ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA

SYNONIM: CHOROBA BECHTEREWA

Określenie choroby: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (z.z.s.k.) jest przewlekłą chorobą zapalną, atakującą:

• stawy krzyżowo-biodrowe,

• tkanki okołokręgosłupowe,

• stawy kręgosłupa oraz często

• stawy biodrowe i barkowe.

Z.z.s.k. cechuje się dużą skłonnością do procesów kostnienia objętych zapaleniem tkanek.

Etiologia z.z.s.k. nie jest znana, podkreśla się znaczenie predyspozycji dziedzicznej (istnieje częste występowanie genów zgodności tkankowej HLA-B27 i HLA-B7) oraz powiązań patogenetycznych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, chorobą Reitera lub łuszczycą. Chorują głównie mężczyźni (około 90% chorych).

Zmiany anatomopatologiczne:

• z.z. s.k. rozpoczyna się najczęściej zapaleniem błony maziowej stawów krzyżowo-biodrowych, które w zaawansowanym okresie choroby kostnieją,

• w miarę postępu choroby proces zapalny obejmuje tkanki okołokręgosłupowe,

• drobne stawy kręgosłupa,

• stawy klatki piersiowej i chrząstki żeber z następowym ich kostnieniem,

• Stawy krzyżowo-biodrowe.

• (A) Jednostronne zmiany w stawie. Obustronne zajęcie (B) typowe dla z.z.s.k. i powinno być zawsze uwidocznione, kiedy podejrzewamy to schorzenie.

• w obrębie kręgosłupa szyjnego może dojść do zniszczenia trzonów kręgów oraz samoistnego podwichnięcia lub zwichnięcia w stawach szczytowo-obrotowych, powodującego ucisk rdzenia kręgowego,

• w pierścieniu włóknistym krążka międzykręgowego biorą początek typowe dla z.z.s.k. twory kostne zwane syndesmofitami. Rosną one pionowo i łączą jakby klamrą sąsiadujące ze sobą kręgi. Powstaje wówczas obraz „kija bambusowego" - charakterystyczny dla zaawansowanego okresu tej choroby (zdj).

• (A); na poziomie Th_l2-L_l może być wczesnym objawem z.z.s.k., syndesmofit

• (B) kręgosłup w kształcie „kija bambusowego” jest znamienny diagnostycznie dla z.z.s.k. Zwróć uwagę na zrośnięcie powierzchni stawowych i zwapnienia więzadeł.

• Obraz „kija bambusowego" na zdjęciu rtg. kręgosłupa w zaawansowanym okresie z.z.s.k.

• Rozległy zrost obejmujący stawy międzykregowe z towarzyszącym zwapnieniem wiezadła podłużnego przedniego. Rozpoznanie: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Na schemacie widoczne:

1. zwężenie przestrzeni międzykręgowej,

2. warga osteofityczna przednia,

3. warga osteofityczna tylna (obrazy typowe dla spondylozy szyjnej);

4. typowy obraz zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa.

• więzadła kręgosłupa wapnieją i kostnieją ograniczając ruchomości kręgosłupa, aż do jego zupełnego zesztywnienia,

• proces zapalny toczy się również często w dużych stawach przykręgosłupowych (biodrowych, barkowych), doprowadzając do znacznego ograniczenia ich ruchomości lub zupełnego zesztywnienia,

• zesztywnienie stawów skroniowo-żuchwowych utrudnia, a niekiedy uniemożliwia przyjmowanie pokarmów.

• występują zmiany również i w mięśniach. Bóle powodują odruchowy, obronny skurcz mięśni, który z biegiem czasu utrwala się. Włókna mięśniowe ulegają zwyrodnieniu, a ich miejsce zajmuje tkanka łączna,

• występują zaniki mięśni głównie przykręgosłupowych i obręczy barkowej oraz zmiejszenie ich siły.

Typowe umiejscowienie zmian chorobowych w z.z.s.k.

Obraz kliniczny i przebieg choroby:

• z.z.s.k. rozpoczyna się najczęściej między 20 a 40 rokiem życia.

• pierwszymi objawami są zazwyczaj tępe, głębokie bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej i pośladków. Typowe jest wybitne nasilanie się bólów w nocy, a zwłaszcza nad ranem. We wczesnym okresie z.z.s.k. brak jest wyraźnych odchyleń od stanu prawidłowego, zwłaszcza w okresie remisji choroby.

• w okresie zaostrzenia ruchy w części lędźwiowej kręgosłupa są ograniczone.

• z biegiem czasu na pierwszy plan wysuwają się bóle kręgosłupa i postępujące jego zesztywnienie.

• z chwilą rozprzestrzenienia się procesu zapalnego na odcinek piersiowy kręgosłupa pojawiają się opasujące bóle klatki piersiowej i ograniczenie jej ruchomości oddechowej.

• zmiany zapalne kręgosłupa szyjnego wywołują bóle karku.

• zesztywnienie kręgosłupa i przykurczę mięśni nadają chorym charakterystyczny wygląd.

  • Lordoza lędźwiowa kręgosłupa jest płaska,

  • kifoza piersiowa znacznie pogłębiona.

  • Wytworzenie się dużej kifozy piersiowej powoduje przesuniecie łopatek i barków do przodu.

Patomechanika kręgosłupa w zzsk.

Proces zapalny stawów krzyżowo-biodrowych zmniejsza wytrzymałość tych stawów na obciążenie. Dla odciążenia więzadeł biodrowo-krzyżowych w stanach zapalnych pacjent zmienia kierunek ustawienia kości krzyżowej z pochyłego na bardziej pionowy –

„wertykalizacja miednicy”

• wyprost w biodrach i znosi lordozę lędźwiową,

• fizjologiczna kifoza odcinka piersiowego kręgosłupa przesuwa środek ciężkości

tułowia przed powierzchnię trzonów - dalsze stopniowe zginanie kręgosłupa w odcinku piersiowym ku przodowi,

• dla utrzymania szerokiego pola widzenia pacjent odgina głowę ku tyłowi, zwiększając lordozę szyjną.

• zwiększona kifoza piersiowa zmienia ustawienie łopatek w stosunku do osi tułowia,

Układ mięśniowy

1. Mięśnie pośladkowe duże i mięśnie brzuszne są rozluźnione:

a) usposabia do powstawania przykurczy w stawach biodrowych,

b) zmniejsza siłę tłoczni brzusznej.

2. Mięśnie grzbietu są rozciągnięte na całej długości kifotycznego kręgosłupa i są stale

obciążane pracą statyczną.

3. Przesunięcie łopatek w bok i ku przodowi zmienia siłę mięśni obręczy kończyny górnej istotnej dla zapobiegania kifozie piersiowej.

Powstają typowe dla z.z.s.k.:

• plecy okrągłe, a mięśnie piersiowe przykurczają się.

• lordoza szyjna znacznie się pogłębia, rozwijają się przykurczę mięśni karku.

• głowa podana jest do przodu i ustawiona w skłonie do tyłu. Na skutek ograniczenia zakresu ruchów głowy i szyi zawęża się znacznie krąg widzenia i chory chcąc spojrzeć w bok musi się obrócić całym ciałem.

• klatka piersiowa jest spłaszczona w wymiarze strzałkowym,

• ruchomość oddechowa znacznie zmniejszona lub minimalna. Powstaje przeponowy tor oddychania (przy wdechu nadbrzusze wydyma się balonowato do przodu).

• występują zmiany zapalne w stawach biodrowych będące przyczyną skostnienia i zesztywnienia jednego lub obu tych stawów.

• zmiany pojawiają się rzadziej w stawach barkowych ,

REHABILITACJA MEDYCZNA

W rehabilitacji medycznej chorych na z.z.s.k. trzeba uwzględnić:

1. leczenie ruchem,

2. leczenie farmakologiczne,

3. leczenie fizykoterapeutyczne,

4. leczenie operacyjne

5. zaopatrzenie ortopedyczne,

6. psychoterapię.

Ad 1. Leczenie ruchem jest u tych chorych istotnym czynnikiem profilaktycznym i leczniczym, ponieważ procesy kościotwórcze (skostnienia) rozwijają się u nich tym szybciej, im mniej bodźców ruchowych działa na kręgosłup i stawy.

Chorych na z.z.s.k. usprawniamy - poza okresami dużych zaostrzeń - bardzo aktywnie, zalecając im ruch pod różnymi postaciami. Chętnie prowadzimy ćwiczenia zespołowe zawierające elementy współzawodnictwa i gier sportowych. Ważnym zadaniem personelu usprawniającego jest wdrożenie pacjenta do codziennego wykonywania ćwiczeń i przekonanie go o korzystnym wpływie ruchu w tej chorobie.

Ad 2. W leczeniu farmakologicznym chorych na z.z.s.k. notuje się znaczny postęp dzięki wyprodukowaniu nowych leków o wybitnych właściwościach przeciwzapalnych i przeciwbólowych.

Ad 3. Leczenie fizykoterapeutyczne i leczenie balneologiczne jest szczególnie skuteczne u chorych na z.z.s.k.

Ad 4. Leczenie operacyjne: najczęstszymi wskazaniami do zabiegów operacyjnych u chorych na z.z.s.k. są:

• Zesztywnienia stawów biodrowych. Zabiegiem z wyboru jest obecnie w tych przypadkach całkowita plastyka stawów biodrowych.

• Zesztywnienie stawów żuchwowo-skroniowych uniemożliwiające chorym przyjmowanie pokarmu jest wskazaniem do operacyjnego przywrócenia ruchomości żuchwy.

• U chorych z bardzo dużą kifozą kręgosłupa stwarzającą niekorzystne warunki dla statyki, funkcji narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej oraz ograniczającą znacznie możność patrzenia wprost, wykonuje się osteotomię korekcyjną kręgosłupa (najczęściej osteotomię lędźwiową).

Ad 5. Chorzy wymagają zaopatrzenia ortopedycznego w razie zmian zapalnych i zesztywnień jednego lub obu stawów biodrowych - chodzenie przy pomocy kul pachowych, łokciowych, względnie laski. W przypadku zesztywnienia jednego stawu biodrowego - siedzieć na krześle mającym siedzenie przystosowane do obniżania jego części po stronie sztywnego stawu biodrowego.

Unieruchomienie kręgosłupa w gorsecie gipsowym jest bezwzględnie konieczne po osteotomii korekcyjnej kręgosłupa przez okres 3 miesięcy, a potem chory musi nosić gorset ortopedyczny przez 12 miesięcy.

Ad 6. Psychoterapia: z.z.s.k. przysparza choremu wiele trudnych problemów. Choroba może być przeszkodą w zdobyciu zawodu, kontynuowaniu nauki lub dotychczasowej pracy oraz w założeniu rodziny. Dlatego u wielu z nich występują reakcje nerwicowe, neurasteniczne, a niekiedy depresyjne. Uzasadnia to rozpoczęcie psychoterapii już we wczesnym okresie z.z.s.k. i stałe jej kontynuowanie.

USPRAWNIANIE W OKRESIE DUŻEGO ZAOSTRZENIA Z.Z.S.K.

W okresie dużego zaostrzenia procesu zapalnego chory powinien pozostawać w łóżku. Należy wówczas:

1. rozpocząć stosowne leczenie farmakologiczne,

2. trzeba niezwłocznie rozpocząć ćwiczenia lecznicze:

   • ćwiczenia oddechowe, mające na celu przywrócenie żebrowego toru oddychania w miejsce istniejącego toru przeponowego i zwiększenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej,

   • przed rozpoczęciem ćwiczeń oddechowych dążymy do zmniejszenia nadmiernego napięcia mięśni klatki piersiowej, stosując w tym celu:

     • nagrzewania lampą Sollux,

     • masaż, oklepywanie klatki piersiowej

     • lub ćwiczenia rozluźniające.

   • ćwiczenia izometryczne mięśni,

   • proste ćwiczenia czynne wolne,

   • ćwiczenia bierne mają za zadanie zapobieganie następstwom zmniejszonej aktywności ruchowej. Fizjoterapeuta wykonuje je tylko wówczas, kiedy trudno jest nakłonić pacjenta do ćwiczeń czynnych z powodu dużego bólu.

   • Nie wolno wykonywać ruchów w stawach objętych ostrym stanem zapalnym, ponieważ istnieje wówczas wskazanie do ich krótkotrwałego unieruchomienia.

   • metody zapobiegania i leczenia zachowawczego przykurczó w w stawach kończyn nie różnią się od stosowanych u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (prawidłowe ułożenie pacjenta w łóżku, wyciągi, woreczki z piaskiem).

3. fizykoterapia jest w okresie dużego zaostrzenia procesu zapalnego bardzo ograniczona. Wskazany jest:

   • delikatny masaż nadmiernie napiętych mięśni, zwłaszcza przykręgosłupowych,

   • krioterapia na stawy kończyn, w których wystąpiły objawy ostrego zapalenia.

4. pionizacja chorego do opuszczenia łóżka i rozpoczęcia chodzenia są takie same, jak u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów.

USPRAWNIANIE W OKRESIE PODOSTRYM I REMISJI Z.Z.S.K.

W miarę cofania się objawów ostrego zapalenia przechodzimy do coraz aktywniejszego usprawniania pacjenta:

1. ćwiczenia czynne wolne, które musi chory wykonywać codziennie wg szczegółowego programu podanego mu przez fizjoterapeutę. Ćwiczenia fizyczne mają znaczenie zarówno profilaktyczne, jak i korekcyjne w razie rozpoczynających się deformacji.

2.  ćwiczenia oddechowe

3. ćwiczenia utrzymujące prawidłową ruchomość kręgosłupa i stawów kończyn. Ćwiczenia czynne wolne powinny być intensywne,

4. ćwiczenia czynne z oporem. Jak wiadomo - z.z.s.k. rozpoczyna się w młodym wieku, stąd też rzadko istnieją przeciwwskazania do intensywnego leczenia ruchem.

5. wzmacnianie mięśni rozciągniętych,

6. rozciąganie przykurczonych,

 

7. zwiększanie ruchomości klatki piersiowej,

8. zwiększanie ruchomości kręgosłupa,

9. usuwanie przykurczów w stawach kończyn,

10. podnoszenie ogólnej sprawności i wydolności fizycznej chorego.

11. szeroko stosowane są u chorych na z.z.s.k. ćwiczenia w całkowitym podwieszeniu tyłem lub bokiem, co ułatwia uzyskanie zmniejszenia napięcia mięśni. Pogłębienie ruchów kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej osiąga się (przy podwieszeniu bokiem) przez wykonywanie ruchów kończynami dolnymi jak przy pływaniu stylem motylkowym.

12. przed ćwiczeniami w podwieszeniu lub po nich można zalecić niektóre ćwiczenia Klappa. Ruchomość całego kręgosłupa zwiększa się w marszu w pozycji klęku podpartego z tułowiem znajdującym się w poziomie.

13. Przykurczę w stawach kończyn staramy się usuwać stosując:

    • wyciągi,

    • szyny korekcyjne,

    • ćwiczenia czynne wolne,

    • ćwiczenia czynne z oporem wzmacniające mięśnie działające antagonistycznie w stosunku do mięśni przykurczonych,

    • ćwiczenia samowspomagane,

    • ćwiczenia mające charakter autoredresji,

    • niekiedy istnieją wskazania do ćwiczeń redresyjnych, które wykonuje fizjoterapeuta, rozciągając przykurczone tkanki miękkie.

14. ćwiczenia w wodzie (odciążenie, zmniejszenie napięcia mięśni, nacisku powierzchni stawowych w czasie ruchów oraz zmniejszenie bólów).

15. leczenie fizykoterapeutyczne:

    • ultradźwięki, pod wpływem których bóle kręgosłupa wyraźnie się zmniejszają.

    • elektroterapia,

    • nagrzewania diatermią krótkofalową.

    • zabiegi wodolecznicze powodujące przegrzanie ustroju (łaźnia parowa, gorące kąpiele),

    • okłady parafinowe na kręgosłup,

    • masaż ręczny i podwodny.

16. leczenie uzdrowiskowe :

    • gorące okłady borowinowe na kręgosłup i stawy krzyżowo-biodrowe,

    • kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, solankowe lub radonowe,

    • leczeniem ruchem, obejmujce:

      • gimnastykę poranną,

      • ćwiczenia w basenach ciepliczych,

      • pływanie,

      • gry sportowe,

      • spacery lecznicze na trasach o różnej długości i o różnych kątach nachylenia.

17. zajęcia sportowo-rekreacyjne:

    • bardzo zaleca się pływanie w krytym basenie wypełnionym wodą o temp.

ok. 27°C, najlepiej stylem grzbietowym lub jego odmianą, tzw. „żabką na

plecach".

• młodym mężczyznom, w pełni wydolnym, będącym we wczesnym okresie z.z.s.k. można zalecić pływanie stylem motylkowym zwiększającym wybitnie ruchomość kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej.

• gra w kometkę,

• ringo,

• tenis stołowy,

• turystyka piesza ( jest polecana przy braku zmian w stawach kończyn dolnych),

Przeciwwskazane natomiast są takie dyscypliny sportu, których uprawianie połączone jest ze wstrząsami ciała - skoki w dal i wzwyż, jazda konna - lub sprzyja powiększaniu się kifozy piersiowej np. wiosłowanie.

USPRAWNIANIE PO LECZENIU OPERACYJNYM

Osteotomia kręgosłupa jest poważnym zabiegiem i dlatego zarówno sam zabieg, jak i usprawnianie pooperacyjne powinny się odbywać w wyspecjalizowanych placówkach chirurgii ortopedycznej.

Usprawnianie chorych po całkowitej alloplastyce stawu biodrowego nie różni się od usprawniania innych chorych po tego rodzaju zabiegu.