Alkuronium (alloferin) – 0,3mg/kg -d

• Wekuronium (norcuron) – 0,1mg/kg - śr

• Atracurium (tracrium) – 0,5mg/kg - śr

• Cis-atrakurium (nimbex) – 0,1mg/kg - śr

• Miwakurium (mivacron) – 0,2mg/kg - k

• Rokuronium (esmeron) – 0,6mg/kg - śr

histamina, czas działania: d- >50min, śr – 20-25-min, k - <20min

ŚRODKI DEPOLARYZUJĄCE

• Jest to suksametonium (chlorsukcynylocholina)

Jest rozkładana przez hydrolize przez pseudocholinesterazę w osoczu gdzie dyfunduje z rejonu płytki motorycznej

• Wskazania:

  • -intubacja dotchawicza szczególnie u pacjentów
    z niedrożnością jelit i pełnym żołądkiem

  • -nastawianie złamań kości

  • -krótkie zabiegi endoskopowe

  • -kurcz krtani

  • -wstrząs elektryczny

POWIKŁANIA ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

• Oddechowe

• Krążeniowe

• Zaburzenia diurezy

• Zaburzenia neurologiczne

• Nudności i wymioty

• Zaburzenia regulacji temperatury

POWIKŁANIA ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

Zgon z przyczyn anestezjologicznych od 1:250 000 do 1:200 000 znieczuleń

(Euroanesthesia 2004).

UKŁAD KRĄŻENIA

• Zaburzenia rytmu serca

• Hipotensja

• Nadciśnienie

• Hiperwolemia

• Niedokrwienie mięśnia sercowego

• Zatrzymanie krążenia

UKŁAD ODDECHOWY

• Trudna intubacja

• Aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych

• Zatorowość płucna

• Niedotlenienie

• Hipowentylacja

• Hiperwentylacja

• Odma opłucnowa

• Upośledzenie drożności dróg oddechowych

INNE POWIKŁANIA

• Niepożądane działanie leków

• Wychłodzenie

• Hipertermia złośliwa

• Niezamierzony powrót przytomności podczas znieczulenia

• Urazy mechaniczne