Ćwiczenie 1 farmakologia IV rok,

Układ autonomiczny

Część przywspółczulna

Budowa układu przywspółczulny .

OUN włókno przedzwojowe zwój przywspółczulny Ach włókno pozazwojowe Ach n wykonawczy

Ach działa przez receptory acetylocholinowe

1. Muskarynowe (M1-5) (tkanki unerwione przez pozazwojowe nerwy przywspółczulne, np. typ I OUN – kom okładzinowe żołądka, typ II – m. sercowy, typ III – gruczoły wydzielnicze (egzokrynne)

2. Nikotynowe

   1. Neuronalne (OUN, zwoje autonomiczne, rdzeń nadnerczy)

   2. Mięśniowe (płytka nerwowo – mięśniowa)

Działanie muskarynowe – blokowane przez atropinę,

Działanie nikotynowe ( na płytkę nerwowo – mięśniową ) – blokowane przez D-tubokurarynę

Mechanizm acetylocholiny – etapy

1. Synteza Ach z choliny przy udziale acetylotransferazy cholinowej (proces zachodzi w neuronach)

2. Transport Ach do pęcherzyków synaptycznych

3. Fuzja pęcherzyków w błoną presynaptyczną

4. Uwalnianie Ach pod wpływem pobudzenia

5. Szybki rozpad (hydroliza) przez swoistą acetylocholinesterazę (AchE)

Pseudocholinesteraza (BChe – butyrylocholinesteraza ) (wątroba, krew, mózg, skóra i in.) rozkłada też inne estry choliny (np. suksametonium)

Efekt pobudzenia układu przywspółczulnego - tabela

Narząd Efekt pobudzenia

Oczy (skurcz m zwieracza zwężenie źrenic, akomodacja do bliży, zmniejszenie ciśń.

Źrenicy i m. rzęskowego wewnątrzgałkowych (odpływ płynu z przedniej komory

Oka)

Serca choronotropowe (-), dromotropowe (-)

Inotropowe (-) – głównie na przedsionki

p.pok zwiększenie wydzielania, skurcz mm gładkiej, rozluźnienie

zwieraczy

oskrzela skurcz oskrzeli, wzrost wydzielania

naczynia krótkotrwałe rozszerzenie – zmniejszenie oporu

pęcherz moczowy skurcz ściany, rozluźnienie zwieracza

gruczoły łzowe, potowe,

ślinianki

Leki pobudzające układ przywspółczulny (cholinomimetyki)

Podział cholinomimetyków

1. Parasympatykomimetyki (pobudzają receptory muskarynowe)

   1. Acetylocholina i inne estry choliny

   2. Alkaloidy działające bezpośrednio pobudzająco

2. Leki działające pośrednio – inhibitory cholinesterazy

   1. Odwracalne

   2. Nieodwracalne

Większość działań leków

Wskazania do leków pobudzających układ przywspółczulny

1. Ze względu na pobudzenie zakończeń przywspółczulnych

   1. Jaskra

   2. Atonia jelit i pęcherza moczowego (przeciwskazane przy mechanicznej obturacji !!!)

2. Ze względu na pobudzenie zakończeń ruchowych

   1. Miastenia gravis

   2. Niedowłady mm. Poprzecznie prążkowanych

   3. Zatrucia tubokuraryną (odwracanie bloku nerwowo – mięśniowego)

PARASYMPATYKOMIMETYKI

1. Acetylocholina brak zastosowania klinicznego – działa b.krótko

Estry choliny:

1. Carbachol – jaskra (Isopto Carbachol – krople do oczu)

2. Betanechol – atonia jelit i p. moczowego

3. Metacholina – nie używana

1. Pilocarpina

Okulistyka (krople):

- obniża ciśnienie śródgałkowe (po kilku min, na 4-8 godzi – krótki T1/2)

- zapalenie tęczówki (zapobieganie zrostom soczewkowo – tęczówkowym)

- zesp. Sjogrena

* Pilocarpinum

* Fotil (Pilocarpina + timolol (B-bloker))

* Isopto Carpina

4 razy dzinnie po 1-2 krople do worka spojówkowego

Działania Niepożądane parasympatykomimetyków:

1. Ślinienie, pocenie

2. Nudności, wymioty, biegunka

3. Oskrzela (duszność, stany spastyczne)

4. Bradykardia, spadek RR

5. P. pok (stany spastyczne, wzrost wydzielanie soku żołądkowego)

Przeciwwskazania do parasympatykomimetyków:

1. Astma oskrzelowa

2. Choroba wrzodowa

3. Spastyczny nieżyt jelit

II/ Leki działające pośrednio – inhibitory acetylocholinesterazy

Wiążąc się z enzymem hamują rozkład i tym samym nasilają gromadzenie Ach. Pobudzają receptory M i N

1. Odwracalne inhibitory cholinesterazy:

   1. Neostygmina

   2. Pirydostygmina

   3. Ambenonium

   4. Edrofonium

   5. distygmina

   6. Galantamina

   7. Donepezil

   8. Riwastygmina

Neostygmina (Neostygmine methilsulphate) – Polstigminum amp. 0,5 mg

1. Działa bezpośrednio na płytkę n-m

2. Działa też (słabiej) na rp. M

3. Działa tylko obwodowo (nie penetruje do OUN)

4. Stosowany od odwrócenia zwiotczenia

5. Atonie są wskazaniem do leku

Wskazania

1. Pooperacyjna atonia p. pokarmowego i pęcherza

2. Miasthenia gravis

3. Odwracanie działania leków zwiotczających mięśnie (związki kuraropodobne – blok niedepolaryzujący) (podawana z atropiną w celu zapobiegania działaniom wynikającym z poburzenia receptorów muskarynowych)

4. Jaskra (miejscowo)

5. Zatrucie atropiną

Inne wskazania do cholinomimetyków (inhibitorów cholinesterazy)

Choroba Alzheimera (zaburzenie funkcji podkorowych neuronów cholinergicznych: w OUN AChE i BChE, u zdrowych 80% stanowi AChE – chor. Alzheimera wzrasta aktywność BChE –

Leczenie ukierunkowane na zwiększenie ośrodkowej aktywności cholinergicznej. Leki te mają wzdłużyć czas samodzielnej egzystencji, poprawiać funkcje poznawcze

Donepezil

Yasnal 5, Yasnal 10 – tabl , 1 dziennie

Cogiton, Aricept – tabl. 0,005, 0,01

Riwastygmina

- inhibitor AChE i BChE

- duże powinowactwo do hipokampa i kory mózgowej

*Exelon

Galantamina

*Nivalin – amp. 0,0025; 0,005

* Reminyl – tabl. 0,004g

Jest odwracalnym inhibitorem AChE i pobudza receptory N

Wskazania poza chor. Alzheimera

1. Niedowłady

2. Miastenia gravis

Przeciwskazania do odwracalnych inhibitorów AChE

1. Mechaniczne zatrzymanie moczu

2. Stany spastyczne p. pok (jelit, dróg żółciowych)

3. Astma, POChP

4. Choroba wrzodowa

5. Chor. Parkinsona, nadczynność tarczycy, padaczka

6. Zaburzenia przewodnictwa, bradykardia

7. Zawał, hipotonia

8. III trymestr ciąży

Działanie niepożądane:

1. Biegunki, wymioty, bóle brzucha

2. Drżenie mięśni, kurcze

3. Bóle głowy, zmęczenie, bezsenność , nadmierna senność

4. Bradykardia, bloki S-A i A-V

b)Nieodwracalne inhibitory acetylocholinesterazy

- związki fosforoorganiczne (środki owadobójcze, gazy bojowe (sarin, soman, tabun)

- znaczenie w toksykologii

Działają na OUN, zwoje nerwowe i płytkę nerwowo – mięśniową

Leki parasympatykolityczne (konkurencyjny antagoniści receptora muskarynowego)

Brak/ niewielki wpływ na receptory N (nikotynowe)

Efekty blokady rece muskarynowych – tabela

Oczy ( porażenie m. rozszerzenie źrenic (światłowstręt), wzrost ciśnienia wewnątrz -

Zwieracza źrenicy i m. gałkowego (utrudnienie odpływu płynu z komory przedniej oka),

Rzęskowego porażenie akomodacji (brak widzenia z bliży)

Serca przyspieszenie akcji serca

P.pok zmniejszenie wydzielania, rozluźnienie mm, zwolnienie perystaltyki

Oskrzela rozkurcz oskrzeli, zmniejszenie wydzielania śluzu

Drogi moczo

Oskrzela rozkurcz oskrzeli, zmniejszenie wydzielania śluzu

Drogi moczo

Wskazania:

1. Stany spastyczne narządów jamy brzusznej (p.pok i dróg żółciowych – butylobramek skopolaminy, oksyfenonium, dróg moczowych – oksybutynina)

2. Bradykardia zatokowa – ATROPINA

3. Resuscytacja (asystolia) SKREŚLIĆ

4. Anestezjologia – w premedykacji, celem zmniejszenia wydzielania (oskrzela) i zniesienia objawów poburzenia n.X (mechanicznego i spowodowanego anestetykami – haloton. Sukcynylocholina) przy wyprowadzania celem zapobiegania objawom M np. neostygminy (odwracanie bloku n-m) – ATROPINA

5. Rozszerzenie źrenicy (diagnostyczne – badanie dna oka, lecznicze – zapalenie tęczówki, ciała rzęskowego, rogówki – celem zapobieżenia zrostom tęczówkowo – soczewkowym

6. Choroba Parkinsona (zmniejszają objawy akinezji, drżenie mięśniowe, sztywność)

7. POChP (bromek tiotropium i ipratropium)

8. Zatrucia: zw. Fosfoorganicznym, grzybami myskarynowymi

Objawy niepożądane (względne):

1. Suchość u ustach

2. Rozszerzenie źrenicy

3. Zaparcia atoniczne

4. Zaburzenie oddawania moczu

5. Tachykardia

Przeciwskazania:

1. Jaskra (z wąskim katem przesączania)

2. Przerost gruczołu krokowego

3. Tachykardia

4. Zaparcia atoniczne, niedrożność porażenna, megacolon

5. Zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka

6. Przebywanie w wysokich temperaturach

7. Prowadzenie samochodu

Jakie poznane dotąd leki mają działanie cholinolityczne?

Działanie cholinolityczne posiadają też inne grupy leków:

1. TLPD

2. Neuroleptyki (poch. Fenotiazyny)

3. Leki antyarytmiczne (klasa Ia – chinidyna, dizapiramid, prokainamid)

4. Leki p/ histaminowe (I generacja)

Podział parasympatykolityków:

1. Alkaloidy naturalne (atropina, scopolamina)

2. Leki półsyntetyczne i syntetyczne

1. Parasympatykolityki naturalne:

Atropina ( Atropini sulfas)

(Atropa Belladonne – pokrzyk wilcza jagoda)

Preparaty:

• Atropinum sulfuricum – amp. 0,0005 (0,5 mg); 0,001g/iv, im, sc

1% krople do oczu

Wskazania - jak dla całej grupy (głównie: kolki, bradykardia, premedykacja oraz rozszerzenie źrenicy – początek działania 30-40 min, koniec 7 -10dni)

P/ wskazania, obj. Niepożądane – jw.

Kolejność objawów działania atropiny (zależna od dawki)

1. Zmniejszenie wydzielania śliny, śluzu w oskrzelach, p. pok

2. Rozszerzenie źrenicy; zahamowanie akomodacji do bliży; zahamowanie wpływu n. X na serca

3. Retencja moczu (rozkurcz m. wypieracza moczu); zmniejszenie motoryki jelit

4. Zahamowanie motoryki żołądka; zmniejszenie wydzielania żołądkowego

Dawkowanie

1. Przed indukcją znieczulenia - 0,3 – 0,6 mg

2. Bradykardia 0,4 – 1,0 mg

3. W resuscytacji (asystolia) – 3 mg iv jednorazowo – SKREŚLIĆ

(wg zaleceń ERC z 2010 atropina Nie jest obecnie rekomendowana do turynowego stosowania w asystolii)

1. Zatrucia związkami fosforoo

Preparaty złożone zawierające atropinę:

• Reasec (A + difenoksylat) – lek p/biegunkowy

• Tolargin (A+metamizol i papaweryna) – czopki o działaniu rozkurczowym

Wskazania: stany spastyczne j. brzusznej

Preparaty zawierające czyste alkaloidy pokrzyku (zespół alkaloidów tropanowych):

• Bellapan – tabl wskazania: bradykardia

• Bellergot – tabl (+ ergotamina i fenobarbita;) Wskazania: dysfunkcja neurowegetatywna

• Alax (+ kora kruszyny + korzeń likrecji) Wskazania: zaparcia

Zatrucie atropiną

• Atropina w dawkach terapeutycznych (0,1 – 1 mg) działa parasympatykolitycznie

• W dawce kilku mg pobudza OUN

• W wysokich dawkach (>10mg) powoduje śpiączkę

Scopolamina – (Hioscyna)

(lulek czarny – hyosciamus Niger)

Bieluń dziędzierzawa – datura stramonium)

Już w stężeniach terapeutycznych działania depresyjne na OUN

1. Leki parasymatykolityki syntetyczne

1. Stosowane w stanach spastycznych narządów jamy brzusznej

Oxyphenonium

(oxyphenonii bromidum)

3 razy dziennie po 1 table, Spasmophen – tabl 5 mg

Hyoscine butylbromide ( bromek N- butyloscopolaminy)

Preparaty:

Buscolysin – amp. 0,2 (iv, im, sc)

Buscopan – tabl

Scopolan – czopki (0,01g), tabl (0,01g) 3 razy dziennie po 1

Preparaty złożony:

Scopolan compositum – drażetki (BH + metamizol)

Vegantalgin H (BH + paracetamol)

Wskazania: stany spastyczne j. brzusznej

Cholinolityki stanowią też „złoty standard” w leczeniu pęcherza nadreaktywnego (zmniejszają parcie naglące)

Chlorowodorek oksybutyniny

• Zmniejszają napięcie i skurcze p moczowego

• Działa ośrodkowo – senność, niepokój

• Ditropan, driptane – tabl 0,005 (3 razy 1 tabl)

• Oxybutynina XL

• Wskazania – nadreaktywność p mocz, nietrzymanie moczu, choroby neurologiczne przebiegające z nietrzymaniem moczu, moczeniem

• Działanie niepożądane (liczne): suchość w j.u., zaparcia, obj. z p. pokarmowego

Nowe generacje leków stosowanych w leczeniu nietrzymania moczu:

1. Toltredyna

2. Detrusitol

b)stosowane w stanach spastycznych oskrzeli (POChP)

Atropina podawana ogólnie powodowała zmniejszenie ilości śluzu, ale zwiększała jego lepkość (niebezpieczeństwo zalegania wydzieliny, rozwoju infekcji). Bromki nie wpływają na lepkość śluzu

Bromek ipratropium –

Preparaty:

• Atrovent – płyn do inhalacji

• Atrovent N – aerozol

• Dawkowanie: 4 razy dziennie po 2 wdechy (nie przekraczamy 12 wdechów)

Preparaty złożony (+ fenoterol):

• Berodual – płyn do nebulizacji

• Berodual N – aerozol

Bromek tiotripium

Preparaty:

• Spiriva – 18 ug – proszek do inhalacji w kapsułkach

• Dawkowanie: 1 raz dziennie

Bromek oksytropium

- niedostępny w Polsce

Miejscowe działanie niepożądane wziewnych parasympatykolityków:

• Suchość w jamie ustnej

• Kaszel

• Niesmak w ustach

Rp.

Scopolan 0,01

In suppositoris analibus No 6

S. 3 razy dziennie po 1 czopku

Rp.

Pilocarpinum 2%

In guttis ophtalmicus

Lagenam orginale No 1

S. 4 razy dziennie po 1 kropli

Rp.

Atropinum sulfuricum 0,0005

In ampulis No 6

S. Doraźnie w razie bradykardii, stosować 1 ampułkę dożylnie

Rp.

Atrovent N

In aerosolo

Lagenam oryginale No 1

S. 4 razy dziennie po 2 wdechu