Ćw. 1 – GRZYBY

Nazewnictwo chorób:

- do nazwy gatunku po odjęciu 1- 2 ostatnich liter dodajemy -osis, np. trichomonosis ( spolszczenie – trichomonoza)

- grzyb to nie to samo co grzybica

- jeśli nie ma przekroczenia śluzówek to może nie być objawów

Podwyższone ryzyko rozwoju grzybicy:

- umiarkowana neutropenia

- obniżony poziom limfocytów + antybiotykoterapia p/ bakteryjna

- obniżony poziom limfocytów przez 3-5 tyg.

- starszy wiek

- centralny kateter żylny

- kolonizacja > 1 miejsca lub znaczna w jednym miejscu

- ostra białaczka szpikowa

Wysokie ryzyko:

- neutropenia > 5 tyg.

- kolonizacja przez Candida tropicalis

- allogeniczny niespokrewniony przeszczep szpiku

- objawy odrzucania przeszczepu

- kortykosteroidoterapia > 1 mg/ kg i neutropenia > 1 tyg.

- kortykosteroidoterapia > 2 mg/ kg i neutropenia > 2 tyg.

Udowodnione inwazyjne grzybice:

1. Pleśnie

- strzępki/zarodnie w badaniu histo- i cytochemicznym z cechami uszkodzenia tkanek

- dodatnie posiewy z miejsc sterylnych i klinicznie lub radiologicznie nieprawidłowych (jamy ciała, stawy)

1. Drożdże:

- komórki i/ lub pseudostrzępki

- dodatnie posiewy z miejsc sterylnych i klinicznie lub radiologicznie nieprawidłowych

- badanie mikroskopowe + antygen Cryptococcus w płynie mózgowo – rdzeniowym

Prawdopodobnie inwazyjne grzybice:

- min. 1 kryterium z grupy żywiciela

- min. 2 kryteria z grupy mikrobiologicznej

- 1 większy lub 2 mniejsze kryteria kliniczne

Możliwe inwazyjne grzybice:

- min. 1 z grupy żywiciela

- 1 z grupy mikrobiologicznej / 1 większy lub 2 mniejsze kliniczne

Kryteria ze strony żywiciela:

- neutropenia < 500/ mm³ przez 10 dni

- temp. > 37st. pow. 96 h (72) mimo antybiotykoterapii

- objawy wskazujące na GVHD

- przedłużone > 3 tyg. stosowanie kortykosterydoterapii

- temp. > 38 lub < 36 i 1 z czynników:

• neutropenia > 10 dni w ostatnich 2 miesiącach

• leki immunosupresyjne w ciągu ostatniego miesiąca

• wcześniejsze grzybice inwazyjne

• współistnienie AIDS

Kryteria mikrobiologiczne:

- dodatnie posiewy z materiałów biologicznych lub cytologia lub preparat bezpośredni ( aspirat zatok, płyn m-rdz.)

- antygen grzybów w badanym materiale

- 2 dodatnie posiewy moczu przy braku cewnika

- dodatnie posiewy krwi

- nieprawidłowości w CT/ RTG płuc przy ujemnych posiewach bakteryjnych

Najczęściej wykrywane:

1. we krwi – Candida, Cryptococcus, Histoplasma

2. płyn m-rdz. – jw. + Coccidioides

3. ropa – Cryptococcus, Fusarium, Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma

4. plwocina – jw. z wyjątkiem Fusarium; dodatkowo Aspergillus, Candida, Mucor, Rhizopus, Paracoccidioides

5. mocz – Candida, Cryptococcus

6. jama otrzewnej – Aspergillus, Candida

7. szpik – Candida, Cryptococcus, Histoplasma

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRZYPADEK 1 – Aspergilloma (Grzybniak kropidlakowy)

- RTG klatki piersiowej – zmiana w prawym płucu

- CT – objaw halo i półksiężyca

- preparat histologiczny – zmiana wybarwiona na kolor żółto – pomarańczowy

- na agarze Saburo – puszyste kolonie, z czarnym łebkiem; strzępka konidiotwórcza

Kryteria kliniczne:

1. Duże:

- jedna z nowych zmian w CT (otoczka, półksiężycowaty objaw powietrzny lub jamka z Zagęszczeniem

1. Małe:

- kasze, bóle w klatce piersiowej, duszność

- tarcie opłucnej

- każda nowa zmiana nie spełniająca kryt. dużego

W kierunku grzybicy powinni być diagnozowani chorzy z:

- grup ryzyka z gorączką septyczną

- ostrym zapaleniem płuc, obrazem nie odpowiadającym typowemu lub atypowemu zapaleniu, nie poddającym się

antybiotykoterapii

- przewlekłym zapaleniem płuc z pogorszeniem stanu ogólnego, krwiopluciem, stanami podgorączkowymi

- POCHP, ciężka astmą

- zacienieniem z jamach powstałych w przebiegu innych chorób

- przemijającymi naciekami płucnymi

Leczenie:

1. Ogólne:

- złoty standard – Amfoterycyna B (nefro- i hepatotoksyczna) i jej pochodne (np. liposomalne – mniej toksyczne, można

stosować większą dawkę, lepszy efekt terapeutyczny)

• Worikonazol

• Kaspofungina

• Flucytozyna

• Itrakonazol

1. Miejscowe – podawane do jamy grzybniaka

• Amfoterycyna B

• Nystatyna

1. Operacyjne – usunięcie grzybniaka, segmentu lub płata płuca

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRZYPADEK 2 – Kandydoza krtani

- badanie endoskopowe krtani – „biały pierścień”

- rosną na agarze Sabouranda w postaci kremowych kolonii, o gładkim brzegu, nieznacznie wypukłe

- w badaniu przedmiotowym:

• rozległe, grube, biało – żółte błony rzekome lub tarczki w różnych okolicach krtani z otaczającą błoną śluzową zmienioną rumieniowato, z obrzękiem, ziarnistościami na jej powierzchni

• zmiany martwicze i owrzodzenia

• uszkodzenie chrząstek i ich sekwestracja

• zmiany o charakterze przerostowym o nierównej powierzchni i brzegach (przypominające rozrost nowotworowy)

• zaburzenie ruchomości fałdów głosowych

• zmianom często towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych, duszność

- leczenie - ogólne - jak w grzybniaku

- miejscowe – inhalacje (Amfoterycyna B, Natamycyna, Flukonazol, Mikonazol)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

W ostatnich latach obserwuje się:

- spadek zarażeń Candida albicans z 90 do 30%

- wzrost zakażeń C. glabrata z 2 do 26%, C.parapsilosis z 10 do 20%, C.tropicalis z 2 do 24%

(te gatunki są bardziej oporne na leczenie)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRZYPADEK 3 – Kryptokokowe zapalenie opon m-rdz.

- badanie płynu m-rdz. – pleocytoza 1000 kom/mm³, wzrost glukozy

Przyczyny:

- wirusy – polio, coxackie, herpes

- bakterie – Mycobacterium, Pneumococcus, Streptococcus, Hemophilus, Neisseria

- grzyby – Blastomyces, Candoda, Cryptococcus

- pasożyty – Toxoplasma, Cysticercus

Cryptococcus neoformans dostaje się do organizmu z kurzem zawierającym odchody gołębi.

Kryteria kliniczne:

1. Duże:

- objawy radiologicznego zajęcia OUN (meningitis z zatok, ucha lub ropień, zawał)

1. Małe:

- objawy ogniskowe

- zmiany zachowania

- objawy podrażnienia opon

- zaburzenia biochemiczne i liczby komórek w płynie m-rdz.

Leczenie – jw.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRZYPADEK 4 – Mukormykoza jam nosa i zatok

- guz z jamy nosowej

- ciemna, martwiczo zmieniona błona śluzowa

- zmiany w okolicy powieki

- RTG – twarzoczaszka (zdj.) – zajęta cała zatoka przy oku

- przebiega ze zmianami w jamie nosa i gałce ocznej

- 2 postaci: nosowo – oczodołowa (duża inwazyjność i śmiertelność)

nosowo – szczękowa (szybki przebieg – 15 dni)

Kryteria kliniczne – zapalenie zatok:

1. Duże:

- zmiany RTG sugerujące inwazyjną infekcję zatok (zniszczenie ścian, przechodzenie na

struktury sąsiadujące, zniszczenie podstawy czaszki)

1. Małe:

- objawy ze strony górnych dróg oddechowych (wydzielina z nosa, kichanie)

- owrzodzenie błony śluzowej nosa, strupy, krwawienie

- obrzęk wokół oczu

- bolesność szczęki

- czarne, martwicze uszkodzenie lub perforacja podniebienia

Leczenie – ogólne

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRZYPADEK 5 – Alergiczne grzybicze zapalenie zatok

- 18-letni pacjent, trudności w oddychaniu nosem, zaburzenia węchu, napady kichania

- drobne polipy w jamie nosowej z gęstą wydzieliną ciemnym kolorze

- wykonano RTG zatok – zaciemnienie zatoki, punkcję lewej zatoki

- z powodu braku poprawy wykonano operację

- badanie histopatologiczne – zielone strzępki grzyba

- czynniki etiologiczne:

• Aspergillus, Candida, Penicillium

- chorują gł. ludzie młodzi, z prawidłową odpornością, z atopią (współwystępowanie astmy, polipów nosa, alergicznego

nieżytu nosa)

- objawy:

• Upośledzenie drożności nosa i węchu (wydzielina ciemnozielona lub czarna zasychająca w strupy, tworząca odlewy jam)

• Bóle twarzy, uczucie ucisku i pełności

• Deformacja twarzy u dzieci

• Destrukcja kości

• Zniszczenie oczodołu, wytrzeszcz gałki ocznej

• Utrata widzenia

• Przejście do przedniego dołu czaszki

Muszą być spełnione 4 kryteria:

• Śluz alergiczny

• Grzyby w śluzie (nie w błonie śluzowej) lub dodatnie posiewy z materiału uzyskanego z zatoki w trakcie operacji

• Błona śluzowa z naciekiem z komórek kwasochłonnych i limf.

• Brak innych chorób o etiologii grzybiczej

Nie jest to infekcja grzybicza, lecz proces zapalny związany z nadwrażliwością. Nie stosuje się leków p/ grzybiczych – brak efektu.

Leczenie operacyjne + farmakoterapia (kortykosteroidy p.o. przez 1 rok i leki p/ histaminowe, donosowo – leki p/ zapalne; immunoterapia)

Zasady leczenia:

• Eliminacja grzybów ze wszystkich ognisk inwazji u pacjenta i jego bliskich

• Podawanie różnych postaci tego samego leku w zależności od lokalizacji zmian

• Stosowanie leków działających miejscowo kilka razy dziennie

• Odpowiednie dawki leków działających ogólnie

• Leczenie przez 4-6 tyg. a w przypadku grzybic narządowych (głębokich) oraz paznokci nawet do 18 mcy.

Badania przed i po leczeniu:

• Pełna morfologia

• Profil wątrobowy – ASP< ALT, GGTP, FA, bilirubina

• Badanie ogólne moczu, test ciążowy

Leki wchłaniające się z przewodu pokarmowego:

• Mikonazol, Flukonazol, Itrakonazol, Ketokonazol