Reumatologia RZS- reumatoidalne zapalenie stawów

31 maja test !!!!!

Rtg po 2 latach widać nadżerkę a w usg po pół roku

Krystyna księżopolska-orłowska – fizjoterapia w reumatoligii

Mięsień odpowiadający za chód naprzemienny: czworogłowy lędźwi

RZS-Przewlekła, zapalna, immunologicznie zależna, układowa choroba tkanki łącznej, charakteryzująca się niespecyficznym, symetrycznym zapaleniem stawów, występowaniem zmian pozastawowych, powikłań narządowych, prowadząca do niepełnosprawności, kalectwa i przedwczesnej śmierci.

Najczęściej przy tej chorobie stosuje się

*Sterydoterapię – ogranicza to stan zapalny jednak raz rozpoczęty stan ten nigdy nie wygasa

*Ograniczamy wzmożoną odpowiedz immunologiczną

Pacjenci w dwóch stanach

*Ostry – z zapalonymi stawami Obrzęk ból, ograniczenie ruchomości

*Przewlekły : powyżej 6 tygodni, zwykle do końca życia chorego

Rodzaje ćwiczeń

Ćwiczenia Bierne – wykonywane za pacjenta , wykonywane w przypadku porażenia lub gdy pacjent jest nieprzytomny

Czynno-bierne- ich istotą jest ruch wykonywany przez terapeutę i czynne rozluźnianie mięśni przez ćwiczącego pacjenta.

Czynne -zaczynamy od 3 stopnia loveta pacjent może sam pracować, wspomagamy go poprzez podwieszkę lub nasze własne ręce przy 2: parcjęt na podwieszce może wykonać ruch w pełnym zakresie, jeśli jest to słabe dwa to odpowiednio przestawiamy sznurki

Ćwiczenia czynne w odciążeniu czynne- wykonywane samoczynnie przez pacjenta w odciążeniu – bez pokonywania siły grawitacji

Czynne z oporem

Masujemy tylko jeśli stan zapalny jest wygaszony i tylko po ty by zlikwidować przykurcze miękkie

Chrząstka stawowa- ważne osiowe dociskanie pacjenta ponieważ jego położeniu bez ruchu chrząstka stawowa nie odżywia się wystarczająco

Przyczyny:

*Predyspozycja genetyczna

*Antygeny Dr 4 i Dr 1 (Dw4, Dw14, Dw 15)

Jak zapobiegać deformacją??

Schemat postępowania

1. Leczenie istniejących deformacji i przeciwdziałać ich narastaniu

2. Jeśli pacjent ma nadżerki (Nadżerka jest wyrazem zaawansowanego uszkodzenia stawu widać ją na RTG dopiero po 2 latach a w USG po pół roku )

3. utrzymanie poprzedniej siły mięśni (ćwiczenia izometryczne

4. sterowanie prawidłową kompensacją (nie wspomagać deformacji , starać się aby pacjent chodził)

Dobór metody terapeutycznej

1. Stopień uszkodzenia chrząstki stawowej

2. Stan układu więzadłowego(chrząstka maleje-ścięczenie , przykład tarcia kości gdzie dochodzi do niestabilności biernej gdzie więzadło jest już za luźno ponieważ przestrzeń się zmniejszyła ) kompensacja czynna-mięśnie, stopień napięcia ich działa na stabilność stawu

3. Stan wytrenowania mięśni

4. Wielkość i struktura istniejących i zagrażających deformacji

Fazy przechodzenia przez chorobę :

1. Zaprzeczenie- szok po diagnozie

2. Gniew

3. Targowanie się – próba kompromisu

4. Depresja

5. Pogodzenie się

Do obliczenia DAS 28(współczynnik aktywności choroby) potrzebne są cztery zmienne:

liczba bolesnych stawów (0-28)

liczba obrzękniętych stawów (0-28)

OB (mm/h) lub CRP (mg%)

ocena choroby przez pacjenta w skali VAS (0-100) 

DAS 28 ≥ 5,1 wysoka aktywność choroby

3,2 > DAS 28 < 5,1 umiarkowana aktywność choroby

DAS 28 ≤ 3,2 niska aktywność choroby

DAS 28 < 2,6 remisja

Leczenie RZS

*Rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania, nie później jak od 3 miesiąca trwania choroby

*Farmakoterapia w każdym przypadku, im wcześniej tym lepiej, przez całe życie chorego

*Rehabilitacja w każdym przypadku, przez całe życie chorego, zwłaszcza w okresie zaostrzenia gdyż unieruchomienie jest błędem

*Fizykoterapia –u chorych, u których działa przeciwbólowo, tylko w okresie zaostrzenia, nie ma wpływu na przebieg choroby

Uwarunkowania farmakoterapii

*Nieznany czynnik wywołujący

*brak leczenia przyczynowego

*nawracanie objawów choroby

*Przetrwała autoagresja w przebiegu autoimmunizacji

*leczenie modyfikujące przebieg choroby (DMARD-s: Disease Modifying Antirheumatic Drugs)

*Interleukiny jako czynnik przenoszący sygnał zapalenia

*leki biologiczne

Kryteria rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów

w/g Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego z 1987 r

1. sztywność poranna stawów

2. zapalenie 3 lub więcej stawów (stawy śródręczno-paliczkowe nadgarstkowe, łokciowe, kolanowe, skokowe)

3. zapalenie stawów rąk ( najmniej jednego stawu )

4. symetryczne zapalenie stawów (jednoczesność jedoimienność )

5. guzki reumatoidalne (wyczuwalne pod skórą )

6. obecność czynnika reumatoidalnego

7. zmiany radiologiczne typowe dla reumatoidalnego zapalenia stawów

* spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie

* kryteria do 4 muszą trwać co najmniej 6tygodni

Kryteria 1-4 nie mniej niż 6 tyg 4 z tych kryteriów stwierdzają RZS

5 guzki reumatoidalne na wyprostnej stronie stawów

6, Obecność czynnika reumatoidalnego RFM

7.Zmiany reumatoidalne- obecność nadżerek i osteoporozy

Wywiad i badanie przedmiotowe

■ Wywiad — stały ból stawów, bóle nocne, ograniczenie ruchomości, sztywność poranna utrzymującą się ponad godzinę.

■ Badanie przedmiotowe —bolesność, obrzęk stawu stwierdzany przez lekarza

Badania obrazowe

■ Rtg dłoni i stóp — osteoporoza, nadżerki, podwichnięcia, zrosły kostne i włókniste – zmiany późne

■ Rezonans magnetyczny i ultrasonografia

> nadżerki u 50% w I okresie wg rtg.

> ocena błony maziowej, pochewek, unaczynienia

Najważniejsze zalecenia w standardach

EULAR

■ Leczenie zacząć tak wcześnie jak tylko to jest możliwe najlepiej przed 3 miesiącem trwania choroby-"

■ „okno możliwości" zmiany przebiegu choroby to pierwsze 3 miesiące jej trwania

■ Zdławić aktywność choroby tak mocno jak tylko możliwe, monitorować ją co miesiąc, nie rzadziej jak co 3 miesiące

■ Celem leczenia jest remisja (DAS 28< 2,6), poprawa musi być większa jak 70% (DAS 28< 3,2)

*Chorzy o aktywnym początku schorzenie powinni być leczeni bardziej agresywnie i silniejszymi lekami

*Korzyści z leczenia przewyższają jego powikłania

Ważne jest aby przerwać „magiczne koło bólu” nauczyć go świadomie rozluźniać mięśnie ( napina je z powodu bólu) pacjent którego boli będzie miał skurczoną grupę kulszowo goleniową , palce zamknięte nogi zgięte , ćwiczymy go aby nie było przykurczów , aby przykurcze nie spowodowały stałych zmian mięśniowych

Pacjenta takiego ustawiamy w pozycji :

odwiedzenie w stawie ramiennym

zgięcie łokciowym

położenie palcy na piłce zgodnie z ułożeniem ścięgien prostowników

kolano w wyproście przyłożone wałkiem

staw skokowy- pośrednio (z zachowaniem priopriocepcji –poduszka pod stopą)

*terapia ułożeniowa zgodnie z osia stawu

*jak najwcześniejsza pionizacja

Prawidłowe ułożenie chorego w łóżku – pozycje ułożeniowe, łóżko wygodne z twardym podłożem, prosty materac bez poduszek, wyjątkowo mała poduszka pod głowę, niewielki wałek pod kolana (10°) zapobiegający przeprostowi, stopy w pozycji 0, kończyny górne nieznacznie odwiedzione i wyprostowane w rotacji na zewnątrz. Co pewien czas należy zmieniać ułożenie kończyn górnych, układając je w przywiedzeniu i rotacji do wewnątrz ze zgiętymi przedramionami. Kilka razy dziennie powinny być wykonywane ruchy bierne w zajętych stawach, w możliwie pełnym zakresie, ćwiczenia izometryczne mięśni – po 20–30 napięć – powtarzać trzeba co 3 godziny. Rytmiczne napinanie mięśni zapobiega dużym zanikom mięśniowym i zwiera staw, a rytmiczny ucisk na powierzchnie stawowe poprawia odżywienie chrząstki stawowej. Należy stosować leżenie na brzuchu 2–3 razy dziennie po 30 minut z odwiedzionymi udami i stopami poza brzegiem łóżka, w celu uniknięcia ustawienia stóp w zgięciu podeszwowym. Leżenie na brzuchu ma zapobiegać przykurczom w stawach biodrowych, a w razie ich istnienia działa korekcyjnie. Przy leżeniu na boku należy wkładać koc między kończyny dolne.

Typy RZS

RZS występuje w odmiennych postaciach pod względem przebiegu klinicznego, postępu zmian

radiologicznych oraz czasu, w jakim dochodzi do kalectwa.

Podgrupy kliniczne RZS:

Samoograniczający, o łagodnym przebiegu

Dotyczy od 5 do 10% osób cierpiących na RZS. W tej grupie chorych, czynnik reumatoidalny występuje w mniej niż 5% przypadków. Po zastosowaniu leków modyfikujących przebieg choroby objawy w większości przypadków cofają się. Rozpoznanie choroby należy traktować jako prawdopodobne.

Niewielka progresja choroby Czynnik reumatoidalny obecny jest u 60-90% chorych. Chorzy mimo progresji choroby odpowiadają na leczenie lekami modyfikującymi jej przebieg.

Duża progresja choroby Od początku choroby stwierdza się wysokie miano czynnika reumatoidalnego. Mimo terapii następuje stały postęp choroby - stawy są coraz bardziej zajęte i zdeformowane. Ta postać choroby bardzo szybko prowadzi do kalectwa.

RZS może przebiegać w sposób ciągły lub też tzw. rzutami. Przerwy w atakach choroby mogą trwać

od kilku tygodni do kilku lat. Wraz z rozwojem choroby zajmowane są kolejne stawy. dolegliwości narządowe

*wzrok: suche złuszczające się zapalenie spojówek

*Zapalenie twardówki

*Płuca: zapalenie opłucnej- płyn

*Włóknienie płuc (obniżenie powierzchni oddechowej do 30 %)

*Zapalenie osierdzia

*Zapalenie mięśnia sercowego(nagły zgon sercowy , musimy dopytywać czy nie było zawału)

*Ukł nerwowy : na obwodzie mono i polineuritis upośledzenie przewodzenia ruchowe i czuciowe

*Śródmiąszowe zapalenie nerek

*Zapalenie ślinianek – zespół suchości

Radializacja nadgarstków ulnarizacja palcy – ręka reumatoidalna

Podwichniecie w stawie szczytowo obrotowym- ząb obrotnika ulega nadżerkowaniu (zniekształcenia)

Badania laboratoryjne – 20% rozpoznania

Nieswoiste – potwierdzające zapalenie:

-OB. większe niż 30 mm/h

-CRP większe niż 2.0 mg/d

-morfologia

leukopenia – np. toczeń układowy, zespół Sjogrena, polekowa

leukocytoza – np. gorączka reumatyczna, choroba Stilla, guzkowe zapalenie tętnic

trombocytopenia – toczeń układowy, polekowa

Badanie ogólne moczu

białkomocz, erytrocyturia.

Kryteria prognostyczne aktywnego RZS

*Młody wiek na początku choroby

*wysoki pozom czynnika reumaitodalnego

*obrzęk. Więcej niż 20 stawów

*Guzki reumatoidelne

*Zespół suchości

*Zapalenie osierdzia

*Zapalenie naczyń

Testowanie ręki :

Na funkcję chwytną ręki składa się:

1) jakość chwytu,

2) wartość chwytu,

3) sterowanie, czyli zdolność manipulacyjna

Jakość chwytu jest to zdolność dostosowania się ręki do trzymanego przedmiotu. Uwarunkowana ona jest głównie prawidłowym zakresem ruchów w stawach. Taka duża ilość stopni swobody warunkuje doskonałą zdolność chwytną.

Wartość chwytu jest to zdolność ręki do przenoszenia obciążeń zewnętrznych. Uwarunkowana ona jest:

1. siłą mięśniową,

2. sprawnym układem więzadłowym,

3. kierunkiem działania siły zewnętrznej,

wielkością współczynnika tarcia między ręką a przedmiotem

Rozróżnia się pięć podstawowych chwytów:

Chwyty precyzyjne

*opuszkowy (dwu- i wielopalcowy),

*szczypcowy,

Chwyty siłowe

*cylindryczny, wykonywany przez wszystkie palce z przeciwstawieniem kciuka

*hakowy, – wykonywany przez zgięcie palców I, II, III, IV, służy do noszenia podłużnych przedmiotów.

*młotowy wykonywany przez kciuk przeciwstawiony pozostałym palcom.

Wielkość tarcia zależy również od lepkości ręki i faktury trzymanego przedmiotu (powierzchnia uchwytu gładka, śliska,

chropowata, elastyczna).

1. W chwycie cylindrycznym i młotowym powierzchnie stawowe ręki są dociskane przez siły wewnętrzne ręki.

2. W chwycie hakowym powierzchnie stawowe ręki są rozciągane przez siły zewnętrzne, a równoważące je siły wewnętrzne przenoszone są głównie przez więzadła.

Zjawisko to jest bardzo istotne dla pracy ręki „reumatoidalnej".

1. Chwyt cylindryczny i młotowy wyzwalają nawet przy niskich obciążeniach zewnętrznych ból, który ogranicza wielkość siły.

2. Natomiast w chwycie hakowym ból nie pojawia się nawet przy wyższych obciążeniach.

CZTEROSTOPNIOWY PODZIAŁ DEFORMACJI:

1. I° — deformacja może być skorygowana czynnie przez pacjenta,

2. II° — deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja utrzymana czynnie,

3. III °— deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja nie może być utrzymana czynnie,

4. IV °— deformacja nie może być skorygowana biernie.