Radiologia – wykład IV
USG w codziennej praktyce
ocena wielkości, struktury i zmian morfologicznych w bad. różnych narządów ( 3-15 MHz częstotliwość fal w usg)
metoda badania tania, nieinwazyjna, całkowicie bezpieczna dla pacjenta, powtarzalna
ocena badania w dużym stopniu zależy od doświadczenia badającego i klasy aparatury
im mniejsza częstotliwość fali tym większa penetracja wiązek ( i na odwrót)
aparaty 3-5 MHz – j. brzuszna, 7,5 – 10 MHz, >12-15 – 3 do 4 cm penetracji (tarczyca, gr. piersiowy, powierz. węzły chłonne), mniejsza częstotliwość- gorszy obraz, większa częstotliwość – lepszy obraz
w usg nigdy nie oceniamy czynności (oceniamy morfologię)
koszt: rezonans-najdroższy, KT-średni, USG-najtańszy
Ciąża
uważać w ciąży z usg => bo zmiana kształtu erytrocytów u płodu, najcieńsze kapilary u człowieka są w łożysku => zmienione kształtem pod wpływem usg erytrocyty zaczynają blokować naczynia => niedotlenienie płodu (bad. in vitro, brak badań in vivo)
usg w ciąży – teraz 3 razy
dla stwierdzenia (6-8 tydzień ciąży, możemy nawet spróbować w 4 tyg.)
wykrycie wad rozwojowych (12-16 tydzień ciąży) możliwość aborcji
ułożenie płodu, położenie (tuż przed porodem) łożyska, gdy łożysko przodujące wskazanie do cesarki
Ograniczenia
nie oceniamy struktur zawierających powietrze (powietrze nie przewodzi ultradźwięków) – żołądek, dwunastnica, jelito grube, płuca
kości to naturalna bariera dla fal – usg głowy do 2 r.ż., gdy jest jeszcze niezarośnięte ciemiączko
trudności z uwidocznieniem narządów przy wzdęciach, nadwadze, otyłości
jama brzuszna – koniecznie na czczo (6h od ostatniego posiłku, żeby nie było gazów w jelitach oraz pęcherzyk żółciowy się obkurcza po zjedzeniu a uwidocznienie kamieni w pęcherzyku jest możliwe tylko gdy jest on rozkurczony)
pełen pęcherz moczowy (płyn jest dobrym okienkiem akustycznym → uwidocznienie wówczas kształtu, przy pustym niewidoczne przydatki, gr. krokowy, macica), pacjent ma nie oddawać moczu przed badaniem, picie przed samym badaniem nie jest najlepszym pomysłem, bo pijąc połyka się powietrze
d.d. na czczo → w przypadku pacjenta z DM – dostosowanie godziny do pacjenta, umawiamy go na maksymalnie ostatnią godzinę bez jedzenia (4-6h po posiłku lub ile wytrzymuje) → niemowlęta i dzieci do 2 r.ż. – nie obowiązuje reguła na czczo bo jelita i tak są pełne gazu
!KT metodą z wyboru w ocenie trzustki u chorych z OZT (lub podejrzeniem) jest KT
WĄTROBA
w usg nie ma możliwości ocenienia obiektywnie wielkości wątroby – oceniamy wielkość mniej-więcej
street diagnosis – ułożyć pod prawym podżebrzem (na jego granicy), pacjent na wznak, swobodnie oddycha, oceniamy:
zarysy powierzchni płatów (powinna być gładka), powierzchnia policykliczna – marskość, jedno uwypuklenie – zmiana rozrostowa
strukturę miąższu – echogeniczność (jaka jest skala szarości danego narządu) - powinna być jak kora nerek
zmiany ogniskowe – obszary wyglądające inaczej niż prawidłowy miąższ (guzy, zwapnienia)
stłuszczenie – najczęstsza patologia wątroby, komórki wątroby są obładowane tkanką tłuszczową, stłuszczenie→niewydolność→marskość
stłuszczenie:
alkoholizm
otyłość, nadwaga (hipercholesterolemia, hiperlipidemia)
cukrzyca (długotrwała)
ciąża ( w książkach, ale to kompletna bzdura)
po żółtaczce ( po HBV, HCV i w przebiegu)
grupa zawodowa (stacje benzynowe, blacharze, lakiernicy)
torbiele wątroby – najczęstsza zmiana ogniskowa, etiologia (w sumie nie znana): wrodzone zmiany lub zmiany w odpowiedzi na degenerację narządów miąższowych (widać je częściej u starszych)
torbiel prosta – najczęstsza zmiana ogniskowa – cienka ściana, wypełnienie płynem (zawsze od płynu pasmo akustyczne, płyn czarny, pasmo jasne), usg nie rozróżnia rodzajów płynów, zawsze są czarne
z torbielami w sumie nic nie robimy, za jakiś czas per forma (3-4 mce) kontrola, gdy wymiary i wygląd bez zmian to nic nie robimy
torbiel prosta > 6cm – t. prosta niezłośliwa ale uciska na torebkę – dolegliwości bólowe jedyna oznaka, że jest torbiel
ocena ściany – ściana cienka ma około 1-2 mm, gdy jest grubsza to ropień, zakażona torbiel, bąblowiec
torbielowatość wątroby, nerki – nie ma przełożenia między ilością a funkcjonowaniem narządu, chodzi o ilość prawidłowego miąższu który pozostał
naczyniaki wątroby – najczęstsza zmiana lita, guz łagodny, zazwyczaj już w momencie urodzenia, w bardzo małym stopniu de novo, charakterystyczny hyperechogeniczny obraz (jaśniejszy od otaczającego miąższu), ulokowany najczęściej podtorebkowo lub w okolicy dużych naczyń; USG, KT, MR, doświadczenie, przeczucie, książki, brak 100% pewności czy naczyniak czy nowotwór → wykonać KT ze słodkim cieniującym (naczyniak – wzmocnienie od obwodu do środka), gdy pacjent ma 20-30 lat to zdroworozsądkowo za 3 mce kontrola; naczyniaki mają małą dynamikę wzrostu
przerzuty
wygląd ogniska przerzutowego w usg nie świadczy skąd są przerzuty
pierwszy objaw choroby nowotworowej bo często przerzuty do wątroby (szukamy ogniska pierwotnego, biopsja, jakie nowotwory najczęściej do wątroby), szybka ścieżka:
K piersi (mammografia – wykazuje nowotwór gdy jest otoczony tkanką tłuszczową) usg do 30 r.ż. bo tkanka gruczołowa, po 40 r.ż. zawsze mammografia
p. pokarmowy (j. grube, odbyt) (kolono- rekto- i gastroskopia)
płuca rtg klatki piersiowej (A-P+boczna)
czerniak – lampa do dermatologa, czerniak może pojawić się wszędzie na śluzówce
trzustka – KT
Przewód żółciowy
najczęstsza patologia
brak określonej wielkości: w osi długiej do 10 cm, u szczupłych wiszący, ale ściana nie jest zapadnięta, ściana 1-2 mm, w środku jednorodna czarna treść; gdy jedna ściana jest wklęsła to ok, obojętnie od rozmiaru; gdy dwie ściany są wypukłe to świadczy o problemie z odpływem
rozkurczony – pacjent na czczo, skurczony – ściana jest grubsza i nie da się jej ocenić
kamica – najczęstsze schorzenie
cholecystografia (rodzaj rtg, nie wszystkie kamienie są wystarczająco uwapnione, aby wyjść w cholecystografii) nie stosuje się już
100% wykrycie kamieni w usg
biała struktura uwapniona, poza strukturą czarny cieć akustyczny (dowód na to że struktura jest z wapniem)
kamienie – zmierzyć: wymiar największego i najmniejszego
przy wymiarze 2-3 cm zaproponować cholecystektomię zwłaszcza gdy: pacjent dużo podróżuje, kobieta po 50 r.ż.
długotrwała – usposobienie do nowotworu pęcherzyka żółciowego (bardzo inwazyjny, złośliwy, szybko przerzuty); u kobiety u której dłużej niż 10 lat to usunięcie jako profilaktyka choroby nowotworowej
wodniak pęcherzyka żółciowego – może objawiać się jako kolka dlatego pacjent po kolce zawsze do kontroli
OZ ściany p. żółciowego – gruba ściana
ropień – często treść ma zwapnienia
PZ ściany p. żółciowego – u chorych z wielokrotną kamicą, w świetle pęcherzyka kamień 6-7 mm, brak objawów, usg nie różnicuje PZ i nowotworów, czyli jak najszybciej usuwamy
polipy – częste, mogą zezłośliwić, szybciej złośliwiej większe (3-4 mm); ≥10mm – cholecystektomia (dotyczy wszystkich polipów p. pokarmowego, usuwamy gdy ≥10mm)
ogólna reguła dotycząca całego organizmu:
głowa większa niż szyjka (cienkoszyjkowe) – zawsze łagodne
gruba szyjka, szeroka podstawa – niezależnie od wielkości usuwamy
polip vs. kamień
polip nie ma cienia
gdy przełożymy pacjenta to kamień zmieni miejsce
złogi w drogach żółciowych
tylko 40% będzie widoczne w usg
najczęściej lokują się za dwunastnicą (która jest pełna gazów)
mogą też być w części „śródtrzustkowej”
gdy podejrzewamy kamień w drogach to ERCP – metoda terapeutyczna, nie ma diagnostycznego ERCP (koszty, powikłania), w 10% powikłane OZ trzustki ponieważ pod dużym ciśnieniem jest wprowadzany środek do dróg żółciowych
MRCP – diagnostyka, 3 minuty, bez kontrastu, 100% skuteczna
nerki
do 2 cm różnicy w rozmiarze, ≥2cm: wodonercze, jednostronny stan zapalny, guz; najczęściej powodem, że druga nerka jest mniejsza jest: wrodzona hipoplazja, niedokrwienie (zwężenie tętnicy nerkowej po stanach zapalnych)
mała nerka przyczyną nadciśnienia tętniczego, gdy nadciśnienie to wykonujemy usg nerek
kamica nerkowa
jasne, hyper twory z cieniem poza
przypadkowo wykryty 5mm – nic, ale wykonujemy DZM bo kamica usposabia do infekcji dróg moczowych
kruszenie kamieni od 7-8mm
moczowód – nie widoczny w usg, nie zlecamy zdjęcia przeglądowego kamienia w moczowodzie; złóg w moczowodzie – blok w odpływie moczu
torbiele – najczęstsze (torbiele są najczęstsze we wszystkich narządach miąższowych)
guzy nerek: dzieci – g. Wilmsa, ≥40 r.ż. – rak jasnokomórkowy RCC (nefrektomia, trzeba się upewnić, że druga da radę, gdy druga niesprawna to częściowe usunięcie lub dializy, wcześniej KT); 90% guzów to guzy lite dlatego nigdy nie robimy biopsji guzów nerki (nadmierne krwawienie, rozsiew)
prostata
wielkość – nie ma korelacji pomiędzy problemami z mikcją a wielkością prostaty, może rosnąć do wewnątrz lub na zewnątrz, częstsze oddawanie moczu gdy obejmuje cewkę
prawidłowy gruczoł z wiekiem twardnieje i zaciska cewkę
usg tylko ocena wielkości, nie wyklucza procesu nowotworowego
PSA co 2 lata od 40 r.ż., co 1.5 roku od 50 r.ż., norma – 0,4- 4,0 (badanie per rectum podwyższa na 2 tygodnie poziom PSA), gdy wzrosło powyżej jeden od ostatniego badania pomimo normy to robimy biopsję
badanie przez odbytnicę - biopsja