Cukrzyca - pielęgnacja dziecka
Pielęgniarstwo pediatryczne mgr Małgorzata Zagroba
Cukrzyca
u dzieci i młodzieży występuje głównie cukrzyca insulinozależna typu 1, związana z autoimmunizacją
u nastolatków występuje także cukrzyca typu 2 MODY
UWAGA! W ostatnich latach, w związku z narastającą falą otyłości, coraz częściej w tej grupie wieku występuje cukrzyca typu 2, związana z insulinoopornością!
OBJAWY CUKRZYCY:
Objawy kliniczne zależą od stopnia zaawansowania zab. metabolicznych, narastają w ciągu kilku lat, ale czasem kilkunastu tygodni.
W początkowym okresie ujawniania się cukrzycy:
stan dziecka może być pozornie dobry
w badaniu fizykalnym nie stwierdza się odchyleń od normy - niekiedy więc bagatelizowane są skargi na wzmożone pragnienie i wielomocz
u dzieci - zwłaszcza młodszych - często zamiast wzmożonego apetytu od początku choroby występuje niechęć do jedzenia, a nawet jadłowstręt, co znacznie nasila zmniejszenie masy ciała
narastanie zab.metabolicznych powoduje :
osłabienie i zmiany w zachowaniu dziecka (rozdrażnienie, niechęć do nauki i zabawy)
zmniejszenie masy ciała
zaburzenia widzenia
zmiany zapalne w obrębie błon śluzowych, zapalenie kącików ust i szorstkość skóry.
W miarę narastania ketozy i kwasicy dołączają się bóle brzucha, nudności, wymioty (czasem fusowate), oddech Kussmaula, wielomocz, a w końcu - oliguria i bezmocz, zapach acetonu z ust, narastające osłabienie i zaburzenia przytomności.
Bezpośrednie zagrożenie życia stanowi śpiączka!
Leczenie:
Zasadniczym celem leczenia jest zapewnienie dziecku prawidłowego rozwoju fizycznego i umysłowego, nieograniczonej aktywności typowej dla wieku i dobrego samopoczucia.
Dziecko należy chronić przed wystąpieniem ostrych stanów niewyrównania cukrzycy, a zwłaszcza epizodów ciężkiej hipo- lub hiperglikemii.
Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy, należy utrzymywać dobre wskaźniki wyrównania metabolicznego od początku leczenia.
Podstawowe elementy leczenia cukrzycy :
insulinoterapia
prawidłowe żywienie
aktywność fizyczna
edukacja zdrowotna
Zakres wstępnej edukacji dziecka chorego na cukrzycę i jego rodziny
ogólne wiadomości o chorobie, objawach, rokowaniu i perspektywach leczenia
teoretyczne i praktyczne opanowanie zasad insulinoterapii (rodzaje preparatów insuliny, dawki, przechowywanie, techniki wstrzyknięć, obsługa penów, pomp insulinowych, miejsca iniekcji)
rozpoznawanie i leczenie ostrych stanów niewyrównania w domu
wprowadzanie zmian w dawkowaniu insuliny i w żywieniu w oparciu o wyniki kontroli glikemii oraz stosownie do zmieniających się potrzeb (dodatkowa aktywność fizyczna, choroba itd.)
poznanie zasad żywienia, posługiwania się wymiennikami węglowodanowymi (WW), białkowo-tłuszczowymi, indeksem glikemicznym, obliczanie kalorii
umiejętność doboru wysiłku fizycznego,
postępowanie w czasie dodatkowej choroby np., infekcji, biegunki
umiejętność oznaczania glikemii i glikozurii oraz ketonurii za pomocą testów paskowych
objawy powikłań i zasady postępowania
Insulinoterapia
Dzieci są leczone insulinami ludzkimi (o małej immunogenności)
W ostatnich latach rośnie liczba dzieci stosujących analogi insuliny
Podajemy za pomocą penów lub pomp insulinowych
Dzieci należy leczyć wysokooczyszczoną insuliną ludzką:
krótkodziałającą - początek jej działania następuję po 30 minutach, szczyt w 2. godzinie, koniec po 6-8 godzinach (Actrapid HM, Humulin R, Insuman Rapid);
szybkodziałającą - działa prawie natychmiast po wstrzyknięciu, szczyt osiąga po 1 godzinie, a kończy działanie po 4; jest analogiem insuliny krótkodziałającej (Humalog);
o pośrednim czasie działania (insulina NPH, tzw. izofanowa) - początek jej działania przypada na 2. godzinę po wstrzyknięciu, szczyt występuje po 5 godzinach, a koniec po 22-24 (Insulatard HM, Protaphane HM, Humulin N, Insuman Basal).
Okolice wstrzyknięć insuliny - brzuszna, udowa, pośladkowa, międzyłopatkowa, ramienna.
Insulinę krótko działającą (np. Actrapid) podajemy w okolice brzucha lub ramienia, bowiem z tych miejsc wchłania się najszybciej
Insulinę o przedłużonym działaniu (np. Insulatard) - w uda, skąd wchłania się wolno i równomiernie.
Mieszanki insulinowe (np. Mixtard) w okolice brzucha, ramienia i uda.
Niepożądane skutki insulinoterapii:
zaniki tkanki podskórnej
przerosty i zwłóknienia tkanki podskórnej przy zbyt częstych, wielokrotnych iniekcjach te same miejsca
reakcje alergiczne
ŻYWIENIE W CUKRZYCY:
Żywienie dziecka chorego na cukrzycę powinno odpowiadać wymogom prawidłowego żywienia dziecka zdrowego w tym samym wieku ”(...) chorzy na cukrzycę mogą jeść wszystkie potrawy, tylko we właściwych ilościach i proporcjach” - Jakub Węgierko, wybitny polski diabetolog.
Dieta chorego na cukrzycę powinna zawierać 55 -60% węglowodanów (unikamy cukrów prostych), 15 -20% białka i 30% tłuszczów.
Ograniczenia dotyczą wielkości poszczególnych posiłków i rozkładu w czasie (6-7 posiłków), odpowiednio do dynamiki działania wstrzykiwanej insuliny.
Leczenie cukrzycy za pomocą intensywnej insulinoterapii wymaga precyzyjnego obliczania zawartości węglowodanów, a w przypadku stosowania pompy insulinowej również białek i tłuszczów w spożywanych pokarmach:
1g węglowodanów = 4 kcal
1g białek = 4 kcal
1g tłuszczów = 9 kcal
Dla ułatwienia obliczania zawartości węglowodanów w codziennej diecie wprowadzono pojęcie wymiennika węglowodanowego (WW).
Jeden wymiennik węglowodanowy (WW) jest to porcja produktu (w gramach), która zawiera 10 g węglowodanów przyswajalnych przez organizm - co odpowiada 10 g czystego cukru.
Np.: jeżeli jedna bułka (kajzerka) zawiera 3 WW, to oznacza, że poziom cukru we krwi rośnie tak, jak po spożyciu 30 g (3 x 10 g) czystego cukru.
1 kromka chleba, 1 średniej wielkości ziemniak to 1 WW
1 WBT (wymiennik białkowo-tłuszczowy) = 100 kcal z białek i tłuszczów w danym produkcie
Np. przy diecie 2000 kcal/dobę aż 50 % zapotrzebowania energetycznego powinno pochodzić z białek i tłuszczów- czyli 1000 kcal co daje 10 WBT. 10 WBT przekłada się na dodatkową dawkę insuliny podawaną w bolusach złożonych i przedłużonych (około 4-6j/dobę). Nie uwzględnienie tego faktu może wpłynąć na wzrost glikemii w ciągu dnia.
Każdy pacjent, który chce mieć dobrze wyrównaną cukrzycę musi poznać swoje zapotrzebowanie energetyczne - czyli liczbę kalorii jaką powinien spożyć w ciągu doby. Tylko wówczas może wyliczyć ilość węglowodanów w gramach zawartych w pożywieniu i ustalić dzięki temu liczbę WW (wymienników węglowodanowych) w swoich posiłkach.
Na przykład - jeśli dobowe zapotrzebowanie pacjenta na energię ustalone zostanie na 1800 kcal to pacjent powinien spożyć 225 g węglowodanów czyli 22,5 WW (wymienników węglowodanowych) rozdzielonych na wszystkie posiłki w ciągu doby.
Wynika to z obliczeń:
100%energii- 1800 kcal
50% energii - 900 kcal tę ilość energii należy dostarczyć, spożywając węglowodany
Ponieważ:
1 gram węglowodanów dostarcza 4 kcal
900 kcal stanowi 900 : 4 = 225 g węglowodanów
1 WW (wymiennik węglowodanowy) = 10 g węglowodanów
czyli:
225 g węglowodanów = 22,5 WW
Pacjent stosujący dietę 1800 kcal powinien spożyć 22,5 WW rozłożonych na wszystkie posiłki w ciągu doby.
Podział węglowodanów ze względu na szybkość wchłaniania:
Szybko wchłaniające się („cukry biegnące") charakteryzują się bardzo szybkim tempem wchłaniania oraz gwałtownie podnoszą poziom glukozy we krwi. Osoby z cukrzycą powinny unikać tych produktów i spożywać je w sposób umiarkowany. Do tej grupy należą: cukier, słodycze, czekolada, konfitury, ciasta, lody, napoje, soki owocowe, miód, dżemy, słodkie owoce itp.
Umiarkowanie wchłaniające się („cukry maszerujące") - ich szybkość wchłaniania się można określić jako pośrednią. Po zjedzeniu produktów z tej grupy poziom glukozy we krwi podnosi się równomiernie. Do tej grupy należą: produkty zbożowe, chleb, ryż, jarzyny suszone, kasze, płatki, ziemniaki, owoce (banany, jabłka, gruszki, śliwki, poziomki, truskawki, ananasy, melony), mleko, jogurt itp.
Wolno wchłaniające się („cukry czołgające się") są bezpieczne i polecane dla osób z cukrzycą. Wchłaniają się najwolniej i wolno podnoszą poziom glukozy we krwi. Do tej grupy produktów należą: warzywa (wszystkie ich części: korzeń, łodyga, liście, kwiaty) np.: marchew, seler, pomidory, ogórki, kalafior, pietruszka, sałata oraz pieczywo razowe, chleb gruboziarnisty, niełuskany ryż i grube kasze.
Indeks glikemiczny (IG)
Węglowodany grupuje się jeszcze w inny sposób, aby ułatwić ich prawidłowe spożycie. Wprowadzono pojęcie Indeksu Glikemicznego (IG) produktów, który określa tempo wzrostu poziomu glukozy we krwi po spożyciu określonych produktów spożywczych.
Poziom IG wyrażany jest w procentach, np. dla jabłka wynosi 39%. Oznacza to, że szybkość, z jaką przybywać będzie glukozy we krwi po spożyciu jabłka, to 39% tego, co można by zaobserwować po spożyciu czystej glukozy.
Produkty o niskim poziomie IG (poniżej 50%) są polecane, ponieważ zapewniają stabilny poziom glukozy we krwi i zapobiegają wahaniom glikemii w ciągu doby.
Produkty o wysokim IG nie są zalecane, ponieważ powodują nadmierne podwyższenie poziomu glukozy we krwi, a następnie zmiany samopoczucia, przyrost masy ciała, zwiększone ryzyko chwiejności cukrzycy i wystąpienia chorób serca. Produkty o wysokim IG należy ograniczać.
Nie należy jednak opierać się jedynie na IG, ponieważ istnieją pewne indywidualne różnice w procesie trawienia i wchłaniania węglowodanów.
Tabela z przykładami produktów i ich poziomem IG:
Poposiłkowy wzrost glikemii | Artykuły spożywcze |
---|---|
100% | glukoza |
90-100% | coca-cola, pepsi, płatki ryżowe i kukurydziane, ziemniaki puree, miód, ryż preparowany |
70-90% | pieczywo pszenne, pszenno-żytnie, żytnie, chleb chrupki, mąka pszenna, proszek budyniowy, ryż gotowany, babka piaskowa, herbatniki, biszkopty |
50-70% | płatki owsiane, kukurydza, sacharoza, banany, niesłodzone soki owocowe, chleb gruboziarnisty |
30-50% | mleko, jogurt naturalny, owoce np: jabłka, brzoskwinie, makaron, lody, rośliny strączkowe |
do 30% | surowa marchew, warzywa zielone, fasola, bób |
Aktywność fizyczna:
Wpływa korzystnie na przebieg leczenia!
Wynikające korzyści terapeutyczne:
wzrost insulinowrażliwości prowadzący do spadku zapotrzebowania na insulinę,
lepsza kontrola masy ciała,
poprawa samopoczucia, integracja z grupą rówieśniczą, mniejsze poczucie „inności",
zmniejszenie ryzyka chorób układu naczyniowego.
Znaczny wysiłek stwarza ryzyko hipoglikemii!
Duży, długotrwały wysiłek powinien być zaplanowany poprzedniego dnia:
zmniejszenie rannej dawki insuliny,
dodatkowe spożywanie łatwo przyswajalnych węglowodanów.
Pewne dziedziny sportu nie służą zdrowiu - są to ćwiczenia wymagające dużego, statycznego wysiłku, np. podnoszenie ciężarów.
Również niewskazane jest uprawianie dyscyplin sportowych wymagających ciągłej uwagi: wspinaczka wysokogórska, nurkowanie głębinowe, szybownictwo, lotnictwo.
Niebezpieczne są także samotne wędrówki lub samotne wycieczki rowerowe
POWIKŁANIA W CUKRZYCY:
Podwyższona glikemia (hiperglikemia) występująca w cukrzycy jest przyczyną wielu zaburzeń metabolizmu i powoduje uszkodzenie małych naczyń krwionośnych (mikroangiopatię) oraz dużych tętnic (makroangiopatię). Prowadzi to do zaburzeń ukrwienia oraz uszkodzenia wielu narządów.
Do powikłań mikroangiopatycznych zalicza się nefropatię, retinopatię oraz neuropatię.
Do powikłań makroangiopatycznych należą : choroba wieńcowa, niedokrwienie kończyn dolnych oraz choroba naczyń mózgu.
KONIECZNOŚĆ WIZYT KONTROLNYCH U SPECJALISTÓW! - neurologa, nefrologa, okulisty, kardiologa
Powikłania ostre w cukrzycy:
Hipoglikemia - występuje najczęściej nagle.
Zależnie od stężenia glukozy we krwi może być:
lekka - kiedy objawy kliniczne są wywołane zwiększonym wydzielaniem katecholamin;
średniociężka - współistnieją wówczas objawy zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego (zaburzenia zachowania, utrudniony kontakt z dzieckiem, zaburzenia widzenia, ból głowy, dezorientacja);
ciężka - z utratą przytomności i drgawkami (neuroglikopenia).
Do najczęstszych przyczyn hipoglikemii należą:
zbyt duża dawka insuliny,
opuszczony lub opóźniony posiłek,
nieplanowana aktywność fizyczna - zwłaszcza bez dodatkowej porcji węglowodanów,
Wymioty,
zaburzenia wchłaniania towarzyszące infekcji jelitowej.
Objawy:
zblednięcie, obfite pocenie, głód, zmiana nastroju, osłabienie, drżenie kończyn, tachykardia, wzrost RR, ból brzucha (glikemia ok. 60 mg/dl)
zaburzenia koncentracji, ból głowy, agresja lub apatia, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, splątanie, utrata przytomności, drgawki
Leczeniem z wyboru jest podanie roztworu glukozy dożylnie. Jeżeli iniekcja dożylna jest niemożliwa - a tak jest najczęściej – należy natychmiast wstrzyknąć glukagon (i.m., s.c.), a jeśli nie ma poprawy - powtórzyć zastrzyk po 15-20 minutach.
Powikłania ostre w cukrzycy:
Hiperglikemia :
Cukrzycowa kwasica ketonowa - rozwija się znacznie wolniej.
U dziecka leczonego insuliną powikłanie to może być następstwem:
poważnych błędów w insulinoterapii (opuszczanie zaplanowanych wstrzyknięć insuliny, nieaktywny preparat, niemodyfikowanie dawki pomimo narastania cukromoczu i pojawienia się ketonurii),
poważnych błędów w żywieniu,
dołączenia się innej choroby (infekcja),
silnego stresu (egzaminy, klasówki, silne przeżycia, konflikty w rodzinie).
Objawy kwasicy ketonowej:
Przy stopniowo rozwijającym się przecukrzeniu:
narastające pragnienie, wielomocz , ubytek masy ciała, odwodnienie
Przy dłużej trwającej hiperglikemii:
suchość w jamie ustnej, drętwienie języka,
brak apetytu, nudności i wymioty, bóle brzucha,
narastające osłabienie, duszność, senność,
po wielomoczu skąpomocz i bezmocz,
rumieńce policzków, sucha szorstka skóra, język suchy,
zapach acetonu z ust,
oddech Kussmaula (pogłębiony, przyspieszony),
objawy wstrząsu: szybkie, słabo wypełnione tętno, obniżone RR, sinica,
utrudniony kontakt i śpiączka.
Leczenie: podaż płynów, insulinoterapia, tlenoterapia, monitorowanie akcji
Elementy różnicowania | Śpiączka ketonowa | Śpiączka hipoglikemiczna |
---|---|---|
początek | powolny (dni. wyjątkowo godziny) | nagły (minuty) |
przyczyny | późne rozpoznanie przerwa w stosowaniu insuliny lub inne błędy w leczeniu dodatkowa choroba (np. zakaźna) stres |
przedawkowanie insuliny opuszczony lub opóźniony posiłek nadmierny wysiłek fizyczny (nieplanowany), zwłaszcza przed posiłkiem – hipoglikemia może wystąpić po upływie kilku, a nawet kilkunastu godzin |
objawy poprzedzające wystąpienie śpiączki | narastające pragnienie i wielomocz, a następnie skąpomocz brak apetytu nudności i wymioty, ból brzucha narastające osłabienie duszność senność utrudniony kontakt - śpiączka |
nadmierna potliwość. drżenie rąk osłabienie, zawroty głowy zaburzenia widzenia zaburzenia zachowania (wesołkowatość. agresja) utrudniony kontakt, utrata przytomności drgawki |
odchylenia w badaniu fizykalnym | skóra zaczerwieniona i sucha, następnie bladoszara : oddech Kussmaula (pogłębiony, przyspieszony): może wystąpić gorączka znaczne odwodnienie (sucha skóra i błona śluzowa jamy ustnej, zmniejszona odruchy ścięgniste prawidłowe lub zniesione |
skóra blada, wilgotna i chłodna oddech powierzchowny lub prawidłowy szerokie źrenice obniżona ciepłota ciała prawidłowy stan nawodnienia odruchy ścięgniste wygórowane często obecny objaw Babińskiego i inne ogniskowe objawy neurologiczne, drgawki brak objawów wstrząsu hipowolemicznego tętno przyspieszone ciśnienie tętnicze zwykle podwyższone |
Życie z cukrzycą:
Systematyczna samokontrola
Kontrola u lekarzy specjalistów
Higiena ciała, bawełniana bielizna, wygodne, luźne obuwie (stopa cukrzycowa!)
Zabiegi stomatologiczne - systematyczna kontrola stanu uzębienia, leczenie wad zgryzu, profilaktyka próchnicy, znieczulenia i inne zabiegi stomatologiczne można wykonywać w takim samym zakresie, jak u dzieci zdrowych, ale ze względu na zagrożenie hipoglikemią - wyłącznie po posiłku!
Szczepienia - tak jak zdrowe dzieci, każde dziecko powinno także przejść pełen cykl szczepień przeciwko HBV. Podstawą do zwolnienia dziecka chorego na cukrzycę ze szczepień ochronny jest:
okres remisji cukrzycy, alergia na insulinę (bardzo rzadka),
niedostateczna kontrola metaboliczna cukrzycy (przecukrzenie z ketozą).
Lekarz powinien poinformować rodziców o planowanych szczepieniach, zdarza się bowiem, że w okresie poszczepiennym konieczne jest dodatkowe podanie insuliny.
Życie z cukrzycą -samokontrola:
W DZIENNICZKU SAMOKONTROLI pacjent zapisuje:
wyniki pomiaru glikemii: na czczo; po 2 godz. po posiłkach; przed posiłkami; przed snem; ew. w nocy
rodzaj i jednostki insuliny
oraz wyniki badań i inne okoliczności mające wpływ na stężenie glukozy we krwi, tj.:
Pomiary ciśnienia tętniczego krwi (RR),
Kontrola masy ciała,
Epizody hipoglikemii oraz hiperglikemii,
Błędy dietetyczne,
Wyniki z pomiaru poziomu cukru i acetonu w moczu
Wysiłek fizyczny (jazda na rowerze, siłownia, biegi, basen),
Wyniki dodatkowych badań np. HbA1c, cholesterol,
Złe samopoczucie, gorączka, nudności i wymioty,
Dodatkowe leki.
Życie z cukrzycą:
Szkoła
Prawidłowo leczone dziecko chore na cukrzycę nie powinno mieć problemów z nauką. Może, a nawet powinno, uczestniczyć we wszystkich zajęciach na równi z rówieśnikami.
Nie należy pochopnie zwalniać go z zajęć wychowania fizycznego, jednak wychowawca i nauczyciel WF powinni otrzymać pisemną informację o chorobie dziecka i odbyć rozmowę z rodzicami (ewentualnie z lekarzem poradni cukrzycowej lub pediatrą).
Szkoła ma obowiązek zawiadamiać rodziców o planowanych zmianach w rozkładzie zajęć szkolnych, o szczepieniach ochronnych i profilaktyce próchnicy zębów.
Bezpieczeństwo dziecka w szkole zwiększa dobra współpraca rodziców i lekarza z nauczycielami.
Wybór zawodu
Chorzy na cukrzycę nie mogą wykonywać pracy, w której chwilowa niedyspozycja zagraża życiu innych osób lub samego chorego (kierowca zawodowy, praca na wysokościach, obsługa niebezpiecznych maszyn itp.).
Z uwagi na częste występowanie powikłań ocznych niewskazane są zawody szczególnie obciążające narząd wzroku lub wymagające wysokiej jego sprawności (zegarmistrzostwo, wielogodzinna praca przy komputerze, krawiectwo).
Duże niebezpieczeństwo stwarza wykonywana samotnie praca nocna (pracownik ochrony, stróż nocny), ponieważ w razie wystąpienia neuroglikopenii grozi śmiercią.
Decyzję o wyborze zawodu powinno się podejmować w porozumieniu z lekarzem poradni cukrzycowej.