DATA DYŻURU	OCENA STANU BIO-PSYCHO SPOŁECZNEGO	POTRZEBA/ PROBLEM PIELĘGNACYJNY	CEL OPIEKI	PLAN OPIEKI	REALIZACJA I OCENA EFEKTÓW PIELEGNOWANIA
09.01. 2012 10.01. 2012 11.01. 2012	Chory S. M. 38 letni pensjonariusz DPS w bobrku przyjęty z powodu narastających od 2 dni zaburzeń mowy i pogłębiającego się niedowładu kończyn prawych. W wywiadzie u chorego w poprzednich pobytach w szpitalu rozpoznano padaczkę, niedorozwój umysłowy w stopniu umiarkowanym , niedowład piramidowy prawostronny . przy przyjęciu stwierdzono płytki kontakt logiczny, mowa niewyraźna niezrozumiała, ośrodkowy niedowład nerwu twarzowego po stronie prawej. W dniu dzisiejszym choremu wykonano TK głowy. Parametry życiowe w normie CTK. 130/90 TEM. tętno 74u/min miarowe dobrze wyczuwalne oddech 17/ min. W porównaniu do dnia poprzedniego chory czuje się dobrze, u chorego nadal występuje płytki kontakt logiczny, mowa niewyraźna niezrozumiała. Z powodu trudności utrzymania higieny osobistej w dniu dzisiejszym w godzinach rannych wykonano kompiel chorego w łóżku. W dniu dzisiejszym u chorego wystąpiła podwyższona temperatura ciała do 37,8^0C. pozostałe parametry życiowe w normie CTK. 130/90 tętno 74u/min miarowe dobrze wyczuwalne oddech 17/ min. W porównaniu do dnia poprzedniego chory czuje się dobrze, u chorego nadal występuje płytki kontakt logiczny, mowa niewyraźna niezrozumiała. Z powodu trudności utrzymania higieny osobistej w dniu dzisiejszym w godzinach rannych i południowych wykonano kąpiel oraz toaletę częściową chorego w łóżku. Podczas toalety porannej chorego w łóżku zauważono zmianę zapalną w okolicy wkłucia obwodowego zaczerwienienie, oraz reakcja bólu przy dotyku. Wykłuto wenflon oraz założono nowy w celu podawania leków W dniu dzisiejszym u chorego wystąpiło podwyższone CTK 150/100. Pozostałe parametry życiowe w normie, TEM. tętno 72u/min miarowe dobrze wyczuwalne oddech 17/ min.	1. Możliwość wystąpienia powikłań dostępu naczyniowego. Możliwość wystąpienia powikłań z powodu unieruchomienia takich jak: odleżyny, przykurcze, zaniki mięśniowe; powikłania zatorowo – zakrzepowe. Trudność w utrzymaniu higieny osobistej. Możliwość wystąpienia odparzeń w okolicy krocza i pośladków. Ryzyko wystąpienia zapalenia płuc w skutek unieruchomienia. Ryzyko zachłyśnięcia i zachłystowego zapalenia płuc spowodowane zaburzeniami połykania, zaburzeniami świadomości, unieruchomieniem, osłabieniem odruchu kaszlowego Możliwość wystąpienia przykurczów z powodu wzmożonej spastyczności oraz zaników mięśniowych na skutek braku aktywności fizycznej Trudności związane ze zmiana pozycji ciała w łóżku spowodowane niedowładem Możliwość wystąpienia niepełnosprawności wtórnej, w związku z zaniechaniem kontynuowania rehabilitacji. Zagrożenie chorobą zakrzepowo- zatorowa żył( zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna) w skutek unieruchomienia. Ryzyko powstania odleżyn i odparzeń z powodu unieruchomienia i trudności w samodzielnym utrzymaniu higieny. Trudność w utrzymaniu higieny osobistej. Możliwość wystąpienia odparzeń w okolicy krocza i pośladków. Ryzyko zachłyśnięcia i zachłystowego zapalenia płuc spowodowane zaburzeniami połykania, zaburzeniami świadomości, unieruchomieniem, osłabieniem odruchu kaszlowego Trudności związane ze zmiana pozycji ciała w łóżku spowodowanie niedowładem Możliwość wystąpienia niepełnosprawności wtórnej, w związku z zaniechaniem kontynuowania rehabilitacji. - Konieczność utrzymania drożności wkłucia obwodowego - ryzyko infekcji Ryzyko wystąpienia zapalenia płuc w skutek unieruchomienia. Podwyższona temperatura ciała -Zaczerwienienie w okolicy wkłucia obwodowego - reakcja na ból przy dotyku w okolicy wkłucia obwodowego - konieczność założenia nowego wkłucia obwodowego - Konieczność utrzymania drożności wkłucia obwodowego - ryzyko infekcji Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu krążenia z powody wysokich wartości ciśnienia tętniczego Trudność w utrzymaniu higieny osobistej. Możliwość wystąpienia odparzeń w okolicy krocza i pośladków. Ryzyko zachłyśnięcia i zachłystowego zapalenia płuc spowodowane zaburzeniami połykania, zaburzeniami świadomości, unieruchomieniem, osłabieniem odruchu kaszlowego Możliwość wystąpienia przykurczów z powodu wzmożonej spastyczności oraz zaników mięśniowych na skutek braku aktywności fizycznej Trudności związane ze zmiana pozycji ciała w łóżku spowodowanie niedowładem Możliwość wystąpienia powikłań z powodu unieruchomienia takich jak: odleżyny, przykurcze, zaniki mięśniowe; powikłania zatorowo – zakrzepowe.	Zmniejszenie ryzyka zapalenia. *Zapobiegać skutkom długotrwałego unieruchomienia. *Zapobieganie powiększaniu się odleżyn i powstawaniu nowych Utrzymanie ciała w czystości. Zapobieganie powstawaniu odparzeń. Zapobieganie powikłaniom oddechowym poprzez zapewnienie drożności i prawidłowej wentylacji dróg oddechowych. zapobieganie aspiracji śliny i pokarmu do dróg oddechowych profilaktyka przykurczów i zaników mięśniowych pomoc w zmianie pozycji i uruchamianiu pacjenta wzmacnianie efektów rehabilitacji, aktywizowanie psychofizyczne pacjenta profilaktyka zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej zapobieganie odleżynom i odparzeniom Utrzymanie ciała w czystości. Zapobieganie powstawaniu odparzeń. zapobieganie aspiracji śliny i pokarmu do dróg oddechowych pomoc w zmianie pozycji i uruchamianiu pacjenta wzmacnianie efektów rehabilitacji, aktywizowanie psychofizyczne pacjenta Zapobieganie infekcjom Zapobieganie powikłaniom oddechowym poprzez zapewnienie drożności i prawidłowej wentylacji dróg oddechowych. Obniżenie gorączki Zniwelowanie bólu Zapobieganie infekcjom Zapobieganie wystąpieniu powikłań ze strony układu krążenia. Utrzymanie ciała w czystości. Zapobieganie powstawaniu odparzeń. zapobieganie aspiracji śliny i pokarmu do dróg oddechowych profilaktyka przykurczów i zaników mięśniowych Utrzymanie ciała w czystości. *Zapobiegać skutkom długotrwałego unieruchomienia. *Zapobieganie powiększaniu się odleżyn i powstawaniu nowych	*obserwacja miejsca wkłucia *utrzymanie drożności wenflonu *prowadzenie dokumentacji wkłucia *Zmiana pozycji co 2 h. *Zmiana pościeli w razie potrzeby. *Ścielenie łóżka w razie potrzeby. *Masaże mięśni. *Ćwiczenia bierne. *Materac przeciwodleżynowy. *Masaż i natłuszczanie miejsc narażonych na występowanie odleżyn. *Wykonanie toalety ciała. *Zmiana bielizny pościelowej w razie potrzeby. *Zmiana bielizny osobistej w razie potrzeby. *Zmiana pampersa w razie potrzeby. Po każdym oddaniu stolca umyć okolice pośladków i krocza. *Po każdym oddaniu stolca umyć i osuszyć okolice pośladków i krocza. *Natłuszczanie pośladków i krocza. *Wietrzenie pośladków poprzez nie zapinanie pampersa. *Prowadzenie gimnastyki oddechowej *Oklepywanie klatki piersiowej *Częsta zmiana pozycji *Ocena zaburzeń połykania u chorego, *Przy spożywaniu posiłków zapewnić wygodną pozycję siedzącą lub półsiedzącą *Pokarm umieszczać po stronie nie dotkniętej niedowładem *Zapewnić prawidłową ilość i konsystencję posiłków *Jeżeli występuje konieczność- karmienie chorego przez zgłębnik żołądkowy z zachowaniem wszystkich obowiązujących zasad *Ocena zaburzeń ruchowych u pacjenta *Staranne układanie chorego mające na celu przeciwdziałanie spastyczności ( łóżko zautomatyzowanie, wielopozycyjne z materacem przeciwodleżynowym) *Podkładanie poduszek pod stronę niedowładną- zmniejszenie spastyczności *Wykonywanie ruchów biernych i bierno- czynnych , uwzględniając pełny zakres ruchu w poszczególnych stawach *Zapewnienie dobrego dostępu do łóżka chorego ze wszystkich stron *Instruowanie chorego podczas zmiany pozycji *Unikanie mikrourazów *Pozyskanie chorego do współpracy, zachęcanie do cierpliwości, wytrwałości, wzmacnianie chęci do uczestniczenia w procesie rehabilitacji *Kontynuowanie ćwiczeń ruchowych zaleconych przez rehabilitanta *Niewyręczanie chorego w czynnościach dnia codziennego, które może zrobić sam *Instruowanie chorego podczas wykonywania czynności *Obserwacja chorego w kierunku zaburzeń emocjonalnych, interwencja *Usprawnianie układu oddechowego poprzez możliwie wczesne uruchamianie, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia mięśni klatki piersiowej *Częsta, systematyczna zmiana pozycji u chorego *Gimnastyka kończyn dolnych, stosowanie pończoch uciskowych *Dbałość, o prawidłowe nawodnienie pacjenta *Ocena ryzyka powstania odleżyn wg wystandaryzowanych skal *Odciążanie miejsc narażonych na ucisk, zmiana pozycji pacjenta *Pielęgnacja skóry, masaż miejsc narażonych na odleżyny *Utrzymanie czystości skóry, okolic krocza *Poprawa stanu ogólnego poprzez pełnowartościową dietę *Wykonanie toalety ciała. *Zmiana bielizny pościelowej w razie potrzeby. *Zmiana bielizny osobistej w razie potrzeby. *Zmiana pampersa w razie potrzeby. Po każdym oddaniu stolca umyć okolice pośladków i krocza. *Po każdym oddaniu stolca umyć i osuszyć okolice pośladków i krocza. *Natłuszczanie pośladków i krocza. *Wietrzenie pośladków poprzez nie zapinanie pampersa. *Ocena zaburzeń połykania u chorego, *Przy spożywaniu posiłków zapewnić wygodną pozycję siedzącą lub półsiedzącą *Pokarm umieszczać po stronie nie dotkniętej niedowładem *Zapewnić prawidłową ilość i konsystencję posiłków *Jeżeli występuje konieczność- karmienie chorego przez zgłębnik żołądkowy z zachowaniem wszystkich obowiązujących zasad *Zapewnienie dobrego dostępu do łóżka chorego ze wszystkich stron *Instruowanie chorego podczas zmiany pozycji *Unikanie mikrourazów *Pozyskanie chorego do współpracy, zachęcanie do cierpliwości, wytrwałości, wzmacnianie chęci do uczestniczenia w procesie rehabilitacji *Kontynuowanie ćwiczeń ruchowych zaleconych przez rehabilitanta *Niewyręczanie chorego w czynnościach dnia codziennego, które może zrobić sam *Instruowanie chorego podczas wykonywania czynności *Obserwacja chorego w kierunku zaburzeń emocjonalnych, interwencja *obserwacja miejsca wkłucia *utrzymanie drożności wenflonu *prowadzenie dokumentacji wkłucia *Nauka skutecznego odksztuszania zalegającej wydzieliny w drogach oddechowych *Prowadzenie gimnastyki oddechowej *Oklepywanie klatki piersiowej( *Częsta zmiana pozycji *podanie leków przeciwgorączkowych *zastosowanie zimnych okładów na czoło *częsta kontrola parametrów *dopajanie pacjentki *Wykłucie wenflonu *wykonanie okładu z Altacetu w miejscu zmian zapalnych *obserwacja miejsca wkłucia *utrzymanie drożności wenflonu *prowadzenie dokumentacji wkłucia * Podanie leków według zlecenia lekarza. * Kontrola podstawowych parametrów życiowych takich jak: ciśnienie tętnicze, tętno, oddechy oraz zabarwienie powłok skórnych. * Prowadzenie karty kontroli. * Wdrożyć dietę lekkostrawną, ubogosolną, bogatą w owoce i warzywa. *Wykonanie toalety ciała. *Zmiana bielizny pościelowej w razie potrzeby. *Zmiana bielizny osobistej w razie potrzeby. *Zmiana pampersa w razie potrzeby. Po każdym oddaniu stolca umyć okolice pośladków i krocza. *Po każdym oddaniu stolca umyć i osuszyć okolice pośladków i krocza. *Natłuszczanie pośladków i krocza. *Wietrzenie pośladków poprzez nie zapinanie pampersa. *Ocena zaburzeń połykania u chorego, *Przy spożywaniu posiłków zapewnić wygodną pozycję siedzącą lub półsiedzącą *Pokarm umieszczać po stronie nie dotkniętej niedowładem *Zapewnić prawidłową ilość i konsystencję posiłków *Jeżeli występuje konieczność- karmienie chorego przez zgłębnik żołądkowy z zachowaniem wszystkich obowiązujących zasad *Ocena zaburzeń ruchowych u pacjenta *Staranne układanie chorego mające na celu przeciwdziałanie spastyczności ( łóżko zautomatyzowanie, wielopozycyjne z materacem przeciwodleżynowym) *Podkładanie poduszek pod stronę niedowładną- zmniejszenie spastyczności *Wykonywanie ruchów biernych i bierno- czynnych , uwzględniając pełny zakres ruchu w poszczególnych stawach *Zapewnienie dobrego dostępu do łóżka chorego ze wszystkich stron *Instruowanie chorego podczas zmiany pozycji *Unikanie mikrourazów *Zmiana pozycji co 2 h. *Zmiana pościeli w razie potrzeby. *Ścielenie łóżka w razie potrzeby. *Masaże mięśni. *Ćwiczenia bierne. *Materac przeciwodleżynowy. *Masaż i natłuszczanie miejsc narażonych na występowanie odleżyn.	Nie zauważyłam infekcji ( zaczerwienienie, ból ) w miejscu wkłucia. Założono kartę obserwacji wkłucia. Zmiana pozycji pacjenta co 2 h. Zmiana pościeli. Wykonano ćwiczenia bierne. Wykonano masaż oraz natłuszczenie miejsca narażone na występowanie odleżyn. Wykonano toaletę ciała w łóżku wraz ze zmianą bielizny pościelowej i osobistej oraz zmiana pieluchomajtek. Umyłam i osuszyłam pośladki oraz krocze. Natłuściłam pośladki i krocze. Nie zauważyłam żadnych zmian na skórze. Przy porannej toalecie ciała chorego , nasmarowano plecy pacjenta spirytusem oraz oklepano w celu w celu zapobiegania zapaleniu płuc. Podczas posiłku ułożono chorego w pozycji bezpiecznej, siedzącej wysokiej, oraz karmiono chorego. W dniu dzisiejszym z pacjentem wykonywali ćwiczenia rehabilitanci. Pomoc choremu w zmianie pozycji ciała z powodu niedowładu. W dniu dzisiejszym z pacjentem wykonywali ćwiczenia rehabilitanci. Plan został zrealizowany w całości. Chory wykonywał ćwiczenia oddechowe. U pacjenta była wykonywana częsta zmiana pozycji. W godzinach popołudniowych u chorego byli rehabilitanci i wykonywali z chorym ćwiczenia w celu zniwelowania zagrożenia. W godzinach porannych wykonano toaletę ciała, nawilżono i natłuszczono skórę chorego oraz zmianę pielucho majtek. U chorego stosowana jest dieta pełnowartościowa. Wykonano toaletę ciała w łóżku wraz ze zmianą bielizny pościelowej i osobistej oraz zmiana pieluchomajtek. Umyłam i osuszyłam pośladki oraz krocze. Natłuściłam pośladki i krocze. Nie zauważyłam żadnych zmian na skórze. Podczas posiłku ułożono chorego w pozycji bezpiecznej, siedzącej wysokiej, oraz karmiono chorego. Pomoc choremu w zmianie pozycji ciała z powodu niedowładu. W dniu dzisiejszym z pacjentem wykonywali ćwiczenia rehabilitanci. Nie zauważyłam infekcji ( zaczerwienienie, ból ) w miejscu wkłucia. Założono kartę obserwacji wkłucia. Przy porannej toalecie ciała chorego , nasmarowano plecy pacjenta spirytusem oraz oklepano w celu w celu zapobiegania zapaleniu płuc. Zastosowanie zimnego okładu na czoło, została podana pyralgina ( 1 ampułka) dożylnie na zlecenie lekarza w celu obniżenia temperatury Podano płyny doustnie Plan został zrealizowany w całości Wykłuto wenflon, oraz wykonano okład z Altacetu w miejscu zaczerwienienia Nie zauważyłam infekcji ( zaczerwienienie, ból ) w miejscu wkłucia. Założono kartę obserwacji wkłucia. Podałam leki wg zlecenia lekarza. Kontrolowałam podstawowe parametry życiowe takie jak: ciśnienie tętnicze, tętno, oddechy oraz zabarwienie powłok skórnych. Wyniki udokumentowałam w karcie kontroli. Ciśnienie obniżylo się lecz problem wymaga dalszej obserwacji. Wykonano toaletę ciała w łóżku wraz ze zmianą bielizny pościelowej i osobistej oraz zmiana pieluchomajtek. Umyłam i osuszyłam pośladki oraz krocze. Natłuściłam pośladki i krocze. Nie zauważyłam żadnych zmian na skórze. Podczas posiłku ułożono chorego w pozycji bezpiecznej, siedzącej wysokiej, oraz karmiono chorego. W dniu dzisiejszym z pacjentem wykonywali ćwiczenia rehabilitanci. Pomoc choremu w zmianie pozycji ciała z powodu niedowładu. Zmiana pozycji pacjenta co 2 h. Zmiana pościeli. Wykonano ćwiczenia bierne. Wykonano masaż oraz natłuszczenie miejsca narażone na występowanie odleżyn. Plan został zrealizowany w całości