Ból w chorobie zwyrodnieniowej :

Ból ma związek z:

1. nasileniem zmian radiologicznych

2. lokalizacją choroby - najbardziej gdy dotyczy stawów biodrowych, a w najmniejszym stopniu gdy lokalizuje się w zakresie rąk.

3. płeć - kobiety bardziej odczuwają ból

4. czynniki psychiczne - ból ma związek z niepokojem i depresją

5. wiek - częściej dotyczy osób starszych

Ból związany z ruchem stawów występuje u 100 % choroby, często nie ustępuje po spoczynku

Ból występujący w spoczynku dotyczy < 50%

Ból nocny dotyczy < 30%

Przyczyny bólu w chorobie zwyrodnieniowej:

1. Zwiększone ciśnienie śródkostne w części podchrzęstnej w tym częściowe zamknięcie naczyń żylnych - odpowiedzialny jest za przedłużający się ból i ból w godzinach nocnych

2. Zgrubienie okostnej (osteofity i chondrofity)

3. Łagodne zapalenie błony maziowej (zmniejsza to podanie NLPZ)

4. Wtórne zespoły okołostawowe -w tym zapalenie kaletki (bursitis) i zapalenie pochewki ścięgien (tenosynovitis)

5. Ból mięśniowy - sąsiadujące z zajętym stawem

6. Ból rzutowany

7. Współistnienie fibromialgii

8. Rozciągnięcie torebki stawowej

9. Bolesność przyczepu więzadeł i ścięgien

Lokalizacja

Najczęściej pod względem kolejności spotyka się zmiany zwyrodnieniowe o następującej lokalizacji:

1. Stawy międzypaliczkowe rąk (dystalne i proksymalne)

2. Stawy stóp ( w tym I staw śródstopno-paluchowy)

3. Stawy kolanowe

4. Stawy biodrowe

Indywidualne czynniki ryzyka

Na występowanie choroby zwyrodnieniowej mają wpływ następujące czynniki określane jako indywidualne czynniki ryzyka. Są one związane z czynnikami lokalnymi wpływającymi poprzez nieprawidłową biomechanikę na nadmierne obciążenie w stosunku do poszczególnych stawów oraz czynniki ogólne.

Do czynników lokalnych zaliczamy:

1. Wystąpienie urazu. Zmiany zwyrodnieniowe mogą pojawić się w szczególności w stawach kolanowych, po przebytym uszkodzeniu więzadeł krzyżowych, rozerwaniu łąkotki czy złamaniach dotyczących sąsiadujących kości w tym trzonu kości udowej czy piszczelowej, co tez może prowadzić do zmian zwyrodnieniowych np. w stawie skokowym

2. Zmieniony kształt nasady kości np. u chorych z dysplazją kłykci kości udowych może dojść do zmian w stawach kolanowych, a po przebytej chorobie Perthesa do zmian w stawach biodrowych.

3. Uprawiany zawód

4. Aktywność, sport i rekreacja np. u piłkarzy nożnych spotyka się częściej zmiany w stawach kończyn dolnych.

Wśród czynników ogólnych wymienia się:

1. Otyłość ma ona ścisły związek z chorobą stawów kolanowych, nieco słabszy z chorobą stawów biodrowych. Nie ma natomiast zależności pomiędzy zwiększoną masą ciała a zmianami zwyrodnieniowymi w zakresie rąk.

2. Genetyczny - obserwuje się zwiększoną zachorowalność u osób spokrewnionych w przypadku zmian zwyrodnieniowych rąk.

3. Osteoporoza - ujemna korelacja z chorobą zwyrodnieniową w zakresie niektórych stawów

4. Nadmierna wiotkość wiązadeł i stawów.

5. Palenie papierosów - wg niektórych autorów ma efekt protekcyjny na występowanie choroby zwyrodnieniowej

Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych

1. Osoby starsze niż na chorobę zwyrodnieniową rąk

2. Częściej dotyczy mężczyzn

3. Wśród 20% osób z jednostronnym zajęciem stawu biodrowego rozwija się po 8 latach po drugiej stronie

4. Ból zwykle występuje w okolicy pachwiny czy wewnętrznej części uda. Może być również obecny w okolicy kolana, dalszej części uda, pośladków oraz okolicy kulszowej

5. Ból wzrasta przy ruchu i obciążeniu stawu, a zmniejsza się przy spoczynku.

Są trzy rodzaje choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych (koksartroza)

• zwężenie części górnej stawu (60%) - M > K

• zwężenie części przyśrodkowej (25%) K > M

• zwężenie koncentryczne (15%) K > M

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych

1. Skargi na bóle przy klękaniu, wchodzeniu i schodzeniu po schodach, siadania i wstawaniu z krzesła,

2. Badanie fizykalne stawów ujawnia :

• nieregularne twory kostne (osteofity)

• trzeszczenia odczuwane nad rzepką przy ruchach kolana

• zanik mięśnia czworogłowego

- niestabilność stawu (wskutek zaniku chrząstki dochodzi m.in. do wydłużenia więzadeł bocznych

Gdy stawy kolanowe są normalnie obciążone linia obciążenie przebiega przez środek stawu kolanowego.

Gdy obciążenie przekracza 2-3 - krotnie masę ciała wtedy linia ta przechodzi bardziej przez przedział przyśrodkowy.

Gdy obciążenie przekracza 7-8 - krotnie masę ciała wtedy linia ta przechodzi bardziej przez staw rzepkowo-udowy.

Zwężenie części bocznej 26%

Zwężenie części przyśrodkowej 75%

Zwężenie rzepkowo-udowe 48%

Powikłania choroby zwyrodnieniowej

Nie ma powikłań natury ogólnej.

Występują głownie powikłania miejscowe:

• okołostawowe - np. zapadnięcie się cysty w panewce, wysunięcie się panewki (protruzja) zapalenie kaletki

• zajęcie nerwów (zwykle z uwięźnięcia)

• wtórne złamanie

• osteonekroza (jałowa martwica np. przyśrodkowej części kości udowej, - nagły silny ból)

Edukacja chorego:

Należy uczyć chorego właściwego postępowania w tym:

1. Odpoczynku, gdy ból ulegnie nasileniu

2. Zmiany pewnych często powtarzanych czynności aby uniknąć powtarzających się ruchów w stawach, które mogą zaostrzać objawy

3. Konieczna normalizacja wagi

Powinny być również prowadzone przez chorego:

Ćwiczenia zwiększające zakres ruchów

Ćwiczenia wzmacniające

Ćwiczenia wytrzymałościowe

Leczenie choroby zwyrodnieniowej - piramida postępowania

U każdego chorego należy pamiętać o:

1. Edukacji

2. Zaleceniach dietetycznych jeśli występuje nadwaga

3. Wyuczeniu właściwych ćwiczeń dla zachowania odpowiedniej ruchomości stawów i siły mięśniowej

U niektórych chorych w bardziej zaawansowanych przypadkach

1. Nauczenie chorego tzw. technik ochronnych stawów.

2. Ocena biomechaniki zmian stawowych w tym dopasowanie obuwia, laska, kule.

3. Podanie analgetyków regularnie lub na żądanie ze względu na ból.

4. Krótkie wstawki leków niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

W niewielkim procencie chorych - najbardziej ciężkie przypadki

1. Dla złagodzenia objawów - fizykoterapia;

2. Kortykosteroidy odstawowo;

3. Płukanie stawu, synowektomia;

4. Endoprotezowanie;

Wpływ bólu na przebieg choroby

Ból w chorobie zwyrodnieniowej

▼

Ograniczenie aktywności

▼

Osłabienie siły mięśniowej + zmniejszone wytwarzanie proteoglikanów

▼

Zaostrzenie procesu chorobowego

Ograniczenie aktywności

▼

Ryzyko przyrostu wagi + obniżenie tolerancji wysiłkowej

▼

Pogarsza funkcjonowanie w życiu codziennym

W gonartrozie utrata wagi 1 kg to zmniejszenie obciążenia na kolano o 3-5 kg

Ruch a choroba zwyrodnieniowa

Tkanka chrzęstna nie posiada naczyń i odżywiana jest wyłącznie w sposób mechaniczny poprzez dyfuzję płynu stawowego przez macierz chrząstki. Stąd ruchy stawu są niezbędne, aby zapewnić odpowiednie odżywienie. Obciążanie stawu jest potrzebne, aby zwiększona została synteza proteoglikanów przez dojrzałe komórki chrząstki.

Odwrotna sytuacja panuje przy braku obciążenia.

Jak wyjść z tego błędnego koła

Ćwiczenia:

• poprawa ruchomości stawu (rozciąganie, aktywne i bierne ćwiczenia ruchów)

• ochrona stawu - ćwiczenia wytrzymałościowe wzmacniają mięśnie wokół zmienionego stawu, ochraniają i stabilizują staw, poprawiają wytrzymałość na przeciążenia i zmniejszają obciążenia

• utrzymywanie prawidłowej masy ciała. (np. na kolano podczas chodzenia działa nacisk 3-krotnej masy ciała, a podczas wchodzenia i schodzenia ze schodów - 5-krotnej masy ciała

• utrzymywanie wydolności czynnościowej - trening siłowy - szczególnie kończyn dolnych.

Należy rozpoczynać je powoli, nie więcej niż 5 minut jednorazowo, i kilka razy dziennie. Czas trwania treningów wydłużać 10% co tydzień

Więcej ruchu, mniej bólu

Ruszaj się, aby żyć (Keep Moving for Life)

Dowody w postaci wyników badań klinicznych.

Kontrolowane badanie 102 chorych z gonartrozą u osób uczestniczących w 8-tygodnowym programie (spacerowanie, inne ćwiczenia i edukacja) poprawa znamienna pod względem:

- 6-minutowego dystansu chodzenia.

- Zmniejszenia bólu.

- Zażywaniu leków p/bólowych.

Typ ćwiczeń ma mniejsze znaczenie, a ważniejsze jest sam fakt ich wykonywania na wydolność czynnościową (Badanie Fitness Arthritis and Seniors Trial - 439 osób dorosłych z gonartrozą i inwalidztwem - prowadzono ćwiczenia dynamiczne i siłowe lub same szkolenie przez okres 18 miesięcy.

Czy powtarzająca się aktywność może wywołać lub nasilić chorobę zwyrodnieniową Nie potwierdzają tego badania kliniczne w tym 8-letnie porównawcze badania w grupie sportowców i osób kontrolnych - nie wykazano różnic między grupami co do występowania lub postępu choroby zwyrodnieniowej, a rozwój inwalidztwa był nawet wolniejszy w grupie badaczy.

Istnieją natomiast różnice w występowaniu choroby zwyrodnieniowej uzależnione od rodzaju sportu: gonartroza częściej u piłkarzy i podnoszących ciężary w porównaniu do biegaczy lub strzelców (117 byłych sportowców).

Ćwiczenia w chorobie zwyrodnieniowej

Zalecane ćwiczenia powinny spełniać 4 warunki:

1. Poprawiać wydolność układu krążenia

2. Zwiększać siłę

3. Zwiększać giętkość (elastyczność)

4. Zwiększać ruchomość stawów

Ad 1.

Wykonywać przynajmniej 3 x w tygodniu - zwiększać częstość do 60-80% maksymalnego i

pozwalać utrzymać takie tętno przez 30 minut

Powinny one w niewielkim stopniu narażać na wstrząsy

W gonartrozie optymalny jest trening na rowerze stacjonarnym

W bardziej zaawansowanej chorobie stawów nośnych - pływanie lub ćwiczenie w wodzie

Dobierać ćwiczenia w zależności od wydolności pacjenta

Ad 2.

Powinien dotyczyć dużych grup mięśniowych, nie tylko tych otaczających staw.

Przynajmniej 2 razy w tygodniu, ale mniej niż 4 razy. Jeden dzień odpoczynku po każdej sesji treningowej

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie powinny być lżejsze, ale można je wykonywać nawet codziennie

Nie ma ograniczeń wiekowych - zależy od tolerancji wysiłku

Ad 3.

Elastyczność polepszają ćwiczenia rozciągające

Ukierunkowywać na wszystkie główne grupy mięśni w tym:

mm łydki, ścięgien podkolanowych, dołu pleców i przodu barków

Ad. 4.

Zwiększenie ruchomości stawów - ćwiczenia swoiste dla stawów

Czasem należy uzupełnić w pierwszej fazie dodatkowych zabiegów lub przykładania gorąca lub lodu

Ćwiczenia w pełnym zakresie ruchów

Unikać forsownych działań

Ćwiczenia pod okiem terapeuty to zjawisko przejściowe.

Chory winien docelowo wykonywać ćwiczenia samodzielnie.

Zabiegi fizjoterapeutyczne a choroba zwyrodnieniowa

Jakie zabiegi fizykoterapeutyczne pomagają w przygotowaniu chorego do ćwiczeń:

• elektryczna stymulacja - zwiększa siłę mięśni zbyt słabych lub zbyt bolesnych

• masaż - potrzebny nieraz, aby przerwać zrosty i rozluźnić napięte tkanki - przed rozpoczęciem samodzielnych ćwiczeń.

Dla przygotowania wczesnego programu zwiększającego elastyczność (kolagenu) -wskazane zabiegi ultradźwiękowe (głęboko penetrujące).

Krioterapia - po ćwiczeniach zmniejsza dolegliwości i minimalizuje obrzęk - można też przyłożyć lód.

SPONDYLOARTROPATIE SERONEGATYWNE

Definicja

Jest to grupa chorób, zwykle skojarzona z obecnością antygenu HLA B-27 i odmienna w swej symptomatologii od reumatoidalnego zapalenia stawów. Innym terminem stosowanym dla zdefiniowania tej grupy chorób jest zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem stawów kręgosłupa. Jedna z hipotez roboczych stwierdza, iż pacjenci z antygenem HLA B-27 są podatni na zapalenie stawów kręgosłupa, stawów obwodowych, przyczepów ścięgien (enthesitis), skóry, błon śluzowych, narządu wzroku i serca.

Kliniczne objawy zapalenia w którejś z tych lokalizacji mogą pojawić się niezależnie jedne od drugich lub w różnych kombinacjach. Przykładowo zapalenie stawów kręgosłupa i zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych często występuje łącznie jako zespół zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, a współistnienie zapalenia cewki moczowej, zapalenia spojówek i zapalenia stawów obwodowych opisał po raz pierwszy jako zespół chorobowy Reiter.

Spondyloartropatia jest chorobą spotykana głównie u mężczyzn. I choć istnieje ścisły związek antygenu B-27 ze spondyloartropatiami, to jednak ten antygen występuje z podobną częstością u obu płci. Przyczyna różnej częstości występowania choroby u obu płci pozostaje do tej pory nieznana.

Zostały przyjęte kryteria diagnostyczne mające ujednolicić problematykę rozpoznawania spondyloartropatii. Są one ujęte punktowo.

Diagnostyczne kryteria spondyloartropatii:

A. Objawy podmiotowe i przedmiotowe

1. Nocny ból w części lędźwiowej lub piersiowej kręgosłupa i / lub sztywność poranna wymienionych okolic

2. Asymetryczne zapalenie kilkustanowe

3. Niespecyficzny ból pośladków, alternatywnie obustronny ból pośladków

4. Kiełbaskowate palce rąk / stóp

5. Ból pięty lub inne postacie entezopatii

6. Zapalenie tęczówki

7. Niegonokokowe zapalenie cewki moczowej czy szyjki macicy krócej niż miesiąc przed początkiem zmian stawowych

8. Biegunka w ciągu miesiąca przed początkiem zmian stawowych

9. Aktualna lub w wywiadzie łuszczyca i / lub balantitis i/lub przewlekła choroba jelit

B. Objawy radiologiczne

10. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (stadium >=2 jeśli obustronne, lub stadium >=3 jeśli jednostronne)

C. Czynniki genetyczne

11. Obecność antygenu B 27 i/lub rodzinny wywiad w kierunku pelvospondylitis, zespołu Reitera, psoriasis, uveitis, czy przewlekłej choroby jelit.

D. Odpowiedź na leczenie

12. Ustępowanie bólu w ciągu 48 godzin po podaniu niesteroidowych leków p/zapalnych i/lub szybki nawrót (48 h) po ich odstawieniu.

Jeśli łączna ilość punktów z tych 12 kryteriów wynosi przynajmniej 6, wtedy można określić, że istnieje duże prawdopodobieństwo w kierunku rozpoznania spondyloartropatii.

RÓŻNICOWANIE OBRAZU KLINICZNEGO SPONDYLOARTROPATII I RZS

Cecha	Spondyloartropatia	Reumatoidalne zapalenie stawów
Kręgosłup	Sacroilitis Kręgosłup często zajęty	Rzadko zajęty, z wyjątkiem odcinka szyjnego
Stawy obwodowe	Kilkustawowe, niesymetryczne, kolanowy, skokowy	Wielostawowe, symetryczne, z reguły stawy drobne rąk
Przyczepy ścięgniste	Charakterystyczne zmiany zapalne w obrębie ścięgien i więzadeł stawów obwodowych i kręgosłupa np. zapalenie ścięgna Achillesa, rozścięgna podeszwowego	występuje znacznie rzadziej
Guzki reumatoidalne	Nie ma	występują w 30%
Narządy wewnętrzne	Zapalenie spojówek i tęczówki Zapalenie aorty Zapalenie cewki moczowej	Episcleritis Współistniejące vasculitis
Badania laboratoryjne	Czynnik reumatoidalny nieobecny Mniej nasilone parametry zapalenia (rzadziej: niedokrwistość, OB wysokie, trombocytoza)	Czynnik reumatoidalny obecny Bardziej nasilone parametry zapalenia (częściej: niedokrwistość, OB wysokie, trombocytoza)
Badanie radiologiczne	Jeśli występują nadżerki kostne to głównie w stawach osiowych, zmiany sacroilitis, syndesmofity	Typowe nadżerki kostne w stawach drobnych rąk i stóp, nie ma syndesmofitów

Klasyfikacja spondyloartropatii

W przyjętej współcześnie klasyfikacji spondyloartropatie dzielimy na pięć podtypów:

A. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

B. Zespół Reitera (reaktywne zapalenie stawów); po przebytej biegunce - Shigella, Salmonella, Yersinia, inne; po zapaleniu cewki moczowej - Chlamydia, Ureaplasma

C. Łuszczycowe zapalenie stawów

D. Zapalenia stawów towarzyszące przewlekłym, zapalnym chorobom jelit

E. Seroujemne choroby stawów i kręgosłupa związane z infekcją AIDS

W praktyce klinicznej najczęściej spotykamy się z trzema pierwszymi podtypami spondyloartropatii.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)

Objawy kliniczne zzsk

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk) jest przewlekłą, postępującą układową chorobą o nieznanej etiologii, która pierwotnie zajmuje stawy krzyżowo-biodrowe i kręgosłup, a u niektórych chorych również i stawy obwodowe oraz przyczepy ścięgniste. Powoduje to ból, sztywność i obrzęk w zakresie zajętych struktur, potencjalnie prowadząc do zniszczenia i/lub ich zesztywnienia. U około 30% pacjentów z ZZSK choroba ma ciężki przebieg, któremu często towarzyszą znaczne zaburzenia czynnościowe.

Odległe następstwa długotrwałego zzsk w odniesieniu do kosztów społecznych są zbliżone do obserwowanych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (rzs). Biorąc pod uwagę fakt, iż zzsk zwykle rozpoczyna się w znacznie wcześniejszym wieku życia niż rzs, koszty takie w odniesieniu do całego okresu życia są większe niż u chorych na rzs. Istnieje dość ścisła korelacja między zzsk a obecnością w danej populacji antygenu HLA B27. Choroba zwykle rozpoczyna się w drugiej lub trzeciej dekadzie życia. Analiza początku zachorowania wykazała, iż u 90% chorych pierwsze objawy występowały pomiędzy 15 a 40 rokiem życia. Postać młodzieńcza różni się od postaci dorosłej częstszym zajęciem stawów biodrowych i związanym z tym wcześniejszym wskazaniem do endoprotezowania stawu biodrowego.

Mężczyźni zapadają od dwóch do trzech razy częściej niż kobiety. Stanowią oni od 65% do 80% chorych. U mężczyzn choroba ma ponadto ogólnie cięższy przebieg. Rzadko rozpoznaje się zzsk jeszcze przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian. Istnieje znaczny odstęp czasowy pomiędzy pierwszymi objawami choroby ( średnio w wieku 28 lat) a postawieniem diagnozy (średnio 33 lat). Wynika to ze zbyt późnego kierowania przez lekarzy pierwszego kontaktu młodej osoby z niespecyficznymi dolegliwościami w okolicy krzyża na właściwe badania oraz do specjalisty reumatologa. Ponadto widoczne cechy radiologiczne w stawach krzyżowo-biodrowych pojawiają się relatywnie późno w przebiegu zzsk. Z drugiej strony im wcześniej postawi się rozpoznanie tym szybciej można podjąć postępowanie terapeutyczne, które zmniejszy ryzyko trwałego kalectwa.

ZZSK spotyka się 10 do 20 razy częściej u krewnych pierwszego stopnia chorych z ZZSK niż w ogólnej populacji.

Zasadniczą dolegliwością jest nawracający ból pleców - często nocny i o zmiennym nasileniu - jak również poranna sztywność w zakresie odcinka lędźwiowego lub piersiowego kręgosłupa, zwykle ustępująca w czasie ruchu.

Ból zapalny krzyża

Charakteryzuje się:

• powolny początek dolegliwości

• bóle trwające już kilka miesięcy lub nawet lat

• uczucie sztywności porannej w okolicy krzyża

• ból zmniejsza się przy wysiłku czy po wstaniu z łóżka i gimnastyce

• ból pojawia się w nocy lub nad ranem

• nie zmniejsza się po odpoczynku

Objawy ogólne ZZSK

Objawy ogólne występują u 1/3 chorych. Wyróżniamy nawracające, zazwyczaj ograniczone ataki ostrego zapalenia tęczówki, objawy neurologiczne jak ucisk na korzonki nerwowe czy rwa kulszowa, objawy sercowo-naczyniowe (niedomykalność aortalna, dusznica, zapalenie osierdzia oraz zaburzenia przewodnictwa stwierdzane w EKG).

Zmiany w kręgosłupie w przebiegu ZZSK

U pacjenta w obronie przed bólem dochodzi do zmniejszenia kąta nachylenia miednicy (poprzez przeprost w stawach biodrowych) i zmniejszenia jej przodopochylenia. Ustawia to kość krzyżową w pozycji pionowej (zmniejsza to ból, działa kość jak klin i odciąża bolesne torebki i więzadła krzyżowo-biodrowego). Powoduje to jednak zniesienie lordozy lędźwiowej i pogłębienie kifozy piersiowej. Utrwala się to w tej pozycji, a w dalszej konsekwencji wywołuje również hiperlordozę szyjną.

Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa, stawów żebrowo-kręgowych i żebrowo-poprzecznych powoduje :

• hiperkifozę odcinka piersiowego (wtórnie wobec zmian w stawach krzyżowo-biodrowych jak i wskutek prób zginania kręgosłupa do przodu w celu zmniejszenia bolesności zajętych więzadeł na przedniej powierzchni)

• opasujące bóle klatki piersiowej - nasilone przy oddychaniu

• ograniczenie ruchomości i usztywnienia klatki piersiowej

• zmianę toru oddychania z piersiowego na brzuszny

• zmniejszenie pojemności życiowej płuc

• dochodzi do przesunięcia obręczy barkowej do przodu i ogranicza to czynnościowe zgięcie w ramionach

Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa:

• bolesność przy ruchach głową z późniejszym ograniczeniem ruchomości aż do całkowitego usztywnienia.

• przy obracaniu się za siebie musi obrócić całym tułowiem.

• może wystąpić powikłanie samoistnej luksacji kręgu obrotowego i szczytowego

• można również obserwować złamanie odcinka szyjnego nawet przy niewielkich urazach.

• oba powikłania mogą prowadzić do uszkodzenia rdzenia i ośrodka oddechowego

Zmiany w układzie mięśniowym.

Wynikają one ze zmian w układzie kostnym i ścięgnistym:

- przykurcz mięsni (osłabienie)

Mm piersiowe

Mm karku

Mm kulszowo-goleniowe

- rozciągnięcie (przeciążenie, a następnie osłabienie):

Mm przykręgosłupowe odc. lędźwiowego, piersiowego

- osłabienie (niezależnie lub jako konsekwencja powyższych przyczyn)

Mm. brzucha

Zmiany radiologiczne

ZZSK charakteryzuje się łagodnymi lub umiarkowanie nasilonymi objawami zapalenia stawów kręgosłupa, z tym że stwierdza się często bezobjawowe okresy choroby. Najwcześniejszą zmianą radiologiczną jest pseudorozszerzenie szpary stawów krzyżowo-biodrowych wywołane podchrzęstnymi nadżerkami, stwardnieniem; w późniejszym okresie stwierdza się zwężenie szpary stawowej. Wczesne zmiany w górnym odcinku odcinka lędźwiowego kręgosłupa polegają na kwadratowieniu i demineralizacji trzonów, wapnieniu więzadeł i tworzeniu jednego lub dwóch syndesmofitów. Widoczne są one w badaniu radiologicznym w postaci łukowatych cieni na przedłużeniu krawędzi trzonów. Najwcześniej można je uwidocznić pomiędzy Th12 a L1 i L2.

Dochodzi do przesunięcia środka ciężkości kręgosłupa ku przodowi względem jego długiej osi. Powoduje to zaburzenia statyki i chory dla utrzymania równowagi zgina odruchowo nogi w stawach kolanowych i skokowych. Doprowadzać to może do trwałych przykurczów i wtórnej ankylozy kostnej. Niekiedy obserwuje się zzsk z zajęciem przede wszystkim odcinka szyjnego lub wysiękowymi zapaleniami stawów (skokowych i/lub kolanowych). Entezopatia rozścięgna podeszwowego i/lub ścięgna Achillesa powoduje z kolei bóle stóp.

Zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo-biodrowych

Okres	Stawy krzyżowo-biodrowe	Kręgosłup
0	Prawidłowe stawy	Bez zmian
1	Podejrzenie obecności zmian	Wyrównanie fizjologicznej lordozy, pogłębienie kifozy piersiowej
2	Pojedyncze nadżerki, sklerotyzacja, szerokość bez zmian	Kwadratowienie jednego trzonu kręgowego, zatarcie szpar stawów międzykręgowych
3	Liczne nadżerki, wyraźna sklerotyzacja, poszerzenie lub zwężenie szpary stawowej	Kwadratowienie kilku trzonów kręgowych, pojedyncze syndesmofity, zesztywnienie jednego lub kilku stawów międzykręgowych
4	Całkowita ankiloza kostna	Liczne syndesmofity, kostnienie stawów międzykręgowych

Za pomocą nowoczesnych metod obrazowania (rezonansu magnetycznego [RM] i tomografii komputerowej) można wykazać stosunkowo wcześnie i z dużą precyzją zmiany morfologiczne typowe dla zzsk w stawach krzyżowo-biodrowych. Metody te nie są powszechnie stosowane z uwagi na ich cenę.

Kryteria diagnostyczne ZZSK

Rozpoznanie ZZSK jest stawiane na podstawie zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich, w których spełnione jest kryterium radiologiczne oraz przynajmniej dwa z trzech kryteriów klinicznych:

A. Kryterium radiologiczne

Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych o stopniu II lub większym obustronnie lub o stopniu III lub IV, jeśli zmiany są jednostronne.

B. Kryteria kliniczne

B1. Ból krzyża i sztywność tej okolicy trwające dłużej niż 3 miesiące, które poprawiają się pod wpływem ćwiczeń, ale nie są łagodzone przez odpoczynek.

B2. Ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa zarówno w płaszczyźnie strzałkowej jak i czołowej.

B3. Ograniczenie w ruchomości klatki piersiowej w odniesieniu do wartości skorelowanych z płcią i wiekiem.

Zasady leczenia ZZSK.

W terapii należy wpierw farmakologicznie zmniejszyć dolegliwości stawowe, co ma ułatwić wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych i zabiegów rehabilitacyjnych. O zachowaniu właściwej postawy ciała i ruchomości stawów decydują codzienne ćwiczenia fizyczne i inne działania wspomagające , głównie w celu wzmocnienia przede wszystkim grup mięśni prostowników przeciwstawiających się kierunkowi powstawania możliwych zniekształceń.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (nlpz) są lekami pierwszego rzutu w terapii zzsk. Można jednak obserwować chorych z niekorzystną prognozą lub późną nieskutecznością tego sposobu leczenia, u których dalsze podawanie nlpz w optymalnej dawce nie przynosi zadowalającego efektu.

Kortykosteroidy są stosowane miejscowo w przypadku ostrego zapalenia tęczówki lub dostawowo w przypadku znacznego zapalenia w jednym lub dwóch stawach obwodowych. czy rzucie bolesnych przyczepów więzadeł (entezopatii) Unikamy natomiast podawania tych leków doustnie z uwagi na przyspieszanie osteoporozy kręgosłupa.

W przeciwieństwie do RZS leki modyfikujące przebieg choroby działają w bardzo ograniczonym zakresie. Jak dotąd wykazano jedynie lepszą skuteczność sulfasalazyny i tylko u chorych z zajęciem stawów obwodowych.

Fizjoterapia w ZZSK

• Bezpośrednio po rozpoznaniu - leczenie fizykoterapeutyczne zachować sylwetkę i maksymalną ruchomość w zakresie kręgosłupa - ćwiczenia powinny być dość intensywne (czynne i czynne z oporem), w tym pływanie (stylem grzbietowym)

• Hydroterapia

• Zmniejszanie bólu: miejscowe ciepło lub zimno, ultradźwięki, TENS, aby maksymalnie ułatwić ćwiczenia

• Ćwiczenia rozszerzenia klatki piersiowej i oddychania (nie palić)

• Lokalnie leczyć entezopatie

• Dzienny program ćwiczeń w domu

W okresie zaawansowanym ; poprawa postawy ciała, wypracowanie właściwej kompensacji.

Okres ostry w ZZSK:

1. Pozostanie w łóżku, ale ograniczyć do minimum - podczas leżenia zapobiegać zmniejszeniu lordozy lędźwiowej i przykurczom w kończynach - twardy materac, mała poduszka pod głowę i wałek pod okolicę lędźwiową, ewentualnie szynowanie.

2. W łóżku należy wykonywać ćwiczenia oddechowe i izometryczne.

Ćwiczenia w fazie ostrej i w częściowej remisji

	Faza ostra		Faza remisji
Ćwiczenia oddechowe	Tak		Tak
Ćwiczenia izometryczne	Tak		Tak
Ćwiczenia czynne kręgosłupa	Nie	Tak
Ćwiczenia czynne kończyn	Tak	Tak
Wyciągi, szyny korekcyjne	Tak	Tak
Pozycje złożeniowe	Tak	Nie
Ćwiczenia samowspomagane	Nie	Tak
Ćwiczenia redresyjne	Nie	Tak

Ćwiczenia oddechowe:

- nauczenie prawidłowego oddychania

- zwiększenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej

- przywrócenie w miarę możliwości żebrowego toru oddychania

Ćwiczenia samowspomagane:

Ruch jednej kończyny wspomaga i zwiększa zakres ruchu w stawach drugiej kończyny -przygotowanie do ćwiczeń redresyjnych lub przed ćwiczeniami czynnymi właściwymi, pomocne są bloczki, linki, podwieszki, laseczki - są częściowo ćwiczeniami w odciążeniu i angażują małe grupy mięśni, ilość powtórzeń - 30

Ćwiczenia czynne wolne - wykonuje się w pozycjach izolowanych, z uwzględnieniem ćwiczeń rozciągających dla mięśni, które ulegają przykurczeniu z jednoczesnym wzmocnieniem mięśni, które przeciwdziałają zniekształceniom.

W przypadku kończyn jeśli istnieją przykurcze ćwiczenia te spełniają rodzaj redresji czynnej. Ważne jest naprzemienne ćwiczenie 2 przeciwnych ruchów w obrębie jednego stawu.. Nie zezwalać na kompensacje przez ruchy w stawach sąsiednich

Ćwiczenia redresyjne:

W przypadku ograniczenia ruchomości w stawach kończyn (zapalenie lub przykurcze) We wczesnym okresie mogą zapobiec powstaniu nieodwracalnych zmian Redresja bierna - wykonuje kinezyterapeuta w określonej pozycji wyjściowej za pomocą określonych chwytów

Redresja ułożeniowa - z wykorzystaniem pozycji ułożeniowych i wyciągów Redresja czynna - wykonywana przez samego chorego Siłę należy stosować z umiarem.

Zespół Reitera definiuje się jako zapalenie stawów po przebytym zakażeniu układu moczowo-płciowego i związane z zapaleniem cewki moczowej czy szyjki macicy, zapaleniem spojówek oraz zmianami skórno-śluzówkowymi; przynajmniej w części przypadków zespół ten jest związany z obecnością Chlamydia trachomatis w stawie.

Zespół może być przenoszony drogą płciową lub wystąpić w przebiegu infekcji przewodu pokarmowego. Zakażenie drogą płciową jest związane głównie z infekcją narządów płciowych wywołaną przez Chlamydia trachomatis i przeważa głównie u młodych mężczyzn między 20 a 40 r.ż.. Antygen HLA-B27 stwierdza się w 75-80%.

Zajęcie stawów jest niesymetryczne, kilkustawowe (oligoarthritis) lub wielostawowe i obejmuje głównie duże stawy kończyn dolnych, jak również stawy drobne stóp. Często obserwuje się entezopatię (zapalenie przyczepów ścięgien do kości). Do najbardziej typowych zaliczamy zapalenie rozścięgna podeszwowego i ścięgna Achillesa . Zajęcie układu sercowo-naczyniowego jest dość rzadkie.

Najczęściej zespół Reitera ustępuje po 3-4 miesiącach., ale u połowy pacjentów mogą wystąpić przejściowe lub przedłużające się nawroty zapalenia stawów czy innych objawów chorobowych nawet przez kilka lat.

W leczeniu zespołu Reitera zaleca się w zakażeniach wywołanych drogą płciową stosowanie u pacjentów i ich partnerów doksycykliny w dawce 100 mg dwa razy dziennie przez okres do 3 miesięcy. Przy dolegliwościach stawowych podajemy niesteroidowe leki przeciwazapalne ; w przypadku ich nieskuteczności włączamy dodatkowo sulfasalazynę i w razie potrzeby kortykosteroidy dostawowo. W ciężkich, przewlekłych stanach nie odpowiadających na to leczenie włączamy metotreksat. Po uzyskaniu poprawy należy rozpoczynać kinezyterapię.

Łuszczycowe zapalenie stawów (ł. z. s.)

Definicja i objawy kliniczne

Jest to zapalenie stawów skojarzone z łuszczycą skóry i paznokci z ujemnym czynnikiem reumatoidalnym i niekiedy obecnością antygenu HLA B 27; występuje u 7-10% chorych z łuszczycą. Zwiększoną częstość choroby obserwuje się u niektórych chorych na AIDS.

U większości chorych pojawiają się wpierw zmiany skórne, a następnie zapalenie stawów. 16% chorych doświadcza wpierw zapalenia stawów, a dopiero później pojawiają się zmiany skórne.

Choć dość charakterystyczną lokalizacją jest zajęcie stawów międzypaliczkowych dalszych (DIP) ze zmianami w obrębie paznokci i zaczerwieniem skóry w okolicy tych stawów, obserwuje się również inne podtypy ł.z.s. jak : niesymetryczne zapalenie kilku (lub jednego) stawów, symetryczne zmiany wielostawowe, zapalenie stawów okaleczające oraz zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych.

Nawrót dolegliwości stawowych oraz zmian skórnych może nastąpić jednocześnie lub niezależnie od siebie. Zmiany radiologiczne obejmują nadżerki w stawach DIP, osteolizę końcowych paliczków, zniekształcające zapalenie stawów, „wysepkowate" syndesmofity oraz sacroilitis

Leczenie

Podstawowa grupą leków są niesteroidowe leki przeciwzapalne. Odmiennie niż w innych spondyloartropatiach stosowane są często sole złota w injekcjach domięśniowych. Skuteczna jest również sulfasalazyna, w cięższych przypadkach metotreksat i cyklosporyna. Jedynie leki antymalaryczne nie są zalecane w tym schorzeniu. Leczenie powinno być nakierowane również na opanowanie zmian skórnych. Fotochemioterapia z zastosowaniem podawanego doustnie metoksalenu oraz z wykorzystaniem PUVA (długofalowego światła UVA z psoralenem) jest bardzo skuteczna w leczeniu zmian łuszczycowych oraz działa korzystnie w zapaleniu stawów obwodowych. Nie przynosi jednak efektów w wypadku zajęcia stawów kręgosłupa.

Bóle wywodzące się ze zmian w tkankach miękkich

Ból o charakterze miejscowym może wywodzić się z:

• Innej struktury

• Tkanek okołostawowych (reumatyzm tkanek miękkich)

• Samych stawów - wyraz ostrego lub przewlekłego zapalenia

Główne przyczyny bólu łokcia

Schorzenia okołostawowe

1. Zapalenie nadkłykcia bocznego

2. Zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego

3. Zapalenie kaletki wyrostka łokciowego

Schorzenia stawowe

1. Choroby zapalne stawu

2. Choroba zwyrodnieniowa

Ból rzutowany

Pochodzący z okolicy szyi i barku.

Zespoły chorobowe w zakresie łokcia

• Zapalenie nadkłykcia bocznego - ból przy zginaniu grzbietowym nadgarstka z oporem (łokieć tenisisty)

• Zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego - ból przy zginaniu dłoniowym nadgarstka z oporem (łokieć golfisty)

• Zapalenie kaletki wyrostka łokciowego - miejscowa tkliwość i obrzęk nad kaletką

Najczęstsze przyczyny bólu nadgarstka i ręki

Zapalenie stawów - RZS

Zapalenie okołostawowe: zapalenie ścięgna

• Choroba de Quervain i palce trzaskające

Zapalenie powięzi

• Przykurcz Dupuytrena

Ucisk na nerw

• Zespół cieśni kanału

• Choroby kręgosłupa szyjnego, serca, zespół bark-ręka, uszkodzenie kości i naczyń

Choroba de Quervain

• Zapalenie ścięgna odwodziciela długiego kciuka i prostownika krótkiego kciuka

• Często u kobiet 30-50 r. życia.

• Zwykle z powodu przeciążania lub powtarzający się uraz

• Ból po stronie promieniowej nadgarstka w czasie różnych czynności

• Tkliwość i czasem obrzęk pochewek ścięgnistych

Leczenie: zmniejszenie aktywności, szynowanie, leczenie miejscowe, miejscowe podanie sterydów

Cechy trzaskającego kciuka lub palców

• Zwężające zapalenie ścięgna zginacza palca lub kciuka

• Często przeciążeniowe, dyskomfort przy poruszaniu dłoni

• Rozwija się blokowanie palca lub kciuka w czasie ruchów i ostatecznie zablokowanie w pozycji zgięciowej

• W trakcie rozprostowywania palca na siłę chory może poczuć gwałtowny trzask lub odczucie okresowego blokowania tego ruchu

• Przy palpacji zgrubienie pochewki ścięgna, obecność guza lub trzeszczenie

• Zmniejszamy aktywność, szynowanie, iniekcje kortykosteroidów.

Zespół kanału nadgarstka

• Najczęstsza neuropatia uciskowa

• Ucisk nerwu pośrodkowego po części dłoniowej

• Kobiety, średni wiek

• Przyczyna - zmiany okołostawowe, choroby metaboliczne, ciąża

• Często przeciążenie - komputer, muzycy

• Pobolewania nadgarstka, ręki, nieraz ku górze

• Parestezje, drętwienie w obszarze nerwu pośrodkowego.

• Często w nocy i zaburzają sen

• Nieraz ubytki czucia w tym zakresie

• Test Phalena dodatni (utrzymywanie nadgarstka w zdjęciu dłoniowym niewymuszonym 30-60 sekund) dodatni gdy objawy się nasilą lub pojawią

• Pomocne stosowanie szyn - w nocy

• Miejscowe wstrzyknięcia steroidów

• Odbarczenie chirurgiczne - gdy zaburzenia unerwienia ruchowego

Cechy przykurczu Dupuytrena

• Guzkowe zgrubienie powięzi dłoniowej - przykurcz zgięciowy jednego lub większej liczby palców

• Głownie mężczyźni po odłokciowej stronie ręki, często obustronnie

• Obmacywaniem stwierdza się włókniste guzki w obrębie powięzi

• Tło genetyczne, często idiopatyczne

• Zmienny przebieg

• Leczenie - utrzymywanie palców w wyproście, czasem chirurgicznie

Zapalenie kaletek krętarzowych

• Często u osób dorosłych, bardziej kobiety

• Głęboki, rozlany, czasem piekący ból w obrębie bocznej części biodra, nasila się przy ruchach stawu, z natężeniem w nocy i ustąpieniem w czasie spoczynku

• Niekiedy chorzy utykają

• Tkliwość nad krętarzem większym

• Predysponuje: otyłość, ból pleców, choroby biodra (zwyrodnieniowe tło), urazy, bieganie, nieprawidłowa długość kończyn

• Leczenie: odpoczynek, NLPZ, ultradźwięki miejscowo, miejscowe ostrzy kiwanie kortykosteroidami (KS) + leki znieczulające.

Zapalenie kaletki przedrzepkowej kolana

• Często u młodych dorosłych i w średnim wieku

• Zwykle wywołana urazem kolana lub częstym klękaniem

• Niekiedy wywołane przez dnę lub zakażenie

• Stąd konieczność aspiracji i badanie płynu

• Bolesne obrzmienie przedniej części kolana

• Postępowanie: krótkotrwały odpoczynek, unikanie pozycji klęczącej

Najczęstsze przyczyny bólu stawu skokowego i stopy

Pięta:

• 1) Zapalenie kaletki lub ścięgna Achillesa

• 2) Zespół cieśni stępu

• 3) Zapalenie powięzi podeszwy

• 4) Skręcenie stawu skokowego

Łuk stopy

• 1) Deformacja stóp i inne wrodzone zmiany kostno-chrzęstne

• 2) Płaskostopie - pes planus

• 3) Stopa wydrążona - pes cavus

Przodostopie:

• 1) Dna

• 2) Zapalenie kaletki stawu śródstopno-paliczkowego I

• 3) Paluch koślawy

• 4) Paluch sztywny

• 5) Metatarsalgia (bolesne śródstopie)

• 6) Palce „kiełbaskowate" w łuszczycowym zapaleniu stawów

• 7) Złamania zmęczeniowe

• 8) Deformacje palców nóg

• 9) choroba Mortona (nerwiak)

Cechy zapalenia rozścięgna podeszwowego

• Często w wieku średnim i podeszłym

• Bolesna zmiana zapalna dotycząca miejsca przyczepu rozścięgna podeszwowego do kości piętowej (lub zapalenie kaletki tej okolicy)

• Często współistnieje z otyłością, płaskostopiem, zawodami z powtarzającymi urazem powięzi („pięta policjanta" - dużo chodzi)

• Czasem objaw entezopatii np. w przebiegu spondyloartropatii

• Ból pod piętą, nasila się przy staniu i chodzeniu

• Punktowa tkliwość w miejscu przyczepu powięzi podeszwowej do kości piętowej

• Ustępuje po odpoczynku, zastosowaniu wkładek wspierających łuk stopy, obuwia korygującego, podaniu lokalnym KS

Cechy zapalenia ścięgna Achillesa

• Często powiązane z przeciążeniem tego ścięgna (tancerki i lekkoatleci)

• Nieprawidłowe obuwie

• W przebiegu spondyloartropatii - enthesitis

• Obrzęk i ból powyżej przyczepu do kości piętowej

• Leczenie:

• 1) Odpoczynek

• 2. Wkładki unoszące pięty (zmniejszenie napięcia ścięgna)

• 3) Ćwiczenia rozciągające to ścięgno

• 4) Ciepłe okłady, ultradźwięki,

• 5) NLPZ

Najczęstsze przyczyny bólu barku

< 30 rok życia

• Okołostawowy - stożek rotatorów (zapalenie ścięgien)

• Stawowy - niestabilność stawu ramiennego

• Rzutowany - rzadko

30-50 rok życia

• Okołostawowy

• 1) Zapalenie torebki

• 2) Stożek rotatorów (zapalenie ścięgien, zwapnienie, zapalenie okołostawowe)

• Stawowy

• 1) Zapalne choroby stawów

• 2) Zapalenie stawu barkowo-obojczykowego

• Rzutowany

• 1) Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego

• 2) Choroby dróg żółciowych

>50 rok życia

• Okołostawowy

• 1) Zapalenie torebki

• 2) Stożek rotatorów (rozerwanie)

• Stawowy

• 1) Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego

• 2) Zapalenie stawu barkowo-obojczykowego

• Rzutowany

• 1) Choroby szyi

• 2) Guzy płuc

• 3) Ropień podprzeponowy.

Testy wykrywające uszkodzenia poszczególnych ścięgien w obrębie i wokół stożka rotatorów

• Mięśnia nadgrzebieniowego - oporowane odwiedzenie przy ramieniu odwiedzionym do 90 stopni.

• Mięśnia podłopatkowego - oporowana rotacja wewnętrzna

• Mięśnia podgrzebienowego lub obłego mniejszego - oporowana rotacja zewnętrzna

• Mięśnia dwugłowego - oporowana supinacja przy łokciu zgiętym do 90 stopni.

Algodystrofia kończyny górnej.

• Zespół bark-ręka

• Osoby >35 r.ż.

• Wywołana urazem czy chorobą nieproporcjonalnym do nasilenia choroby (stygmatyzacja wegetatywna, choroby kończyny górnej, szyi, narządów klatki piersiowej, zaburzenia hormonalne)

• Wyróżnia się 3 etapy choroby

1. Okres ostry - bóle barku i ramienia oraz bolesny obrzęk i „usztywnienie" obejmujące rękę wraz z palcami - 3-6 miesięcy

2. Okres dystroficzny - stopniowe ustępowanie dolegliwości bólowych i obrzęku, pozostaje ograniczenie ruchomości ręki i zgięciowego ustawienia palców - różny czas

3. Okres zanikowy - zaawansowane zmiany troficzne, ograniczenie zginania palców i ręki, „rozlane bóle barku", blade, sinawe zabarwienie skóry ręki, przeczulica PIP i MCP

Zasady postępowania fizykalnego w algodystrofii

Okres ostry:

1. Zaniechanie pracy zawodowej, niekiedy unieruchomienie, odpowiednie ułożenie kończyny p/obrzękowe.

2. Ciepło p/wskazane.

3. Wskazana krioterapia

Okres dystroficzny i zanikowy

• Zabiegi wywołujące przekrwienie - TAK

• Okłady parafinowe, Solux, kąpiele borowinowe, diatermia krótkofalowa, diadynamiczne prądy

• Masaż ręki i palców - P/wskazany - wzmaga kurcz naczyń włośniczkowych

Pierścień rotatorów

Składają się mięśnie:

• Nadgrzebieniowy - ruch odwodzenia

• Podgrzebieniowy - rotacja zewnętrzna

• Obły mniejszy - rotacja zewnętrzna

• Podłopatkowy - rotacja wewnętrzna

• Zapewniają one stabilizację i ruchy głowy kości ramiennej.

Historia zespołu bolesnego barku

• Stadium I - zapalenie kaletki maziowej - ból pojawia się w niektórych konfliktowych ustawieniach - ucisk i podrażnienie kaletki maziowej

• Stadium II - zapalenie torebki stawowej i ścięgien - ból podczas pracy mięśni stożka rotatorów i ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Ból przy wykonywaniu czynności życia codziennego, również w nocy przy ułożeniu na chorym boku

• Stadium III - uszkodzenie ścieżka rotatorów i/lub ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ręki - dochodzi do utraty siły lub wypadnięcia funkcji w/w mięśni

Bolesny łuk odruchowy

• Dochodzi najczęściej w wyniku konfliktu guzowatości głowy kości ramiennej z wyrostkiem barkowym i zespołem więzadłowym barku

• Niekiedy z przerosłym wyrostkiem kruczym łopatki oraz ze zmienionym stawem barkowo-obojczykowym

Trzeba wyeliminować ruchy szkodliwe np. unoszenie ramienia w rotacji wewnętrznej czy ograniczenie jego nadmiernej eksploatacji

Zespół cieśni stawu podbarkowego

• 1. Stadium zapalenia i obrzęku kaletki podbarkowej - po wysiłkach fizycznych

• 2. Stadium początkowych zmian zwyrodnieniowych - tendinitis - w trakcie wysiłków fizycznych.

• 3. Stadium uszkodzenia stożka rotatorów - dolegliwości bólowe stałe również w nocy, brak czynnego odwodzenia ramienia przy zachowanym odwodzeniu biernym

Bark zamrożony

• Stadium I postępującego ograniczenia zakresu ruchów (faza ostra) - wszelkie ćwiczenia dają dolegliwości i nasilają objawy choroby - tylko NLPZ, temblak

• Stadium II - „zamrożenie" ruchów w stawie ramiennym, wyraźne zmniejszenie bóli -nakłaniać do posługiwania się kończyną górną w granicach bezbolesności, aby nie doszło do zmian dystroficznych współczulnych.

• Stadium III - ustępowanie zablokowania stawów - ćwiczenia typu wahadła zegara, ale bez masaży i ćwiczeń siłowych, tylko przywracanie ruchów w stawie ramiennym

• Idiopatyczne, zarastające zapalenie torebki stawu ramiennego, capsulitis adhesiva, frozen shoulder.

• 40-60 lat, zwykle bez istotnej przyczyny, kobiety

• Przebiega w 3 stadiach i w miarę upływu czasu może nastąpić samowyleczenie (3-4 miesięcy)

Fizjoterapia w chorobach barku

• Ultradźwięki - szkodliwe w bursitis z obrzękiem (zwiększa ucieplenie)

• Masaż - nie w I i II stadium

• Krioterapia - korzystne w zapaleniu kaletek maziowych lub ścięgien i kanałów ścięgnistych barku

Przeciwwskazania do przeprowadzania zabiegów fizykoterapeutycznych

Przeciwwskazania do krioterapii

• Pokrzywka na tle zimna

• Zespół Raynauda

• Krioglobulinemia

• Obecność zimnych aglutynin

• Zaostrzenie choroby wieńcowej serca

• Ostre schorzenia nerek i pęcherza

• Niedoczynność tarczycy nieustabilizowana

Przeciwwskazania do leczenia ciepłem

• Ostre zapalenie stawów

• Świeże krwawienie

• Obrzęk świeży i bardzo nasilony

• Czynna gruźlica

• Ciężka niewydolność serca

• Zapalenie zakrzepowe żył

Przeciwwskazania do elektroterapii

• Jontoforeza, prądy diadynamiczne, TENS

• Świeże rany

• Uszkodzenia powierzchni skóry

• Zapalne zmiany skórne

• Thrombophlebitis

• Części metalowe w bliskiej odległości od stosowanych elektrod

• Stany gorączkowe

Przeciwwskazania do stosowania ultradźwięków i prądu wysokiej częstotliwości

• Objawy ogólne chorób reumatycznych

• Rozrusznik serca

• Endoprotezy

• Części metalowe implantowane

• Ostre zakażenia

• Guzy

• Zaburzenia krzepnięcia

• Ciąża

INNE CHOROBY UKŁADU MIĘŚNIOWO-SZKIELETOWEGO

Polimialgia reumatyczna i zapalenie tętnicy skroniowej

Te dwie choroby występują często u tego samego pacjenta i w podobnej populacji chorych. Niekiedy u osób starszych może dojść do mylnego rozpoznawania polimialgii reumatycznej (PR) zamiast reumatoidalnego zapalenia stawów (r.z.s.) i odwrotnie. Należy w każdym wątpliwym przypadku zebrać od chorego dokładny wywiad czy dolegliwości są związane z bólami mięśni obręczy barkowej i miednicznej czy też bólami stawów obręczy barkowej i miednicznej.

Zapalenie błony maziowej w PR jest znacznie łagodniejsze niż w r.z.s.; nie należy jednak zapominać, iż r.z.s. i PR mogą współistnieć u tego samego chorego. Choroba występuje u osób powyżej 50 roku życia, średnio w 70 roku życia. Częściej pojawiają się wpierw bóle mięśni jednego barku, a w przeciągu tygodni do miesięcy również drugiego barku, a później pasa miednicznego i szyi. W przebiegu zapalenia tętnicy skroniowej zapalenie stawów obwodowych występują znacznie rzadziej niż w PR (od 11-15% chorych).

Chondrokalcynoza

Choroba jest spowodowana odkładaniem dwuwodzianów pirofosforanowych wapnia. W obrazie radiologicznym typowe jest występowanie zwapnień w chrząstce w postaci linijnych cieni przebiegających równolegle do powierzchni stawowej. Tego typu zwapnienia występują też w łąkotkach stawów kolanowych lub w więzadłach stawu promieniowo-nadgarstkowego.. Dotyczą one stawów śródręczno-paliczkowych, nadgarstkowych, łokciowych, nadgarstkowych, barkowych i przedziału rzepkowo-udowego. Zwraca uwagę, iż taka lokalizacja nie jest typowa dla zmian zwyrodnieniowych. Objawy choroby pojawiają się zwykle po 60 roku życia. O rozpoznaniu przesądza stwierdzenie w płynie stawowym kryształów pirofosforanu o kształcie igiełkowatym, pałeczkowatym lub kształtu równoległościanu. Choroba może przebiegać napadowo (pseudodna) lub jako przewlekła artropatia. Niekiedy powoduje znaczny wysięk w stawie barkowym określany jako bark Milwaukee.

Dna

W przypadku tego schorzenia, względnie częstego, należy wykluczyć zarówno RZS jak i odwrotnie. Dnawe zapalenie stawów może przebiegać z zapaleniem wielostawowym i ich symetrycznym zajęciem, wrzecionowatym obrzękiem stawów i guzkami podskórnymi; Najczęściej pierwszy atak bólowy pojawia się w stawie śródstopno-paluchowym (I MTP), ale u 3-14% pierwszy objaw dny przejawia się bólami wielostawowymi. W kolejności częstości zajęcia innych stawów poza MTP I należy wymienić: skokowe górne i dolne, kolanowe, nadgarstkowe, międzypaliczkowe i łokciowe.

Podwyższone stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi > 7mg/dL potwierdza rozpoznanie, ale nie jest rozstrzygające. Szacuje się, że do 30% chorych może mieć podczas napadów prawidłowe stężenie kwasu moczowego. Patognomiczne dla tego schorzenia jest stwierdzenie w tkankach lub płynie stawowym igiełkowatych kryształów moczanów wolnych lub sfagocytowanych. Kryształy moczanów sodowych można stwierdzić w świetle spolaryzowanym mikroskopu.

Fibromialgia

Charakterystyka choroby

Charakteryzuje się przewlekłymi, uogólnionymi bólami mięśniowo-stawowymi (powinny trwać >3 miesiące) oraz bolesnością w typowych punktach zwanych tender points. Wymienionym objawom głównym towarzyszą zaburzenia snu, zmęczenie, sztywność, skłonność do lęków i depresji oraz mniej lub bardziej nasilone zaburzenia wegetatywne. Jest drugą po chorobie zwyrodnieniowej najczęściej rozpoznawaną chorobą reumatyczną. Występuje przede wszystkim u kobiet rasy białej w wieku 30-50 lat. Rozpoznawana jest w krajach o dużym dochodzie narodowym, dla przykładu szacuje się, że w USA liczbę chorych ocenia się na około 6mln. Etiologia jest nieznana.

Pierwsze dolegliwości to objawy bólowe dotyczące odcinka szyjnego lub lędźwiowego kręgosłupa a później obejmują inne grupy mięsni obejmujące duże stawy. Patogenezę objawów można przyrównać do błędnego koła.

Ból wyzwala zaburzenia snu to z kolei powoduje zaburzenia neuroendokrynologiczne, a następnie depresję co wpływa na zmianę stężenia neuromodulatorów, co z kolei zwiększa istniejący już ból.

Cechy bólu w fibromialgii:

- przewlekły charakter z okresami zaostrzeń nawet bardzo dramatycznych

• ból może mieć charakter uogólniony lub też koncentruje się w okolicy kręgosłupa i dużych stawów.

• intensywność bólu może zmieniać się bardzo w ciągu dnia

• ból nasila się od wpływem wysiłku fizycznego, co zniechęca do pracy i aktywności

Inne objawy typowe:

• nadmierna wrażliwość na ucisk pewnych punktów: tender points

• ból w 11 z 18 punktów uważanych za najbardziej charakterystyczne (9 symetrycznych par punktów)

• pod wpływem ucisku opuszką kciuka lub palca wskazującego siłą około 4 kg.

Lokalizacja tender points:

1. Potylica - przyczepy ścięgien w okolicy potylicznej

2. Dolny odcinek szyi - przestrzenie między wyrostkami poprzecznymi na odcinku C5-C7

3. Trapezius - punkt położony na górnym brzegu mięśnia czworobocznego pośrodku miedzy barkiem i szyją

4. Supraspinatus - punkt leżący pośrodku nad grzbietem łopatki

5. II żebro - na górnym brzegu, nieco bocznie od połączenia chrzęstno-kostnego

6. Nadkłykieć boczny - 2cm dystalnie do nadkłykcia bocznego kości ramiennej

7. Okolica pośladkowa - fałd mięśniowy w obrębie górnego, zewnętrznego kwadrantu pośladka

8. Krętarz większy - punkt położony za prominentia trochanterica

9. Kolano - okolica przyśrodkowa kolana proksymalnie w stosunku do szpary stawowej.

Do najczęstszych objawów współtowarzyszących fibromialgii (FM) należą:

• Zaburzenia snu

• Uczucie zimnych rąk i/lub stóp

• Suchość w jamie ustnej

• Nadmierne pocenie się

• Zawroty głowy

• Bóle głowy (migrena)

• Dodatni dermatografizm

• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (zespół jelita drażliwego)

• Uczucie ciała obcego w gardle

• Uczucie niemiarowej pracy serca

• Okresowe uczucie braku powietrza

• Objawy dyzuryczne

• Parestezje

Choć FM może być podobne do depresji, to cechą wyróżniającą jest w FM obecność punktów tkliwych.

Nie stwierdza się odchyleń w badaniach laboratoryjnych.

Można stwierdzać fibromialgię pierwotną i wtórną (towarzyszy np. RZS).

Leczenie fibromialgii

Farmakologiczne : analgetyki (tramadolol), leki p/depresyjne II i III generacji, Myalgan (bioflawonoidy)

Fizjoterapia:

Łagodne ćwiczenia ruchowe rozciągające, nieznacznie wzmacniające i poprawiające ogólną kondycję

Krioterapia ogólna

Lokalne iniekcje w miejscach tkliwych z użyciem leków znieczulających

Akupunktura

Edukacja: wytłumaczenie choremu istoty choroby i sposobów radzenia sobie z przewlekłym bólem

Zalecenia w bólach kręgosłupa ostrych i przewlekłych na tle mechanicznym

1. Nie zaleca się rutynowego wykonywania badania radiologicznego ani kompletu specjalistów.

2. Nie zaleca się ścisłego reżymu łóżkowego, gorsetów czy wyciągów.

3. Wskazany wczesny powrót do aktywności.

4. Większy nacisk na ćwiczenia fizyczne, po ustąpieniu ostrych objawów, które mają zapobiec nawrotom i zmniejszać przewlekły ból.

5. W celu zmniejszenia objawów bólowych w ciągu 6 tygodni od początku choroby można rozważyć zastosowanie manipulacji na kręgosłupie.

6. Pacjenci, którzy nie wrócili do zwykłej aktywności i pracy zawodowej w ciągu 6 tygodni powinni być kierowani na ćwiczenia rehabilitacyjne.

7. Leki przeciwbólowe powinny być stosowane regularnie, a nie na żądanie - z początku paracetamol i/lub NLPZ

9

---