Zmiany wsteczne
Adaptacja komórek jest to proces przystosowywania się do zmiennych czynników środowiska (fizjologicznych lub patologicznych). Pozwala komórkom na przystosowanie się do otoczenia i uniknięcie uszkodzenia. W wyniku procesów adaptacyjnych ustala się nowa równowaga pomiędzy komórkami/tkankami a czynnikami zewnętrznymi. Na poziomie komórki adaptacja przebiega poprzez zmianę ilości receptorów dla danej substancji (up, down regulation), syntezę nowych białek (np. białka szoku termicznego), zwiększenie/zmiejszenie syntezy już produkowanych białek, Adaptacja na poziomie tkankowym wyraża się przez: zanik, hipertrofię, hiperplazję i metaplazję.
Zanik (atrophia) – jest to proces powolnego zmniejszania objętości tkanki/narządu na skutek zmniejszania objętości przez komórki lub zmniejszania ich ilości.
Zanik powoduje zmniejszanie objętości komórki do minimalnej, przy której możliwe jest jeszcze przeżycie. Dokonuje się to przez redukcję elementów strukturalnych poprzez wzrost katabolizmu lub obniżenie syntezy bądź oba naraz. Zostaje wytworzony nowy stan równowagi pomiędzy wielkością komórki a zmniejszonym ukrwieniem /unerwieniem /stymulacją hormonalną etc. Zanik może dotyczyć całego organizmu (jest to wyniszczenie – inanitio, cachexia), zwykle jednak dotyczy pojedynczego narządu.
Zaniki mogą być fizjologiczne (wiąd – involutio), dotyczy to np. grasicy. Mogą być też patologiczne. Dzielimy je wtedy ze względu na przyczynę:
Zanik z ucisku – atrophia ex compressione – np. tętniak aorty na mostek, PMR w wodogłowiu na tk. Mózgową, mocz w wodonerczu na nerkę.
Zanik z nadczynności – a. ex hyperactivate – np. zanik tarczycy w wolu koloidowym
Zanik z bezczynności – a. ex inactivate – spowodowany może być przez niedotlenienie i niedożywienie tkanek, spadek perfuzji narządu, bezczynność mięśni np. u obłożnie chorych, utrata stymulacji hormonalnej np. w zespole Sheehana następuje wypadnięcie funkcji przysadki i przestaje ona produkować hh. W związku z czym zanikają gruczoły obwodowe; patologiczne odnerwienie np. w chorobie Heinego-Medine’a następuje zanik mm. spowodowany degeneracją motoneuronów.
Zaniki możemy też podzielić ze względu na wygląd:
Zanik prosty – a. simplex – równomierny zanik całego narządu np. a. senilis (zanik starczy)
Zanik koncentryczny /dośrodkowy/ – a.concentrica – następuje zmiejszanie wymiarów narządu, jego „koncentracja”.
Zanik ekscentryczny /odśrodkowy/ - a.excentrica – następuje zanik narządu ale nie zmiejszają się jego wymiary, a nawet zwiększają. Następuje utrata gęstości narządu, np. osteoporoza, rozedma płuc. * Rozedma i pylica węglowa płuc – emphysema et antracosis pulmonum. Rozedma płuc jest to choroba w której następuje patologiczne rozszerzenie oskrzelików oddechowych, przewodów pęcherzykowych lub samych pęcherzyków płucnych z towarzyszącym niszczeniem ich ścian i zwłóknieniem. Morfoloficzne wyróżniamy a) rozedmę środkowej cz. Zrazika – zajmuje tylko oskrzeliki oddechowe; gł. Szczytowe i górne partie płuc; a) rozedmę obwodową – obejmuje pęcherzyki i przewody pęcherzykowe; gł. Górna partia płuc c) rozedmę całego zrazika – wszystkie elementy zajęte; głównie dolne partie płuc w niedoborze α-1-antytrypsyny d) rozedmę niereugularną – dotyczy fragmentów zrazika stykających się z blizną pozapalną. W obrazie klinicznym występuje beczkowata klp, powiększone płuca, miąższ suchy i różowawy, duszność, kaszel. Zanikają przegrody międzypęcherzykowe i naczynia. Antrakoza płuc – obecność pyłu węglowego w zrębie płuc oraz makrofagów obładowanych pyłem (komórki pyłowe). Brak objawów lub przyczyna zwłóknienia i zapalenia. 3 stopnie zaawansowania: 1) niski – guzki pyłowe śr. Do 2 cm z niewielką ilością kolagenu, czarno podbarwione naczynia i węzły chłonne; 2) wyższy – guzki do 10 cm, zbite z dużą ilością kolagenu 3) z. Caplana – pylica z towarzyszącym RZS, środek guza -> martwica otoczona przez makrofagi i fibroblasty.
Zanik barwnikowy – a. fusca – następuje zanik połączony z nadmiernym gromadzeniem barwnika, zwykle ceroidu lub lipofuscyny. Zwykle jest to proces fizjologiczny związany z upośledzeniem metabolizmu i wydalania oraz niedoborami enzymatycznymi. Występuje to w przebiegu starzenia się tkanek, np. zanik brunatny serca. * Lipofuscyny są to barwniki towarzyszące tłuszczom zwane czasami „barwnikami ze zużycia”. Występują w narządach ulegających wiądowi lub nadmiernie pracujących, np. przy niewydolności serca. W obrazie z MS pojawiają się jako żółtobrunatne ziarenka w okolicy jądra komórkowego (zwykle m. sercowy i wątroba). Innym barwnikiem jest ceroid podobny struktualnie do lipofuscyny, gromadzący się w neuronach. Bezpośrednim podłożem gromadzenia jest zaburzenie przemiany NKT błony komórkowej.
Zanik włóknisty – a.fibrosa – na miejscu uprzednio zajmowanym przez komórki pojawia się tk. Łączna;
Zanik tłuszczakowaty – a. lipomatosa – jw. Tkanka tłuszczowa (np. wiąd grasicy)
Przerost – hipertrofia – jest to zwiększenie się objętości narządu na skutek wzrostu wymiarów komórek. Dokonuje się to przez ↑ syntezy białek strukturalnych i organelli. Przerost jest rodzajem reakcji na zwiększenie obciążenia (↑ zapotrzebowania funkcjonalnego). Może to być proces fizjologiczny (np. macica w czasie ciąży, mięśnie u osób pracujących fizycznie) lub patologiczny (przerost kardiomiocytów w nadciśnieniu lub po zawale). „Czysty” przerost bez rozrostu występuje w komórkach, które nie mają zdolności do podziału. Nadmiernemu przerostowi mogą towarzyszyć zmiany degeneracyjne.
Rozrost – hiperplazja – jest to proces zwiększania objętości narządu na skutek zwiększania ilości komórek. Może występować razem z przerostem, np. w ciężarnej macicy. Rozrost jest spowodowany przez stymulację hormonalną lub jest kompensacyjny np. po resekcji części narządu. Może być fizjologiczny (endometrium w cyklu, gruczoły sutkowe przy laktacji, gojenie ran) lub patologiczny (brodawki skórne). Różni się tym od nowotworu, że po zaprzestaniu stymulacji hormonalnej czynnikami wzrostu ustaje. Nowotwór nie potrzebuje hormonów by „rosnąć”.
Metaplazja – jest to odwracalna zmiana jednego typu dojrzałych komórek na inny typ dojrzałych komórek. Komórki wrażliwe na jeden czynnik zamieniane są na inne, mniej na ten czynnik wrażliwe. Zwykle dotyczy tkanki nabłonkowej i mezenchymalnej. Przykładem jest metaplazja płaskonabłonkowa nabłonka oddechowego u palaczy lub pod wpł. Wit. A oraz metaplazja nabłonka płaskiego dolnej części przełyku na nabłonek walcowaty w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego. Metaplazja jest istotna dla przeżycia komórek, lecz pozbawia je niektórych ważnych mechanizmów obronnych, np. wydzielanie śluzu / ruch rzęsek nabłonka oddechowego. Może być to przyczyną transformacji nowotworowej w ognisku metaplazji.
Zwyrodnienia (degeneratio) – jest to zaburzenie powodowane nadmiernym gromadzeniem substancji w komórkach; są to substancje które nie występują normalnie w tych komórkach, lub takie które występują, ale gromadzą się w nadmiernej ilości. Ze względu na rodzaj substancji zwyrodnienia można podzielić na :
Zwyrodnienia wodne
Przyćmienie miąższowe (offuscatio parenchymatosa) – jest to nadmierne gromadzenie wody (pęcznienie) w komórkach; komórki są obrzęknięte, matowe, słabo widoczne jądro, obrzęknięte lub uszkodzone mt. Narząd jest obrzmiały, blady, słabo ukrwiony, torebka napięta. Występuje w narządach miąższowych: nerka, wątroba, serce. Przyczyny: gorączka, zakażenia, trucizny, oparzenia, wyniszczenie.
Zwyrodnienie wodniczkowe (deg. hydropica)– nadmierne gromadzenie wody w wodniczkach ER, w mikroskopie widoczne puste przestrzenie, dotyczy głównie nabłonków nerki, wątroby, skóry. Występuje w zakażeniach wirusowych (ospa, półpasiec), oparzeniach, w wątrobie – WZW (kom. Bąblowate), niedożywienie, zatrucie CCl4.
Zwyrodnienia białkowe
Wewnątrzkomórkowe
Zwyrodnienie kropelkowo-szkliste (deg. Hyalineo – guttata) – pojawienie się mas białkowych w komórce spowodowane nadmiernym gromadzeniem lub napływem z zewnątrz (lizosomy). Wyst. w kanalikach krętych I rzędu, w wątrobie alkoholików lub uszkodzonej (ciałka szkliste Malloriego), złogi przeciwciał w plazmocytach;
Zwyrodnienie keratynowe (deg. Keratinosa) – rogowacenie nabłonków, czyli przepajanie zew. Warstw keratyną i utrata jąder komórkowych; Przyjmuje postaci:
# Nadmierne rogowacenie – hyperkeratosis -> Nagniotek (clavus), modzel (thyloma), rybia łuska (ichtiosis), róg skórny (cornu cutaneum), rogowacenie ciemne (acantosis nigrica)
# Rogowacenie w niewłaściwym miejscu – keratinisatio heterotopica -> rogowacenie białe (leukoplakia), czyli rogowacenie nabłonków normalnie nierogowaciejących pod wpływem dużych sił działających na ten nabłonek, np. szyjka macicy, jama ustna, krtań (pachydermis laryngis – zeskórnienie krtani -> stan przedrakowy)
# Niewłaściwe rogowacenie – dyskeratosis -> np. niecałkowite rogowacenie bez utraty jąder komórkowych w łuszczycy;
# Rogowacenie pojedynczych komórek - parakeratosis
Zewnątrzkomórkowe
Zwyrodnienie szkliste (szkliwienie, deg. Hyalinea, hyalinosis) –proces miejscowy, czasem wieloogniskowy, wtórny -> pojawia się w przebiegu różnych patologii; powstaje w wyniku starzenia się wysokocząsteczkwych białek (zwykle kolagen i inne białka tk. Łącznej) i utraty przez nich wody; pojawiają się szkliste masy. Fizjologicznie w jajniku ciałko żółte -> ciałko białawe. Także w torebce śledziony -> śledziona lukrowana i w kłębuszkach nerkowych – zmiany pozapalne w przebiegu glomerulonephritis chronica, chrząstki żebrowe starszych ludzi -> włókna azbestopodobne, czyli b. grube włókna kolagenu, guzki miażdżycowe. Makroskopowo ogniska szkliwienia widoczne są jako połyskliwe, ostro obrysowane, podobne do chrząstki. *Hyalinosis post inflammatoria renis – pojawia się często w przypadku zespołu nerczycowego, zakażeniu HIV, heroiniźmie, jako zmiana wtórna w glomerulopatiach, jako zmiana pierwotna lub idiopatyczna choroba dziedziczna. Twardnienie i szkliwienie związane jest z odkładaniem się białek osocza i lipidów w miejscach o zwiększonej przepuszczalności oraz reakcją komórek mezangium na te cząsteczki. Najczęściej złogi -> IgM i białka dopełniacza. Początkowo zmiana dotyczy kłębuszków leżących w pobliżu cz. Rdzennej nerki, wraz z progresją zajmuje całą grubość. Wtórnie dochodzi do zaniku kanalików i włóknienia śródmiąższu.
Zwyrodnienie włóknikowate – deg. fibrynoidea – u podstawy zmiany leży uszkodzenie śródbłonka , blaszki podstawnej oraz tkanki łącznej w tej okolicy. Jest to zamiana miejscowa, czasem wieloogniskowa. Proces polega na wsiąkaniu osocza na wysokości uszkodzenia naczynia (dot. tt końcowych i nn. włosowatych) w otaczającą tkankę łączną. W skład zmiany wchodzi włóknik oraz składniki miejscowej tkanki -> proteoglikany, kolagen oraz inne białka charakterystyczne dla tkanki, np. mioglobina. Przyczyną zwykle jest reakcja antygen-przeciwciało zlokalizowana na wysokości bariery włośniczkowej.
Zwyrodnienie skrobiowate – amyloidosis – odkładanie się w przestrzeniach międzykomórkowych bezpostaciowej substancji zwanej amyloidem. Amyloid jest białkiem fibrylarnym, pochodzącym od różnych białek macierzystych. Z punktu widzenia chemicznego nie jest jednorodną substancją, natomiast jego morfologia i wł. fizyczne są jednakowe. Amyloidoza jest więc nie jedną chorobą, ale grupą chorób, których wspólną cechą jest odkładanie amyloidu. Amyloid ma charakter długich, nierozgałęziających włókienek o szer. 7-10 nm o konformacji β-pliku (95%). Te właściwości odpowiedzialne są m.in. za wybarwianie się fioletem metylu i czerwienią Kongo. Oprócz włókienek zawiera także składową P (pentagonalna glikoproteina 9nm) oraz proteoglikany (5%). Ze względu na rodzaj białka amyloidozę dzielimy na kilka rodzajów (tabelka Robbins 178). Najczęstsze rodzaje amyloidu:
- AA – białkiem macierzystym jest SAA -> amyloid surowiczy A. Stężenie tego białka w osoczu rośnie w przewlekłych stanach zapalnych. Amyloid AA odkłada się dość często w przebiegu gruźlicy, kiły, trądu, rozstrzenia oskrzeli, zapalenie szpiku, choroby autoimmunizacyjne (RZS), niektóre nowotwory np. rak jasnokomórkowy nerki. Choroba zwana jest reaktywną skrobiawicą uogólnioną (wtórną). Złogi amyloidu typowo odkładają się w narządach podprzeponowych: nerki, wątroba, śledziona, nadnercza. Białko SAA odkłada się również w postaci wrodzonej -> gorączce śródziemnomorskiej, co spowodowane jest nawracającymi zapaleniami w przebiegu choroby.
- AL – białkiem macierzystym są łańcuchy lekkie immunoglobulin lub ich fragmenty (tzw. białka Bence’a- Jonesa). Zwykle ta postać pojawia się w przebiegu szpiczaka mnogiego i innych dyskrazji immunocytarnych, niekoniecznie nowotworowych. /białaczka limfatyczna/
- Aβ2M – białko macierzyste -> β2- mikroglobulina (składnik MHC kl. I). Pojawia się u pacjentów przewlekle dializowanych (60-70%) jako wynik tego, że białko to nie przechodzi przez błonę dializacyjną i kumuluje się w organizmie. Pojawia się zwykle w maziówce, stawach, ścięgnach i więzadłach ->częsty zespół cieśni nadgarstka.
- ATTR – białko macierzyste -> transtyretyna. Pojawia się w pierwotnej chorobie wrodzonej -> polineuropatii skrobiawiczej. W tej postaci odkłada się białko zmutowane. TTR prawidłowa odkłada się także w postaci starczej powodując kardiomiopatię restrykcyjną. W obu przypadkach złogi lokalizują się głównie w sercu i innych narządach nadprzeponowych (charakterystyczne dla skrobiawicy pierwotnej), w przypadku polineuropatii w nerwach obwodowych i autonomicznych.
- Aβ- białko macierzyste -> APP. Odkłada się w przebiegu choroby Alzheimera
- ACal – białko macierzyste-> kalcytonina. Odkłada się w przebiegu raka rdzeniastego tarczycy;
- AIAPP – białko macierzyste -> peptyd amyloidu wysp; odkłada się w przebiegu guzów trzustki i cukrzycy t.2.
- AANF – białko macierzyste -> ANF. Pojawa się w przebiegu izolowanej skrobiawicy przedsionków serca.
Wykrywanie amyloidu
H+E -> ciemnoróżowe, silnie kwasochłonne złogi.
Fiolet metylu / fiolet goryczki – wykazuje metachromazję, czyli barwi się na kolor inny od otoczenia (reakcja zależna od glikoproteiny P). Tkanki barwią się na fioletowoniebiesko, amyloid na buraczkowo.
Czerwień Kongo – amyloid barwi się na pomarańczowo-czerwono, wykazuje dwójłomność -> w mikroskopie polaryzacyjnym jest jabłkowozielony. Metoda barwienia stosowana również in vivo – wstrzykuje się pacjentowi r-r czerwieni, następnie bada się szybkość wydalania z moczem. U pacjentów ze skrobiawicą barwnik wydalany jest ze znacznym opóźnieniem, gdyż jest wychwytywany przez złogi.
Tioflawina T i S – do mikroskopii fluorescencyjnej.
Czerwień Saturna – na czerwono.
Materiał pobiera się w przypadku miejscowej skrobiawicy z narządu, w przypadku uogólnionej – z błony śluzowej dziąseł i odbytnicy lub aspirat z tłuszczu powłok brzusznych.
Przyczyny powstawania
Nieprawidłowe fałdowanie białka spowodowane mutacją genową
Skłonność do uzyskiwania nieprawidłowej konformacji z wiekiem (TTR) lub przy dużym stężeniu (β2M)
Czynniki środowiska – pH, wysoka temperatura, mocznik, jony metali
Interakcje z macierzą pozakomrórkową
Morfologia – narząd staje się powiększony, nie traci kształtu. Miąższ jest szarawy, woskowaty, nie powraca szybko do poprzedniego kształtu po uciśnięciu. Nerki – blade, szare, twarde. Amyloid głównie w kłębuszkach, śródmiąższu, ścianie naczyń. Poj. się niewydolność, zespół nerczycowy, krwiomocz, białkomocz. Śledziona – 2 rodzaje zmian. Śledziona sagowata -> zmiana ograniczona, dotyczy grudek; Śledziona sadłowata -> zmiana rozsiana, dotyczy miazgi; zwarta konsystencja, bladoszary kolor, utrata funkcji i częste zapalenia. Wątroba – znaczne powiększenie, blada, szara i woskowa, złogi początkowo w przestrzeniach Dissego; nadciśnienie wrotne i przemijająca żółtaczka; Serce – szaroróżowe uniesienia endokardium (krople rosy); Amyloidoza miejscowa – zwykle w postaci guzków w płucach, pęcherzu moczowym, krtani, skórze, języku, okolicy oczu.
Zwyrodnienie kolagenowe
Nabyte (ilościowe) – odkładanie zbyt dużej ilości kolagenu lub w niewłaściwym miejscu (włóknienie = fibrosis).
- przewlekłe stany zapalne (włóknienie miąższu płuc, zwłókniające zapalenie pęcherzyków, blizny przerostowe)
- marskość
- zanik włóknisty
- przewlekłe przekrwienie bierne
Wrodzone (jakościowe) – odkładanie kolagenu nieprawidłowego
- Zespół Marfana – choroba autosomalna dominująca, mutacja w genie fibryliny – białka podporowego dla elastyny, które uważane jest za jej integralny składnik. Mutacja w genie FBN1 na chromosomie 15 jest stwierdzana u wszystkich chorych. Objawy: wysoki wzrost, smukła budowa ciała, arachnodaktylia, lejkowata klp, nadmierna ruchomość w stawach, „zwichnięcie” soczewki, tętniaki, rozstępy, odma opłucnowa.
- Zespół Ehlersa-Danlosa – heterogenny, zaburzenie na każdym z etapów syntezy kolagenu, ok. 10 typów. Istotne klinicznie typy: VI – recesywna, niedobór hydroksylazy lizylowej, uniemożliwia tworzenie wiązań krzyżowych. Typ IV – dominująca, mutacja w genie kolagenu t. III, tkanki z tym kolagenem mało wytrzymałe (ściany naczyń, jelit) Typ VII – nieprawidłowe przekształcanie prokolagenu typu I w kolagen. Typ I i II – nieprawidłowy kolagen typu V i VI. Przebieg: zmiany głównie dotyczą skóry i stawów, nadmiernie elastyczna skóra, nadmierna ruchomość w stawach, pękanie naczyń i jelit, odklejanie siatkówki, pękanie rogówki.
Zwyrodnienia lipidowe (deg. Lipidica)
Otłuszczenie – adipositas– nadmierne gromadzenie się tkanki tłuszczowej. Ma postać fizjologiczną (ciało tłuszczowe grasicy, szpik żółty) i patologiczną – np. otłuszczenie serca proste (pogrubienie podnasierdziowej w-wy tłuszczowej) i zwyrodniające (zrąb serca -> tłuszcz, wrasta między miocyty). Dzielimy je również na miejscowe i ogólne (otyłość – obesitas)
Stłuszczenie – steatosis – gromadzenie się kropelek tłuszczu (triacylogliceroli) w komórkach; dotyczy narządów o dużym metabolizmie lipidowym: wątroba, serce, mięśnie, nerka. Najczęstsze przyczyny: otyłość, alkoholizm, cukrzyca, niedotlenienie, leki, trucizny (CCl4, fosfor). Stłuszczenie jest zmianą odwracalną!
Morfologia: tłuszcz gromadzi się jako drobne kropelki początkowo w pobliżu jądra, potem w całej komórce. W zaawansowanych komórki mogą pękać a krople łączą się tworząc torbiele tłuszczowe. Wątroba – powiększona, cięższa, żółtawa, lepka. Przy niewydolności PK i przekrwieniu -> wątroba muszkatołowa -> centrum zrazika przekrwione, a obwód stłuszczony. Serce – „serce tygrysie” – pasma stłuszczone pomieszane z pasmami bez stłuszczeń (niedotlenienie, toksyna błonicza);
Tłuszcz wybarwia się w skrawkach świeżych lub utrwalonych formaliną (nie alkoholem) za pomocą Sudanu IV, III lub czerwieni O. We wszystkich barwieniach jest czerwony.
Lipidozy – są to choroby wrodzone dotyczące spichrzania tłuszczów (zwykle lizosomalnego).
Choroba Tay-Sachsa – jest to niedobór enzymu katabolizującego gangliozydy (heksoaminidaza A) w wyniku czego następuje ich nadmierne gromadzenie w lizosomach. Spichrzanie następuje w obrębie neuronów mózgu i obwodowego UN, osłonek mielinowych i gleju całego układu nerwowego a także siatkówki. W obrazie mikroskopowym w lizosomach znajdziemy spiralne, kłębkowate struktury. Komórki są obrzęknięte i gąbczaste. Obraz kliniczny: ciężkie upośledzenie, głuchota, ślepota, inne dysfunkcje neurologiczne, śmierć w wieku 2-3 lat.
Choroba Niemanna-Picka – wyróżniamy 2 typy choroby. Pierwszy typ (z podtypem A i B) charakteryzuje się niedoborem kwaśnej sfingomielinazy i spichrzaniem sfingomieliny. Drugi typ jest nieistotny klinicznie i bardzo rzadki. Nadmiar sfingomieliny gromadzony jest w neuronach i fagocytach. Są one „nafaszerowane” lipidami a ich cytoplazma sprawia wrażenie piankowatej. Neurony są powiększone i zwakuolizowane. Największe zmiany występują w śledzionie, wątrobie, szpiku, węzłach chłonnych i płucach ze względu na dużą ilość fagocytów. Jednak najdramatyczniejsze zmiany zachodzą w OUN. Obraz kliniczny: powiększenie narządów i ciężkie zaburzenia neurologiczne, śmierć do 3 r.ż.
Choroba Gauchera – istotą jest niedobór glukocerebrozydazy, prowadzi to do gromadzenia glukocerebrozydów w komórkach fagocytarnych (komórki Gauchera). Gromadzą się one głównie w wątrobie, śledzionie i szpiku. W cytoplazmie kom. Gauchera są rozdęte lizosomy mające wygląd „pomarszczonego papieru”. Wyróżniamy 2 typy choroby. Typ I (99%) -> brak zmian w OUN, tylko wątroba, śledziona, szpik i węzły. Może występować anemia i leukopenia (szpik). Nie jest letalny. Typ II -> dochodzą zaburzenia OUN, znaczna letalność. Typ III -> pośredni między I a II;
Histiocytozy X – Terminem „histiocytoza” określamy rozmaite procesy rozrostowe pochodzące z histiocytów i makrofagów. Histiocytozy X stanowią grupę stosunkowo rzadkich rozrostów polegającą na klonalnej proliferacji komórek Langerhansa. Wyróżniamy 3 kategorie tych rozrostów:
# Zespół Lettere’a – Siwego – ostra rozsiana histiocytoza z komórek Langerhansa; Pojawia się przed 2 r.ż.; Klinicznie -> zmiany skórne przypominające wykwity łojotokowe, złożone z nowotworowych komórek Langerhansa; także powiększenie śledziony, wątroby, węzłów chłonnych, zmiany w płucach, kościach i szpiku (powodują zaburzenia odporności).Komórki przeważnie nie zawierają estrów cholesterolu. Leczenie chemioterapią.
# Choroba Handa – Schullera-Christiana (ziarniak kwasochłonny wieloogniskowy) - w części rdzennej kości nacieki niszczące struktury kostne; składają się z histiocytów, granulocytów i limfocytów. Zajmują najczęściej sklepienie czaszki, żebra, k. udowej. Nacieki także w skórze, płucach, żołądku i przysadce (moczówka prosta). Najczęstsze objawy: wytrzeszcz, głuchota, moczówka prosta. Komórki tych nacieków mają skłonność do gromadzenia estrów cholesterolu – mikroskopowo komórki balonowate.
# Ziarniak kwasochłonny jednoogniskowy – jak wyżej, tylko w jednym miejscu.
Są to różne postaci tego samego procesu rozrostowego. Komórki Langerhansa mają obfitą zwakuolizowaną cytoplazmę i pęcherzykowate jądra -> stają się podobne do histiocytów tkankowych.
Zwyrodnienia węglowodanowe
Zwyrodnienie glikogenowe jąder hepatocytów - Obraz mikroskopowy: glikogen gromadzi się w obrębie jadra, ma ono balonowaty kształt wypełniony glikogenem lub pusty po jego wypłukaniu. Przyczyny: cukrzyca, niewydolność krążenia, nadczynność tarczycy, ostre choroby wieku dziecięcego.
Zwyrodnienie glikogenowe cytoplazmy – są to głównie glikogenozy -> wrodzone enzymopatie.
Choroba von Gierkego (typ I) – postać wątrobowo-nerkowa – utrata aktywności glukozo-6-fosfatazy. Glikogen gromadzi się w cytoplazmie i jądrach hepatocytów oraz w nabłonku kanalików nerkowych. Występuje powiększenie wątroby i nerek, hipoglikemia, hiperlipidemia, zahamowanie wzrostu.
Choroba Pompego (typ II) – postać uogólniona, niedobór kwaśnej maltazy . Glikogen gromadzi się w lizosomach. Występuje kardiomegalia, hipotonia mięśni, niewydolność krążeniowo-oddechowa, śmierć do 2 r.ż (typ dziecięcy). W typie dorosłych zajęte są jedynie mm.szkieletowe ->przewlekła miopatia.
Choroba Cori (typ III) – przebieg podobny do typu I ale łagodniejszy. Niedobór enzymu odgałęziającego -> trawienie glikogenu tylko do miejsca rozgałęzenia.
Choroba Andersena (typ IV) – brak enzymu rozgałęziającego. Taki glikogen jest szkodliwy dla komórek i uszkadza je, powoduje marskość wątroby, powiększenie śledziony, zahamowanie wzrostu. Letalny do 2 r.ż.
Choroba Mc Ardle’a (typ V) – brak mięśniowej odmiany fosforylazy glikogenowej. Akumulacja glikogenu w mięśniach, uszkodzenie mięśni, brak siły mięśniowej.
Choroba Hersa (typ VI)- brak wątrobowej odmiany fosforylazy glikogenowej. Pojawia się hipoglikemia. Rokowanie jest dobre.
Choroby spichrzania kwaśnych mukopolisacharydów – brak enzymów degradujących mukopolisacharydy (składniki istoty podstawowej tk. Łącznej) i ich kumulacja w lizosomach.
Zespół Hurlera - brak L-iduronidazy -> gromadzenie siarczanu dermatanu i siarczanu heparanu w komórkach. Są one obrzmiałe, mają jasną cytoplazmę, zdeformowane wtręty lizosomalne w różnych narządach (także OUN). Obraz kliniczny ->pogrubiałe rysy twarzy, deformacje kości („gargoilizm”), niewydolność krążenia (odkładanie MPS w zastawkach, wsierdziu, tt. Wieńcowych), powiększony język, garb, opóźnienie rozwoju. Śmierć w 6-10 r.ż.
Zespół Huntera - brak sulfatazy iduronianowej -> gromadzenie s.dermatanu i s.heparanu (jak wyżej). Dziedziczony w sprzężeniu z chr. X. Objawy podobne do z. Hurlera lecz łagodniejsze.
Zwyrodnienia śluzowe
Mukowiscydoza - jest to wrodzone zaburzenie związane z mutacją genu CFTR i syntezą nieprawidłowych kanałów chlorkowych w nabłonkach. W wyniku tego dochodzi do powstania nadmiernie zagęszczonych śluzów. W normalnych warunkach kanał chlorkowy „wypuszcza” jon chloru na zewnątrz, za którym podąża woda rozcieńczając wydzieliny. W przypadku choroby są one więc nadmiernie odwodnione. Objawy dotyczą zwykle trzustki, układu oddechowego i pokarmowego. W trzustce następuje zaczopowanie przewodów wyprowadzających gruczołów. Może to prowadzić do torbieli trzustki i następowego zwłóknienia (CF – cystic fibrosis -> zwłóknienie torbielowate). Zmiany płucne są obserowane w prawie każdym przypadku. Polegają na zatkaniu wydzieliną drobnych oskrzelików i ich rozszerzenia. Obecność śluzu zaburza czynność nabłonka oddechowego, upośledza czynność rzęsek. Śluz jest dodatkowo dobrym środowiskiem dla rozwoju bakterii, stąd nawracające infekcje. Może dochodzić do obturacji płuc i oskrzeli, w płucach są ogniska rozedmy i niedodmy. Zmiany w jelicie mogą polegać na jego zatkaniu u płodu (meconium ileus). Niewydolność trzustki i zatkanie przewodów żółciowych prowadzą do zaburzeń wchłaniania. Większość chorych żyje średnio 30 lat, 80-90% zgonów -> infekcje dróg oddechowych.
Adenocarcinoma mucinosum – Gruczolakorak śluzotwórczy
Zwyrodnienia mineralne
Wapnienie (calcificatio, calcinosis) – odkładanie się soli wapnia w tkance. Złogi mogą być wewnątrz- i zewnątrzkomórkowe.
Dystroficzne – zmiana wtórna obserwowana w stanach zapalnych i martwiczo zmienionych tkankach. Jej występowanie nie zależy od poziomu wapnia we krwi. Przykłady: #blaszki miażdżycowe, #płatki zastawek (-> stenoza aortalna), #wapnienie mas serowatych w gruźlicy, #wapnienie szkieletu serca, #niektóre nowotwory – jajnik, tarczyca, piersi.
Przerzutowe – jest to zmiana występująca w przebiegu zaburzeń metabolizmu wapnia i wzrostu jego stężenia; Główne przyczyny: 1. ↑PTH spowodowane guzem przytarczyc lub wydzielaniem ektopowym; 2. Niszczenie kości spowodowane zwiększonym obrotem tk. Kostnej (choroba Pageta), unieruchomieniem, chorobą nowotworową (szpiczak mnogi, białaczka, przerzuty do kości), 3. Zaburzenia wit. D (zatrucie) 4. Niewydolność nerek -> retencja fosforanów -> wtórny ↑PTH.
Złogi w wapnieniu przerzutowym „lubią” organizować się tam, gdzie jest środowisko zasadowe. Najczęściej więc znajdują się w ścianie żołądka, płucach (przegrody międzypęcherzykowe) i nabłonku kanalików nerkowych (duże stężenie HCO3-).
Gromadzenie żelaza – może mieć postać zmiany pierwotnej lub wtórnej. Całkowita pula żelaza normalnie wynosi ok 2-6 g z czego 0,5g w wątrobie. U osób chorych ilość żelaza w wątrobie może wynieść nawet 50g. Gromadzenie żelaza w normalnej ilości -> ferrytyna. W nadmiernej ilości -> hemosyderyna (bezpostaciowy polimer ferrytyny) w lizosomach (syderosomy). Miejscowe gromadzenie się hemosyderyny -> krwiak, siniak. Ogólne:
Hemochromatoza – zaburzenie pierwotne – choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie, dotyczy nadmiernego wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego, ujawnia się zwykle w 50-60 r.ż, częściej u mężczyzn. Hemosyderyna odkłada się głównie w wątrobie, trzustce, śledzionie, sercu, nadnerczach, skórze i stawach. Gromadzi się nie tylko hemosyderyna, ale też inne związki żelaza. Wątroba – Hemosyderyna gromadzi się w hepatocytach, komórkach Browicza-Kupffera, komórkach nabłonka przewodów żółciowych, tkance łącznej. Początkowo zmiany dotyczą części zrazika w okolicy przestrzeni wrotnych, potem rozprzestrzeniają się. Wątroba powiększa się i przebarwia na kolor brązowy. Rozwijają się przegrody włókniste, co prowadzi do marskości drobnoguzkowej. Trzustka – Wszystkie komórki mogą zawierać złogi; przebarwiona, dochodzi do marskości i rozlanego włóknienia śródmiąższowego, utrata czynności wewnątrzwydzielniczej -> cukrzyca (80%). Serce - powiększone, brązowo zabarwione, nieznaczne włóknienie śródmiąższowe. Skóra – przebarwiona przez melaninę i hemosyderynę gromadzącą się w makrofagach, zabarwienie szarobrązowe. Stawy – nadmiar pirofosforanu wapnia niszczy chrząstki stawowe, prowadzi do zapalenia wielostawowego, niekiedy kalectwa. Nadnercza – niedoczynność, choroba Addisona.
Hemosyderoza – zaburzenie wtórne, pojawia się w przebiegu różnych schorzeń. Typowo jest to: # Częste przetoczenia krwi w anemii sierpowatej i aplastycznej, białaczkach, wieloletnich dializach; # Nadmierne spożycie żelaza, # Przewlekłe choroby wątroby – choroba alkoholowa wątroby, porfiria skórna późna
*Inne – zastój żółci w wątrobie – cholestasis hepatis – wynik zablokowania odpływu żółci drogami wewnątrz- i pozawątrobowymi. Ze względu na to zastój żółci dzielimy na wewnątrz- i pozawątrobowy. Cholestasis intrahepatica – zaburzenie wydalania żółci z hepatocytów do dróg żółciowych; Cholestasis extrahepatica – zaburzenie wydalania żółci spowodowane zaczopowaniem dalszych dróg żółciowych, np. kamienie w przewodzie żółciowym, zablokowanie brodawki Vatera. Obie postaci cholestasis powodują zastój żółci w hepatocytach. Początkowo zmiany w obu postaciach są takie same, w extrahepatica dochodzi następnie do zatorów żółciowych, ogniskowych wylewów, odczyn zapalny i włóknienie. Klinicznie pojawia się świąd, kępki żółte i ↑ stężenia fosfatazy zasadowej we krwi. Morfologia: kwasy żółciowe gromadzą się w miąższu wątroby, kanaliki żółciowe są poszerzone i zawierają zielono – brązowe czopy żółci. Następnie pękają -> żółć wylewa się do sinusoidów i jest fagocytowania przez komórki Browicza-Kupffera. Kropelki barwnika żółciowego w hepatocytach -> zwyrodnienie pierzaste/piankowate -> ogniskowe niszczenie miąższu (powstają jeziorka żółci wypełnione barwnikiem i resztkami komórek). Rozwija się włóknienie przestrzeni wrotnych i w końcu całej wątroby -> marskość żółciowa.
Martwica (necrosis) – jest to sekwencja zmian morfologicznych następujących po śmierci komórki w obrębie żywej tkanki. Klasyczne histologiczne cechy martwicy pojawiają się po 4-12 h od uszkodzenia. Na martwicę składają się 2 procesy: 1. Enzymatyczne trawienie komórek (autoliza -> enzymy pochodzą z własnej komórki, heteroliza -> z obcej), 2. Denaturacja białek. Wczesne zmiany martwicze są zawsze jednakowe: # wzrost kwasochłonności komórki, # rozpad organelli, # wypełnienie się wakuolami # rozpad jądra przez kariolizę (rozpłynięcie), piknozę (kurczenie) i karryorhexis (fragmentację). Zmiany późne zależą od przewagi jednego z procesów (denaturacja lub trawienie), stąd bierze się podział martwic na 2 rodzaje:
Martwica rozpływna – necrosis coliquativa – treść rozpuszcza się pod wpływem enzymów litycznych i pozostaje po niej jama. Całkowicie zniszczona zostaje architektonika tkanek. Charakterystyczna dla miejscowych zakażeń bakteryjnych . #udar mózgu, # niektóre zapalenia wątroby, #wrzody żołądka i dwunastnicy
Martwica skrzepowa – necrosis coagulativa – następuje kondensacja martwych tkanek, zagęszczenie. Początkowo zachowana jest architektonika tkanek. Klasycznym przykładem jest zawał blady serca.
Martwica serowata – necrosis caseosa – spotykana jest w ogniskach infekcji gruźliczej, rzadziej kiłowej, czasem w ziarnicy złośliwej. Składa się z bezpostaciowej masy przypominającej biały ser, otoczonej przez ziarniniakową reakcję zapalną. Występuje w tkankach bogatych w komórki, lecz słabo unaczynionych.
Martwica woskowa- necrosis cerea - martwica mm. poprzecznie prążkowanych w niedotlenieniu i zakażeniu durem brzusznym. Jeżeli sarkolemma komórek zostaje nieuszkodzona, to zmiana jest odwracalna.
Martwica Balsera –necrosis Balseri - występuje w ostrym zapaleniu trzustki, kiedy uwolnione zostają lipazy trzustkowe do jamy otrzewnej lub sąsiadującego śródmiąższu. Lipazy docierają do tkanki tłuszczowej i powodują lipolizę: powstają glicerol i kwasy tłuszczowe. Kwasy tłuszczowe ulegają zmydleniu -> mydła wapniowe pozostają w tkance, pozostałe się wypłukują. Czasem zmiany mogą być odległe od trzustki, gdyż enzymy mogą krążyć z krwią. Makroskopowo są to kredowobiałe obszary.
Powikłaniem martwicy jest zgorzel (gangraena). Jest to martwica zakażona bakteriami beztlenowymi z rodzaju Clostridium. Wyróżniamy kilka rodzajów zgorzeli:
Zgorzel biała – gangraena alba – w tkance, która przed martwicą była słabo unaczyniona.
Zgorzel czarna – gangraena nigra – w tkance uprzednio wypełnionej krwią
Zgorzel sucha – gangraena sicca – zgorzel wyschnięta, zmumifikowana (może dojść do amputacji), np. stopa cukrzycowa. Zgorzel później czernieje, ponieważ powstają ciemne siarczki żelaza.
Zgorzel wilgotna – gangraena humida – Występuje w tkankach bez możliwości wysychania; Typowa zgorzel miazgi zęba i zgorzel jelita
Zgorzel gazowa – gangraena emphysematosa – zgorzel zakażona przez Clostridium oedematis maligni, w której powstają gazy gnilne, tkanka „trzeszczy” a gaz rozprzestrzenia się po całej tkance.
Wady rozwojowe - malformatio - są to zmiany morfologiczne, które powstają w ciągu rozwoju embrionalnego organizmu. Są to pierwotne błędy morfogenezy, w których dochodzi do wewnątrzpochodnego nieprawidłowego procesu rozwojowego. Zwykle mamy tutaj uwarunkowania wieloczynnokowe. Możliwe przyczyny:
czynniki genetyczne
czynniki środowiskowe (raczej są to dysrupcje):
niedotlenienie tkanek
promieniowanie jonizujace
leki
zaburzenia hormonalne
choroby wirusowe (np. różyczka)
Do wad rozwojowych należą:
bliźnięta syjamskie – spowodowane niecałkowitym podziałem zarodka;
agenezja - całkowity brak zawiązków narządów i tych narządów (np. brak nerki, tętnicy, żyły) -> agenesia renum – brak nerki, adontia congenita – wrodzony brak zębów
aplazja - brak narządu przy obecności zawiązka, np. aplazja kości k. górnej przy mikromelii.
hipoplazja - niedorozwój narządu. Tym terminem określamy pomniejszenie rozmiarów narządu wskutek niedorozwoju całego narządu lub jego części ze zmniejszeniem liczby komórek. np. Microcephalia – małogłowie, micrognathia – niedorozwój żuchwy, microtia – niedorozwój małżowin usznych, microglossia – niedorozwój języka.
atrezja - niedrożność przewodów, np. atrezja przełyku
ektopia - nieprawidłowe położenie narządu np. ektopiczna trzustka w ścianie żołądka
heteroplazja - przeniesienie fragmentu narządu w obręb innego narządu, np. błona śluzowa żołądka w uchyłku Meckela, fragmenty trzustki w ścianie żołądka.
powstanie narządów dodatkowych, np. dwie śledziony, nadliczbowe węzły chłonne, dodatkowy sutek, dodatkowe place.
nieprawidłowe zespolenia tkanek np. rozszczepy – podniebienie, warga, nos. Dotyczy narządów które w trakcie rozwoju łączą się z dwóch części – w rozszczepach to łączenie zostaje zaburzone.
zrastanie się narządów np. nerka podkowiasta - nerki zrośnięte dolnymi biegunami
nieprawidłowe połączenie miedzy narządami np. przetoka
przetrwanie narządów/tkanek które powinny zaniknąć – przepuklina pępkowa, uchyłek Meckela, błona stekowa
zwyrodnienie wielotorbielowate nerek
Dysrupcje (przerwania) – są to wady będące efektem wtórnego uszkodzenia narządu lub obszaru ciała, który uprzednio rozwijał się prawidłowo. Przykładem jest tutaj pęknięcie owodni, które skutkuje powstaniem taśmowatych pasm, które przyklejają się do różnych części ciała płodu. Przerwania nie są to wady rozwojowe, dlatego nie zagrażają wystąpieniem w kolejnych ciążach.
Deformacje – są to wady będące skutkiem zewnątrzpochodnych zaburzeń (czasem wewnątrzpochodnych). Podstawowym zaburzeniem odgrywającym rolę w patogenezie deformacji jest ucisk płodu przyczyniający się do powstania nieprawidłowości strukturalnych. Zwykle jest to ucisk wywołany przez macicę. Wiąże się to często z czynnikami matczynymi, takimi jak pierwsza ciąża, mała macica, mięśniaki macicy, macica dwurożna, a także z czynnikami płodowymi – ciąża mnoga, małowodzie, nieprawidłowe położenie płodu.
Sekwencje – są to mnogie nieprawidłowości będące wtórnym rezultatem jednego zaburzenia rozwojowego. Najbardziej znana jest sekwencja małowodzia (sekwencja Potter).