Nefropatia moczanowa
Definicja:
Jest to uszkodzenie nerek w przebiegu wysokiego poziomu kwasu moczowego we krwi (=hyperurikemia).
Nefropatia moczanowa
Hyperurikemii może towarzyszyć zwiększone lub zmniejszone wydalanie kwasu moczowego przez nerki.
Nefropatia moczanowa
NefropatiÄ™ moczanowÄ… charakteryzuje:
odkładanie się w rdzeniu nerki moczanów sodu,
izostenuria,
śródmiąższowe niebakteryjne zapalenie nerek,
powstawanie kamicy moczanowej,
skłonność do zakażeń układu moczowego.
Nefropatia moczanowa
Nefropatia moczanowa może wystąpić w przebiegu dny moczanowej pierwotnej (stawowej) lub w przebiegu dny moczanowej wtórnej (hyperurikemia bezobjawowa).
U pacjentów z dną moczanową pierwotną występuje nadciśnienie tętnicze (30 do 40%) i/lub białkomocz (30%) – zwykle do 2 g/dobę.
Często występuje nadwaga.
Nefropatia moczanowa
Przyczyny hyperurikemii:
Pierwotna dna moczanowa stawowa
Wtórne nefropatie np. w chorobach mieloproliferacyjnych
Stosowanie leków: diuretyki tiazydowe i pętlowe, kwasice ketonowa i mleczanowa
Stan przedrzucawkowy
Nefropatia moczanowa
Przyczyny hyperurikemii – cd:
Niewydolność nerek
Zespół lizy guza
Hypertrójglicerydemia – u 80% pacjentów występuje podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi
Nefropatia moczanowa
Spożycie alkoholu może być przyczyną wystąpienia ostrego napadu dny moczanowej. Wykluczenie alkoholu z diety powoduje obniżenie poziomu kwasu moczowego we krwi.
Głodzenie się jest przyczyną przejściowej hyperurikemii.
Nefropatia moczanowa
Leczenie hyperurikemii opiera siÄ™ na stosowaniu allopurinolu (inhibitor oksydazy ksantynowej)
Ze względu na interakcje tego leku z innymi (azatiopryna, cyklosporyna A, tiazydy) należy lek stosować w odpowiednich dawkach według ścisłych wskazań
W nefropatii moczanowej unika się stosowania leków zwiększających wydalanie kwasu moczowego przez nerki
Czas na oddech
Nerki w układowych zapaleniach naczyń
Układowe zapalenia naczyń są to choroby,
w których dochodzi do tworzenia nacieków zapalnych i powstawania martwicy w ścianach naczyń różnych narządów
W układowych zapaleniach naczyń stwierdza się w surowicy krwi obecność autoprzeciwciał ANCA (np. pANCA, cANCA)
Nerki w układowych zapaleniach naczyń
W układowych zapaleniach naczyń zajęte są naczynia duże, średnie i małe
Nerki w układowych zapaleniach naczyń
Zapalenie dużych i średnich naczyń prowadzi do zmian niedokrwiennych w zaopatrywanych przez nie narządach, a zajęcie tętnic nerkowych może prowadzić do nadciśnienia naczyniowo-nerkowego
Przykładem jest choroba Takayasu
Nerki w układowych zapaleniach naczyń
Zapalenie małych naczyń prowadzi do uszkodzeń wielonarządowych, w tym kłębuszków nerkowych
Do grupy zapaleń małych naczyń należą: choroba Wegenera (ziarniniak Wegenera), mikroskopowa postać guzkowego zapalenia tętnic, zespół Churga-Straussa, plamica Schönleina-Henocha, zespół Goodpasture’a, krioglobulinemia
Nerki w chorobach autoimmunizacyjnych
W przebiegu tzw. chorób układowych (kolagenozy, choroby układowe tkanki łącznej, schorzenia autoimmunizacyjne) dochodzi do uszkodzenia nerek
W surowicy chorych stwierdza się obecność autoprzeciwciał skierowanych przeciwko różnym antygenom jądra komórkowego i cytoplazmy, najbardziej istotne dla rozpoznania są przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) i przeciw dwuniciowemu DNA (dsDNA)
Nerki w chorobach autoimmunizacyjnych
Uszkodzenie nerek towarzyszy następującym schorzeniom autoimmunizacyjnym: toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena (z. suchości), twardzina układowa (sklerodermia), mieszana choroba tkanki łącznej, zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe
Nerki w chorobach autoimmunizacyjnych
70% chorych z toczniem układowym (toczeń rumieniowaty układowy) w chwili rozpoznania wykazuje zajęcie nerek przez chorobę.
Nerki w chorobach hematologicznych
Schorzenia hematologiczne mogą być przyczyną uszkodzenia nerek.
Objawy ze strony nerek mogą być pierwszym
objawem, który zwraca uwagę pacjenta i/lub lekarza i prowadzi do rozpoznania schorzenia hematologicznego.
Nerki w chorobach hematologicznych
Objawy ze strony nerek występujące w schorzeniach hematologicznych:
Białkomocz (choroby limfoproliferacyjne, szpiczak mnogi)
Zespół nefrytyczny
Izolowany krwinkomocz
Niewydolność nerek
Nadciśnienie tętnicze
Nerki w chorobach hematologicznych
Zmiany morfologiczne w nerkach w chorobach hematologicznych:
Nacieczenie miąższu komórkami białaczkowymi lub szpiczakowymi plazmocytami
Zmiany w kłębuszkach nerkowych (zakrzepy
w naczyniach kłębuszka)
Uszkodzenie cewek nerkowych przez kryształy kwasu moczowego, patologiczne białka, hemoglobinę, hyperkalcemię
Nerki w chorobach hematologicznych
Zmiany morfologiczne w nerkach w chorobach hematologicznych cd:
Wodonercze – upośledzenie odpływu moczu przez chłoniaka uciskającego z zewnątrz drogi moczowe lub skrzepy w drogach moczowych
Nerki w chorobach hematologicznych
Zmiany w nerkach w chorobach hematologicznych mogą być efektem ubocznym leczenia
Zespół lizy guza (nefropatia moczanowa),
Powikłania po radioterapii (choroba zaporowa nerek)
Nefrotoksyczne działanie leków stosowanych w chemioterapii (cisplatyna)
Niedokrwistość w przewlekłej chorobie nerek
W przewlekłej chorobie nerek (PChN), gdy GFR wynosi poniżej 60 ml/min/1,73 m2 pow. ciała może wystąpić niedokrwistość. Niedokrwistość oznacza poziom Hct poniżej 33%, hemoglobiny poniżej 11 g/dl, u kobiet przed menopauzą i pacjentów przed okresem pokwitania oraz dla mężczyzn dorosłych i kobiet po menopauzie - poziom Hct poniżej 37% i hemoglobiny poniżej 12 g/dl.
Niedokrwistość w przewlekłej chorobie nerek
Przyczyny niedokrwistości w PChN:
Niedobór endogennej erytropoetyny
Niedobór żelaza, ewentualnie kwasu foliowego i witaminy B12 z powodu: spadku podaży (brak apetytu, dieta z ograniczeniem białka), spadku wchłaniania (upośledzenie ukrwienia jelit i wydzielania żołądkowego), utrata w przebiegu krwawień
Niedokrwistość w przewlekłej chorobie nerek
Przyczyny niedokrwistości w PChN cd:
Wtórna nadczynność przytarczyc (zmiany
w szpiku, oporność na erytropoetynę)
Przewlekłe stany zapalne
Przewlekłe infekcje
Utrata krwi podczas hemodializ
Inne, zwiÄ…zane z przyczynÄ… PChN
Niedokrwistość w przewlekłej chorobie nerek
Leczenie niedokrwistości w PChN:
Uzupełnianie niedoborów
Profilaktyka nadczynności przytarczyc
Usuwanie ognisk zakażenia
Podawanie ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny i preparatów podobnych
Zaporowa choroba nerek
Określenie:
Jest to schorzenie nerek powstałe w wyniku przeszkody w odpływie moczu, co powoduje cofanie się moczu do nerki i jej uszkodzenie.
Zaporowa choroba nerek
Zaporową chorobę nerek wywołują:
Odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy (=choroba = nefropatia refluksowa)
Zwężenie podmiedniczkowe moczowodu
Zwężenie drogi odpływu moczu w przebiegu moczowodu, pęcherza moczowego, cewki moczowej
Zaporowa choroba nerek
Przyczyną odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego może być:
wrodzony defekt ujścia moczowodu do pęcherza moczowego (wada wrodzona układu moczowego, wykrywana u dzieci, najczęściej w pierwszym roku życia) lub
defekt nabyty, najczęściej pozapalny, wykrywany u dzieci i dorosłych
Zaporowa choroba nerek
Cechą charakterystyczną nefropatii refluksowej jest powstawanie blizn w miąższu nerki, wykrywalnych w badaniu usg.
Nawracające zakażenia dróg moczowych (u dzieci odmiedniczkowe zapalenia nerek, u dorosłych zapalenia pęcherza moczowego) wymagają diagnostyki w kierunku choroby refluksowej.
Podstawowym badaniem diagnostycznym jest cystografia mikcyjna.
Zaporowa choroba nerek
Inne przyczyny zaporowej choroby nerek:
Kamica moczowa.
Stwardnienie szyi pęcherza moczowego.
Przerost stercza.
Pęcherz neurogenny.
Nowotwory układu rodnego u kobiet.
Zmiany w przestrzeni zaotrzewnowej (włóknienie zaotrzewnowe, nowotwory, krwotoki)
Zaporowa choroba nerek
Inne przyczyny zaporowej choroby nerek cd:
Powikłania pooperacyjne, po operacjach ginekologicznych (szczególnie po histerektomii), po operacjach urologicznych.
Anomalie anatomiczne w przebiegu dróg wyprowadzających mocz (ureterocele, zwężenie cewki moczowej, zastawka przednia i tylna cewki moczowej, stulejka)
Zaporowa choroba nerek
Przeszkoda w odpływie moczu z nerki powoduje powstanie wodonercza, które można wykryć w badaniu usg.
Objawem obturacji dróg moczowych są bóle okolicy lędźwiowej, dyzuria, anuria, oliguria lub poliuria.
Zaporowa choroba nerek
Jeżeli przeszkoda w opływie moczu ustąpi (samoistnie lub w wyniku działań terapeutycznych) w ciągu 7 dni, to powrót funkcji nerek do normy jest zwykle możliwy,
dłuższa obturacja dróg moczowych prowadzi zwykle do pogarszania się funkcji nerek, a po około 2 miesiącach następują nieodwracalne zmiany w nerkach.
Zaporowa choroba nerek
W przebiegu przewlekłej nefropatii zaporowej dochodzi do utraty zdolności zagęszczania moczu, do poliurii, do hyperpotasemii i kwasicy metabolicznej i do niewydolności nerek.
W stanach ponownego udrożnienia dróg moczowych, powrót diurezy może wiązać się z wystąpieniem nadmiernej utraty soli, wody, potasu i magnezu.
Zaporowa choroba nerek
W przebiegu choroby zaporowej nerek występują zakażenia dróg moczowych, nawracające, oporne na leczenie dopóty, dopóki utrzymuje się przeszkoda w odpływie moczu.
Jeżeli u pacjenta stwierdza się nagłe całkowite zatrzymanie oddawania moczu (anuria) to należy pierwsze wykluczyć obecność obturacji w drogach moczowych (badanie usg)
Zaporowa choroba nerek
W przebiegu choroby zaporowej nerek często występuje nadciśnienie tętnicze (zależne od nadmiernego wydzielania reniny przez źle ukrwioną nerkę).
Zaporowa choroba nerek
Leczenie zaporowej choroby nerek polega na:
Leczeniu zabiegowym
Leczeniu farmakologicznym
Nowotwory nerek
Pierwotne nowotwory nerek (najczęściej złośliwe, rzadko niezłośliwe)
Wtórne (meta- rzadko, nacieki z komórek nowotworowych krwi i szpiku)
Podstawowy objaw- bezbolesny krwiomocz lub krwinkomocz, bóle okolicy lędźwiowej w stanach zaawansowanych
Nowotwory nerek
Leczenie:
chirurgiczne (radykalne i oszczędzające)
Leczenie onkologiczne
Metody leczenia nerkozastępczego
Leczenie nerkozastępcze polega na oczyszczaniu krwi pacjenta przy pomocy dializatora lub błony otrzewnej w zastępstwie niewydolnych nerek.
Leczenie nerkozastępcze nazywamy inaczej dializoterapią.
Formą leczenia nerkozastępczego jest też przeszczep nerki.
Metody leczenia nerkozastępczego
Dializa, czyli proces oczyszczania krwi może być zewnątrzustrojowa = hemodializa oraz wewnątrzustrojowa = dializa otrzewnowa.
Techniki ciągłe dializoterapii, to: hemofiltracja, hemodiafiltracja, ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO).
Każda dializoterapia wymaga heparynizacji.
Dializoterapia służy również odwadnianiu chorego.
Farmakoterapia u pacjentów z chorobami nerek
U pacjenta z PChN możemy zastosować lek :
Nienefrotoksyczny
W dawce dostosowanej do wielkości GFR
W przypadku niektórych leków zamiast modyfikacji dawki stosujemy wydłużenie czasu pomiędzy kolejnymi dawkami
Rola nerek w fakmakoterapii
Nerki biorą udział w eliminacji leków i ich metabolitów, np. (antybiotyki)
Nerki biorą udział w metabolizmie leków (insulina, aktywacja wit. D3)
Czynniki ryzyka nefropatii polekowych: kojarzenie leków nefrotoksycznych, odwodnienie, hypokaliemia i hyperkalcemia,hypoalbuminemia, obnizony GFR, starszy wiek chorego.
Rola nerek w fakmakoterapii
Nefrotoksyczność leków polega na uszkodzeniu funkcji nerek na różnych poziomach: ONN (przednerkowa, nerkowa i ponerkowa), ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, glomerulopatie z zespołem nerczycowym lub bez, tubulopatie, martwica brodawek nerkowych.