RZS- Reumatoidalne zapalenia stawów

Etiologia- nieznana

Choroba przewlekła, charakteryzuje się okresami rzutów i remisji a także wielopostaciowością zmian i objawów

Przebieg choroby

- zajęcie symetryczne drobnych stawów rąk, nadgarstka, stawów miedzypaliczkowych

- rzadziej zmiany występują w obrębie stóp

- w miarę postępu zajmowane są duże stawy- ramienny, łokciowy, biodrowy, stawy kręgosłupa

- u dzieci występuje zajęcie dużych stawów- biodro, kolano. Występuje niesymetrycznie

Objawy

- ból stawowy

- obrzęki stawów

- uczucie porannej sztywności

- później w RTG zatarcie Borysów stawów. Wynika to z przerostu błony maziowej

- zmiany kostne w postaci zniekształceń

- zmiana osi stawu

Objawy przed…

- przykurcz zgięciowy w stawach promieniowo- nadgarstkowym

- odchylenie dołokciowe palców w stawach śródręczno- paliczkowych

- zniekształcenia palców rąk

- typ butonierki (zgięcie w stawach miedzypaliczkowych bliższych przeprost w stawach miedzypaliczkowych dalszych)

- typ łabędzia szyjka- przeprost w stawach miedzypaliczkowych bliższych, zgięcie w dalszych

- przykurcz zgięciowy stawie łokciowym

- paluch koślawy

- przykurcz zgięciowy stawie kolanowym

- po zajęciu układu kostnego może zając mięśnie skórę i narządy wewnętrzne

WEDŁUG STEINBROCKERA STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA OCENIA SIĘ NA PODSTAWIE RTG

Podział

1 okres- delikatna osteoporoza bez widocznych cech zniszczenia stawów

2 okres- okres zmian umiarkowanych, nasilanie zmian, zmiany okołostawowe, zwężenia szpary stawowej, objawy niszczenia kości i chrząstki

3 okres- zmiany zaawansowane- wyraźne objawy zniekształcenia tkanki kostnej w postaci nadżerek na powierzchni stawu, częste zesztywnienia kostne z objawami podwichnięć stawowych

4 okres- pełny zrost włóknisty, kostny stopień zniekształcenia według ?Gowton?

Ocena czynnościowa pacjenta

I pełna wydolność czynnościowa z możliwością wykonywania zajęć codziennych

II wydolność wystarczająca do wykonywania zwykłych czynności pomimo bólu i ograniczenia ruchomości jednego stawu

III wydolność wystarczająca do wykonania elementarnych czynności z pomocą odpowiednich urządzeń, niemożność przygotowania posiłków i wychodzenie z domu bez opieki

IV unieruchomienie w łóżku lub na wózku, brak samoobsługi, pomoc drugiej osoby przy poruszaniu się na wózku

Podział według Zajfryda

I ° ruch w pełnym zakresie bez bólu

Leczeni:

- zachowawcze

- ćwiczenia czynne wolne,

- ćwiczenia czynne z oporem nieprzekraczające granicy bólu- 50% siły maksymalnej

- ćwiczenia ogólnokondycyjne

- profilaktyka przeciwprzykurczowa

II° zwężenia szpary stawowej

Leczenie:

- ćwiczenia czynne wolne bez oporu, ponieważ jest ból

- ćwiczenia w odciążeniu

- ćwiczenia ogólnousprawniające

- korekcja postawy

- umiarkowanie przeciążen

III ° uszkodzenie chrząstki stawowej, objaw koła zębatego przy ruchu czynnym

Leczenie:

- ćwiczenia w odciążeniu- czas dostosowany do pacjenta

- ergonomiczne warunki pracy

- unikanie ćwiczeń na długich dźwigniach

- ćwiczenia z oporem

- ortezy odciążające staw

IV ° skostnienia włókniste niepełny zakres w odciążeniu

Program usprawniania według Zajfryda

I ° i II ° dla stawu biodrowego

Mechanika i patomechanika

- na 3 ° swobody

- wartość statyczna i dynamiczna zależy od mięśni- w fazie dwunożnego podparcia jest równa połowie masy tułowia, w jednonożnym wartość obciążenia jest zbliżona do czterokrotnej wartości masy ciała (Dega „rehabilitacja medyczna”), w miarę pochylenia ciała w stronę obciążonego stawu obciążenie zmniejsza się czterokrotnie. W momencie pochylenia do przodu zwiększa się obciążenie stawu

Zmiany

- ograniczenie przeprostu i rotacji

- przykurcz zgięciowy, przywiedzeniowy i rotacyjny

Leczenie deformacji

- zachowawcze, gdy przykurcz nie przekracza 30° I i II stopień zniszczenia chrząstki

Kinezyterapia

- wzmocnienie mięśnia pośladkowego wielkiego i średniego

- ćwiczenia oporowe

- ćwiczenia izometryczne

- ćwiczenia w odciążeniu 2 razy dziennie

- odciążenie stawu kule łokciową- po stronie przeciwnej do chorego biodra

Kompensacja

- przykurcz zgięciowy biodra- kompensacja zgięcie w stawie kolanowym, zgięcie grzbietowe w stawie skokowym, skrócenie kończyny, skrzywienie kręgosłupa

- przykurcz przywodzicieli- skraca kończynę funkcjonalnie

- przykurcz odwodzicieli- wydłuża

W przypadku I i II stopnia zaleca się naukę chodu. Pacjent może jeździć na rowerze po płaskim i na nartach.

STAW KOLANOWY

Mechanika i patomechanika

- 2° swobody

- powierzchnie stawowa przemieszczają się ruchem ślizgu i ……….

- przy zgiętym stawie rzepka przesuwa się dystalnie i rozciąga się zachyłek górny torebki stawowej

- więzadło poprzeczne i krzyżowe przednie ulega przy zgięciu stawu rozluźnieniu

Przykurcz

- zgięcie i wyprost zmiany w stawie rzepkowo- udowym

Badanie

- objaw szufladkowy

- przy wyprostowanym kolanie uszkodzenie więzadeł

Postępowanie

- ortezy odciążające

- operacyjna korekcja

- okresowe lub stałe odciążenie po stronie kolana chorego

- wzmocnienie siły mięśniowej

- ćwiczenia izometryczne

Cele kinezyterapi

1. Przyspieszenie procesu naprawy zmian wywołanych patologią

2. Zapobieganie szkodliwym dla funkcji stawu powstałych blizn po stanie zapalnym

3. Zapobieganie wtórnym zmianom, które ograniczają zakres ruchu, siłę mięśni

4. Zapobieganie nabytym stereotypom kompensacji oraz wyrobienie prawidłowej kompensacji trwałych zmian wywołanych czynnikami patologicznymi

W chorobach reumatoidalnych występuje błędne koło bólu. Skład:

• Ból

• Nadmierne napięcie mięśni

• Przeciążenia

Zapobiegać bólowi zmniejszać zaatakowane stawy. Odciążenie poprzez stabilizację zewnętrzną, zaopatrzenie ortopedyczne lub poprawa siły mięśniowej.

- zwiększenie zakresu ruchu uzyskujemy poprzez relaksację poizometryczną, PNF, redresja, wyciągi jeżeli ma ograniczenia do 30st., powyżej leczenie operacyjne.

Przy ćwiczeniach trzeba pamiętać o odciągnięciu powierzchni stawowych.

- mobilizacje

- ortezy czynne i bierne (kompresja zastępcza)

Leczenie usprawniające w domu

- odpowiednie przygotowanie przedmiotów

- unikanie pewnych chwytów

- pacjent musi wykonywać ćwiczenia w domu

Mechanika i patomechanika ręki

- ręka ma funkcję chwytną i czucia

- ma wielkie możliwości dynamiczne i kinetyczne

- w 90% przypadków występują zmiany w obrębie ręki

- niewielkie zmiany w stawie będą prowadziły do ograniczenia funkcji ręki

Skład funkcji chwytnej ręki

- jakość chwytna, dostosowanie się do trzymanego przedmiotu

- ręka ma 19 stopni swobody, rozróżniamy 5 podstawowych:

• 
  
  szczypcowy

• opuszkowy

• młotkowaty

• hakowy (przy noszeniu torby)- zachowany

• cylindryczny

- wartość chwytu - zdolność do przenoszenia obciążeń zewnętrznych uwarunkowana jest:

• siłą mięśni

• sprawny układ więzadłowy

• kierunek działania siły więzadłowej

• wielkość współczynnika tarcia między ręką, a podłożem

- zdolność manipulacyjna uwarunkowana sprawnym układem nerwowym dynamiki ręki

Stawy:

- śródręczno-paliczkowy MCP

- międzypaliczkowy bliższy PIP

- międzypaliczkowy dalszy DIP

Pole pracy ręki zależy od stawów MCP (śródręczno-paliczkowych). Gdy mamy zesztywnienie w stawach MCP, a ruchomość ruchomość PIP i DIP w tedy jest bardzo małe pole pracy ręki. Gdy mamy zesztywnienie w PIP i DIP,a ruchomość ruchomość stawach MCP pole ruchu jest większe.

Ograniczenie zgięcia w MCP na skutek:

1. przykurcz więzadeł pobocznych

• więzadło poboczne w wyproście są rozluźnione

• w zgięciu więzadła MCP są napięte, ograniczone odwiedzenie

• przykurcz więzadeł podocznych w MCP, ogranicza odwiedzenie i zgięcie.

torebka stawowa w obrębie MCP jest luźna

• jeżeli pacjent nie może rozstawić palców i jest ograniczenie ruchomości w ruchu czynnym i biernym, jest sprężynowanie świadczy to o przykurczy torebki stawowej

• przykurcz mięśni prostujących palec

• w zależnośći od zgięcia nadgarstka mięśni zbliżają lub oddalają swoje przyczepy. Przy zgięciu grzbietowym zbliżają, przy zgięciu dłoniowym oddalają swoje przyczepy.

• ograniczenie zgięcia w stawach MCP przy równoczesnym zgięciu dłoniowym przykurcz mięśni prostujących nadgarstek.

Leczenie przykórczów w stawach MCP:

- ćwiczenia bierne lub redresyjne w zależności od rodzaju przykórczu:

• więzadło boczne- przy palcach w wyproście, przywiedzenie owiedzenie potem czynne

• torebka stawowa- ćwiczenia z odciągnięciem powierzchni stawowych i zgięcie

• mięśnie prostujące- mięśnie nadgarstka, palców i rozciąganie.

Kompresja funkcji ręki:

• zastępowanie jednego ruchu drugim ruchem

• chwyty precyzyjne pochłaniające więcej stawów, szybciej występuje ograniczenie tych stawów.

Wartości chwytu:

- uszkodzone więzadło MCP- rozluźnienie stawowe, zmniejszenie stabilności, zmniejszenie siły mięśni, powstanie charakterystycznych deformacji.

- przy uszkodzeniach więzadeł PIP i DIP występuje osłabienie siły mięśni, wykonywane są nie fizjologiczne ruchy w stawach.

Zapobieganie uszkodzeniu więzadeł:

- zaopatrzenie ortopedyczne w stawach nadgarstka. Łuska obejmuje przedramię, dłoń do stawów śródręczno- paliczkowych, ręka w wyproście lub zgięciu grzbietowym ok. 15st (łuski są z materiału termicznego można modelować pod wpływem temperatury).

- w PIP i DIP ograniczenie ruchów bez przeciążeń

- przeciwwskazaniem są ruchy szczypcowe

Ćwiczenia wzmacniające funkcje chwytne:

- ćwiczenia wykonujemy na przedmiocie kulistym, zapewnia prawidłowy kształt sklepienia poprzecznego

- nie przekraczać 20st w stawach ręki

Kompensacja:

- zwiększenie tarcia, powierzchnie chropowate

- lżejsze przedmioty

Leczenie deformacji rąk w RZS:

• ulnaryzacja- przesunięcie ręki w kierunku łokciowym, występuje przywiedzenie do łokciowe palców, ręka uszkadza się w kształcie bagnetu:

• w I st ćwiczenia czynne, używamy usztywnień, ortezy

• w II st ćwiczenia bierne, czynne, utrzymanie skorygowanej pozycji

• palce buternikowate- dochodzi do przeprostu w stawach MCP, zgięcie PIP, przeprost DIP, przyczyna pęknięcie podłużne taśmy. Przeprost palców i zsunięcie się taśmy na boki stawów PIP

• stosujemy ortezy dzienne i nocne

• łabędzia szyjka- zmniejszona siła chwytu, stosuje się ortezy

Podział:

I°- deformacja może być skorygowana czynnie przez pacjęta

II°- deformacja skorygowana biernie i u trzymana czynnie

III°- deformacja skorygowana biernie, pacjent nie umie utrzymać czynnie

IV°- deformacja nie może być skorygowana biernie

W I° i II° ćwiczenia czynne i zaopatrzenie ortopedyczne (ortezy)

W III° i IV° zabiegi operacyjne

ZZSK- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Etiologia

- nieznana

Obraz kliniczny

- od małych stawów, głównie od zapalenia stawów krzyżowo biodrowych, zmniejsza się ich podatność na obciążenia. Po zmianie chorobowej zmienia się ustawienie miednicy i zmienia się kąt padania kręgosłupa pomiędzy talerze kości biodrowych.

- dochodzi do nieprawidłowego obciążania w obrębie stawów biodrowych

- zmniejszenie lordozy, powiększenie kifozy piersiowej, powiększenie lordozy szyjnej

- zgięcie w obrębie stawów biodrowych, kolanowych, skokowych

- zmiana mechaniki chodu

- wyłączone ruchy rotacyjne miednicy

- zwiększona kifoza piersiowa, zmiana ustawienia łopatek, co ogranicza ruchomość w stawach barkowych

- ustawienie klatki piersiowej powoduje ograniczenie wydolności, oddechowej

układ mięśniowy, złe ustawienie powoduje:

- pośladkowy wielki, mięśnie brzucha, przyczepy zbliżają się, przykurcz w stawach biodrowych

- mięśnie grzbietu, rozciągnięte i cały czas obciążone

- mięśnie obręczy kończyn górnych, ograniczenie ruchomości z powodu złego ustawienia łopatek

Cele usprawniania:

- jeżeli chory ma ZZSK to staramy się by do zesztywnienia doszło jak najpóźniej i w pozycji dla niego jak najbardziej korzystnej

- opóżnienia procesu zesztywnienia

- zapobieganie deformacją

- leszenie istniejących deformacji jeżeli deformacja nie przekracza 30 st to możemy stosować redresje

- poprawa siły mięśniowej szczególnie mięśni przykręgosłupowych

- wypracowanie możliwie prawidłowej kompensacji

- utrzymanie sprawności oddechowej

Leczenie:

- zależy od stopnia schorzenia i utrwalonych istniejących deformacji

- obowiązuje zasada opanowania błędnego koła bólu

- odciążenie kręgosłupa, podwieszenie całkowite

- wzmocnienie mięśni brzucha w celu poprawy tłoczni brzucha

- ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha bez zbliżania przyczepów

- kompensacja zewnętrzna i wewnętrzna. Wewnętrzna: zgięcie w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych. Zewnętrzna: krzesła wysokie, szczypce do podnoszenia przedmiotów z ziemi, łyżki do butów dłuższe, podróżując komunikacją chory powinien mieć gorset.

ZESPOŁU BÓLOWE DOLNEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA

Anatomia, czynność i fizjologia

- odcinek lędźwiowy: masywne kręgi, duże otwory międzykręgowe, pionowe ustawienie wyrostków międzykręgowych powoduje powstanie stawów międzykręgowych przebiegających w płaszczyźnie strzałkowej

- krążki międzykręgowe:

• funkcja:

• łączą trzony kręgów

• wchodzą w skład stawów międzykręgowych

• przenoszą wagę ciała

• umożliwiają określoną dynamikę

• określają kształt kręgów

• budowa krążka:

• są węższe od trzonów

• różna wysokość na różnych odcinkach

• do 3 … krążek posiada sieć naczyń krwionośnych, później odżywia się poprzez dyfuzję

• u osoby dorosłej składa się z 3 części: płytki chrzęstnej, pierścienia włóknistego, jądra miażdżystego

Pierścień włóknisty- zawartość wody 70%, otacza jądro miażdżyste i tworzy obwodową elastyczną część krążka to ważny element stabilizacyjny krążka, umożliwia niewielkie ruchy pomiędzy kręgami, w tylnej części są włókna nerwowe

Jądro miażdżyste- stan 50-60% objętości krążka, położony w tylnej części krążka, jest pół galaretowaty, biały i błyszczący. Przekształca się z formy śluzu w tkanke chrzęstno- włóknistą, trwa to całę życie. Z wiekiem ulega zmianie zawartość wody i innych płynów, to najbardziej wyspecjalizowany element krążka. Spełnia 3 funkcje:

• punkt podpory dla kręgu powyżej

• amortyzacja napięcia i nacisku

• pośredniczy w wymianie płynów między krążkiem a trzonami

Zmiany uwodnienia jądra prowadzą do uszkodzenia krążka miażdżystego. To punkt wyjściowy do bólów krzyża.

Zawartość wody w jądrze w wieku:

• urodzenia 88%

• 18 lat 80%

• 76 lat 69%

Jeżeli jądro jest dobrze uwodnione to siły wchłaniania żelu równoważą się z siłą nacisku.

Biomechanika kręgosłupa

• wytrzymałość na naciski osiowe, zależy od:

• Wielkości kręgosłupa

• Układu krzywizn

• W przekroju poziomym kręgosłup przypomina literę T, gdy usuniemy jedną część kręgu to wytrzymałość spadnie 6 razy

• Krzywizny w płaszczyźnie strzałkowej zmniejszają wytrzymałość kręgosłupa, krzywy jest 17 razy wytrzymalszy od prostego

• Siła nośna u dorosłego człowieka wynosi 350 kg, a w zależności od odcinka kręgosłupa: C 113 kg, Th 210 kg, L 400 kg

• Przy normalnych działających obciążeniach dnia codziennego: codziennego 50 kg, Th 75 kg, L 125 kg

• Największy nacisk na odcinek lędźwiowy i krążki międzykręgowe jest w pozycji siedzącej

• Jeżeli rozciągliwość krążka jest powyżej 30% świadczy to o patologii, prowadzi to do dehydratacji krążka

• Jeżeli krążek przekroczy swoją wytrzymałość dochodzi do pęknięcia i wypłynięcia jądra miażdżystego

• Wytrzymałość jednego kręgu lędźwiowego wynosi 900 kg

Nacisk na 3 krąg L u osoby ważącej 70 kg wynosi:

- siad 120 kg

- stanie 99 kg

- leżenie 20 kg

• Podnosząc ciężar 45 kg skurcz mięśni jest 15 razy większy

• Obciążenie na krążek międzykręgowy wynosi ¾ tony

• Żeby odciążyć odcinek L należy wzmacniać mięśnie brzucha, gdy one dobrze pracują nacisk na krążek spada do 30%

Przyczyny uszkodzeń:

• Nabyte:

• Zmiany zwyrodnieniowe w okolicy otworów międzykręgowych

• Przepukliny międzykręgowe

• Zaburzenia statyki kręgosłupa

• Wrodzone:

Lumbalizacja:

• To oddzielenie się I kręgu krzyżowego od kości krzyżowej i upodobnienie się do kręgów lędźwiowych

Sakralizacja:

• Zrośniecie się V kręgu L z kością krzyżową

Kręgozmyk właściwy:

• Zsunięcie się całej kolumny względem niżej położonych kręgów

• Kierunek wypadania dysku:

• Tylno-boczne 80%

• Centralny 15%

• Boczny 5%

Przebieg choroby krążka międzykręgowego składa się z 3 okresów:

I okres- zwyrodnienie jądra miażdżystego, znacznie wcześniej są zmiany niż przemieszczenie. Dochodzi do rozmiękczenia jądra i tylnej powierzchni. Jądro ulega rozkawałkowaniu i przemieszcza się do tyłu

II okres- poprzez przemieszczenie się jądra dochodzi do rozciągnięcia pierścienia, gdy ono pęka i jądro uwypukla się w powstałej przestrzeni. Dochodzi do osłabienia więzadeł i powoduje to przepukliny. Gdy jądro zaklinuje się jest to wskazanie do operacji.

III okres- włóknienia krążka, naprawy, przewaga procesu włóknienia

Objawy wypadnięcia dysku:

• Tylno-bocznie- ból promieniuje do jednej kończyny

• Centralnie- objaw rwy kulszowej, cienkiej nitki, zmiennie do jednej lub drugiej kończyny

• Boczne- ból dotyczy podudzia

Pozycja przeciwbólowa- ANTAGICZNA

Dolegliwości bólowe:

• Bóle krzyża- w odcinku L-S kręgosłupa

• Okres zwyrodnienia krążka międzykręgowego przed rozerwaniem pierścienia- tępy rozlany ból, stopniowo narasta będzie się nasilał podczas stania, siedzenia, ruchów tułowia, ustępuje podczas leżenia

• Przerwany pierścień włóknisty- ból ostry, nagły, większy, dochodzi do odruchów kurczenia, mięśni, zmniejsza się w pozycji leżącej

• Rwa kulszowa- to ból wzdłuż nerwu kulszowego, dochodzi w wyniku bezpośredniego porażenia korzeni nerwowych. Rwa udowa na przedniej powierzchni uda

• Połączenie bólów krzyża i rwy kulszowej w ostrych procesach przeciążeniowych kręgosłupa

RWA KULSZOWA

Spowodowana napięciem korzeni nerwowych poprzez przemieszczenie jądra miażdżystego.

Na wysokości L4-L5 ucisk na 5 korzeń lędźwiowy. Przebieg bólu:

• Pośladek

• Tylno-boczna powierzchnia uda i podudzia

• Okolica palucha

Osłabione mięśnie:

• Zginacz grzbietowy palców

• Trudności z chodzeniem na piętach

• Wyprostne, przywiedzeniowe i rotacyjne zewnętrzne w obrębie stawu biodrowego

Na wysokości L5-S1 ucisk na 1 korzeń krzyżowy. Przebieg bólu:

• Pośladek

• Tylna powierzchnia uda

• Tylno-boczna powierzchnia goleni

• Boczna powierzchnie stopy

Osłabione mięśnie:

• Trójgłowy łydki

• Zginacz podeszwowy palców

• Złudności z chodem na palcach

Tyło wypchnięcie centralne poziom L4-L5. Przebieg bólu:

• Okolica lędźwiowo-krzyżowa

• Podudzie

• Stopa

• Ból w okolicy krocza

Może dojść do nieotrzymania moczu i stolca. Zaniki mięśni mogą być rozległe

RWA UDOWA

W przypadku ucisku na L2-L3, L3-L4 ucisk na 3 i 4 korzeń lędźwiowy. Przebieg bólu:

• Pośladek

• Przednia powierzchnia uda i podudzia

• Do palucha

Osłabione mięśnie:

• Czworogłowy (zgięcie w biodrze)

• Osłabiony odruch kolanowy

Profilaktyka:

• Prawidłowa postawa ciała

• Wzmocnienie mięśni tułowia

• Pozycje relaksacyjne

• Przeciwwskazane są zgięcia w pozycjach pół zgięcia

• Ciężar podnosimy poprzez zgięcie kolan

• Nie unosimy ciężaru na wyprostowanych RR

• Odpowiednie krzesło do stołu

• Równomierne obciążanie RR

• Uniki ruchów wyprostno-skrętnych z obciążeniem

• Dbać o dobrą sprawność ruchową

W badaniu po wywiadzie i dokładnych oględzinach pacjenta należy w przypadku rwy zrobić pomiary obwodowe. Badamy również ruchy w odcinku lędźwiowym, wykonujemy testy: Lasera, palce-pdłoga, Loveta dla mięśni brzucha, Szobera.

Leczenie zachowawcze ma 3 okresy:

I okres ostry

II okres podostry

III okres przewlekły

I okres

- stały silny ból, ciężki do zlikwidowania, każdy ruch zwiększa ból, zaburzenia ruchów ścięgnistych

Leczenie:

• Farmakologiczne: Voltaren, Witaminy B6, B12

• Zachowana cisza mechaniczna, 3-7 dni leżenie w łóżku, łóżko twarde, mała poduszka pod głowę, pozycje antalgiczne (przeciwbólowe), pozycja Perlscha

• Półpodwieszenie dostosowane do pacjenta, w 3 dniu bólowym

• Zastrzyki zwiększające objętość krążka międzykręgowego

• Wcierki (masaż na bazie leku Butamirazol)

• Okres ostry trwa około 7 dni

II okres podostry

- silne dolegliwości bólowe, ból ustępuje, większa możliwość poruszania się, czas około 2 tygodnie

Leczenie:

• Fizykoterapia jonoforeza, prądy interferencyjne, pole magnetyczne, laser (w świeżych zmianach), hydroterapia (wanna kanadyjska, kąpiel perełkowa), masaż podwodny (delikatny, woda ciepła)

• Ćwiczenia w basenie

• Ćwiczenia indywidualne dla bólów krzyża

• Kontynuacja pólpodwieszenia lub wyciąg pulsacyjny

• Masaże

• Kontynuacja wcierek

III okres hroniczny- objaw Laseqa ujemny

• Ćwiczenia zespołowe na lądzie i w basenie

• Wzmocnienie mięśni posturalnych

• Ćwiczenia nie mają prawa zwiększać dolegliwości bólowych, ćwiczenia przerywamy

• Pozycja zawsze musi być przeciwbólowa

Leczenie operacyjne

Cel:

- usunięcie jądra miażdżystego uszkodzonego krążka międzykręgowego

Wskazania

• Nie trzymanie stolca

• Porażenie nerwu opadająca stopa

• Ból długotrwały i nie do opanowania farmakologicznie

• Zabiegi

• Laminectomia- przecięcie luków kręgów, przy dyskach centralnych

• Chemilaminectomia- otwarcie łuku z jednej strony

• Ferestracja- niewielkie pole operacyjne, przecięcie więzadeł i odciągnięcie mięśni

• Microdistrectomia- małe pole zabiegowe, wprowadzenie kamery

Przeciwwskazania:

• Za krótkie leczenie zachowawcze

• Niesprecyzowane miejsce uszkodzenia

• Choroby

• Po zabiegu ten sam program usprawniania bez półpodwieszeń i wyciągów

• Po Laminectomia zakaz siadania przez 3-4 tygodnie

ODRUCHY	SEGMENT RDZENIA
Brzuszny górny	Th8-Th9
Brzuszny środkowy	Th9-Th10
Brzuszny dolny	Th4-Th12
Nosidłowy	L1-L2
Kolanowy	L2-L4
Ścięgna Achillesa	L5-S1-S2
Podeszwowy	S1-S2
Zwieraczy odbytu	S5
UNERWIENIE	SEGMENT RDZENIA
Palec V KG	C8
Kciuk	C6
Boczna powierzchnia ramienia	C5
Dół nadobojczykowy	C3
Okolica pachy	Th12
Mięsień pośladkowy	L4-S1
Mięsień krawiecki	L2-L3
Czworogłowy	L2-L4
Dwugłowy	L5-S2
Przywodziciela	L2-L5
Piszczel	L2-L5
Strzałkowy	S1-S5

ODRUCHY- badanie neurologiczne, odruch skórne

Odruch ścięgna Achillesa

Badanie wykonujemy w klęku, stopy poza podłożem. Uderzamy w ścięgno tuż nad piętą. Następuje zgięcie podeszwowe stopy i skurcz mięśni łydki

Odruch brzuszny

Badanie wykonujemy w pozycji leżenia tyłem, brzuch jest odsłonięty. Wykonanie badania- drażnienie symetryczne brzucha ostrym lub tępym narzędziem. Kierunek od zewnątrz do wewnątrz

• Odruch brzuszny górny- wzdłuż łuku żebrowego

• Odruch brzuszny środkowy- na wysokości pępka

• Odruch brzuszny dolny- wzdłuż więzadła pachwinowego

Podczas drażnienia następuje przesunięcie kresy białej w stronę okrężnicy. Gdy pacjent jest spięty prosimy by wykonywał głębokie wdechy. Najlepszy efekt badania osiągamy w fazie wydechu. Odruch może zanikać przy chorobach jamy brzusznej- zapalenie wyrostka robaczkowego

Odruch nosidłowy

Unerwienie z poziomu L1- L2

Badanie wykonujemy w pozycji leżenia tyłem z odsłoniętym pasem i udami. Wykonujemy drażnienie powierzchni przyśrodkowej ud dosyć ostrym narzędziem w okolicy mięsni przywodzących. Kierunek od zewnątrz do wewnątrz. Następuje skurcz mięśnia dźwigacza jąder i uniesienie jąder. Skurcz może być nierówny. Uda drażnimy jednocześnie

Odruch podeszwowy

Ośrodek odruchu S1-S2

Badanie wykonujemy w pozycji siedzącej KD zwieszone. Drażnimy boczną powierzchnię podeszwy. Następuje zgięcie palucha, któremu towarzyszy zgięcie palców.

Odruch kolanowy

Ośrodek odruchu L2-L4

Reakcja na bodziec wrodzona. Badanie wykonujemy w pozycji siedzącej z KD zwieszonymi. Badanie polega na stuknięciu w ścięgno pod rzepką. Reakcją jest wyprost kolana

Odruch mięśnia zwieracza odbytu

Ośrodek odbytu- splot guziczny, nerw odbytniczo guziczny. Badanie wykonujemy w pozycji leżenia przodem. Badanie wykonujemy przez drażnienie okolicy odbytu.

ZESPOŁY BÓLOWE GÓRNEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA

I zespól bólowo korzeniowy- ucisk korzeni nerwowych

II zespół rdzeniowy- spowodowany uciskiem rdzenia

III kombinacja- ucisk na korzeń i rdzeń

Pierwotna przyczyna tkwi w degeneracji krążka, zmiany kręgów i krążków międzykręgowych. Przyczyną jest również mielopatia- zmniejszenie kanałów kręgowych spowodowanych zmianami zwyrodnieniowymi. Ważna jest dobra diagnostyka. Przyczyny skierowania na RTG, rezonans magnetyczny, tomografia:

• Bóle głowy

• Bóle w odcinku C

• Zawroty głowy

• Bóle w obrębie KKG

• Drętwienie KKG

• Drętwienie palców

• Bóle w klatce piersiowej, górnej części

Wyróżniamy 3 okresy chorobowe:

I korzeniowy ostry

II korzeniowy podostry

III korzeniowy przewlekly

I okres- ból występuje nagle, natężenie maksymalne bólu po kilku dniach, ból stały nasila się i wędruje do KG lub obu, zmienia się w zależności od ustawienia głowy.

Leczenie:

• Farmakologiczne

• Cisza mechaniczna

• Kołnierze ortopedyczne (Kampa)

Okres ostry trwa około 6 tygodni, po tym czasie mniejsza się ból, fizykoterapia jak w odc L.

II okras- dolegliwości mniejsze, zaburzenia czucia w obrębie palców, obserwujemy ograniczenie ruchomości głowy, stawów barkowych, zaniki mięśniowe, odruchy ścięgniste zanikają lub są osłabione.

Leczenie:

• Farmakologia

• Fizykoterapia

• Kinezyterapia- pętla Glissona, trakcja ręczna

III okres- bóle o różnym nasileniu, zależne od wysiłku, ustawienia głowy, zaniki masy mięśniowej, ograniczenia ruchomości

Leczenie:

• Fizykoterapia, hydroterapia, masaż podwodny, jonoforeza, akwawibron

• Trakcja ręczna, masaż klasyczny, ćwiczenia izometryczne, czynne wolne, z oporem

• Ćwiczenia w basenie sterowane dołem, brak zgięcia i wyprostuj w docinku C

• Pętla Glissona zaczynamy od 2-3 kg

Leczenie w 3 okresach:

- Cel:

• Zmniejszenie napięcia mięśni karku- masaż suchy- klasyczny, podwodny okolica karku

• Zabiegi cieplne Solur, parafina

• Pętla Glissona, trakcja ręczna poprzedzona masażem

• Pozycje relaksacyjne

• Prądy interferencyjne, DD, UD

• Ćwiczenia zwiększające zakres ruchomości kręgosłupa C i obręczy barkowej

• Głowa w odciążeniu

• Ćwiczenia czynne przed lustrem obręczy barkowej

• Ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i KKG w basenie

• Ćwiczenia w pozycjach leżenia przodem i tyłem z terabanem (gumy)

• Ćwiczenia izometryczne KKG, głowy tylko wciskanie głowy w leżankę

• Kołnierz ortopedyczny (Kampa) w celu odciążenia, 2 godz/dzień rozbite w ciągu całego dnia

ZESPÓŁ RDZENIOWY

• Niedokrwienie lub ucisk rdzenia kręgowego przez wypukłości kostne i inne otaczające rdzeń struktury

• Dolegliwości bólowe w koniuszkach palców, rąk, zaburzenia czucia w KKG, osłabienie siły ruchowej, osłabienie koordynacji, drętwienie i mrówki w palcach, napięcie spastyczne w KKD, wygórowane odruchy a KKD. Nie stosujemy wyciągów

Leczenie:

• Ćwiczenia z obciążeniem obręczy górnej

• Ćwiczenia w basenie, delikatny masaż

• Próby ćwiczeń czynnych KKG i KKD

Ograniczenie ruchu w barkach, osłabienie mięśni prowadzi do przykórczu i powoduje ból w KKG. Podczas bólu dochodzi do ucisku na naczynia krwionośne tętnic podstawnych. Może dochodzić do: zaburzeń wzroku, słuchu, wymioty, zawroty głowy, utraty przytomności, drętwienia. Ból zależy od poziomu ucisku:

• C5-C6- do palców 4 i 5

• C6-C7- do palców 2 i 3

Rehabilitację dzielimy na 3 okresy:

I okres

• Farmakologia: leki przeciwbólowe, zapalne, rozluźniające

• Kołnierz ortopedyczny dłużej niż dwa lata

• Leżenie w łóżku, nie przemieszczanie się

• Zabiegi fizykalne: prafina, krioterapia

• UD po 3 zabiegach dolegliwości mogą się nasilić

II podostry

• Hydroterapia

• Kontynuacja fizykoterapii, jonoforeza (przeciwzapalne)

• Masaż klasyczny, podwodny

• Ćwiczenia w basenie

• Kinezyterapia ćwiczenia czynne w płaszczyznach gdzie są najmniejsze dolegliwości bólowe, nie wchodzimy w ból

• Ćwiczenia izometryczne

• Wyciągi: pętla Glissona początkowo 2-3 kg, max 8kg, czas 30 min, kąt natarcia linki na głowę pacjęta pierwsze zabiegi w osi krzywizny, gdy jest zniesiona krzywizna robimy w osi długiej, gdy jest prawidłowa robimy trochę z tyłu.

Przeciwwskazania do pętli Glissona:

• Nadciśnienie tętnicze

• Miażdżyca

• Osteoporoza

• Wady wrodzone kręgosłupa

• Niedomoga tętnic podstawnych

• Stany zwyrodnieniowe

• Niestabilność więzadłowa

III przwlekły

• Ćwiczenia w basenie

• Ćwiczenia czynne obręczy barkowej, izometryczne

Profilaktyka

• Wzmacnianie prostowników szyi

8

Precyzyjne ruchy szybko tracimy

---