,,Primus non nocere''
Po pierwsze, nie szkodzić
,,Salus aegroti suprema lex''
Zdrowie pacjenta najwyższym prawem''
,,Ruch to życie, a życie to ruch''
Fizjoterapia w reumatoidalnym zapaleniu stawów - RZS
Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą, zapalną, immunologicznie zależną układową chorobą tkanki łącznej, charakteryzującą się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem stawów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych, które mogą prowadzić do postępującej destrukcji stawów i struktur okołostawowych oraz upośledzenia ich czynności.
Choroba występuje w różnym wieku ( zazwyczaj między 20 a 50 rż), częściej u kobiet niż u mężczyzn. U chorych na RZS początkowo występują nieswoiste objawy ogólne, takie jak uczucie rozbicia, wzmożona potliwość, czasem zmatowienie paznokci i ich kruchość, pojawiają się również plamy barwnikowe na grzbiecie ręki.
Początek choroby jest zazwyczaj podstępny, z postępującym zajęciem stawów, ale bywa też nagły, z równoczesnym zapaleniem w wielu stawach. Dochodzi wtedy do zapalenia wielostawowego lub zapalenia pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych. Typowym objawem jest przewlekłe zapalenie torebek stawowych z tworzeniem zgrubień i niszczeniem chrząstek. Zapalenie przeważnie rozpoczyna się w małych stawach ( zwłaszcza palców) i postępuje dośrodkowo.
Objawy:
Najbardziej czułym objawem podmiotowym jest bolesność uciskowa występująca we wszystkich stawach objętych czynnym procesem zapalnym. Typowe jest symetryczne zajęcie małych stawów rąk, stawów stóp, nadgarstków, łokci i kostek. Niejednokrotnie pierwszym symptomem jest ból przy uścisku ręki. Do częstych objawów należy trwająca ponad 30 minut sztywność poranna lub sztywność po dłuższym czasie braku aktywności. Obserwuje się też zaburzenia ukrwienia poszczególnych palców, zniekształcenia w obrębie stawów. Dość szybko rozwijają się przykurcze. W późniejszym okresie choroby występuje łokciowe odchylenie palców (ulnaryzacja).
ROZPOZNANIE:
Reumatoidalne zapalenie stawów diagnozuje się na podstawie kryteriów ustalonych przez American College of Rheumatology (ACR) z 1987r. Są one następujące:
1.Poranna sztywność stawów trwająca co najmniej godzinę.
2. Zapalenie stawu obejmujące co najmniej trzy lub więcej obszarów stawowych (obrzęk tkanek miękkich albo nagromadzenie płynu w co najmniej trzech obszarach stawowych).
3. Zapalenie stawów ręki albo palców ( nadgarstkowych, śródręczno -paliczkowych, lub międzypaliczkowych bliższych)
4.Symetryczne zapalenie stawów: jednoczesne zapalenie tego samego obszaru stawowego po obu tronach ciała.
5.Guzki reumatoidalne występujące pod skórą, w ścięgnach, ponad wyprostnymi powierzchniami albo ponad występami kostnymi lub w obszarze okołostawowym.
6.Obecnośc czynnik reumatoidalnego we krwi.
7.Typowe zmiany radiologiczne kości ręki: osteoporoza w pobliżu stawów i (lub) nadżerki lub wyraźny ubytek masy kostnej.
Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznaje się w przypadku stwierdzenia 4 z 7 podanych kryteriów, a kryteria 1-4 muszą utrzymywać się co najmniej 6 tygodni.
OKRESY CHOROBY:
Przebieg RZS jest indywidualny, charakteryzuje się stałym, nieubłaganym postępem zmian chorobowych z okresami zaostrzeń i remisji.
Reumatoidalne zapalenie stawów dzieli się na 4 okresy:
I okres - wczesny: nieznaczny lub wyraźny obrzęk stawu, bez wyraźnych zniekształceń. W obrazie RTG: delikatna osteoporoza okołostawowa, bez wyraźnych cech zniszczenia stawów.
II okres - zmiany umiarkowane: ograniczenie zakresu ruchów w stawach przy braku zniekształceń stawów, rozpoczynają się zaniki mięśniowe ( guzki reumatoidalne, przewlekłe zapalenie pochewek ścięgnistych i ścięgien). W obrazie RTG: nasilenie osteoporozy okołostawowej, zwężenie szpary stawowej, objawy niszczenia chrząstki i kości
III okres - zmiany zaawansowane: zniekształcenia stawów, podwichnięcia, nieprawidłowe zaburzenia osi kończyny bez wytworzenia zrostów włóknistych lub kostnych. W obrazie RTG: wyraźne objawy niszczenia chrząstki i tkanki kostnej, nadżerki na powierzchniach stawowych, częściowe zesztywnienia kostne z objawami podwichnięc stawowych.
IV okres- końcowy: zrost włóknisty. W obrazie RTG: pełny zrost włóknisty lub kostny, pozostałe zmiany jak w III okresie.
W okresie pełnego rozwoju RZS zniekształcenia stawów i zaniki mięśniowe są bardzo znaczne. W obrębie kończyny górnej występuje zanik mięśni ręki, mięśni międzykostnych, glistowatych, kłębu i kłębika, przedramienia i obręczy barkowej. W obrębie kończyny dolnej występuje zanik mięśnia czworogłowego uda, brzuchatego łydki i mięśni stóp. W zaawansowanym okresie pojawiają się przykurcze, zesztywnienia stawów, jak również zaburzenia ich zawartości. W miarę upływu czasu choroba obejmuje na ogół coraz więcej stawów, prowadząc do ich destrukcji, zniekształceń i upośledzenia ogólnej sprawności chorego. Wydolność czynnościową określa się wg Goftona:
Stopień I - pełna wydolność czynnościowa z możliwością wykonywania codziennych zajęć bez przeszkód
Stopień II - wydolność wystarczająca do wykonywania zwykłych czynności, pomimo bólu bądź ograniczonej ruchomości jednego lub kilku stawów
Stopień III - wydolność wystarczająca do wykonywania tylko niektórych elementarnych czynności dnia codziennego przy posługiwaniu się odpowiednimi urządzeniami, niemożność przygotowania posiłków i wychodzenia z domu bez opieki osoby drugiej
Stopień IV - unieruchomienie w łóżku lub na wózku z niemożnością samoobsługi, niezbędna pomoc osoby drugiej, także przy poruszaniu się na wózku.
LECZENIE RZS
Leczenie RZS musi być kompleksowe i składa się z równie ważnych elementów jak farmakoterapia, rehabilitacja, leczenie zabiegowe (ortopedyczne) oraz psychoterapia.
Kompleksowa rehabilitacja powinna obejmować nie tylko fizjoterapię, lecz też rehabilitację psychologiczną, społeczną i zawodową. Specyfika rehabilitacji związana jest z przebiegiem choroby. Należy pamiętać, że zapaleniu towarzyszy ból i zaburzenia funkcji stawów i osłabienie siły mięśni. Wybór sposobu usprawniania zależy od czasu trwania choroby, wieku pacjenta, jego wydolności i sprawności fizycznej, stanu psychicznego i nastawienia do procesu terapeutycznego.
Celem rehabilitacji jest zapobieganie następstwom choroby i zwalczanie dysfunkcji w postaci osłabienia siły mięśniowej i ograniczeń ruchomości stawów oraz zmian strukturalnych w postaci deformacji w obrębie narządu ruchu. Rehabilitacja ma szczególne znaczenie w we wczesnym okresie choroby, kiedy zmiany w narządzie ruchu się jeszcze nie utrwaliły, a więc gdy są odwracalne. W RZS występuje zjawisko błędnego koła: ból pochodzenia stawowego zwiększa napięcie mięśni, co z kolei zwiera powierzchnie stawowe, co bardziej nasila ból. Podstawą właściwego leczenia jest przerwanie błędnego koła. Ma temu służyć działanie przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające, prowadzone niezależnie od podstawowego leczenia farmakologicznego. Główną metodą leczenia chorych na RZS jest ruch. Fizykoterapia i objawowa farmakologia ułatwiają usprawnianie i utrwalają wyniki. Najważniejszym celem kinezyterapii jest zapobieganie przykurczom, a także dbałość o zachowanie jak największej ruchomości stawów. Zabiegi usprawniające należy stosować zarówno w okresie ostrym jak i remisji. Ustalenie programu postępowania w wielu przypadkach wymaga udziału reumatologa, ortopedy, psychologa i fizjoterapeuty. Najważniejsze elementy tego programu to: Ocena bólu - należy ustalić jakiego pochodzenia jest ból i czego dotyczy; ocena bilansu mięśniowego - badanie siły mięśni i ustalenie sposobów poprawiania ich siły i masy; zagadnienie stosowania ruchu lub bezruchu - określenie długości trwania bezruchu oraz sposobu uruchamiania chorego
Rehabilitacja z ostrym procesem zapalnym: jest tu ostry proces wielostawowy, wysięki i podwyższona ciepłota ciała. Pacjenci ci, powodu dolegliwości bólowych leżą. Występują tu cle rehabilitacji takie jak:
1.Zapobieganie powstawania deformacji: Dbamy tu o odpowiednie ułożenie ( należyte łóżko i środki pomocnicze zapobiegające przykurczom) , a także zadbać o profilaktykę ułożenia stopy, także ćwiczenia stóp, które zapobiegają zakrzepom. Jeżeli chory nie jest w posiadaniu łóżka ortopedycznego, które zapewnia mu siadanie, należy do łóżka przymocować linki lub bandaże umożliwiające choremu zmianę pozycji.
2.Zachowanie pełnego zakresu ruchów w stawach: jest to możliwe poprzez stosowanie ćwiczeń biernych, czynnych w odciążeniu lub czynnych właściwych. W przypadku zmian jednostronnych należy pamiętać o ćwiczeniach dla mięśni nie objętych procesem chorobowym.
3.Niedopuszczenie do zaników mięśniowych: oprócz wyżej wymienionych ćwiczeń stosuje się ćwiczenia izometryczne i czynne właściwe, które warunkują utrzymanie sprawności układu mięśniowego. Wskazana jest także pozycja siedząca, pod warunkiem nie istnienia przykurczy w stawach kolanowych i biodrowych. W przypadku dobrej tolerancji pozycji siedzącej wskazana jest pionizacja. Pozycję stojącą stosuje się na przemian z siadaniem na krześle. Gdy pacjent stoi należy zwracać uwagę, aby w jednakowym stopniu obciążał dwie kończyny dolne. Chory może trzymać się wszelakich uchwytów, jednak w ten sposób, by nie wpłynęło to na jego sylwetkę.
Kolejnym etapem usprawniania jest nauka chodu, przy niewielkich i jednostronnych zmianach chory powinien chodzić z pomocą laski trzymanej po stronie zdrowej, w innych przypadkach stosuje się kule łokciowe. Wykorzystanie tego zaopatrzenia umożliwia odciążenie stawów zajętych procesem chorobowym.
Rehabilitacja z przewlekłym procesem zapalnym w okresie remisji.
Postępowanie usprawniające tych pacjentów obejmuje: zwalczanie istniejących deformacji, zapobieganie pogłębianiu się deformacji lub powstawaniu innych, przywrócenie maksymalnej sprawności narządu ruchu. Do grupy ćwiczeń stosowanych w tym okresie należą: ćwiczenia redresyjne, czynne, bierne, redresja złożeniowa i wyciągi redresyjne. Stosuje się także ćwiczenia ogólno usprawniające. Abu utrwalić efekty leczenia, wykorzystuje się zaopatrzenie ortopedyczne. Należy pamiętać także o ćwiczeniach oddechowych. Należy wzmacniać mięśnie, utrzymać pełen zakres ruchu w stawie.
Oprócz kinezyterapii stosuje się zabiegi fizykalne, a zwłaszcza termoterapię ze szczególnym wskazaniem na krioterapię ogólną i miejscową. Pozwala to na wykorzystanie jej właściwości przeciwzapalnych, przeciwbólowych i przeciwobrzękowych. Innymi metodami fizykalnymi są też wodolecznictwo, np. gimnastyka w wodzie, która pozwala na odciążenie powierzchni stawowych, laseroterapia, magnetoterapia czy elektroterapia. Wszystkie te zabiegi mają na celu przede wszystkim złagodzenie bólu i przygotowanie do kinezyterapii.
Stosuje się także delikatny masaż napiętych mięśni za pomocą ruchów głaskających, rozcierających i wibrujących.
Należy także prowadzić terapię zajęciową a także ograniczyć leżenie w łóżku do niezbędnego minimum.
Przeciwwskazane są bodźce silnie obciążające organizm w leczeniu balneologicznym, np. leczenia borowiną. A także unika się nagrzewania np. Sollux.
Należy także pamiętać o rehabilitacji społecznej, ponieważ domowy program usprawniania ma na celu utrwalenie wyników uzyskanych w zakładzie rehabilitacyjnym. Wymaga on zaangażowania członków rodziny chorego. Pomoc tych osób jest łatwiejsza i skuteczniejsza po zapoznaniu ich z istotą choroby, jej przebiegiem, metodami leczenia i rokowaniem.
Piśmiennictwo:
Paprocka - Borowicz M, Zawadzki M - ,,Fizjoterapia w chorobach narządu ruchu'' , wyd.Medyczne, Wrocław 2007
Wrzosek Z, Bolanowski J - ,,Rehabilitacja'' wyd. Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław 2008