Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego i pielęgnacja
po zabiegu:
I. Pielęgniarstwo operacyjne w neurochirurgii - elementy pracy na bloku
operacyjnym.
Zadania pielęgniarki wpływające na sprawne i efektywne przeprowadzenie zabiegu:
Monitorowanie źródła oświetlenia pola operacyjnego.
→ Wiele zabiegów operacyjnych odbywa się w nietypowych ułożeniach chorego (siedząca, leżąca na boku), a pole operacyjne jest położone głęboko w jamie czaszki, kręgosłupie.
Podczas operacji pielęgniarka powinna:
- monitorować źródło oświetlenia,
- w razie potrzeby korygować jego ustawienie i natężenie.
Dobrym rozwiązaniem, poprawiającym jakość pracy neurochirurga jest:
- indywidualne źródło światła na czole operatora (prowadzone światłowodem),
- użycie mikroskopu operacyjnego z własnym oświetleniem.
Kontrola nad sprawnym działaniem urządzenia ssącego.
Pielęgniarka:
- kontroluje drożność układu ssącego,
- przepłukuje dreny ssaka,
- kontroluje, aby odprowadzenia ssaka nie zaginały się,
- wymienia butle wypełniające się treścią rany operacyjnej .
Zapewnienie właściwego działania urządzenia koagulującego naczynia.
Odpowiednie ułożenie pacjenta do zabiegu na stole operacyjnym z zabezpieczeniem poszczególnych okolic ciała.
Zadaniem pielęgniarki jest:
▪ pomoc we właściwym ułożeniu głowy pacjenta.
▪ zabezpieczenie oczu i uszu chorego przed przedostaniem się płynów
odkażających i zaciekaniem krwi w czasie operacji.
▪ pomoc w mocowaniu ciała do stołu operacyjnego pasami (ułożenie
boczne). Pomiędzy materiałem pasów a skórą należy włożyć chustę lub
prześcieradło.
II. Podstawowe zabiegi neurochirurgiczne:
Trepanacja: Metoda dotarcia do jamy czaszki za pomocą nawiercania otworów w kości. Używa się do tego wiertarki ręcznej lub elektrycznej (trepan). Dzięki uzyskanemu dostępowi można usunąć niedużego krwiaka w postaci płynnej lub założyć czujnik do pomiaru ciśnienia śródczaszkowego.
Zabieg trepanacji był już wykonywany przed naszą erą. Stosowany był m. in.
w padaczce i w bólach głowy.
Kraniotomia: Metoda polegająca na płatowym szerokim otwarciu czaszki, z możliwością przywrócenia płata kostnego. Kość czaszki nawierca się zaplanowanymi otworami trepanacyjnymi i pomiędzy nimi przecina piłką Gigliego (najczęściej).
Kraniektomia: Metoda otwarcia czaszki metodą zgryzania szczypcami kostnymi małych fragmentów kości bez możliwości przywrócenia płata kostnego. W późniejszym okresie szpecący ubytek kostny można uzupełnić, wszczepiając plastykową płytkę (codubix).
Laminektomia: Zabieg na kręgosłupie, polegający na usunięciu jednego lub kilku łuku kręgów. Metoda ta umożliwia dostęp do kanału kręgowego i zawartego w nim rdzenia kręgowego. Blaszkę łuku kręgowego usuwa się obustronnie. Najczęściej zabieg ten jest stosowany w przypadku zapadniętego lub wpuklającego się dysku międzykręgowego, ropniaka opony rdzenia kręgowego (u osób wyniszczonych, z cukrzycą, z przewlekłą niewydolnością nerek).
Hemilaminektomia: Zabieg polegający na jednostronnym usunięciu łuku kręgowego, z zachowaniem wyrostków kolczystych i aparatu mięśniowo-więzadłowego. Stosuje się przy operacjach lędźwiowych przepuklin dyskowych. Usuwanie zmienionego dysku międzykręgowego może być wykonane metodą mikrochirurgiczną: mikrodiscectomii.
III. Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego.
● Podział przygotowania do operacji:
- dalsze,
- bliższe.
● Zabieg operacyjny może być wykonany w trybie:
▪ planowym (obejmuje wówczas przygotowanie planowe bliższe i dalsze),
▪ pilnym.
Przygotowanie dalsze:
a) badania laboratoryjne krwi:
morfologia, oznaczenie grupy i czynnika Rh, zamówienie preparatów krwi z próbą krzyżową, badania biochemiczne: stężenie elektrolitów, BUN (azot mocznika) i kreatynina, poziom glukozy, układ krzepnięcia, OB, WR, antygeny HBs, HCV, HIV, badanie ogólne moczu.
Inne badania krwi wykonuje się w sytuacjach podejrzenia o współistniejącą
chorobę.
b) RTG przeglądowe klatki piersiowej, EKG,
c) zważenie chorego,
d) przygotowanie psychiczne chorego do operacji:
▪ rozmowa z lekarzem, który będzie operował,
▪ rozmowa z anestezjologiem, który będzie znieczulał podczas operacji.
▪ rozmowa z psychologiem klinicznym,
▪ dostęp do kapelana,
▪ rozmowa z zespołem pielęgniarskim.
Przygotowanie bliższe:
a) sprawdzenie na dzień przed operacją, czy wszystkie zlecone badania zostały
wykonane,
b) przygotowanie higieniczne chorego,
c) przygotowanie pola operacyjnego (zgodnie ze standardem obowiązującym na
oddziale):
Skóra głowy:
W ośrodkach neurochirurgicznych stosuje się różne rozwiązania:
▪ ścięcie włosów na całej głowie, na krótko - maszynką na oddziale,
golenie do gładkiej skóry odbywa się dopiero na bloku operacyjnym -
tylko w obszarze, gdzie przewidziana jest kraniotomia (z odpowiednim
marginesem),
▪ dokładne wygolenie włosów na całej głowie,
▪ wycięcie włosów i ogolenie skóry tylko w miejscu planowanej
kraniotomii. Resztę włosów zabezpiecza się elastyczną siatką.
Włosy należy golić w kierunku ich wzrastania, uważając, aby nie ranić skóry.
Osoba wykonująca golenie obserwuje, czy skóra chorego nie jest podrażniona, czy nie ma wykwitów. W przypadku zaobserwowania niepokojących objawów na skórze - informuje lekarza.
d) przygotowanie przewodu pokarmowego:
■ chorzy otrzymują posiłek stały do ok. godz. 16, a płyny do godziny 20 po
południu dnia poprzedzającego,
■ można wykonać enemę przeczyszczającą lub podać środki
przeczyszczające.
Wyjątek do wykonania enemy stanowią chorzy z rozpoznaniem krwawieniem podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka śródczaszkowego, guzem w tylnej jamie czaszki oraz zaznaczonymi objawami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
e) podanie środka nasennego lub uspokajającego,
f) kontrola parametrów życiowych chorego,
g) profilaktyka przeciwzakrzepowa:
- chorzy z wywiadem zakrzepowym, w podeszłym wieku, z żylakami kończyn
dolnych, powinni mieć bandażowane kończyny lub zakładane elastyczne
pończochy na czas operacji, oraz po niej, aż do momentu opuszczenia łóżka.
- w okresie pooperacyjnym włączanie do leczenia preparatów zmniejszających
krzepliwość krwi.
h) cewnikowanie pęcherza moczowego,
i) podanie premedykacji,
j) często na zlecenie lekarza: podanie antybiotyku (profilaktyka jednej dawki) oraz w określonych przypadkach dodatkowo innych leków (np. mannitol i sterydy przed operacją tętniaka śródczaszkowego).
k) transport pacjenta na salę operacyjną z kompletną dokumentacją.
IV. Opieka nad chorym po zabiegu operacyjnym.
Przekazanie zleceń z bloku operacyjnego.
Transport operowanego pacjenta.
Umieszczenie chorego na sali (IOM, oddział sprzed operacji)
ułożenie chorego po zabiegu operacyjnym:
▪ uzależnienie pozycji od stanu ogólnego i zaleceń neurochirurga,
▪ najczęstsze ułożenie chorego po operacjach wewnątrzczaszkowych:
- pacjent leży na plecach z głową i tułowiem uniesionym pod kątem 10-
30 stopni. Ułożenie głowy powinno być lekko boczne, przeciwstronne
do miejsca zabiegu, aby nie powodować niepotrzebnego ucisku,
▪ ułożenie chorego po zabiegu na kręgosłupie w odcinku szyjnym:
- chory leży na plecach płasko, bez poduszki, tułów i głowa znajdują się w
jednej osi. Pacjent ma założony sztywny, stabilizujący kołnierz. Można
dodatkowo umieścić poduszki po obu stronach szyi.
▪ ułożenie chorego po zabiegu na kręgosłupie w odcinku lędźwiowym:
- chory leży płasko na plecach lub na brzuchu.
monitorowanie i kontrolowanie podstawowych parametrów życiowych:
- założenie indywidualnej karty obserwacyjnej intensywnego nadzoru
neurochirurgicznego. Zapis obejmuje wyniki: ciśnienia krwi, tętna, stanu
świadomości posługując się skalą śpiączki Glasgow.
W pierwszych 3-4 godzinach po zabiegu - monitorowanie co 15 minut
(lub zależnie od stanu chorego).
Trzeba również obserwować i zapisywać oddech chorego oraz ciepłotę
ciała.
c) sprawdzanie źrenic chorego,
d )wlewy dożylne glukozy i płynów wieloelektrolitowych,
e) kontrola badań laboratoryjnych, w tym morfologii krwi, elektrolitów,
mocznika, kreatyniny, glukozy, gazometrii,
f) postępowanie z raną operacyjną
- przestrzeganie zasad aseptyki,
- kontrola opatrunku ( nadmierne przesiąkanie opatrunku krwią lub
wodnistą wydzieliną (płyn mózgowo-rdzeniowy),
- zmiana opatrunku: w salach zabiegowych lub opatrunkowych - w jak
najlepszych warunkach jałowych; zmiana opatrunku raz dziennie lub w
zależności od potrzeb,
- przestrzeganie ustabilizowania odcinka szyjnego kręgosłupa przed
zmianą opatrunku pod kołnierzem szyjnym,
- zdejmowanie szwów:
▪ okolice głowy: około 5-6 doby po zabiegu,
▪ odcinek kręgosłupa szyjnego - 7 doba,
▪ odcinek kręgosłupa lędźwiowego - 6 doba.
Czas usuwania szwów w wielu przypadkach ustala się indywidualnie w zależności od wyglądu rany.
kontrola diurezy,
karmienie przez zgłębnik żołądkowy lub drogą pozajelitową:
- pacjent z zaburzeniami przytomności,
- chory z zaburzonym odruchem połykania.
drenowanie ran operacyjnych,
Podawanie leków przeciwbólowych.
Uruchamianie chorego po zabiegu:
- gimnastyka bierna, czynna w łóżku,
- zalecane wczesne uruchamianie pacjenta.
Zapobieganie powikłaniom wczesnym i późnym:
Powikłania wczesne:
- krwawienie z rany pooperacyjnej,
- krwawienie do loży po operacji,
- napad padaczkowy,
- pooperacyjny obrzęk mózgu.
Powikłania późne:
- brak pełnego gojenia i zakażenie rany pooperacyjnej.
Powikłania związane ze szczególnymi rodzajami chorób i zabiegów neurochirurgicznych
Krwotok podpajęczynówkowy z pękniętego tętniaka śródczaszkowego.
Krwotokiem podpajęczynówkowy określa się wylew krwi do wypełnionej płynem przestrzeni mózgowo - rdzeniowej (znajdującej się między oponą miękką a pajęczą).
Objawy:
Silny, nagły ból głowy (ból może promieniować do karku lub występować wyłącznie w okolicy czołowej, potylicznej, lub być rozlany po całej głowie).
Bólowi głowy mogą towarzyszyć nudności, wymioty, światłowstręt. Może dojść do utraty przytomności, która w zależności od intensywności krwotoku, może trwać różnie długo.
Jest to choroba szczególnie groźna dla życia przez występowanie wielu różnych niebezpiecznych powikłań:
Ponowny (nawrotowy) krwotok z pękniętego tętniaka.
Skurcz naczyniowy
Pokrwotoczne wodogłowie.
Ponowny krwotok z pękniętego tętniaka:
W przypadku krwawienia z tętniaka powstaje mechanizm obronny organizmu, polegający na tworzeniu tamponady, która powoduje wstrzymanie krwawienia, lecz proces ten trwa krótko. Dlatego główny cel to leczenie operacyjne tętniaka (zaklipsowanie, embolizacja).
Współcześnie uważa się, że operacja tętniaka powinna być przeprowadzona możliwie szybko - skraca się do minimum czas od wystąpienia krwotoku do operacji. Leczenie operacyjne tętniaka ma na celu zapobiec ponownym krwawieniom, (które mogą być śmiertelne) i powikłaniom.
Decyzja o wykonaniu zabiegu zależy od umiejscowienia tętniaka i stanu chorego (np. duży obrzęk mózgu - trudne dojście do tętniaka).
Jeżeli chory nie jest operowany, obowiązuje bezwzględnie leżenie w łóżku (do 4-6 tygodni), nawadnianie, podawanie leków uspokajających, zapobiegających skurczowi naczyń, utrzymywanie ciśnienia tętniczego w granicach normy (leczenie zachowawcze).
Rola pielęgniarki w zapobieganiu powikłaniu:
1.Rygorystyczne przestrzeganie reżimu łóżkowego u chorego po krwotoku.
2. Udział w badaniach diagnostycznych - przygotowanie i opieka po.
3. Kontrola RR, podawanie leków obniżających RR (obniżane, kiedy przekracza 220/120mmHg lub wg zaleceń lekarza), dokumentowanie parametrów. Nadciśnienie wzmaga ryzyko ponownego krwawienia.
4. Czuwanie nad stanem psychicznym - niepokój psychoruchowy - może przyczyniać się do wzrostu RR - środki sedatywne.
5. Obserwacja świadomości chorego, źrenic, układu oddechowego (nagła utrata świadomości, poszerzenie źrenicy).
6. Środki p/bólowe - unikać morfiny - depresyjne działanie na ośrodek oddechowy.
7. Łagodzenie kaszlu, odruchów wymiotnych - wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
8. Unikać w pierwszych dniach środków powodujących wypróżnienia.
9. Zapewnienie ciszy, spokoju.
10. Wykonywanie wszystkich czynności za pacjenta - ruchy czynne w łóżku może pacjent wykonać dopiero po 4 tygodniach w łóżku.
Względnie dobry stan chorego przyjętego na oddział jest wrażeniem złudnym i nie może uśpić czujności zespołu pielęgniarskiego.
Krwawienie podpajęczynówkowe po operacji zdarza się rzadko.
Skurcz naczyniowy
Przypuszcza się, że pod wpływem różnych substancji z rozpadających się krwinek czerwonych w płynie mózgowo-rdzeniowym (np. prostaglandyny) dochodzi do zwężenia małych naczyń tętniczych doprowadzających krew do mózgu. Przedłużający się skurcz może doprowadzić do powstania w miejscu niedokrwionym zawału mózgu. Objawy skurczu narastają powoli.
Objawy:
Najczęściej: pojawienie się w okresie od 5 do 14 dnia krwawienia (objawy mogą wystąpić też po operacji) niedowładu, zaburzeń mowy czy pogorszenia świadomości.
Rola pielęgniarki w zapobieganiu powikłaniu:
W okresie zachowawczym, ale też pooperacyjnym ważną rolą pielęgniarki w zapobieganiu tego powikłania będzie obserwacja chorego.
Dzięki niej można rozpoznać wczesne, odwracalne fazy tego powikłania. Poprzez wdrożenie odpowiedniego leczenia można odwrócić niekorzystny przebieg choroby. Na to leczenie składa się:
Podawanie preparatu Nimodipiny (silnie rozszerza naczynia mózgowe).
Podaż dużej ilości płynów, aby dobrze wypełnić naczynia, nie doprowadzić do nadmiernego zagęszczenia krwi, które sprzyja skrzepom.
Wodogłowie pokrwotoczne
Przyczyna:
Obecność krwi w przestrzeni płynowej podrażnia wyściółkę tej przestrzeni, co powoduje zlepny proces wytwórczy tkanki łącznej i w następstwie zamykanie dróg przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Wodogłowie pokrwotoczne może mieć przebieg:
- ostry i rozwinąć nawet kilka godzin po krwotoku (rzadziej),
- przewlekły: objawy pojawiają się po kilkunastu dniach od krwawienia i operacji (częściej).
Objawy:
- pogorszenie stanu świadomości.
- bóle głowy,
- nudności, wymioty.
Leczenie:
Założenie układu zastawkowego odprowadzającego w sposób kontrolowany nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy otrzewnowej, niekiedy cewnik drenujący układ komorowy jest wyprowadzany na zewnątrz.
Możliwe powikłania po chirurgii układu zastawkowego:
Niepodjęcie przez zastawkę swojej funkcji.
Objawy: narastanie senności po operacji i skargi na bóle głowy.
Zespół przedrenowania (zbyt dużo wydrenowanego płynu, podciśnienie śródczaszkowe). Objawy: bóle głowy i zaburzenia przytomności z pobudzeniem i dyszeniem.
Postępowanie:
▪ Wyprowadzenie i zawiązanie fragmentu drenu.
▪ Ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga w celu podniesienia ciśnienia
śródczaszkowego.
Rola pielęgniarki:
- obserwacja pacjenta w kierunku w/w objawów,
- w przypadku cewnika drenującego układ komorowy wyprowadzonego na zewnątrz: obserwacja powłok skórnych nad miejscami, gdzie przebiega cewnik (tunel w tkance podskórnej szyi, klatki piersiowej i brzucha do wysokości pępka). Obrzęk może świadczyć o nieszczelności układu i wylewaniu się pod skórę płynu mózgowo-rdzeniowego.
Guz kąta mostowo-móżdżkowego
Guzy kąta mostowo-móżdżkowego są położone pomiędzy mostem i móżdżkiem. W tej okolicy znajduje się wiele innych nerwów czaszkowych, jak: trójdzielny (V), twarzowy (VII), oraz dolne nerwy czaszkowe: czaszkowo-gardłowy (IX) i błędny (X) - odpowiedzialne za prawidłowość odruchu połykania.
Specyfiką tej okolicy jest to, że powoli rosnący guz pozwala na zaadoptowanie się do zmienionych warunków nerwom czaszkowym, które mocno na nim napięte i ścieńczałe utrzymują jednak swoją funkcję. Dopiero usunięcie guza tak zmienia warunki, że dochodzi do porażenia, najczęściej nerwu twarzowego.
Powikłania zabiegu usunięcia guza mostowo - móżdżkowego:
● brak motoryki mięśni na całej połowie twarzy:
- brak funkcji mięśnia okrężnego oka,
- brak funkcji zamykania powiek i zwilżania powierzchni gałki ocznej łzami,
- zmiany zapalne, zaczerwienienie i zagrożenie nieodwracalnym
uszkodzeniem rogówki, gdy ulegnie ona uszkodzeniu.
● zaburzenia połykania (zwłaszcza po usunięciu dużych guzów):
- pacjent krztusi się, zachłystuje pokarmem, co może doprowadzić do
zapalenia płuc oraz skłania często do długotrwałego zakładania zgłębnika
żołądkowego i karmienia tą drogą.
Rola pielęgniarki w łagodzeniu powikłań:
Wielokrotne zakraplanie płynów okulistycznych do worka spojówkowego.
Stosowanie łagodnych maści i przez większą część dnia zwieranie powiek sklejając je plastrem.
Właściwa pielęgnacja zgłębnika żołądkowego.
Edukacja pacjenta.
Operacje kręgosłupa:
▪ Po zabiegu wykonywane jest zdjęcie przeglądowe operowanej części
kręgosłupa. Należy prawidłowo przygotować chorego do zdjęcia kontrolnego.
▪ Rany po operacji kręgosłupa goją się z reguły nieco wolniej niż na dobrze
unaczynionej skórze głowy.
W wydzielinie z rany operacyjnej może pojawić się płyn m-rdz. - świadczy to
o nieszczelności worka oponowego.
▪ Ryzyko infekcji - tak jak po operacji głowy.
▪ Rehabilitacja ruchowa.