Łokieć tenisisty - zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej

Definicja:

• zespół bólowy tkanek miękkich położonych bocznie w stosunku do stawu łokciowego, pochodzący najczęściej z uszkodzenia struktury włókien kolagenowych tworzących przyczep mięśnia prostownika wspólnego palców, który przyczepia się do nadkłykcia bocznego kości ramiennej

• dotyczy 1-3% populacji

• spontaniczne wyzdrowienie w przeciągu 1-2 lat, obserwowane u 80-90% wszystkich przypadków

Czynniki wywołujące

• zbyt intensywna praca mięśni prostowników nadgarstka i palców

(powtarzające się czynności ruchowe związane z długim utrzymywaniem nadgarstka w przeproście z licznymi ruchami palców, np. podczas pisania na klawiaturze komputera czy gry na pianinie, podczas prac krawieckich, ćwiczeń wioślarzy, gry skrzypków)

Rozpoznanie:

• wykluczenie urazu bezpośredniego lub skrętnego (powodem dolegliwości może być złamanie głowy kości promieniowej, skręcenie stawu łokciowego lub uraz części bocznej aparatu więzadłowego)

• jeżeli ból nie ma związku z urazem, najczęściej mamy do czynienia ze zmianami zwyrodnieniowo-przeciążeniowymi

• wystarczy przeprowadzić prosty test polegający na prostowaniu nadgarstka i palca trzeciego przeciw oporowi – dochodzi wtedy do nasilenia dolegliwości: pojawia się silny kłujący ból zlokalizowany w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej mogący promieniować, zgodnie z przebiegiem mięśnia, w kierunku przedramienia i nadgarstka

Badania diagnostyczne:

• zdjęcie RTG (AP i boczne) najlepiej obu stawów łokciowych w celu porównania, czy nie doszło do urazu, czy nie ma zwapnień we wspólnym przyczepie prostowników, zmian zwyrodnieniowych w obrębie stawu łokciowego

• USG, które najczęściej potwierdza zmiany zwyrodnieniowo-degeneracyjne wspólnego przyczepu prostowników nadgarstka i palców w okolicy nadkłykcia bocznego

• MRI - rzadko

Objawy:

• ból głównie dotyczy zewnętrznej części łokcia, może też promieniować w górę i w dół po zewnętrznej części przedramienia

• nasilenie bólu po zgięciu ręki w nadgarstku w stronę jej grzbietu, przy skręcaniu przedramienia na zewnątrz, prostowaniu zgiętych palców (zwłaszcza przeciw oporowi)

• wyraźna tkliwość po ucisku lub opukaniu nadkłykcia bocznego

• osłabienie nadgarstka i problemy z prostymi czynnościami jak: przywitanie podaniem ręki, otwieranie drzwi samochodu, unoszenie filiżanki

• (+) test Cozena - ból na wysokości nakłykcia bocznego lub ciągnące bóle po stronie promieniowej, w przedziale prostowników, w czasie prostowania pięści wbrew oporowi

Leczenie:

• 6 do 12 tygodni

• podstawa – wyeliminowanie lub maksymalne ograniczenie (na 2-3 tygodnie) wszystkich ruchów nasilających dolegliwości bólowe (w tym pracy nadgarstkiem) => łuska gipsowa dłoniowa / orteza

• masaż co 3-4 godziny kostką lodu, aż do jej rozpuszczenia, bezpośrednio po osuszeniu łokcia, należy w niego wetrzeć maść o właściwościach przeciwbólowych i przeciwzapalnych

• przyjmowanie przez ok. 2-3 tygodnie doustnych NLPZ

• w początkowej fazie leczenia warto też uwzględnić rehabilitację (ultradźwięki, laser, jonoforezę lub krioterapię miejscowa)

• jeśli po 3-4 tygodniach eczenia dolegliwości się zmniejszyły => kontynuacja ale, jeżeli się nasiliły => skierowanie do specjalisty

• stosowane są wtedy blokady sterydowe – wyłączają ból, ostrzykiwanie bolącego miejsca krwią żylną lub czynnikami wzrostu, zabieg fali wstrząsowej (ultradźwiękowej), tzw. ESWT (podobna zasada działania do powyższego)

• w pojedynczych przypadkach konieczne może okazać się leczenie operacyjne, polegające na uwolnieniu rozcięgna mięśnia prostownika wspólnego palców

  • zabieg Hohmanna – odcięcie przyczepu mięśni prostowników w odległości 1 cm od nadkłykcia kości ramiennej,

  • zabieg Starka i Kudry – wycięcie w bloku przyczepu mięśni, okostnej i powierzchownej warstwy istoty korowej.

Powikłania:

• utrwalenie procesu zapalnego i jego przejścia w stan przewlekły

• w przypadku operacji konsekwencją obniżenia przyczepów ścięgien jest zmniejszenie siły wyprostu nadgarstka i często palców

Różne pochodzenie dolegliwości:

• zapalenie wspólnego przyczepu mięśni prostowników nadgarstka i palców (na tle zmian zwyrodnieniowo-przeciążeniowych dochodzi do uszkodzenia ścięgna w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej)

• uwięźnięcie gałązki skórnej nerwu promieniowego

• zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stawu ramienno-promieniowego

• uszkodzenia całego kompleksu więzadłowego bocznego stawu łokciowego (głównie chodzi o więzadło obrączkowate głowy kości promieniowej)

• przerosłe fałdy błony maziowej

Specjaliści International Academy of Orthopedic Medicine  – Cyriax I Winkel wyróżnili 5 typów łokcia tenisisty w zależności od tego, które ścięgno jest zajęte procesem chorobowym.

• Typ I – przyczep początkowy mięśnia prostownika długiego nadgarstka (występuje dość rzadko).

• Typ II, – przyczep początkowy, III – ścięgno, IV – przejście mięśniowo-ścięgniste mięśnia prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka. Występuje najczęściej w połączeniu z podrażnieniem prostownika palców.

• Typ V – przyczep początkowy mięśnia prostownika palców.