Walka z bólem

Plan pracy:

1.Definicja bólu
2.Przyczyny bólu
3.Rodzaje bólu
4.Stany zapalne
5.Mechanoreceptor bólu
6.Receptory bólu
7.Transmitery bólu-substancje pośredniczące w przekazywaniu bólu
8.Modulatory bólu
9.Przewodzenie bólu-drogi prowadzące
10.Hamowanie czucia bólu
11.Odczuwanie bólu
12.Hormony tkankowe
13.Metody walki z bólem
14.Zwalczanie farmakologiczne
15.Podział środków farmakologicznych



Ból jest zjawiskiem nieodłącznie związanym z życiem człowieka. Towarzyszy ludzkości od jej zarania i każdy ma o nim swe własne zdanie, wynikające z własnego doświadczenia. Tak powszechnie znane zjawisko trudno jest jednak zdefiniować i nie można na wstępie dać jednoznacznej odpowiedzi na pytanie co to jest ból. Słowo "ból" w potocznym rozumieniu ma bardzo szerokie znaczenie. Jest to zarówno objaw choroby sprowadzający do gabinetów lekarskich najwięcej pacjentów, jak i rodzaj czucia, które ostrzega przed zagrożeniem lub uszkodzeniem ciała. Jest to także synonim cierpienia w najbardziej ogólnym znaczeniu, związanego z naszą świadomością; cierpienia zarówno fizycznego, jak i psychicznego. Język ludzki, który ma dość słów, aby wyrazić najgłębsze przeżycia i tragedie, nie znajduje odpowiednich wyrazów dla opisania doznawanego bólu. Jest to bowiem odczucie tak dalece subiektywne i indywidualne, że przekazanie go innemu człowiekowi, choćby w przybliżeniu, wymaga wielu słów i porównań. Dlatego też ból stanowi od wieków źródło inspiracji twórczej w różnych dziedzinach sztuki, w literaturze, w filozofii oraz był przedmiotem dociekań w naukach przyrodniczych. Bólem zajmowano się tak długo, jak długo istnieje człowiek jako istota myśląca. Historia bólu- to historia ludzkości wraz z wszystkimi jej cierpieniami i zmaganiami. Pierwotny człowiek doznawał bólu w kontakcie ze środowiskiem na skutek urazów, okaleczeń, ukąszeń itp., a więc widział źródła bólu w otaczającym go świecie, na zewnątrz. Ból był zwiastunem czegoś, co wnika w ciało z zewnątrz wraz z ostrzem kamienia, strzałą czy też żądłem. Dzięki odczuwaniu bólu można było unikać tego wszystkiego, co niosło ze sobą ból i cierpienie. Lęk i niepokój powstawały wówczas, kiedy ból zjawiał się z wewnątrz organizmu z przyczyn nieznanych i niezauważalnych, tzn. kiedy powodowała go choroba. Przez analogię ból taki wiązano także z wniknięciem do ciała czegoś nieznanego z zewnątrz. To "coś" było niewidzialne i tajemnicze. Posiadało nadprzyrodzone zdolności wnikania do narządu, który stawał się chory. Cóż to mogło być innego, jak nie duch; zły duch, który, na podobieństwo strzały wyrzuconej przez inne duchy, tajemnicze osoby lub czarowników, wnikał do wnętrza powodując ból. Tych tajemniczych strzał albo tego złego ducha należało się pozbyć. Wymagało to specjalnego obrządku rytualnego znanego kapłanom i czarownikom. Duch nie mógł jednak żyć poza żywym organizmem, więc trzeba było przerzucić go do innego człowieka, zwykle wroga lub niewolnika, bądź też na zwierzę. Dokonywano tego za pomocą różnych zaklęć, modłów i obrzędów, których pewne formy spotykane są dziś, nawet w społeczeństwach cywilizowanych. Przetrwały także pewne nazwy i zwyczaje chroniące przed chorobami. Magiczna strzała czarownicy przez wieki była uważana za przyczynę ostrego bólu lędźwiowego, zwanego lumbago i stąd nazwa "postrzał". Serce przebite strzałą jest symbolem bólu powszechnie znanym i używanym w mowie potocznej, a dawniej i w sztuce. Przed wtargnięciem bólu- strzały- ducha chronić miały także specjalne zaklęcia i modlitwy oraz amulety, maskotki itp. Wiara w skuteczność tej ochrony przejawia się i dziś w postaci noszenia miedzianych obrączek na przegubie ręki i różnych amuletów. Tak bardzo dziś rozpowszechniona moda na różne wisiorki noszone przez kobiety i mężczyzn jest niczym innym jak pozostałością sposobu zabezpieczania się przed chorobami stosowanego przez naszych przodków. Wszystko to ma związek z bólem, bowiem "choroba" i "ból" przez wieki znaczyły to samo. Ślady przetrwały w niektórych językach, np. w rosyjskim gdzie słowo bolnoj znaczy "chory" a bolezń- "choroba". I dziś dla wielu ludzi ból oznacza chorobę, choroba zaś jest wtedy prawdziwa gdy boli. Jest to wynikiem oddziaływania poglądów, które kształtowały się przez wieki i głęboko zakorzeniły się w świadomości społeczeństw. Poglądy na temat bólu rozwijały się na podstawie dawnej wiedzy, w zakresie anatomii i fizjologii człowieka- bardzo małej. Ośrodkiem wszelkich emocji, uczuć, a także i wszelkiego czucia było, wg dawnych pojęć serce. Tę wysoką rangę sercu przyznawali już Egipcjanie. Mówili oni, że serce i naczynia krwionośne są dla człowieka tym, czym Nil dla Egiptu. Tak więc i ból był odbierany przez serce, stąd też zapewne pochodzi powiedzenie o złamanym sercu i o sercu przebitym strzałą. Nie znano wówczas jeszcze układu nerwowego i jego funkcji w organizmie. Jest rzeczą zdumiewającą, jak niektóre poglądy bez sprawdzenia mogły utrzymać się przez wiele wieków. Dominującą rolę serca we wszelkiego rodzaju czucia uznawali w rozprawach naukowych wybitni lekarze i filozofowie Babilonu, Asyrii, Grecji, Rzymu i Europy średniowiecznej. Dopiero w 1628r. William Harvey odkrył właściwą rolę serca i podał zasady krążenia krwi w naczyniach krwionośnych. Nie znaczy to, że niektóre wielkie umysły nie były już dawniej na właściwym tropie prowadzącym do układu nerwowego i jego najwyższego piętra- mózgu. Bliski prawdy był już Budda 500 lat p. n. e., który uważał ból za wyraz frustracji i rodzaj wrażenia czuciowego. Mówił on, że poród jest bolesny, gnicie- bolesne, choroby- bolesne i śmierć- bolesna i że ból jest odrębny od przyjemności. Ból zatem został przez Buddę uznany za doznanie emocjonalne. Historia wiedzy o bólu sięga jednak jeszcze wcześniejszych epok i wiąże się z powstaniem akupunktury, a więc zaczyna się w czasach legendarnego cesarza chińskiego Huang- ti, który żył około 2600 roku p. n. e. Zarówno jednak w medycynie chińskiej, jak i filozofii jogi odczuwanie bólu związano z sercem. Ból był "gorącem w sercu". Zimno miało uszkadzać serce zaś gorąco- ducha. Pierwsze próby świadczące o wiązaniu odczuwania bólu z mózgiem znajdujemy dopiero w rozprawach niektórych wielkich myślicieli greckich. Pitagoras, a następnie jego uczeń Alkmon z Koryntu traktowali już nerwy, naczynia i kości jako tuby przewodzące cząstki ognia, tzn. światło i cząsteczki ziemi, tzn. czucie do sensorium, tzn. do mózgu. Również Anaksagoras uważał ból za nieodłączny atrybut życia, który towarzyszył wszystkim zjawiskom i jest odczuwany w mózgu. Empedokles uważał ból i przyjemność za dwa przeciwne doznania, odczuwane jednak w sercu, a nie w mózgu co było znowu krokiem wstecz, widocznym jeszcze wyraźniej w późniejszych wypowiedziach innych filozofów. Jednakże od tej pory ból uważa się za rodzaj emocji, a więc za rodzaj doznania, czucia, które jest przeciwstawieniem stanu odwrotnego- przyjemności. Taki pogląd widać w kolejnych rozprawach wielkich filozofów, którzy zmienili tylko miejsce odczuwania tych emocji, przenosząc je z serca do mózgu i na odwrót. Wiele miejsca bólowi poświęcił w swych rozprawach Arystoteles, uczeń wielkiego Platona. Wyróżniał on u człowieka pięć zmysłów, a wśród nich ból. Ból, zdaniem Arystotelesa to nie przyjemność, która powstaje poza ciałem. Powstaje ona w duszy i jest "pasją duszy". Przyjemne bodźce o dużym natężeniu są, wg Arystotelesa destrukcyjne i powodują powstanie bólu. Jest to więc pierwsza próba sformułowania definicji bodźca bólowego i określenia go jako bodźca szkodliwego dla organizmu. Arystoteles był wybitnym filozofem, jednakże nie miał żadnej wiedzy o anatomii. Przyjął zatem za pewnik to, co głosili inni, mianowicie że wszystko jest odczuwane w sercu. Wszystkie drogi czuciowe prowadziły wówczas do serca. Mimo że nie on pierwszy ogłosił te poglądy, to dzięki swej wielkości został uznany za twórcę teorii o "sercu czuciowym", która przyjęta za prawdę niepodważalnie zaciążyła na wiedzy przez kilkanaście wieków. Bezkrytyczne przyjęcie poglądów Arystotelesa stało się hamulcem w rozwoju wiedzy anatomicznej i fizjologicznej w ciągu całego średniowiecza. Problemem bólu zajmowali się nadal głównie filozofowie uważając, iż jest to sprawa ducha, a nie ciała. W ich to właśnie dziełach znaleźć można rozważania zawiłe w formie i odmienne treścią w porównaniu do dziś nam znanych pojęć. Widać to jeszcze w pracach filozoficznych z czasów nowożytnych np. u Kartezjusza i Spinozy. Kartezjusz naszkicował drogę bólu od miejsca zadziałania bodźca bólotwórczego aż do mózgu(rys. 1) Na rysunku tym ból przedstawił już jako rodzaj czucia, które posiada własne struktury anatomiczne związane z układem nerwowym i mózgiem. Jest to pierwsza najbliższa prawdy koncepcja bólu. Spinoza wraca jednak do poglądów Arystotelesa, traktując ból filozoficznie. Wyróżnia on trzy podstawowe emocje człowieka, z których jedną jest smutek. Jeśli smutek jest uogólniony i obejmuje całego człowieka, to wówczas zwie się melancholią, smutek zaś miejscowy jest właśnie bólem. Historia wiedzy o bólu, jak widać wiąże się bardziej z filozofią niż medycyną. Medycy traktowali ból jako objaw choroby, który należy usunąć i skupiali się na metodach, zostawiając rozważania teoretyczne filozofom. Stąd też wiedza o bólu rozwijała się z pewnym opóźnieniem w stosunku do wiedzy medycznej, której wysoki poziom w niektórych dawnych cywilizacjach zadziwia do dziś. Prawdziwy początek i rozwój medycyny datuje się od V- IV wieku p. n. e., tj. od powstania słynnej szkoły aleksandryjskiej, którą stworzył ojciec medycyny, wielki Hipokrates. Żył on w okresie świetności Grecji, za rządów Peryklesa, kiedy to Fidiasz rzeźbił wspaniałe posągi, zaś Sokrates, a później Platon budowali pomnik filozofii. Hipokrates oddzielił medycynę od filozofii i stworzył naukowe podstawy sztuki lekarskiej. On to wprowadził drobiazgowe badania chorego i zwrócił uwagę na znaczenie bólu w rozpoznawaniu choroby. Podobnie jak ówcześni i późniejsi lekarze, Hipokrates miał małe pojęcie o anatomii człowieka i do wiedzy o bólu nie wniósł niczego nowego, pozostawiając filozofom spekulacje na ten temat. Uważał jednak, że siedliskiem czucia i zmysłów jest mózg, a nie serce. Drugim genialnym lekarzem, który trwale zapisał się w historii medycyny był Galen. Był on m.in. lekarzem Marka Aureliusza, a wsławił się opisem układu nerwowego, w którym wyróżnił nerwy czuciowe i ruchowe. Dał on także podstawy farmacji, która zawdzięcza mu nazwy postaci leków. Galen uważał, że mózg jest odpowiedzialny za czucie bólu. Sam ból, zdaniem Galena powstaje przy naruszeniu ciągłości tkanek oraz przy nagłych zmianach w rozmieszczeniu płynów ustrojowych. Trzecim wielkim lekarzem w historii medycyny był Awicenna z okolic Buchary. Dziełem jego życia jest księga praw medycyny- Canon medicinae, która zyskała sobie powszechne uznanie i obowiązywała niemal w całym ówczesnym naukowym świecie przez kilka stuleci. W tym dziele pisze Awicenna o bólu, że jest nienaturalnym stanem, któremu podlega ciało i powstaje w wyniku nagłej zmiany temperatury lub na skutek przerwania ciągłości tkanek. Awicenna opisał aż 15 postaci klinicznych bólu i podał ich przyczyny. Do rozwinięcia nauki o bólu przyczynił się także wszechstronny Leonardo da Vinci, dając znakomite ryciny anatomiczne wraz z opisami dróg i ośrodków bólu, które umiejscowił w mózgu. Ból, jego zdaniem wiąże się z czuciem dotyku i jest jego maksymalnym natężeniem. Pogląd ten znalazł zwolenników nawet we współczesnych czasach. Aż do ubiegłego stulecia wiedza o bólu nie wykraczała poza ramy nakreślane w czasach starożytnych. Dopiero w wieku XIX nastąpił bujny rozwój medycyny, filozofii, anatomii i w ogóle nauk przyrodniczych oraz dokonane zostały doniosłe odkrycia w tych dziedzinach. W tym okresie ukazała się pierwsza naukowa rozprawa o bólu, a jej autorem był Ernest Henryk Weber. W księdze tej jednak, mimo iż opierała się na wiedzy anatomicznej i fizjologicznej, wciąż jeszcze było sporo filozofii i spekulacji. Tak więc i wiek XIX nie wyjaśnił "tajemnicy" bólu. Zdumiewający jest fakt, że tak powszechny objaw był tak ogromnie trudny do poznania. Współczesne wiadomości zawdzięczamy dopiero odkryciom poczynionym w latach 1940- 1950. Od tej pory każdy nowy rok dokładał nową cegiełkę do gmachu wiedzy o bólu, ale wciąż jeszcze natura kryje wiele tajemnic, podobnie jak i w innych dziedzinach nauki.
1.Anatomiczne podstawy bólu
Aby zrozumieć czym jest ból należy wpierw zapoznać się z podstawami anatomicznymi tego zjawiska, tzn. z budową układu nerwowego i z nomenklaturą anatomiczną. Układ nerwowy jest zbudowany z komórek nerwowych, zwanych neuronami. Neuron składa się z ciała komórkowego i co najmniej dwóch wypustek. Wypustki doprowadzające do ciała komórkowego impulsy z obwodu noszą nazwę dendrytów. Tylko jedna wypustka przewodzi impulsy z komórki na obwód- nazywa się ona neurytem lub aksonem (rys.2) Układ nerwowy człowieka liczy około 14 miliardów komórek nerwowych, z którymi człowiek przychodzi na świat. Ich liczba zmniejsza się stopniowo w ciągu życia, bowiem komórki nerwowe nie ulegają podziałom. Są te same przez całe życie, wzbogacone nagromadzonymi w nich doświadczeniami i informacjami. Od okresu dojrzałości ubywa dziennie kilkadziesiąt tysięcy komórek nerwowych, choć odznaczają się one niezwykłą odpornością na wszelkie czynniki szkodliwe. Układ nerwowy dzielimy na ośrodkowy zwany też centralnym, oraz obwodowy. W skład ośrodkowego układu nerwowego wchodzi mózgowie znajdujące się w czaszce i rdzeń kręgowy zawarty w kanale kręgowym. Układ obwodowy- to korzenie nerwowe wychodzące z rdzenia kręgowego lub wchodzące do niego sploty nerwowe i nerwy(rys.3)
Mózgowie stanowi najwyższe piętro układu nerwowego; dzieli się na mózg, składający się z dwóch półkul mózgowych i pień mózgu z móżdżkiem. Całość znajduje się w czaszce, okryta błonami zwanymi oponami mózgowo- rdzeniowymi. Płyn ten, poza funkcjami związanymi z przemianą materii i odżywaniem mózgu pełni rolę amortyzatora. Powierzchnia półkul mózgowych- największych elementów mózgu- jest pofałdowana i ma barwę szarą, ponieważ jest pokryta warstwami szarych komórek nerwowych. To kora mózgowa- siedlisko intelektu i najwyższych czynności nerwowych związanych z naszą świadomością. Określone pola korowe pełnią różne funkcje związane z ruchem, czuciem, zmysłami, mową itp. Ośrodki ruchu znajdują się w przedniej części półkul. w płatach czołowych. Ośrodki czucia leżą nieco ku tyłowi, w płatach ciemieniowych, ośrodki wzroku- w płatach potylicznych, zaś ośrodki smaku, słuchu i węchu- w płatach skroniowych(rys.4). W lewej półkuli znajdują się ośrodki dla prawej połowy ciała z ośrodkami mowy- u praworęcznych. W prawej półkuli znajdują się ośrodki dla lewej połowy ciała z ośrodkami mowy- u leworęcznych. Wypustki komórek korowych oraz wypustki prowadzące do kory tworzą istotę białą, która znajduje się pod korą mózgową i otacza jamy znajdujące się wewnątrz, zwane komorami mózgowymi. W istocie białej na przekroju widać duże skupiska istoty szarej, tzn. komórek nerwowych; są jądra podkorowe. Pełnią one funkcje związane z ruchem, zaś największe z nich jest związane z czuciem, w tym także z czuciem bólu. To jądro nazywano wzgórzem(rys.5)
Pień mózgowy stanowi jakby trzon, na którym jest osadzony mózg. Przez pień mózgowy przechodzą liczne włókna nerwowe( wypustki komórkowe) przewodzące impulsy z kory mózgowej i odwrotnie. Wypustki te nazywają się drogami nerwowymi, w odróżnieniu od nerwów, które są także wypustkami komórkowymi, jednakże znajdują się poza ośrodkowym układem nerwowym, a więc na obwodzie. Oprócz dróg nerwowych w pniu mózgowym znajdują się komórki, których wypustki są nerwami czaszkowymi, tzn. nerwami przewodzącymi bodźce wzrokowe, słuchowe, smakowe i czuciowe z twarzy, jamy ustnej i śluzówek, nerwami poruszającymi mięśnie mimiczne twarzy i nerwami umożliwiającymi połykanie. Są tam także komórki, których wypustki tworzą nerwy błędne oraz ośrodki oddychania, czynności serca, snu, przemiany materii i gospodarki wodnej, termoregulacji i innych ważnych czynności niezależnych od woli, tzw. czynności wegetatywnych. Widać z tego że pień mózgowy odgrywa niezwykle ważną rolę, a jego uszkodzenie zagraża życiu. Rdzeń kręgowy znajduje się w kanale kostnym utworzonym przez łuki kręgowe i sięga od czaszki aż do drugiego kręgu lędźwiowego. Podobnie jak mózg, rdzeń kręgowy jest otoczony oponami, zaś między oponą twardą a pajęczą znajduje się przestrzeń wypełniona płynem. Odwrotnie niż w półkulach mózgowych, komórki szare (nerwowe) rdzenia kręgowego znajdują się w środku, wzdłuż całego rdzenia i są otoczone istotą białą, czyli włóknami- wypustkami nerwowymi tworzącymi drogi rdzeniowe wstępujące i zstępujące. Przekrój poprzeczny istoty szarej rdzenia kręgowego ma kształt motyla, na którego skrzydłach wyróżnia się rogi przednie, gdzie znajdują się komórki ruchowe, rogi tylne zbudowane z komórek czuciowych i rogi boczne z komórkami wegetatywnymi. Wypustki komórek rogu przedniego, wychodzące na zewnątrz do nerwów, tworzą korzeń przedni ruchowy, zaś wypustki komórek czuciowych leżących poza rdzeniem kręgowym prowadzące do rogu tylniego tworzą korzeń tylny czuciowy. (rys.6)
Oba korzenie łączą się, tworząc nerw rdzeniowy, który wychodzi z kanału kręgowego i splata się z sąsiednimi nerwami. Są to właśnie sploty nerwowe, które następnie po przemieszaniu włókien między sobą, znów dzielą się na nerwy prowadzące do tkanek i narządów wewnętrznych. Unerwienie ciała ma charakter segmentarny, tzn. poszczególne odcinki rdzenia kręgowego są związane nerwami z określonymi odcinkami skóry i odpowiednimi mięśniami oraz narządami wewnętrznymi. Poszczególne segmenty zachodzą na siebie tak, aby w wypadku uszkodzenia jednego dwa sąsiednie pokryły ten ubytek. Poznano dość dokładnie mapę segmentarnego unerwienia ciała, a segmenty zostały nazwane odpowiednio do odcinka rdzenia kręgowego, z którym są związane.(rys. 7)
Te same nazwy mają także korzenie wychodzące z i wchodzące do rdzenia kręgowego. Pierwsza litera łacińskiej nazwy odcinka rdzeniowego wraz z kolejną liczbą tworzą nazwę segmentu i korzenia. Jest więc osiem segmentów szyjnych (Cervicales): od C1 do C8, dwanaście segmentów piersiowych (Thoracales): T1- T12, pięć segmentów lędźwiowych (Lumbales): L1- L5, pięć segmentów krzyżowych (Sacrales): S1- S5 i jeden segment ogonowy (Coccygeus) Cg; w sumie 31 segmentów. Na skórze mapa unerwienia segmentarnego jest dość znamienna (rys. 7), jednak unerwienie to nie pokrywa się z unerwieniem narządów wewnętrznych leżących pod tymi segmentami. W czasie rozwoju płodowego narządy wewnętrzne ulegają stopniowemu przemieszczaniu. Niektóre z nich, jak np. jelita, żołądek i dwunastnica, wątroba, serce- są pojedyncze i położone asymetrycznie. W rezultacie unerwienie narządowe jest zwykle inne niż unerwienie powierzchni segmentu, w obrębie którego narząd się znajduje. Ma to duże znaczenie w lokalizacji bólu narządowego i rozpoznaniu, z jakiego narządu on pochodzi. Tabela 1 przedstawia segmenty unerwiające poszczególne narządy wewnętrzne; można to unerwienie porównać
z segmentarnym unerwieniem skóry.

Tabela 1 Segmenty unerwiające poszczególne narządy wewnętrzne
serce C3-C5 i T1-T4
płuca T1-T7
wątroba T8-T10
jelita T10-T12 i L1-L3
nerki T10-L1
Narządy wewnętrzne mają unerwienie czuciowe oraz unerwienie wegetatywne. Układ nerwowy wegetatywny jest częścią układu nerwowego, która odpowiada za czynności niezależne od naszej woli i świadomości, stąd pochodzi inna nazwa- układ autonomiczny. Są to właśnie czynności narządów takich jak: serce, płuca, narządy jamy brzusznej, nerki i pęcherz moczowy. Układ wegetatywny reguluje zatem najważniejsze funkcje życiowe: krążenie krwi, oddychanie, przemianę materii, temperaturę ciała, wydzielanie hormonów, sen i wiele innych. Odpowiada on za nasze życie, za naszą wegetację i dlatego nazwano go "wegetatywny". Układ ten składa się z dwóch części o przeciwstawnym sobie działaniu. Jedna- to układ współczulny (sympatyczny). Układ ten przyspiesza akcję serca, podnosi ciśnienie krwi, przyspiesza przemianę materii, przyspiesza oddech itp. Odwrotnie działa układ przywspółczulny (parasympatyczny). Aktywność układu współczulnego przeważa w ciągu dnia, układu zaś przywspółczulnego w nocy, kiedy wszelkie czynności są zwolnione. Przez cały jednak czas istnieje zmienna przewaga jednego z układów przy jednoczesnej czynności drugiego. Układ współczulny ma swoje komórki w rdzeniu kręgowym, stąd wychodzą ich włókna do skupisk komórkowych leżących na kręgach; skupiska te tworzą zwoje i pień współczulny, kształtem przypominający różaniec. Stąd nerwy współczulne wraz z naczyniami krwionośnymi- tętnicami- biegną do narządów. Nerwy przywspółczulne wychodzą z pnia mózgowego- są to nerwy błędne oraz z dolnego odcinka krzyżowego rdzenia kręgowego- są to nerwy miednicze biegnące do narządów miednicy małej, tzn. do narządów płciowych, pęcherza moczowego i odbytnicy. Pozostałe narządy znajdujące się w jamie brzusznej, jak również w klatce piersiowej są unerwiane przez nerwy błędne. Prócz układu wegetatywnego wyróżniamy układ somatyczny, który jest związany z naszą świadomością i kontrolowany przez wolę. Układ ten odpowiada za ruch (układ ruchowy) oraz za odbiór bodźców z otoczenia i ich rozpoznawanie (układ czuciowy). Tak więc układ somatyczny dzieli się na ruchowy i czuciowy wraz ze zmysłami węchu, wzroku, słuchu, smaki i dotyku. Układ ruchowy ma swoje komórki rozkazodawcze w korze płata czołowego. Stamtąd płyną polecenia wypustkami (neurytami) skupionymi w postaci pęczka, zwanego drogą ruchową korowo-rdzeniową, do komórek ruchowych rogu przedniego rdzenia kręgowego po stronie przeciwnej. Komórki rdzeniowe są komórkami wykonawczymi, a ich wypustki w postaci nerwów trafiają do narządu wykonawczego, jakim jest mięsień. Mówimy, że układ ruchowy jest dwuneuronowy, ponieważ impuls z kory mózgowej do mięśnia musi przejść przez dwie komórki i przez ich wypustki. Układ czuciowy jest bardziej złożony. Ogólnie mówiąc- jest to układ trójneronowy, tzn. bodziec zamieniony na impuls nerwowy zanim dotrze do kory mózgowej w okolicy ciemieniowej musi przejść przez co najmniej trzy komórki wraz z wypustkami. Pierwszy neuron jest na obwodzie. Jego komórka mieści się w zwoju położonym na korzeniu tylnym lub w zwoju nerwowym w czaszce, zaś wypustki tworzą nerw i korzeń rdzeniowy. Drugi neuron znajduje się w pniu mózgowym- dla nerwów czaszkowych i rogu tylnym- dla nerwów rdzeniowych, a jego wypustki przechodzą na drugą stronę i tworzą drogi czuciowe dochodzące do jądra podkorowego, mianowicie do wzgórza. Tam znajdują się komórki trzeciego neuronu czuciowego, których wypustki biegną do kory mózgowej, gdzie ostatecznie są rozpoznawane bodźce czuciowe. Wśród neuronów czuciowych udało się wyodrębnić komórki i włókna przewodzące czucie dotyku, ciepła, zimna, bólu, ucisku i ułożenia ciała. Cztery pierwsze- to czucie powierzchniowe, zaś dwa ostatnie- to czucie głębokie. Czucie bólu jest czuciem somatycznym zarówno powierzchniowym jak i głębokim. Jego anatomia jest bardziej złożony. Z bólem są związane liczne reakcje układu ruchowego i wegetatywnego. Na czucie bólu składa się wiele elementów: bodziec bólowy, który działa na zakończenia nerwów bólowych zwane receptorami (recepcja bólu), dalej przewodzenie bólu do wyższych pięter układu nerwowego nerwami i drogami nerwowymi i wreszcie rozpoznanie bólu (percepcja)
Promień światła jest bodźcem dla narządu wzroku, dźwięk dla ucha, zapach dla węchu, a co jest bodźcem dla bólu? Odpowiedź na to pytanie jest okazuje się niezwykle trudna, a jej poszukiwanie zaprzątało umysły wielu uczonych zajmujących się tym zagadnieniem. Przyczyny bólu szukano od najdawniejszych czasów, a myśl ludzka często kierowała się w stronę irracjonalnych zjawisk. Wiemy, że prawie każdy bodziec o większym natężeniu może wywołać ból. Bodźce mechaniczne- dotyk lub ucisk- stopniowo nasilane sprawiają w pewnym natężeniu ból. To samo jest z ciepłem i zimnem, które także od pewnej granicy są bolesne. Jeśli tak jest, to może w ogóle nie ma czucia bólu jako odrębnego układu, a ból jest odbierany przez wszystkie pozostałe układy czuciowe. Tak właśnie sądzono dawniej. Niektórzy uważali, że istnieje czucie dotyku jako czucie zasadnicze- odbierające bodźce mechaniczne, które w dużym natężeniu powodują ból. Przeczą temu obserwacje, których może dokonać każdy. Są mianowicie miejsca, np. na rogówce oka, gdzie nawet najmniejszy dotyk jest odczuwany jako ból. Miazga zębowa również każdy bodziec odbiera jako bodziec bólowy. Jeśli zatem istnieje odrębność układu przewodzącego ból, to musi także istnieć coś, co jest dla tego układu bodźcem odczuwanym jako ból. Pierwsze próby określenia bodźca bólowego widzimy u Arystotelesa, który użył terminu "bodziec destruktywny". Nieświadomie był on bliski prawdy, choć miał co innego na myśli. Dopiero w obecnym stuleciu wybitny fizjolog Ch. S. Sherrington dał pełne określenie bodźca bólowego, które z różnymi modyfikacjami jest dziś ogólnie przyjęte. Bodźcem bólowym lub bólotwórczym nazwano taki czynnik, który powoduje uszkodzenie tkani lub zagraża jej uszkodzeniem. Jest to więc czynnik szkodliwy, inaczej nocyceptywny. Powstaje od razu pytanie czy każdy ból wywołany bodźcem szkodliwym i czy każdy bodziec szkodliwy jest odczuwany jako ból. Okazuje się, że tak nie jest, bowiem nie ma reguły bez wyjątków. Trudno np. nazwać powietrze czynnikiem szkodliwym, a jednak może ono wywoływać ból, jeśli zadziała na obnażoną miazgę zębową. Czynnikiem szkodliwym natomiast są bez wątpienia różne trucizny, których działanie nie wiąże się z czuciem bólu. Zastanawia także fakt istnienia tak dużej różnorodności bodźców wywołujących ból. Jak to możliwe, aby różnorodne bodźce dawały ten sam efekt, to samo odczucie?! Jeśli są to bodźce, które uszkadzają tkankę, to ta uszkodzona tkanka być może wydziela coś, co daje ból. Takie spekulacje doprowadziły do wykrycia jak się okazało różnych substancji wywołujących wrażenia bólowe. Wstrzykiwanie podskórnie lub podawane na obnażony naskórek wywołują silny ból. Jednakże wiele innych substancji nie występujących w organizmie daje taki sam efekt. Widocznie nie ma swoistej dla bólu substancji jednakowej we wszystkich jego postaciach. W migrenie np. wyizolowano z miejsca bólu, który najczęściej występuje w okolicy tętnicy skroniowej, substancję zwaną bradykininą. Ona to właśnie ma drażnić receptory a drażnienie to wywołuje ból. W rzeczywistości sprawa jest bardziej skomplikowana niż sądzono- bradykinina powstaje istotnie po uszkodzeniu tkanek i wywiera silnie drażniący efekt na zakończenia bólowe nie jest jednakże jedyną substancją bólową. Badania wykonane na pojedynczym włóknie nerwowym wykazały, że ból powstaje także przy bezpośrednim mechanicznym drażnieniu lub po elektrycznej stymulacji zakończeń nerwowych, bez udziału jakiejkolwiek substancji pośredniczącej. Z rozważań tych wynika, że w odróżnieniu od innych rodzajów czucia związanego z percepcją bodźców swoistych czucie bólu informuje o silnym bodźcu, którego należy unikać, gdyż grozi on uszkodzeniem tkanki; tylko ta jedna cecha jest wspólna dla wszystkich czynników wywołujących ból. Ból powstaje w wyniku działania bodźca uszkadzającego tkankę lub też w następstwie działania prawie każdego bodźca, jeśli tkanka została uprzednio uszkodzona. Dotyczy to głównie bodźców z zewnątrz oddziałujący na powierzchnię ciała. Są to zwykle czynniki mechaniczne, termiczne, elektryczne i chemiczne. A co jest bodźcem dla bólu wewnętrznego? Ból taki powstaje z reguły w następstwie czynnika chorobotwórczego lub procesu chorobowego. Pochodzi on zazwyczaj z narządów wewnętrznych, nerwów, naczyń krwionośnych, mięśni, stawów i kości. Tam bowiem znajdują się unerwienia najbogatsze w zakończenia odbierające ból. Najczęstszymi bodźcami bólowymi dla tych narządów i układów są czynniki mechaniczne, chemiczne i zapalne. Czynnikiem mechanicznym jest rozciąganie, na które szczególnie reagują naczynia krwionośne, żołądek, dwunastnica i jelita, pęcherzyk żółciowy i drogi moczowe, tzn. narządy mające jedynie ściany i w środku światło wypełnione jakąś treścią. Na pociąganie, przesuwanie i tarcie szczególnie jest wrażliwa otrzewna, pokrywająca ściany jamy brzusznej oraz narządy tam się znajdujące. Mięsnie dają ból zwykle w następstwie niedokrwienia i nagromadzającego się w nich wówczas kwasu mlekowego- produktu przemiany materii. Stawy i okostna są wrażliwe na czynniki mechaniczne i zapalne. Same nerwy dają ból przy ucisku i pociąganiu oraz pod wpływem czynników zapalnych, chemicznych. Substancje bólowe właśnie tu, tzn. w bólu wewnętrznym odgrywają największą rolę. Powstają one w stanach patologicznych i drażniąc receptory bólowe dają ból, który często trwa dłużej niż sam czynnik powodujący uwolnienie lub powstanie tych substancji. Uwalniają się one bądź z krwi bądź też z uszkodzonych tkanek. Aby podsumować i uporządkować to zagadnienie można wszystkie bodźce powodujące ból podzielić na dwie grupy. Grupa pierwsza to bodźce fizjologiczne, których źródłem jest życie codzienne i kontakt człowieka z otoczeniem. Bodźce te przypominają o mogącym nastąpić uszkodzeniu ciała i pozwalają unikać takich uszkodzeń. Są to bodźce zewnętrzne działające na powierzchnię ciała. Grupa druga to bodźce patologiczne, czyli chorobowe; bodźce, które powstają w następstwie procesu chorobowego i manifestują jego obecność. Działają one zwykle dłużej niż bodźce fizjologiczne wskutek uwalniania wspomnianych substancji bólowych.

Tabela 2 Podział bodźców powodujących ból
bodźce fizjologiczne bodźce patologiczne
zewnętrzne wewnętrzne
termiczne -
elektryczne -
chemiczne chemiczne
mechaniczne mechaniczne
- zapalne

W 1794r. Erazm Darwin, angielski lekarz i przyrodnik ogłosił teorię, która stała się podstawą tłumaczenia recepcji bólu. Uważał, że nie ma odrębnego układu czucia dla bólu, który powstaje w wyniku nadmiernego działania każdego bodźca. Zarówno silny bodziec mechaniczny np. uraz, nacisk jak i termiczny- gorąco, zimno lub silne światło czy dźwięk dają bardzo nieprzyjemne uczucie, a nawet ból. Z tego mogło wynikać dalsze twierdzenie, mianowicie, że ból nie ma swojej anatomii, nie ma też swoich receptorów. Teorię tę nazwano teorią intensywności. Miała ona wiele silnych stron, ale i wiele słabości jednakże w zmienionej formie przetrwała do czasów współczesnych. Przeciwstawiano jej inną teorię, którą nazwano teorią swoistości. Zapoczątkował ją słynny fizjolog Johannes Miller, w sformułowanych przez siebie prawach swoistości energii zmysłów. O rodzaju doznanego wrażenia czuciowego decyduje, wg tej teorii nie rodzaj bodźca, lecz zmysł na który ten bodziec zadziała. Przykładem świadczącym na korzyść tej teorii może być znany wszystkim fakt, że oko odbiera wrażenia świetlne z siatkówki zarówno wtedy, kiedy działa na nią światło ja i wtedy, kiedy działa ucisk czy prąd elektryczny. Nieswoisty bodziec daje swoistą reakcję zmysłową znamienną dla danego zmysłu. Teoria swoistości z biegiem czasu znalazła potwierdzenie w badaniach anatomicznych, które wykryły, że oprócz zmysłów takich jak wzrok, słuch czy węch mających swoje narządy odbiorcze także i skóra ma różne twory anatomiczne o odmiennych kształtach, których podrażnienie daje określone doznania czuciowe. Twory te są związane z nerwami stanowiąc jakby ich końcowy organ. Zidentyfikowano nawet poszczególne twory i dano im nazwy związane z nazwiskiem odkrywcy. Są to ciałka dotykowe Meissnera, ciałka uciskowe Pacininiego, ciałka termiczne dla ciepła- Ruffiniego i dla zimna- Krausego (rys.8) Stwierdzono jednakże, iż większość włókien nerwowych czuciowych kończy się wolno w postaci splotu nie związanego z żadnym ukształtowanym ciałkiem. Drażnienie tych zakończeń wolnych jak je nazwano powodowało uczucie bólu lub dotyku. Tak więc obok swoistych ciałek czuciowych miałby istnieć nieswoisty system odbierający różne rodzaje czucia z bólem włącznie. Odkrycia te zdawały się łączyć teorię intensywności z teorią swoistości, tłumacząc w ten sposób słabość jednej i drugiej. Spór jednak między zwolennikami tych teorii trwał i przybywało argumentów przemawiających to za jedną to za drugą teorią. Teoria swoistości została poparta imponująco precyzyjnymi badaniami, jakie przeprowadził A. Goldscheider a następnie rozwinął M. von Frey. W badaniach tych posługiwano się włoskami różnej grubości, które uginały się zależnie od użytej siły. Tak kalibrowanymi bodźcami wywoływano wrażenia dotykowe i bólowe na skórze badając ją skrupulatnie milimetr za milimetrem. Z badań tych wiemy, że są punkty reagujące swoiście na dotyk i swoiście na ból. Na 1cm2 skóry przypada ok. 200 punktów wrażliwych na ból, ok. 20 wrażliwych na dotyk, 13 wrażliwych na zimno i 1 punkt na ciepło. Stwierdzono także, że niektóre miejsca na skórze i śluzówkach mają więcej punktów bólowych i dotykowych, inne zaś mniej lub więcej. Więcej jest np. na skórze nieowłosionej (opuszki palców, wargi itp.) a mniej na skórze owłosionej. Teoria intensywności również zyskała wiele dowodów naukowych, podważając jednocześnie teorię swoistości. Okazało się, że w wielu miejscach skóry owłosionej brak specyficznych dla ciepła i zimna ciałek Ruffiniego i Krausego, co nie przeszkadza w odczuwaniu tych wrażeń. W rogówce oka istnieją tylko wolne zakończenia nerwowe, które potrafią także różnicować ciepło i zimno. Stwierdzono, że nawet typowe ciałka Ruffiniego reagują także na inne bodźce, np. na ucisk, znaleziono także w trzewiach, a po ich podrażnieniu nie uzyskano żadnego wrażenia. Odkrycia te przeczą istnieniu i roli specyficznych dla czucia narządów odbiorczych. Teorię intensywności popierają też spostrzeżenia, których łatwo dokonać samemu: zwiększając stopniowo nasilenie dotyku odczuwa się ucisk, a następnie ból; ciepło jest odczuwane w granicach temperatury 26-39oC powyżej tej granicy ciepło staje się bólem. Podobnie sprawa ma się z zimnem, które daje ból zależnie od natężenia i czasu trwania. To samo można zaobserwować jeśli drażni się prądem elektrycznym oraz środkami chemicznymi. Prąd elektryczny może być bodźcem dla każdego rodzaju czucia. Wciąż więc sprawa istnienia oddzielnych aparatów odbiorczych dla poszczególnych rodzajów czucia, w tym także i dla bólu pozostawała otwarta. Stosunkowo późno, bo w latach czterdziestych naszego stulecia dwaj uczeni zajmujący się tym zagadnieniem, G. Weddel i H. Woolard przeprowadzili szereg doświadczeń łączących drażnienie poszczególnych zakończeń nerwowych z mikroskopowymi badaniami anatomicznymi. Rezultaty tych badań potwierdziły założenia teorii swoistości i udowodniły, że ból jest odbierany niewątpliwie przez wolne zakończenia nerwowe, które mogą być uważane za swoiste receptory bólowe. Istotnie, późniejsze badania wykonane już bardziej precyzyjniejszymi metodami pozwoliły na potwierdzenie tego spostrzeżenia. Udało się więc wyizolować pojedyncze włókna nerwowe wraz z zakończeniami i drażnić je po czym sprawdzano efekt. Okazało się, że te bardzo liczne zakończenia nerwowe, które nie różnią się między sobą morfologicznie wykazują duże zróżnicowanie pod względem funkcjonalnym. Inne zakończenia odbierają dotyk inne ucisk i temperaturę, jeszcze inne ból, choć wszystkie wyglądają identycznie. Ten właśnie jednakowy wygląd mylił wcześniej badaczy, którzy odmienną funkcję łączyli z odmienną budową. Nikt nie sądził, iż możliwe jest tak dalece idące funkcjonalne zróżnicowanie tak samo zbudowanych zakończeń wolnych. Dalsze badania przyniosły nowe rewelacje. Okazało się, że nawet wśród zakończeń odbierających ból istnieje zróżnicowanie czynnościowe. Dotychczas wyodrębniono co najmniej dwa typy zakończeń bólowych. Jedne z nich reagują na bodziec szkodliwy już o niewielkiej sile, tzn. mają niski prób pobudliwości. Drugie zaś reagują na silniejsze bodźce, a więc odznaczają się wysokim progiem pobudliwości. Odkrycie to ma ogromne znaczenie, gdyż pozwala na wytłumaczenie już dawniej obserwowanego zjawiska sugerującego istnienie dwóch rodzajów czucia zarówno bólu jak i dotyku. H. Head pierwszy wysunął koncepcję podwójnego unerwienia czuciowego. Przecinając sobie nerw skórny i obserwując zachowanie się miejsca znieczulonego doszedł on do wniosku, iż najpierw odnawia się czucie prymitywne, które pozwala zaledwie na odczucie bodźca. Później dopiero powstaje możliwość dokładnego zlokalizowania bodźca, rozpoznania jego natężenia, kształtu itp. Ten pierwszy prymitywny rodzaj czucia nazwał Head czuciem protopatycznym, w odróżnieniu od drugiego, bardziej precyzyjnego nazwanego czuciem epikrytycznym. T. Lewis i E. Pochin badając czucie bólu także stwierdzili istnienie dwóch układów odmiennie odbierających i przewodzących ten sam rodzaj czucia. Może to każdy zaobserwować na sobie samym. Kłując się igłą w skórę odbieramy dwa wrażenia następujące jedno po drugim. Pierwsze- ostre, żywe, w miejscu ukłucia i drugie- późniejsze, tępe, rozlane. Różnica między pierwszym a drugim wrażeniem jest tym większa im dalej od głowy działa bodziec. Dla przykładu: przy ukłuciu w stopę różnica wynosi prawie 2 s, w udo już tylko 1s. Można w prosty sposób wyłączyć jedno z tych odczuć. Pierwsze czucie znika, jeżeli przewiąże się kończynę, co powoduje jej niedokrwienie. Odczuwa się wówczas tylko czucie tępe-rozlane. Niektóre środki znieczulające natomiast działają odwrotnie, tzn. znoszą wpierw czucie drugie, a dopiero później pierwsze. Są to dowody istnienia podwójnego układu odbierającego i przewodzącego czucie. Dowody te istniały dawniej. ale dziś zdołano je naukowo wytłumaczyć na podstawie wspomnianych odkryć wynikających z badań na izolowanym włóknie. Badania te zdawały się ostatecznie obalać teorię intensywności i dowodzić istnienia swoistych dla każdego rodzaju czucia układów. Tymczasem nowe badania zdają się znów siać stare wątpliwości. Zdołano wykazać, że inne receptory nie należące do układu bólowego np. termiczne i dotykowe także mogą w pewnych okolicznościach reagować na bodziec szkodliwy. Widać z tego, że ból jest tak ważnym dla organizmu czuciem, iż w razie potrzeby mogą dostosować się do jego odbioru także i inne receptory.
Receptor zamienia bodziec bólowy na impuls, który następnie zostaje przekazany do wyższych pięter układu nerwowego za pomocą włókien nerwowych, czyli wypustek komórek układu czuciowego. To właśnie włókno nerwowe jest podstawowym kablem, po którym podobnie jak prąd po drucie biegnie impuls: zakodowana informacja, która ma być odczytana dopiero w mózgu. Pojedyncze włókna nerwowe łączą się w pęczki, które nazywają się nerwami. Włókna nerwowe mają izolację w postaci osłonek. Pierwsza z nich, biała, leżąca bezpośrednio na włóknie jest zbudowana z ciał tłuszczowych; nadaje ona barwę całemu nerwowi. Jest to osłonka mielinowa. Pokrywa ją cieniutka osłonka zbudowana z komórek wytwarzających mielinę. Komórki te od nazwiska odkrywcy nazwano komórkami Schwanna. Pęczki włókien są otoczone jeszcze jedną osłonką, z tkanki łącznej. Osłonki ułatwiają przewodnictwo w poszczególnym włóknie nerwowym i spełniają podobną rolę jak izolacja kabla elektrycznego. Nie wszystkie włókna są jednakowo grube i jednakowo izolowane. W 1929r. dwaj uczeni, J. Erlanger i H. S. Gasser dokonali podziału włókien nerwowych zależnie od ich grubości i wykazali, że wiąże się ona z szybkością przewodzenia. Ustalili, że włókna najgrubsze, włókna A przewodzą impulsy najszybciej do 100m/s. Cieńsze od nich włókna B, należą do układu wegetatywnego i przewodzą z szybkością do 15m/s. Najcieńsze, włókna C mają bardzo cienką izolację i przewodzą najwolniej, bo do 2m/s. Później okazało się, że wśród włókien A można wyróżnić cztery grupy zależnie od szybkości przewodzenia. Dalsze badania wykazały, iż każdy rodzaj czucia przewodzony jest włóknami o innej grubości i szybkości przewodzenia. Jeszcze zanim wykryto różnice między włóknami A. Herzen w 1886r. zauważył, że po uciśnięciu nerwu kulszowego lub naczyń doprowadzających krew do kończyny zanika czucie w następującej kolejności: najpierw dotyku, potem zimna, ciepła i na końcu bólu. Wyjaśniło się później, że najbardziej wrażliwe na niedokrwienie są włókna A, najgrubsze i najszybciej przewodzące, zaś najmniej wrażliwe włókna cienkie C. Pierwszym, który sugerował, że ból przewodzony jest włóknami cienkimi C był E. Pochin w 1937r. Jednakże dopiero wprowadzenie techniki badania przewodnictwa w nerwach i włóknach nerwowych pozwoliło z całą pewnością ustalić E. D. Adrianowi, iż ból przewodzony jest włóknami C oraz także włóknami A, należącymi do czwartej grupy nazwanej delta i najwolniej przewodzącymi spośród włókien A. Późniejsze badania ustaliły, że impulsy bólowe przewodzone są w 80% przez włókna C w i 20% przez włókna A-delta. Istnienie dwóch układów przewodzących ból od receptorów z różną szybkości, tłumaczy od dawna obserwowane zjawisko podwójnego odczuwania bodźca bólowego. Nie należy sądzić, że sprawa przewodnictwa wygląda tak prosto w odniesieniu do poszczególnych włókien. Kolejne badania przyniosły nowe wątpliwości. Szczegółowe badania pojedynczych włókien pozwoliły zaobserwować, iż włókna C nie są wyłączną "własnością" bólu. Potrafią one także reagować na zimno, ciepło i dotyk. Y. Zotterman wykazał nawet, że wszystkie włókna są wrażliwe na dotyk i dają podobną impulsację. Impulsacja w następstwie działania bodźca bólowego, tzn. bodźca szkodliwego jest jednakże największa. Informacje czuciowe biegnące w nerwie są najpierw przekazywane do komórki nerwowej macierzystej dla włókien wchodzących w skład nerwu. Komórka ta znajduje się w kanale kręgowym, a ich skupisko tworzy zgrubienie zwane zwojem rdzeniowym. Włókna od zwoju biegną do rdzenia kręgowego tworząc tylny korzeń czuciowy. W rdzeniu kręgowym w jego rogu tylnym znajdują się komórki nerwowe przejmujące impulsy płynące z obwodu. Układają się one w szereg warstw, z których każda ma inne znaczenie fizjologiczne związane z przekazywaniem impulsów czuciowych do wyższych ośrodków nerwowych jak również do sąsiednich segmentów i wewnątrz tego samego segmentu. Długie wypustki części tych komórek przechodzą na stronę przeciwną rdzenia kręgowego i biegną w jego przedniobocznej części do góry aż do znajdującego się w półkuli mózgowej jądra podkorowego, zwanego wzgórzem. Te wypustki tworzą drogę dośrodkową dla impulsów czuciowych, która nazywa się drogą rdzeniowo -wzgórzową. Droga ta została odkryta w 1849r. przez M. Schiffa, kiedy to przecinając zwierzętom rdzeń kręgowy poprzecznie do połowy zauważył występowanie połowiczego znieczulenia i zniesienia reakcji obronnych na bodziec bólowy. Na podstawie doświadczeń W. R. Gowers wysunął twierdzenie, że w bocznych kolumnach rdzenia kręgowego przebiegają włókna przewodzące wrażenia czuciowe, zwłaszcza zaś czucie bólu. Dopiero jednak L. Eddinger w 1885r. na podstawie żmudnych anatomicznych badań mikroskopowych z użyciem barwienia udowodnił istnienie drogi czuciowej rdzeniowo-wzgórzowej i jemu też przypisuje się jej odkrycie. Na podstawie licznych obserwacji i doświadczeń klinicznych chorych z różnymi uszkodzeniami rdzenia kręgowego ustalono, że droga ta przewodzi czucie bólu i temperatury, zaś czucie głębokie ucisku i ułożenia kończyn biegnie sznurami tylnymi rdzenia kręgowego. Czucie dotyku jest przewodzone zarówno w sznurach przedniobocznych tzn. w drodze rdzeniowo-wzgórzowej jak i tylnych wraz z czuciem głębokim. Drogi nerwowe, podobnie jak i nerwy obwodowe są zbudowane z włókien nerwowych mających otoczki mielinowe, dlatego ma przekroju poprzecznym rdzenia mają barwę białą. Jest to istota biała otaczająca szare komórki skupione w środku rdzenia. Impulsy bólowe przekazywane są zatem tymi drogami do kolejnej stacji przekaźnikowej, czyli do wzgórza. Tam odbierają je inne komórki, przekazując swoimi wypustkami dalej do kory węzeł przez jaki musi przejść impuls bólowy w drodze od receptora do mózgu. Schemat tej trójneuronowej drogi czuciowej przedstawia rys.9
Tak wygląda klasyczna anatomia przewodzenia bólu, jednakże wciąż nowe badania modyfikują ją wciąż na nowo. Zadano sobie trud i policzono włókna wchodzące w skład drogi rdzeniowo-wzgórzowej. Na każdej wysokości jest inna liczba włókien, najmniejsza zaś w miejscu wejścia rdzenia kręgowego do czaszki i połączenia z mózgiem P. Gless doliczył się jedynie 1500-2000 włókien. Było więc mało prawdopodobne, że tak ogromna liczba informacji napływająca każdej chwili do mózgu z całej połowy powierzchni ciała mieściła się w tak niewielkiej stosunkowo liczbie włókien drogi rdzeniowo-wzgórzowej. Informacje pochodzące z doświadczeń klinicznych dostarczyły dalszych argumentów podważających fundamenty anatomiczne zbudowane na przełomie wieków XIX i XX. Zdarzało się, że w przypadkach bardzo uporczywych bólów, na które nie było już żadnego sposobu uciekano się do zabiegu polegającego na przecięciu drogi rdzeniowo-wzgórzowej. Zabieg ten nazwany chordotomią wprowadził do praktyki klinicznej neurochirurg E. Moniz w celu zniesienia przewodnictwa bólowego. Po pierwszych sukcesach okazało się, że w blisko 50% przypadków po przecięciu bóle powracały. Okazało się po badaniach nad zwierzętami, że przecięcie dróg rdzeniowo-wzgórzowych nawet w kilku segmentach nie znosi całkowicie i trwale czucia bólu. Badania mikroskopowe wykazały, że droga rdzeniowo-wzgórzowa jest tworem dość młodym w procesie ewolucji i występuje tylko u człowieka i zwierząt znajdujących się na wyższym szczeblu drabiny ewolucyjnej. Wysunięto hipotezę, że ból jest przewodzony w rdzeniu podobnie jak w nerwach, włóknami cienkimi C, których ze względu na brak mieliny nie dało się wykryć dotychczas stosowanymi metodami. Hipotezę tę potwierdzili u zwierząt dwaj uczeni, J. P. Karplus i A. Kreidl, którzy wykryli układ cienkich włókien opasujących istotę szarą rdzenia kręgowego siecią podobną do pajęczyny. Sieć ta zbudowana z komórek i ich wypustek tworzy układ o niezliczonej liczbie połączeń. Nazwano ją wielosynaptycznym układem wstępującym (rys.10)
Jest rzeczą oczywistą, że przewodzenia przez taką sieć odbywa się wolniej niż drogami składającymi się z długich, grubych i pojedynczych włókien. Istnienie tego układu u ludzi zostało potwierdzone badaniami R. Hasslera, z których wynika że ból jest przewodzony w rdzeniu kręgowym kilkoma systemami, a w razie ich uszkodzenia nawet innymi układami dostosowanymi w warunkach normalnych do przewodzenia czucia dotyku czy ucisku. Wynika z tego, że podobnie jak na obwodzie ból jest przewodzony specjalnymi swoistymi układami, ale może być przewodzony także układami nieswoistymi. Jest to zatem czucie o dominującym dla życia znaczeniu, dlatego ma duże możliwości kompensacji. Bodźce bólowe mogą zahamować przewodnictwo w innych układach czuciowych, ale także i inne rodzaje bodźców wpływają hamująco na przewodzenie bólu. W 1894r. A. Bethe wykazał, że u żaby niewielka liczba włókien nerwowych zbiera bodźce z całej powierzchni języka, a więc z dużego obszaru ciała i wielu receptorów. Później stwierdzono, że każdy punkt czuciowy jest zaopatrzony w co najmniej dwa włókna nerwowe. Unerwienie czuciowe nakłada się na siebie w ten sposób, aby od każdego punktu odchodziły różne drogi odpływu bodźców. W ten sposób uszkodzenie jednej z nich nie pozbawia mózgu informacji z danego terenu. Jedno włókno natomiast zbiera informacje z bardzo dużego obszaru skóry. Badając jedno izolowane włókno rogówki, można w nim zarejestrować potencjały z podrażnienia ¼ powierzchni rogówki. Oczywiście tych włókien jest bardzo dużo, zatem jedna informacja płynie wieloma włóknami, lecz w każdym z nich inaczej, inne są bowiem warunki odbioru tej informacji. Wykazano, że najniższy prób pobudliwości znajduje się w środku unerwionego przez jedno włókna pola, a najwyższy na peryferiach. Bodziec działający na jeden punkt drażni zakończenia należące do kilku włókien, powodując w nich powstanie różnych impulsów. W ten sposób powstaje obraz bodźca; obraz który dla każdego bodźca ma inne przestrzenne wymiary. Tak powstała teoria obrazu stworzona przez J. P. Nafe'a. Wprawdzie może jednocześnie działać wiele bodźców na te same receptory, jednakże nie wszystkie one mogą być odebrane w mózgu, bowiem już na obwodzie następuje pierwsza selekcja w przekazywaniu informacji. Zauważono, że drażnienie włókien A wpływa hamująco na przewodzenie włóknami C. Także odwrotnie- silne drażnienie włókien C hamuje przewodzenie we włóknach A. Nerw obwodowy jak już wiemy składa się z wielu włókien o różnej grubości i szybkości przewodzenia. W zależności od rodzaju bodźca powstaje różnica potencjałów w niejednakowej liczbie różnych włókien, różny też bywa stosunek liczbowy jednego rodzaju włókien do drugiego. Ból, jak wspomniano jest przewodzony w 80% włóknami C i w 20% włóknami A. Dla innych rodzajów czucia stosunek ten jak i rodzaj włókien jest inny. W ten sposób niewielka liczba włókien ma możliwość prawie nieograniczonej liczby kombinacji przy przewodzeniu. A więc nie jedno włókno i nie jeden nerw w całości angażuje się w przewodzenie jednego rodzaju informacji. Z badań anatomicznych i obliczeń wynika, że występuje integracja elementów przewodzenia. Im wyżej, tym mniej jest włókien nerwowych począwszy już od obwodu. Wiele receptorów jest zaopatrywanych przez jedno włókno lub gałązkę tego włókna. W nerwie jest mniej włókien niż wynikałoby to z liczby receptorów znajdujących się w obszarze unerwienia. Badania na impulsami przewodzonymi we włóknie nerwowym wykazały, że kształt impulsu jest jednakowy niezależnie od tego, jaki bodziec spowodował jego powstanie. Pierwsza selekcja i integracja impulsów odbywa się już w receptorach, a więc w najbardziej obwodowym odcinku czuciowym. Druga integracja i selekcja następuje w czasie przewodzenia we włóknach nerwowych, a więc w nerwie. Trzecia w rdzeniu kręgowym, a dokładniej w jego rogu tylnym. Duża liczba komórek różnorodnych zarówno pod względem morfologicznym jak i czynnościowym pozwala na przeprowadzenie już bardziej złożonej eliminacji zbędnych impulsów i informacji oraz na wybranie tylko tych, które mają prawdziwe znaczenie fizjologiczne. Przewodzenie bólu na tym piętrze układu nerwowego tłumaczy teoria furtki kontrolnej stworzona przez dwóch uczonych, P.D.Walla i R.Melzacka w 1965r.(rys. 11)
Teoria ta jest dziś powszechnie znana i akceptowana. Tłumaczy ona wiele zjawisk związanych ze zwalczaniem bólu, m.in. mechanizm działania akupunktury i innych metod polegających na stymulacji dodatkowymi bodźcami. Podstawą jej było wykrycie w rdzeniu kręgowym obecności komórek nerwowych spełniających rolę hamulców. Komórki te znajdują się w tzw. substancji galaretowatej rogu tylnego i pobudzone hamują dopływ bodźców do komórki transmisyjnej, inaczej przekaźnikowej. Impulsy płynące włóknami A pobudzają komórki hamulcowe, które z kolei blokują dopływ impulsów z włókien C czyli przewodzących ból. Włókna C nie mają takich właściwości pobudzających jak włókna A, dlatego przez furtkę rdzeniową mogą się jednocześnie przecisnąć tylko określone bodźce przepuszczone w wyniku odbywającej się tam kontroli. Drażniąc włókna A można spowodować zablokowanie na szczeblu rdzeniowym przewodzenia bólu. czyli uzyskać efekt przeciwbólowy. Oprócz komórek hamulcowych i przekaźnikowych znaleziono w rdzeniu kręgowym komórki reagujące wyłącznie na silne bodźce, a więc na bodźce bólowe. Odkrycie to pozwala sądzić, iż w rdzeniu kręgowym podobnie jak i na obwodzie, tzn. w receptorach i nerwach istnieją układy swoiste dla bólu obok nieswoistych wspólnych dla innych rodzajów czucia. Wypadkową działania obu tych układów na wszystkich szczeblach jest ostateczna informacja odbierana w korze mózgowej. Impulsy wyselekcjonowane i przetworzone w rogu tylnym rdzenia kręgowego są przekazywane także drogami swoistymi i nieswoistymi do wyższych pięter układu nerwowego. Zanim osiągną wzgórze ulegają dalszym wpływom i "obróbce". W pniu mózgowym wykryto układ hamujący przewodzenie w rdzeniu kręgowym w wyniku ujemnego sprzężenia zwrotnego. Układ ten nazywa się siatkowatym i spełnia także inne jeszcze role. Układ siatkowaty składa się z wielu elementów anatomicznych znajdujących się w pniu mózgu. Pod względem funkcjonalnym składa się on z części zstępującej, która reguluje przepływ bodźców w obwodu i na obwód przez hamowanie lub ułatwianie ich przewodzenia oraz z części wstępującej, która pobudza korę mózgową. W olbrzymim uproszczeniu tak to wygląda(rys.12). Kora mózgowa ma ostateczną decyzję w sprawie wyboru i eliminacji bodźców. Hamujący wpływ kory mózgowej na percepcję bólu jest wykorzystywany w wielu metodach leczniczych. Tu właśnie odbywa się ostateczna eliminacja zbędnych informacji. Układ nerwowy wykorzystuje wybrane impulsy rozprowadzając je do różnych obszarów, gdzie są odpowiednio wykorzystywane. Pozostałe ulegają wygaszeniu bądź też są kierowane do przeróbki, stanowiąc źródło innych bodźców, nieswoistych, utrzymujących w stanie pobudzenia korę mózgową. Układ bólowy stanowi poważne źródło takich bodźców, które często jako niepotrzebne są eliminowane na zasadzie podanej wyżej konkurencji. Prawo konkurencji bodźców znane jest od dawna. Jeśli dwa bodźce działają równocześnie to przez najwyższe piętro odbierany jest bodziec silniejszy, ważniejszy w danej chwili. Silny bodziec bólowy jest zwykle bodźcem dominującym, jeśli trwa krótko. Dłużej trwający może zostać wyeliminowany przez bodziec nowy. Prawo to wykorzystuje się w walce z bólem.
Przez długi czas wzgórze, a więc jedno z największych jąder podkorowych było uznawane za ostateczne miejsce odbioru wrażeń bólowych. Przyczyniły się do tego prace wybitnego uczonego H. Heada, który oparł swoją koncepcję na dwóch faktach. Pierwszy to niepowodzenia w poszukiwaniu ośrodków czucia bólu w korze mózgowej a drugi to opisy zespołu uszkodzenia wzgórza tzw. hiperpati, w której występują samoistne bóle obejmujące całą połowę ciała. Head wspólnie z Holmesem w 1911r. ogłosili wyniki swych badań i dotąd wzgórze stało się ośrodkiem percepcji bólu. Jeszcze w 1946r. R.R.Grinker potwierdził tą koncepcję uważając czucie bólu za prymitywne uczucie, które nie dociera do kory mózgowej. Wiele przykładów klinicznych umacniało teorię Heada i Holmesa np. Lekarz H. Cushing drażnił korę mózgową ludzi w czasie zabiegów na mózgu i nie znalazł miejsca, które dałoby odpowiedź bólową. Stopniowo jednak gromadzono dowody przemawiające za korową reprezentacją czucia bólu. Dokładne rozpoznanie bodźca, ocena jego siły oraz miejsca działania należą do wyższych czynności nerwowych związanych z korą mózgową. Opisywano przypadki uszkodzeń kory mózgowej w okolicy ciemieniowej spowodowanych postrzałami, nowotworami lub urazami, których następstwem było zniesienie odczuwania bólu. Dopiero jednak elektroencafalogria pozwoliła na zlokalizowanie miejsca odbioru wrażeń bólowych. Podwaliny metody tej stworzyli polscy uczeni- Cybulski i jego współpracownik Beck, który w swych pracach zajmował się badaniem lokalizacji bólu w mózgu za pomocą zjawisk elektrycznych. Czynności komórek mózgowych towarzyszy powstawanie bioprądów, które udało się zarejestrować początkowo za pomocą prostych galwanometrów, później zaś za pomocą skomplikowanej aparatury elektronicznej z zastosowaniem komputerów do obliczeń. Czynność bioelektryczna mózgu zmienia się pod wpływem różnych czynników zarówno wewnętrznych jak i zewnętrznych. Zanika np. po otwarciu oczu, po silnych bodźcach słuchowych i bólowych, jest inna w czasie wypoczynku. Dzięki tej właśnie technice udało się wykazać korową odpowiedź na bodziec bólowy z obwodu. Wyniki tych badań pozwalają na ponad wszelką wątpliwość sądzić, że ból jest odbierany w korze mózgowej, a jego percepcja wiąże się ze świadomością. Drogi czuciowe swoiste dla każdego rodzaju czucia dostarczają bodźców do ośrodków korowych poprzez wzgórze. Tam bodźce te zostają rozpoznawane. W chwilę później do kory dociera druga fala bodźców, jednakże dochodzą one nie do odpowiedniego ośrodka analizującego wrażenia z obwodu, lecz do dużego obszaru korowego w obu półkulach. Ta druga fala bodźców pochodzi właśnie z układu siatkowatego i stymuluje korę mózgu do działania tj. w stanie aktywności lub w stanie czuwania. Bez dopływu tych bodźców kora mózgu nie jest w stanie funkcjonować, a bodźce docierające do niej drogami swoistymi nie są rozpoznawane. Tak jest i z bodźcami bólowymi. Impulsy płynące drogami swoistymi dostają się jedynie do ośrodków czuciowych, co nie wystarcza do utrzymania stanu czuwania. Część tych impulsów dochodzi także do układu siatkowatego pnia mózgowego, gdzie zostaje "przerobiona" na bodźce nieswoiste, które stanowią źródło stymulacji korowej. Tymi to właśnie bodźcami nieswoistymi układ siatkowaty "bombarduje" korę mózgową i pobudza ją do działania. Bodźcem bólowym łatwiej niż każdym innym można człowieka obudzić ze snu fizjologicznego, a nawet ze stanu śpiączki. Bodźce bólowe do tworu siatkowatego dostają się głównie drogami niespecyficznymi, wieloneuronowymi, zbudowanymi z sieci komórek i włókien cienkich bezosłonkowych. Jak bodziec bólowy potrzebny jest świadomości, tak i świadomość jest potrzebna do rozpoznania tego bodźca. Bez stanu pełnej świadomości nie ma bólu, a wszystko to dzieje się w korze mózgowej. Wyłączenie jej z działania znosi istnienie bólu, choć trudno było znaleźć konkretne miejsca, do których bezpośrednio trafia ten rodzaj czucia. Badania z zastosowaniem potencjałów wywołanych pozwoliły ustalić, że impulsy bólowe dochodzą do tych samych rejonów, w których znajdują się ośrodki czucia dotyku i temperatury. Ośrodków tych jest kilka i mają połączenia z wieloma polami kory mózgowej pełniącymi różne funkcje. Jednym z takich ośrodków jest tzw. układ limbiczny(rys.13) którego znaczenie polega na sterowaniu życiem emocjonalnym. Tu właśnie widać bliski związek funkcjonalny układu limbicznego z bólem. Liczne drogi przewodzące impulsy bólowe do tego układu wywołują odpowiedź emocjonalną decydującą o jakości i skali cierpienia. Układ limbiczny zawiaduje licznymi reakcjami wegetatywnymi, które wchodzą w skład reakcji na ból. Do układu limbicznego dociera także wiele impulsów z układu siatkowatego pnia mózgowego. Percepcja korowa bólu jest bardzo złożonym procesem, w którym uczestniczy jednocześnie wiele różnych ośrodków korowych poza miejscami związanymi z projekcją impulsów bólowych. Obok ośrodków czuciowych i emocjonalnych zaangażowane są także korowe ośrodki ruchowe. Pośrednim dowodem na to może być ruchowa reakcja na ból, w powstaniu której musi brać udział kora mózgowa. Każdy bodziec zwiększa przepływ krwi przez mózg, ale największy przepływ zarejestrowano po zadziałaniu bodźca bólowego(rys.14)
Najbardziej wzrasta przepływ przez okolicę czołową, a więc przez ośrodki przeznaczone dla układu ruchowego. Ta obiektywnie zarejestrowana odpowiedź korowa na ból dowodzi, że odbiór bólu i reakcja na ból to czynności złożone, wykonywane przez najwyższe piętra układu nerwowego. Można wydzielić dwie składowe w percepcji korowej bólu. Jedna to rozpoznawanie i zlokalizowanie bodźca bólowego. W tym procesie główna rola przypada układowi szybko przewodzącemu drogami specyficznymi do korowych pól projekcyjnych w płacie ciemieniowym. Tam znajdują się ośrodki czuciowe pierwszorzędowe odbierające impulsy ze wzgórza. Druga to rozpoznanie bodźca jako szkodliwego dla organizmu, który stwarza groźbę uszkodzenia bądź też uszkadza tkanki i zorganizowanie reakcji obronnej na ten bodziec. Ta działalność wymaga udziału większych obszarów kory mózgowej w jednej i drugiej półkuli. W niektórych organicznych uszkodzeniach mózgu zdarza się, że jeden z tych komponentów zostaje upośledzony lub też całkowicie zniesiony. Przykładem może być zespół znany pod nazwą asymbolii bólu. Chory jest wtedy obojętny na bodźce bólowe i nie wykazują żadnych obronnych reakcji na gesty sugerujące zagrożenie urazem lub innym czynnikiem mogącym spowodować uszkodzenie tkanek.
Bodziec bólowy zamieniony na impuls dociera do najwyższych pięter układu nerwowego gdzie po rozeznaniu wywołuje serię impulsów przekazywanych do różnych okolic mózgowych powodujących reakcję na ból. Reakcja ta jest zjawiskiem niezwykle złożonym, jej obraz zależy w dużej mierze od indywidualnych cech osobniczych. Reakcja na ból jest zazwyczaj proporcjonalny do siły bodźca, który ją wywołuje i do stopnia uszkodzenia tkanek. Nie jest to jednak reguła, gdyż obserwuje się znaczne odchylenia zarówno w kierunku zwiększenia jak i obniżenia reakcji. O ile sam ból jest odczuciem subiektywnym w ocenie tego, kto go doznaje o tyle reakcja na ból może być zarejestrowana obiektywnie i zmierzona. Może ona być pośrednim dowodem percepcji bólu i służyć do jego oceny. Najmniejszy i najsłabszy bodziec bólowy znajdujący się na granicy dostrzegalności nie wywołuje żadnej reakcji i jest miarą progu bólowego. Maksymalny bodziec, sięgający granic wytrzymałości, wywołuje silną reakcję, która uniemożliwia dalszą spokojną percepcję i jest to próg wytrzymałości lub wrażliwości na ból. Reakcję na ból znali już starożytni lekarze. Dopiero jednak wraz z rozwojem wiedzy o bólu zajęto się reakcją na ból. Początkowo wyróżniono tylko jedną reakcję na ból, mianowicie reakcję ze strony psychiki i z nią związano cierpienie jakiego doznaje człowiek w następstwie zadziałania bodźca bólowego. Później do reakcji na ból włączono jeszcze dwa zjawiska powstające w wyniku działania bodźca bólowego: reakcję ze strony układu ruchowego oraz reakcję wegetatywną na ból. Obecnie poznano jeszcze jedną reakcję mianowicie powstawanie i wydzielanie różnych substancji w następstwie bólu.
Pod pojęciem wrażliwość na ból kryją się dwie różne wartości. Jedna to próg bólu, a druga to wytrzymałość na ból. Między nimi znajduje się cała skala natężenia bólu i zdolności odróżniania go: od wartości progowej aż do granic wytrzymałości- jest to wrażliwość na ból. Oznacza ona prawidłową recepcję i percepcję bólu-człowiek jest wrażliwy na ból. W ramach tej wrażliwości wyróżnia się odczuwanie bodźca bólowego o najmniejszym natężeniu, który osiąga próg zdolności recepcji oraz zdolność wytrzymywania maksymalnie silnego bodźca bólowego. Wrażliwość na ból jest cechą indywidualną człowieka. Na wrażliwość wpływa wiele cech np. wiek, płeć, rasa, temperatura, psychika, czynniki zewnętrzne.
W ostatecznej ocenie bólu zarówno ilościowej jak i jakościowej decydującą rolę odgrywa psychika. Bez jej udziału nie ma bólu. Z historii wynika, że ból od początku był uznawany za przejaw życia duchowego, a więc życia psychicznego człowieka. Na przełomie XIX i XX stulecia ból został zakwalifikowany do zjawisk fizycznych, neurofizjologicznych. Nie budzi wątpliwości, że stan psychiczny i czynniki psychologiczne odgrywają rolę w bólu, zwłaszcza w bólu przewlekłym-patologicznym. Jak psychika wpływa na przeżywanie bólu patologicznego tak i ból oddziałuje na psychikę powodując w niej zmiany. W przeżyciu bólowym należy odróżnić składowe podstawowe i wtórne, co odpowiada percepcji i reakcji na ból. Intensywność przeżycia bólowego nie musi być proporcjonalna do przyczyny i siły bodźca bólowego. Nie jest też ona zwykle odzwierciedleniem rzeczywistego zagrożenia organizmu. Duże znaczenie dla przeżycia bólowego mają sytuacje związane z bólem oraz uprzednie doświadczenia osobnicze w zakresie bólu. Drugim ważnym czynnikiem wpływającym na przeżycia bólowe jest postawa, jaką przyjmuje się wobec bólu. Stan emocjonalny, w jakim w danym momencie znajduje się osobnik odczuwający ból jest trzecim czynnikiem warunkującym przeżycie bólowe. Lęk jak to udowodniono wzmaga cierpienie. Wszelkie stany lękowe, zarówno chwilowe, sytuacyjne jak i przewlekłe-nerwicowe wpływają niekorzystnie na przeżycie bólowe i zwiększają psychiczną reakcję na ból. Czwartym czynnikiem decydującym o skali przeżycia bólowego są cechy temperamentu i osobowości. Czynniki psychologiczne mają ogromny wpływ na bóle, one to właśnie kształtują najważniejszą reakcję, mianowicie reakcję psychologiczną na ból. Reakcja ta decyduje o cierpieniu. Warto jeszcze raz podkreśli rolę czynników psychologicznych w bólu. Czynniki te mogą wpływać na percepcję i reakcję na ból, a więc decydować o wrażliwości na ból, o cierpieniu i przeżyciu bólowym. Mogą one także być same w sobie źródłem bólu, zwanego bólem psychogennymi wreszcie mogą odgrywać decydującą niekiedy rolę w zwalczaniu bólu. Ten znaczny udział czynników psychologicznych jest zasadniczym elementem różniącym ból od pozostałych rodzajów czucia. Udział ten dotyczy zarówno bólu fizjologicznego, gdzie czynnik psychologiczny wpływa na wrażliwość jak również i to w jeszcze większym stopniu- bólu patologicznego.
Bodziec zewnętrzny znany i rozpoznawany jako szkodliwy, tzn. mogący spowodować uszkodzenie tkanek, powoduje inne doznanie niż bodziec nieznany- duży uraz lub choroba. W tym drugim przypadku ból jest objawem uszkodzenia tkanek lub choroby i jest to ból patologiczny-przewlekły. Ból przewlekły jako oznaka czegoś złego, łączy się z psychiczną reakcją zwaną cierpieniem. Cierpienie jest nieodłącznym komponentem bólu patologicznego. W przeciwieństwie do czucia bodźca szkodliwego, a więc czucia fizjologicznego, które jest w życiu konieczne, podobnie jak inne rodzaje czucia i które trwa tak długo, jak długo trwa działanie bodźca wywołującego to doznanie, ból przewlekły jest zwykle wyrazem zmian organicznych, i trwa znacznie dłużej niż działanie czynnika, który spowodował jego wystąpienie. Przewlekłe utrzymywanie się go jest zwykle wyrazem podrażnienia receptorów substancjami chemicznymi, powstałymi w wyniku uszkodzenia bądź choroby. Czucie bodźca szkodliwego, zwane czuciem nocyceptywnym czy ból fizjologiczny są tylko doznaniem każdego człowieka zdrowego, natomiast ból patologiczny występuje u osobnika chorego bądź zranionego. To właśnie ból patologiczny był i jest synonimem choroby. On też wywołuje wszystkie reakcje o których była mowa i które mogą z pewnym stopniem prawdopodobieństwa być jego miarą. Jeśli ból patologiczny jest objawem choroby i jej wskaźnikiem to powinna być zachowana proporcja między stopniem choroby lub urazu a natężeniem bólu, tymczasem wcale tak nie jest. Są bowiem choroby banalne i w niczym nie zagrażające życiu np. próchnica zębów, w których ból może być tak znaczny, iż przerasta niekiedy zdolność wytrzymywania go i powoduje zmiany w zachowaniu się chorego. Jeśli będziemy wiązać ból patologiczny tylko z chorobą, to powinniśmy się spodziewać, że zniknie wraz z nią, tymczasem często zdarza się, że ból pojawia się dopiero po ustaniu choroby lub w jej fazie końcowej. Ból przewlekły zatem jest czymś innym niż czucie bodźca szkodliwego, choć granica między bólem patologicznym a bólem fizjologicznym jest czasem trudno do przeprowadzenia. Powinno się odróżniać te dwa aspekty bólu, gdyż istnieją ku temu uzasadnienia praktyczne i teoretyczne. Z praktycznego punktu widzenia odróżnienie to pozwala lepiej zrozumieć wszystkie zjawiska objęte pojęciem bólu. Czucie nocyceptywne lub ból ostry jest jednym ze zmysłów koniecznych człowiekowi do rozpoznania otaczającego świata i odróżnienia czynników szkodliwych. Bez czucia bólu fizjologicznego żyć jest trudno. Ból patologiczny zaś jest zwiastunem uszkodzenia lub choroby i przeciw niemu są wymierzone osiągnięcia medycyny. Na całość tego, co nazywamy bólem składa się wiele elementów. Są to: bodziec wywołujący ból, jego odbiór, przewodzenie do wyższych pięter układu nerwowego, następnie odbiór i rozpoznanie i wreszcie reakcja na ból(rys.21)
W bólu fizjologicznym bodziec jest przeważnie znany lub natychmiast rozpoznawany przez ten właśnie rodzaj czucia. W większości przypadków ból fizjologiczny uczy nas omijania bodźców szkodliwych i trwa tak długo jak działa bodziec drażniący receptor. W bólu patologicznym bodziec często jest niewidoczny i nieznany. Nie wiadomo, co się za nim kryje. Bodziec ten zazwyczaj powoduje uszkodzenie tkanek i wyzwala z nich substancje chemiczne, które stają się źródłem nowych impulsów bólowych. Ból zatem trwa nadal, mimo że bodziec już przestał niekiedy działać. Główna różnica między jednym i drugim bodźcem polega na stosunku czasu trwania bodźca do czasu trwania wrażenia bólowego. W bólu fizjologicznym stosunek ten równa się jedności, natomiast w patologicznym jest mniejszy od jedności. Drugą różnice stanowi efekt wywołany działaniem bodźca: zagrożenie uszkodzeniem= ból fizjologiczny, uszkodzenie= ból patologiczny. Trzecia wreszcie różnica- to rodzaj bodźca. W bólu fizjologicznym jest to bodziec zewnętrzny, w bólu patologicznym-wewnętrzny, nierozpoznawalny dla cierpiącego lub uraz uszkadzającej tkanki.
Receptory wydaje się, że są różne dla każdego z tych rodzajów bólu. Wiemy, że wyodrębniono co najmniej dwa rodzaje receptorów bólowych: jedne cechują się niższym, drugie wyższym progiem pobudliwości. Te o niskim progu pobudliwości reagują najpierw, a więc kiedy bodziec jest jeszcze słaby i tylko zagraża uszkodzeniem tkanki. Nasilenie bodźca uszkadza tkanki, drażniąc jednocześnie receptory o wyższym progu pobudliwości. Pierwsze zatem są związane z bólem fizjologicznym drugie służą bólowi patologicznemu.
Jeśli nie takie same receptory odbierają każdy z dwóch doznań bólowych to należy sądzić, iż musi istnieć również odmienny sposób przewodzenia. Wiadomo, że ból jest przewodzony co najmniej dwoma rodzajami włókien nerwowych różniących się między sobą. Z włókien A, których jest kilka rodzajów, włókna A-delta są związane z receptorami o niższym progu pobudliwości i przewodzą ból fizjologiczny. Trafia on do wyższych pięter układu nerwowego szybciej niż ból patologiczny. Ból patologiczny jest przekazywany włóknami C, które przewodzą wolniej. Ten system przewodzenia jednego i drugiego rodzaju bólu jest utrzymywany zarówno w nerwie obwodowym jak i w rdzeniu kręgowym, gdzie ból fizjologiczny przekazują drogi rdzeniowo-wzgórzowe natomiast ból patologiczny rozprzestrzenia się wzdłuż złożonej sieci licznych połączeń między komórkami różych segmentów. Jest to droga dłuższa i bardziej złożona, ale dzięki temu gwarantująca doprowadzenie impulsów bólowych. Bodźce przeprowadzone szybko, włóknami A-delta docierają do ośrodków korowych pierwszorzędowych. Bodźce przewodzone włóknami C trafiają do mózgu wieloma drogami i do wielu ośrodków jednocześnie-do ośrodków pierwszo- i drugorzędowych, do układu siatkowatego i do układu limbicznego. Nie da się zlokalizować dokładnego miejsca w korze mózgowej miejsca percepcji bólu patologicznego.
Nie ma bólu patologicznego bez reakcji, która decyduje o tym, iż ból staje się cierpieniem. W odróżnieniu od bólu patologicznego, ból fizjologiczny nie wywołuje żadnej reakcji lub wywołuje tylko słabą ze strony układu wegetatywnego. Reakcja na ból jest podstawową różnicą między bólem fizjologicznym a patologicznym. Powszechnie znane są liczne środki chemiczne zmniejszające lub całkowicie znoszące ból. Chodzi tu oczywiście o ból patologiczny. Środki te jednak nie wpływają w większym stopniu na odczuwanie i różnicowanie bólu fizjologicznego. Np. po podaniu morfiny znika ból spowodowany bodźcem chorobowym, nie znika natomiast zdolność odróżniania ukłucia szpilką od dotyku czy ucisku.
Klasyfikacja bólu patologicznego
Ból receptorowy- to ból, który powstaje w wyniku działania bodźca bólowego na receptory bólu. Ponieważ receptory te znajdują się w najbardziej obwodowej części układu nerwowego, dlatego ból receptorowy jest bólem obwodowym. Jest to najbardziej naturalny ból, gdyż odbierają go przeznaczone do tego celu organy-receptory. Są one rozmieszczone zarówno na całej powierzchni ciała jak i w tkankach głębiej leżących tzn. w mięśniach, stawach, naczyniach oraz narządach wewnętrznych. Z tego punktu można wydzielić ból receptorowy obwodowy:
powierzchniowy-pochodzi z receptorów skórnych, śluzówkowych i rogówkowych. Można jeszcze wymienić rodzaj ból szybki-ostry, powstały z podrażnienia receptorów o niższym progu pobudliwości i przewodzonych włóknami A-delta oraz ból wolny-przewlekły, powstały z podrażnienia receptorów o wyższym progu pobudliwości i przewodzony włóknami C. W patologii ból powierzchniowy powstaje najczęściej na skutek obrażeń skóry spowodowanych oparzeniami, urazami mechanicznymi i innymi działającymi na powierzchnię ciała;
głęboki-pochodzi z receptorów głębiej leżących, jest zazwyczaj pochodzenia chorobowego. Występuje głównie w chorobach narządów wewnętrznych jako ból:
narządowy-powstaje przy schorzeniach narządów brzusznych, głównie zaś pęcherzyka żółciowego, żołądka, dwunastnicy, jelit, trzustki oraz dróg moczowych. Są to narządy majaće ściany, w których znajdują się bardzo liczne receptory bólowe wrażliwe na pociąganie i rozciąganie. Bogato w receptory jest zaopatrzona otrzewna;
naczyniowy-częsty w patologii, pochodzi z receptorów znajdujących się w ścianach naczyń tętniczych, które są wrażliwe na rozciągnie i pulsowanie. Bolesne jest także pociąganie pni naczyniowych i ich przemieszczanie. Receptory znajdujące się w błonie zewnętrznej naczyń, tzw. przydance, są też wrażliwe na substancje chemiczne, serotoninę i neurokininę, przedostające się tam z krwi;
mięśniowy- często spotykany nie tylko w patologii, ale także w wyniku zmęczenia. Ból ten powstaje w rezultacie urazu lub niedokrwienia, które można też wywołać sztucznie. Ból tak spowodowany jest bardzo podobny do patologicznego. Receptory bólowe znajdujące się w mięśniach są podrażnione substancjami chemicznymi powstającymi w wyniku przemiany materii, a zalegającymi na skutek utrudnionego krążenia krwi. Główną rolę odgrywa tu kwas mlekowy;
kostno-stawowy- powstaje przez podrażnienie receptorów znajdujących się w okostnej pokrywającej kość; tkanka kostna nie jest bolesna, gdyż nie ma unerwienia bólowego. Przyczyną podrażnienia są zwykle bodźce mechaniczne lub zapalne. Ból kostny i stawowy jest jednym z bardziej powszechnych rodzajów bólu, zwłaszcza w wieku starczym.
Ból przewodowy- to ból pozareceptorowy, który powstaje w następstwie działania bodźca na włókno nerwowe, czyli na część układu nerwowego zaangażowaną w przewodnictwie impulsów. Z włókien bowiem tworzą się nerwy obwodowe, sploty i korzenie rdzeniowe. Ból przewodowy zatem to:
neurolgia lub nerwoból, zwany też rwą, oraz bólem korzonków. Ból przewodowy może powstać w wyniku zwykłego ucisku na nerw, zapalenia tkanek leżących w jego sąsiedztwie lub zapalenia samego nerwu albo też może być następstwem uszkodzenia nerwu, który pozostawia trwałe zmiany organiczne;
kauzalgia, tzn. ból piekąco-palący, jest szczególną postacią bólu przewodowego, powstałą przy uszkodzeniach układu przewodzącego ból i jednocześnie układu wegetatywnego.
ból fantomowy jest innym typem bólu przewodowego, powstającego po amputacji kończyny i odczuwany jako ból w miejscu usunięcia części kończyny lub całej kończyny.
Ból przewodowy wyłączyć można działaniem na nerw lub korzeń powyżej miejsca uszkodzenia. Zajmują się tym neurolodzy i neurochirurdzy
Ból ośrodkowy- to ból, którego źródło znajduje się w najwyższym piętrze układu nerwowego, tzn. w mózgu. Sama tkanka mózgowa jest niebolesna i niewrażliwa na krojenie, ucisk i inne bodźce szkodliwe. Ból ośrodkowy powstaje przez działanie impulsów powstających w układzie nerwowym i przekazywanych do ośrodków percepcji. Bodziec dla takiego bólu mieć pochodzenie organiczne lub też może być natury psychologicznej, toteż ból ośrodkowy podzielono na organiczny i psychogenny:
organiczny-powstaje w wyniku uszkodzenia wzgórza. Uszkodzenie tej okolicy przez proces chorobowy powoduje duże zakłócenia w procesie czucia. Powstaje zespół objawów pod nazwą hiperpatii wzgórzowej, który charakteryzuje się napadowymi bólami obejmującymi całą połowę ciała. Bóle te są wyzwalane przez różne bodźce zewnętrzne, nie zawsze bólowe. Ból ów jest trudny do zlokalizowania. Mogą wystąpić inne objawy uszkodzenia wzgórza, które pozwalają na rozpoznanie miejsca uszkodzenia. Innym przykładem bólu ośrodkowego jest napadowe odczuwanie ból bez żadnej zewnętrznej przyczyny. Ból taki występuje w połowie ciała lub częściej w jednej z kończyn albo w połowie twarzy. Napad trwa krótko i czasem może zakończyć się utratą przytomności. Ten napadowy rodzaj bólu, dość rzadko spotykany nazywa się padaczką ogniskową. Jest on wynikiem ogniskowego uszkodzenia kory mózgowej, w którego następstwie powstaje miejsce produkujące napadowe wyładowania, podobne do elektrycznych, promieniujące wokół. Te podrażnienia korowe w miejscu dojścia impulsów bólowych są odczuwane jako ból w miejscu unerwienia;
psychogenny-jest zjawiskiem bardzo częstym, częstszym niż ból ośrodkowy organiczny i ból przewodowy łącznie. Przyczyną wywołującą go jest czynnik psychologiczny, tzn. powstały w psychice, a nie żaden szkodliwy bodziec z zewnątrz. Ból psychogenny może być odczuwany wszędzie, choć ma swoje "ulubione" miejsca. Ból taki może być wyrazem niektórych postaci nerwicy albo jedynym objawem ukrytych spraw nerwicowych bądź psychicznych zaburzeń. Najczęściej jest objawem tzw. maskowanej depresji.
Klasyfikacja bólu pomaga w praktycznym podejściu do tego zjawiska. Inaczej traktuje się ból receptorowy, inaczej przewodowy a jeszcze inaczej ośrodkowy. Inne środki farmakologiczne działają na receptor, inne na ośrodki bólowe w mózgowiu.
Historia walki z bólem jest tak długa, jak historia ludzkości i odkąd po raz pierwszy doznał go człowiek. Walkę tę toczył człowiek z bólem patologicznym. W dziedzinie walki z bólem ludzkość w ciągu wieków dokonała wielu osiągnięć, począwszy od akupunktury, która liczy kilka tysięcy lat aż po odkrycie morfiny i dalszy rozwój farmakologii bólu. Dziś walka z bólem jest jednym z naczelnych zadań medycyny czyniącej coraz większe postępy w tej dziedzinie. Każdy rok przynosi nowe odkrycia w zakresie poznania mechanizmów bólowych i nowych środków przeciwbólowych tak chemicznych jak i fizycznych.
Farmakologia bólu
Najbardziej powszechnym sposobem walki z bólem patologicznym jest używanie środków przeciwbólowych. Współczesna farmakologia dysponuje ogromnym arsenałem środków przeciwbólowych prostych i złożonych z kilku preparatów. Środki te są na ogół wszędzie dostępne, a niektóre z nich można nabyć bez recepty, co ma zarówno ujemne jaki dodatnie skutki. Wszystkie preparaty chemiczne służące do walki z bólem można podzielić na takie, które działają na ośrodkowy układ nerwowy znosząc ból patologiczny, lecz nie zmieniający percepcji bólu fizjologicznego, czyli takie które znoszą cierpienie oraz takie, które działają obwodowo na zakończenia nerwowe i nerwy blokując odbiór i przewodzenie impulsów bólowych. Mówiąc krócej można podzielić leki na znoszące ból i blokujące ból.
Leki znoszące ból. Jest to duża grupa różnych środków chemicznych, śród których lekiem modelowym i jednym z pierwszych jaki został zsyntetyzowany jest morfina. Morfina zrobiła największą karierę i gdyby nie jej właściwości narkotyku, dające przyzwyczajenie byłaby najlepszym preparatem przeciwbólowym. Usuwa szybko ból i powoduje stan przyjemnego odprężenia przez to, że znosi całkowicie psychiczną reakcje na ból. Nadaje się znakomicie do stosowania w walce z bólem przewlekłym nowotworowego pochodzenia, gdy stan chorego upewnia lekarza, że lekozależność i przyzwyczajenie nie będą już stanowiły dodatkowego problemu. W innych postaciach bólu możliwe jest jednorazowe podanie. Badania ze znakowaną morfiną przeprowadzone na zwierzętach wykazały, że morfina jest wychwytywana przez receptory komórkowe, tzn. substancje znajdujące się na powierzchni komórek nerwowych skupionych w pniu mózgowym w sąsiedztwie ośrodków współczulnych. Wstawia się ona niejako w receptory komórkowe przeznaczone dla enkefaliny-innej substancji o takim samym działaniu przeciwbólowym, lecz produkowanej przez komórki nerwowe. Wydzielanie enkefaliny i innych związków mózgowych o działaniu przeciwbólowym tzw. endorfin, jest jednak regulowane przez złożone mechanizmy neurofizjologiczne nie bardzo jeszcze poznane; nie można na zawołanie zmusić mózg do produkcji endorfin. Morfinę natomiast można podać wtedy, kiedy trzeba i kiedy są wskazania, jest ona zatem zewnętrznym środkiem chemicznym dopasowanym do receptorów endorfinowych. Obecnie wykryto inne związki chemiczne zewnątrzpochodne blokujące receptory przeciwbólowe w mózgu, mianowicie takie które blokując nie dają efektu przeciwbólowego. Z tego wniosek, że zablokowanie tych receptorów nie jest jednoznaczne ze zniesieniem bólu. Związki tego typu służą do badań naukowych, a w praktyce medycznej są używane jako odtrutki przy zatruciach morfiną i innymi narkotycznymi preparatami. Dziś dokonuje się już syntezy wielu środków podobnych chemicznie i farmakologicznie do morfiny, pozbawionymi narkotycznego działania. Jaki jest mechanizm przeciwbólowego działania morfiny i związków pochodnych dokładnie jeszcze nie wiadomo. Aspiryna czyli kwas acetylosalicylowy jest genialnym lekiem o znakomitym działaniu przeciwgorączkowym i przeciwbólowym. Aspiryna jest znana i produkowana na cały świecie. Preparat ten jest znany pod 140nazwami. Jego polska nazwa to polopiryna. Jedyną jej wadę stanowi to, że drażni śluzówkę żołądka, zwłaszcza przy nadkwasości i owrzodzeniach. Przeciwbólowe działanie aspiryny nie zostało całkowicie wyjaśnione. Prawdopodobnie nie działa ona bezpośrednio lecz przez związki wewnątrzustrojowe zwane prostaglandynami. Pomaga najbardziej w bólach reumatycznych i korzeniowych oraz w bólach głowy.
Inne środki przeciwgorączkowe jak piramidon, fenacetyna itp., działają także przeciwbólowo. Stosuje się je zazwyczaj w postaci mieszanek w różnych proszkach przeciwbólowych.
Środki psychotropowe są to leki wpływające na stan psychiczny, przez co działają na zasadzie komponentu bólu jakim jest psychiczna reakcja na ból. Leki te znoszą lub obniżają napięcie mięśniowe i osłabiają objawy wegetatywne towarzyszące bólowi. Leki psychotropowe dzieli się na: neuroleptyki- stosowane w psychozach, trankwilizatory-uspokajające, w nerwicach oraz przeciwdepresyjne- poprawiające nastrój, stosowane w depresji. W zwalczaniu bólu są podawane zwykle jako leki uzupełniające właściwe środki przeciwbólowe czyli analgetyki.
Leki przeciwpadaczkowe są podawane w bólach występujących napadowo np. w neuralgiach w napadowych bólach głowy. Najpowszechniej stosowana z tej grupy leków jest karbamazepina.
Leki blokujące ból. Leki tej grupy są podawane na powierzchnie ciała, tzn. na skórę, śluzówki i rogówkę lub są stosowane w pobliżu nerwów, splotów czy też korzeni nerwowych. Blokują one albo receptor bólowy albo też przewodnictwo w nerwie przez co wyłączają na pewien okres czucie bólu. Leki te znajdują zastosowanie w dermatologii, okulistyce oraz w chirurgii anestezjologii. Klasycznym przedstawicielem tej grupy jest kokaina, będąca alkaloidem zawartym w liściach rośliny uprawianej w Ameryce Południowej. Kokaina wyłącza receptory bólowe, a oprócz tego wpływa także na mózg, dając stan przyjemnego podniecenia. Prowadzi ona szybko do uzależnienia i dlatego jest dziś praktycznie dziś nie używana w medycynie. Do blokowania bólu na obwodzie używa się dziś leków bezpiecznych i nie mających ośrodkowego działania. Do preparatów takich należą: nowokaina, ksylokaina i inne pochodne. Z roztworów tych preparatów wykonuje się blokady, aby uzyskać znieczulenie miejscowe aby natychmiast usunąć ból. Takie zabiegi są skuteczne w różnych nerwobólach, bólach stawowych i okołostawowych. Najbardziej znanymi środkami przeciwbólowymi, dostępnymi w każdej aptece są paracetamol i kwas acetylosalicylowy (aspiryna). W większości przypadków są one wystarczająco skuteczne. W ciągu ostatnich kilku lat, w aptekach pojawiło się wiele tak zwanych niestroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ) o znacznie silniejszym działaniu. Należą do tej grupy np.: ibuprofen i naproxen. Należy unikać podawania dzieciom aspiryny; gdyż może wywołać zespół Reye'a.
Wszystkie leki, jeśli nie są przyjmowane właściwie mogą wywołać działania niepożądane. Jeśli weźmiesz więcej niż 8 tabletek paracetamolu o dawce 500 mg, może on spowodować ciężkie uszkodzenie wątroby. Aspiryna i inne NSLPZ mogą być niebezpieczne dla żołądka, jeśli są przyjmowane w nadmiernych ilościach. Nie należy ich zażywać przy jednoczesnym uszkodzeniu żołądka lub przyjmowaniu leków zmniejszających krzepliwość krwi. Naproxen i ibuprofen nie powinno się stosować w niektórych jednostkach chorobowych i przy jednoczesnym przyjmowaniu niektórych leków. W takich sytuacjach należy zawsze zasięgnąć porady lekarza, który z środków przeciwbólowych można zastosować.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe (np. salicylamid, kwas acetylosalicylowy, propyfenazon, fenylobutazon, ibuprofen) działają leczniczo przez zahamowanie cyklooksygenazy prostgladynowej (są inhibitorem enzymu), a zatem uniemożliwiają wytwarzanie prostglandyn.
Spośród wielu prostaglandyn, warto tutaj wspomnieć o grupie PGA, PGE, PGF, PGG i PGD.
PGF jest powodem bolesnego miesiączkowania.
PGE zwiększa przepuszczalność naczyń krwionośnych, sprzyja powstawaniu wysięku i stanów zapalnych, wzbudza migrację leukocytów do ogniska zapalnego, zwiększa wrażliwość zakończeń nerwowych na ból.
PGG (cykliczny nadtlenek) jest przekaźnikiem odczynu bólowego.

Podział chemiczny substancji przeciwbólowych:
1.Pochodne chinoliny
2.Pochodne pirymidazolu
3.Pochodne kwasu antranilowego
4.Pochodna kwasu orto-etoksy-benzoesowego - ethenzamide
5.Diflunisal
6.Pochodne benzenosulfonamidu
7.Pochodne kwasu tiofeno-octowego
8.Leki przeciwbólowe indenowe
9.Piroksikam = Piroxicam
10.Pochodne metanosulfonamidu
11.Pochodne kwasu nikotynowego, czyli leki fenamowe
12.Pochodne benzoksazocyny
13.Pochodne kwasu naftylo-octowego
14.Pochodne kwasu pirazolo-octowego
15.Pochodne kwasu pirolo-octowego
16Pochodne benzydaminy
17.Pochodne cykloheksanolu
18.Pochodne pirymidazolu
19.Pochodne furanonu
20.Pochodne kwasu propionowego
21.czyli leki przeciwbólowe arylopropionowe
22.Pochodne kwasu fenylooctowego
23.Pochodne kwasu amino-benzeno-octowego
24.Salicylany
25.Pochodne kwasu indolo-octowego
26.Ester kwasu acetylosalicylowego i paracetamolu
27.Związki anilinowe
28.Związki pirazolonowe



Tabela 3 klasyfikacja bólu
Ból receptorowy(obwodowy)
powierzchniowygłęboki szybki-ostrywolny-przewlekły
narządowy naczyniowymięśniowykostno-stawowy

ból przewodowy neuralgiakauzalgiaból fantomowy

ból ośrodkowy organicznypsychogenny hiperpatia wzgórzowapadaczka ogniskowa




Ból to wrażenie zmysłowe (nerwowe) indukowane na skutek pobudzenia receptorów bólowych w nabłonkach i w tkance łącznej narządów. Informuje nas o nieprawidłowościach w czynnościach fizjologicznych i strukturalnych tkanek lub całych narządów. Zawiaduje o uszkodzeniu, sile działającego impulsu wewnętrznego lub zewnętrznego. Dzięki temu uruchomione zostają procesy ochronne i obronne organizmu zapobiegające nieodwracalnemu uszkodzeniu ciała - strainowi plastycznemu (w ujęciu teorii stresu wg Levitta) i tym samym chorobie (zaburzeniom homeostazy). Oczywiście wrażenie bólowe informuje też o stanie chorobowym.Jeżeli przyjmiemy teorię stresu wg Selye`go to możemy śmiało powiedzieć, że ból wyzwala reakcję alarmową w ustroju. Bardziej jednak poprawnie - czynnik stresowy wywołujący ból powoduje reakcję alarmową.
Ból jest mechanizmem obronnym, który powiadamia organizm o konieczności zareagowania na szkodliwy bodziec. Receptory bólu są dendrytami niektórych neuronów czuciowych, w ciele ludzkim unerwiających niemal każdą tkankę. Zbyt duże natężenie bodźców docierających ze środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego(np. zbyt silny ucisk lub zbyt wysoka czy zbyt niska temperatura) pobudza receptory bólu. Podrażnione receptory bólowe przewodzą impulsy za pośrednictwem neuronów czuciowych do rdzenia kręgowego. Z rdzenia kręgowego informacja kierowana jest do wzgórza, gdzie rozpoczyna się recepcja bólu. Stamtąd impulsy kierowane są do płatów ciemieniowych w mózgu. W tym właśnie czasie zyskujemy pełną świadomość bólu i potrafimy ocenić sytuację. Jak dalece groźny jest ów bodziec? Jak intensywny jest ból? Co da się zrobić? Od wzgórza ta sama informacja przekazywana jest również do układu limbicznego, gdzie kierowane są emocjonalne aspekty doznań negatywnych. Impulsy bólowe mogą być wzbudzane lub torowane na wielu poziomach. Doznanie bólu zależy od siły bodźca, indywidualnej wrażliwości oraz indywidualnej odporności na ból. Dziecko, które skaleczyło kolano, na ogół emocjonalnie przecenia siłę doznania, podczas gdy zawodowy bokser może wręcz ignorować długą serie silnych i dobrze wymierzonych ciosów. Mózg lokalizuje źródło bólu na podstawie poprzednich doświadczeń. Na ogół przy urazach powierzchni ciała doznanie bólu z mózgu powraca do zranionego miejsca. Jeśli skaleczysz stopę gwoździem, doznanie bólu z ośrodków w mózgu kierowane jest z powrotem do skaleczonej stopy, tak że odczuwasz ból w pobliżu zranionego miejsca. Podobne doznanie bólu można wywołać przez sztuczne drażnienie nerwów stopy. Nawet po amputacji kończyny pacjent może odczuwać tzw. ból fantomowy (inaczej złudny) w miejscu brakującej kończyny. Ból ten występuje, gdy odcięty fragment nerwu ulega pobudzeniu i wysyła impulsy do mózgu, które stale "pamięta" odcięty nerw jako dawniej prowadzący do usuniętego fragmentu kończyny. Narządy wewnętrzne są najczęściej wyposażone w nieliczne tylko receptory bólu. Dlatego też ból z narządów wewnętrznych jest często trudny do zlokalizowania. Często w chorym narządzie ból nie jest w ogóle odczuwany, co oznacza, że impuls z mózgu nie jest kierowany z powrotem do chorego miejsca. Jest on natomiast rzutowany na powierzchnię znajdującą się tuż pod skórą, często dość odległą od chorego narządu. Włókna nerwowe unerwiające powierzchnię, na którą ból jest rzutowany (czy inaczej odnoszony), odchodzą z tego samego odcinka rdzenia kręgowego co nerwy unerwiające chory narząd. Osoba cierpiąca na dusznicę bolesną, która odczuwa ból serca w lewym ramieniu, doświadcza bólu rzutowanego. Ból powstaje w mięśniu sercowym w wyniku niedokrwienia mięśnia sercowego, lecz odczuwany jest w lewym ramieniu. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że neurony z serca i ramienia zbiegają się w tych samych neuronach ośrodkowego układu nerwowego. Mózg interpretuje docierające do niego informacje jako informacje pochodzące z powierzchni ciała, ponieważ bóle somatyczne są dużo częstsze niż bóle trzewiowe; mózg pracuje więc opierając się o wcześniejsze doświadczenia. Jeśli ból odczuwany jest zarówno w chorym narządzie, jak i na powierzchni rzutowanej, oznacza to, że rozprzestrzenia się, lub inaczej-promieniuje z chorego narządu. Fizjologia bólu nie jest do końca znana. Peptyd znany pod nazwą substancji P działa jako neurotransmiter, czy raczej jako modulator aktywności neuronów, które przewodzą impuls bólu do rdzenia kręgowego i mózgu. Składniki opium, takie jak np. morfina, mają działanie znieczulające. Ich aktywność polega na blokowaniu uwalniania substancji P. Organizm ma swój własny system kontroli bólu. Mózg i przysadka mózgowa uwalniają peptydy znane jako endorfiny, mające znaczenie silniejsze działanie przeciwbólowe niż silne środki morfinopodobne. Peptydy te, podobnie jak niektóre składniki opium, znoszą uwalnianie substancji P w neuronach przewodzących impulsy bólowe. Endorfiny są obecnie testowane jako potencjalne środki uśmierzające ból. Niektórzy neurobiolodzy sądzą, że mechanizm leczniczego działania akupunktury polega na wyzwalaniu aktywności endorfin. Od tysięcy lat akupunktura stosowana jest w terapii przeciwbólowej, lecz mechanizm jej działania nadal pozostaje nie wyjaśniony. Są dowody na to, że igły stosowane w akupunkturze pobudzają nerwy w głębszych pokładach tkanki mięśniowej, co z kolei pobudza przysadkę mózgową i niektóre obszary mózgu do wydzielania endorfin. Dla zwalczania bólu opracowane są najróżniejsze metody kliniczne. Dobre efekty u niektórych pacjentów daje drażnienie skóry bolesnego miejsca za pomocą elektrod. Ten proces zwany jest elektryczną stymulacją nerwową skóry. U niektórych pacjentów z silnymi zespołami bólowymi implantuje się elektrody do właściwych ośrodków mózgu, ułatwiając pacjentom samodzielne ich drażnienie za pomocą miniaturowego stymulatora wszczepiono pod skórą. Ta procedura zwalcza ból poprzez stymulowanie uwalnianie endorfin.
Czucie bólu odbierane jest przez wolne zakończenia nerwowe. Zakończenia te są rozproszone po całej skórze, i w błonach łącznotkankowych. Ból sygnalizuje uszkodzenie lub zagrożenie uszkodzeniem tkanki. Uszkodzenie tkanek może być spowodowane przez czynniki zewnętrzne (mechaniczne, termiczne, chemiczne) lub wewnętrzne (stan zapalny). Pod wpływem tych czynników uwalniane są z uszkodzonych komórek przekaźniki: kininy, substancja P, prostaglandyny, jony potasowe, które z kolei pobudzają nocyceptory czyli receptory bólu. Z receptorów bólu pobudzenie przekazywane jest do wzgórza (ocena siły bodźca bólowego), a następnie do kory mózgowej (projekcja bólu). Podczas przewodzenia impulsów bólowych przez szlak rdzeniowo-wzgórzowy następuje pobudzenie tworu siatkowatego co objawia się w funkcjach autonomicznego układu nerwowego (doznania bólowe wywołują poprzez układ wegetatywny rozszerzenie źrenic, nadmierne pocenie się, przykurcze mięśni, wstrząs)
Receptory bólowe występują obficie w skórze, w opłucnej, w otrzewnej, w oponach mózgowych, okostnej i stawach. Mają przeważnie postać wolnych zakończeń nerwowych. Są nazywane nocyceptorami (od łac. nocere- szkodzić) ponieważ pobudzają bodźce o potencjalnym lub rzeczywistym działaniu uszkadzającym tkankę, czyli tzw. bodźce nocyceptywne. Nocyceptory skórne reagują na silne bodźce mechaniczne np. ukłucie lub termiczne (powyżej 45C i poniżej 10C) Ból, jaki odczuwamy po nagłym włożeniu ręki do gorącej wody ma charakter dwuetapowy: najpierw pojawia się krótkotrwały, ostry ból, a po pewnej przerwie druga faza bólu określana jako pieczenie. Ta właściwość odczuwania bólu jest związana z różnym czasem trwania pobudzenia receptorów bólowych po zadziałaniu bodźca oraz z różną szybkością przewodzenia impulsów bólowych we włóknach nerwowych. Impulsy powodujące pierwszą falę bólu są przewodzone przez włókna grupy A delta, a powodujące drugą fazę przez włókna grupy C. Najmniejszą szybkość przewodzenia poniżej 1m/s odznaczają się włókna bezmielinowe należące do grupy C.
Ból jest nie tylko zjawiskiem subiektywnym (czucie bólu) lecz także popędem, którego rola polega na ochronie organizmu przed niebezpieczeństwami. Oprócz ośrodków bólu zlokalizowanych głównie we wzgórzu wykryto system ośrodków umieszczonych w pniu mózgu, osłabiający czucie bólu. Ośrodkowy system przeciwbólowy blokuje przepływ impulsów przez układ bramkujący w rogach tylnich rdzenia kręgowego. Pobudzają go substancje (peptydy) wywierające działanie biologiczne podobne do morfiny. Do substancji tych należą: beta-endorfina wydzielana przez część przednią przysadki oraz enkefalina metioninowa i leucynowa, powstające w ośrodkowym układzie nerwowym. Mechanizm powstania bólu nie jest zupełnie jasny, pewną rolę odgrywają substancje bólotwórcze jak: histamina, bradykinina, serotonina i prostaglandyny. W zależności od pochodzenia można wyróżnić wiele rodzajów bólu. Ból z uszkodzenia tkanek miękkich związany ze zmianami patologicznymi w obrębie skóry, stawów, mięśni jest ściśle zlokalizowany, nasilają go ruchy i dotyk.
Nerwoból jest związany z częściowym uszkodzeniem lub podrażnieniem nerwu obwodowego. Ma charakter ostry, rwący i piekący oraz promieniuje wzdłuż przebiegu nerwu obejmując okolice przez niego unerwioną.
Ból korzeniowy bywa spowodowany przez różne stany patologiczne tylnych korzeni rdzeniowych. Charakteryzuje się promieniowaniem w okolice unerwione przez dany korzeń.
Ból wegetatywny występuje przy uszkodzeniu lub podrażnieniu nerwowego układu wegetatywnego. Ma charakter piekący, parzący, jest zwykle rozlany. Środki przeciwbólowe zmniejszają jego natężenie w niewielkim stopniu.
Ból trzewny jest związany z procesami chorobowymi w obrębie narządów wewnętrznych, jest rozlany, ćmiący, tętniący, gdy bywa pochodzenia naczyniowego.
Ból tzw. psychogenny występuje w niektórych nerwicach, ma różny charakter i umiejscowienie, nie towarzyszą mu żadne zmiany organiczne.
Bóle fantomowe występują po amputacji kończyn. Są odczuwane w nieistniejącej kończynie.

Problem leczenia uporczywych dolegliwości bólowych, których tłem są zmiany zwyrodnieniowe lub też zmiany w samych nerwach, pojawił się w medycynie stosunkowo niedawno. Badania w tym kierunku rozwijają się bardzo dynamicznie, na co składa się kilka przyczyn: wzrastająca liczba ludzi w podeszłym wieku, postępy klasycznej medycyny przedłużające życie nawet ciężko chorym, wzrastająca świadomość społeczna, jak również rosnąca liczba anestozjologów. W zwalczaniu przewlekłego bólu stosowane są trzy rodzaje metod leczniczych: fizykoterapeutyczne, psychologiczne i farmakologiczne, przy czym z metod tych korzysta się właśnie w takiej kolejności. Metody fizykoterapeutyczne obejmują przezskórną lub za pośrednictwem elektrod igłowych, galwanoterapię, jonoforezę, akupunkturę w jej klasycznej postaci oraz wiele innych.
Metody psychologiczne rozwijające się bardzo dynamicznie, korzystają m.in. z dawno zarzuconych technik, takich jak hipnoza czy hipnorelaksacja.
Warunkiem skuteczności leczenia przewlekłego bólu jest kojarzenie wielu metod, zależnie od osobowości chorego, charakterem jego dolegliwości oraz doświadczaniu specjalisty. Wielokierunkowe i różnorodne leczenie jest prowadzone w specjalnych ośrodkach, współpracujących z wieloma specjalistami, takimi jak neurologia, psychiatria, neurochirurgia itp. Istnieją różne sposoby walki z bólem. Są to np.: leki przeciwbólowe, wysokie lub niskie temperatury (kompresy, lampy kwarcowe), akupunktura, masaż lub ćwiczenia rozluźniające. Psychoterapia i relaks również mogą okazać się skuteczne, gdyż ból jest czasem wywoływany przez napięcie psychiczne, wyczerpanie i lęk.

Obrzęk (oedema). Jest to gromadzenie płynu pozakomórkowego w przestrzeni międzykomórkowej. Jest spowodowany zaburzeniami krążenia płynów ustrojowych na skutek wydzielania serotoniny, histaminy, prostaglandyn i toksyn zwiększających przepuszczalność śródbłonków naczyń krwionośnych. Substancje obrzękogenne są nadmiernie wydzielane z powodu stanów alergicznych, urazów mechanicznych, zakażeń i nadmiernego wysiłku fizycznego. Gromadzeniu płynu pozakomórkowego sprzyja niewydolność krążenia, nadciśnienie i zaburzenia odpływu limfy i obniżenie ciśnienia onkotycznego krwi (np. spadek stężenia glukozy - substancji osmotycznie czynnej - we krwi podczas wysiłku fizycznego i głodu, obniżenie zawartości osmotycznie czynnych białek podczas głodu). Po urazie mechanicznym często dochodzi do uszkodzenia śródbłonków i przenikanie do przestrzeni pozanaczyniowej białek osmotycznie czynnych oraz glukozy, za którymi podąża woda i elektrolity. Wraz z nimi przenikają także prostaglandyny, histaminy, leukotrieny i lipoksyny, uwalniane przez komórki krwi i tkanki łącznej. Powstaje wówczas stan zapalny (miejscowa gorączka) i ból (substancje te nadmiernie zwiększają wrażliwość zakończeń nerwowych).
Heparyna - to mukopolisacharyd zbudowany z kwasu D-glukoronowego i z glukozaminy. Substancja przeciwzakrzepowa, aktywator lipazy lipoproteinowej, przeciwdziała więc miażdżycy. Ważna substancja dla medycyny sportu. W sprzedaży jest kilka preparatów zawierających heparynę do użytku zewnętrznego (Tointex - krem, Hepacutan - żel, Ditavene -krem, Sensicutan - maść). Preparaty te działają przeciwzapalnie, przeciwobrzękowo i przeciwbólowo; przyśpieszają wchłanianie się krwiaków (sińców) i wysięków surowiczych pourazowych; poprawiają krążenie miejscowe krwi. Istotne są więc w leczeniu kontuzji.
Histamina powstaje przez dekarboksylację tlenową histydyny; powoduje rozszerzanie światła naczyń, ponadto zwiększa przepuszczalność naczyń krwionośnych; przyciąga granulocyty kwasochłonne i leukotrieny (skurcz mięśni gładkich). Nasila proliferacje komórek tkanki łącznej i zwiększa wrażliwość receptorów czuciowych (świąd, ból). Należy do substancji hormonalnych (autakoidy) regulujących lokalne krążenie krwi (serce, żołądek, płuca, mięśnie szkieletowe). Wydzielana w nadmiernych ilościach jest powodem poważnych objawów patologicznych. Oddziałuje przez receptory H1 i H2. Receptory H1 występują w mięśniach gładkich dróg oddechowych, tętnicy płucnej, przewodu pokarmowego, macicy oraz w drobnych naczyniach krwionośnych (np. jama nosowa). Nadmierne ilości histaminy powodują zwiększenie przepuszczalności śródbłonków, gromadzenie wysięków, powstanie obrzęku, miejscowego stanu zapalnego i wysypki skórnej.
Receptory H2 zlokalizowane są głównie w przewodzie pokarmowym, w sercu i w mózgu (histamina rozszerza naczynia opon mózgowych, ponadto jest neuromodulatorem impulsów nerwowych).Leki miejscowe zawierające histaminę są stosowane w celu wywołania miejscowego rozszerzenia naczyń krwionośnych i przekrwienia (rumień) skóry przy bólach kostno-stawowych i mięśniowych.
Na koniec należy podsumować podane wiadomości o bólu, aby podjąć próbę definicji tego zjawiska. Jedno słowo "ból" jest zbyt wieloznaczne aby oddać jego istotę. Znaczenie fizjologiczne to cierpienie związane z uszkodzeniem tkanek. Przed bodźcem szkodliwym zagrażającym można uciec, są odruchy obronne, które pozwalają na jego uniknięcie. Przed bodźcem patologicznym ucieczki nie ma, gdyż uszkadzając tkankę wyzwala on substancje drażniące zakończenia bólowe i ból staje się doznaniem przewlekłym, mimo że bodziec przestał już działać. Te dwa bodźce są odbierane przez dwa różne układy odbiorcze i przekazywane przez dwa różne systemy włókien do odmiennych ośrodków w centralnym układzie nerwowym. Czucie bodźca szkodliwego jest jednym z podstawowych rodzajów czucia, bez którego żyć nie można. Potrzebne jest ono każdemu do odróżniania rzeczy szkodliwych i zagrażających poszczególnym tkankom, a nawet całemu organizmowi. Jest to czucie o dominującym znaczeniu, dlatego też jego przewodzenie hamuje innych rodzajów czucia. Podnosi się także próg słyszenia, widzenia a nawet ciepła i zimna. Doświadczalne zadziałanie bodźcem szkodliwym, bólowym tłumi też odczuwanie cierpienia spowodowanego bodźcem patologicznym. Czucie bodźca szkodliwego które nazywa się też bólem fizjologicznym jest zawsze zlokalizowane w miejscu działania bodźca. Inaczej jest w bólu patologicznym, gdzie miejsce odczuwania jest czasem odległe od miejsca działania bodźca, czyli od miejsca uszkodzenia czy choroby. Ból patologiczny odznacza się ponadto promieniowaniem do różnych, czasem odległych miejsc ciała. Słowo "ból" wiąże się nam z określonym bodźcem i systemem anatomicznym oraz z fizjologicznymi czy patologicznymi mechanizmami. Ten ból określamy mianem bólu fizycznego, aby odróżnić go od bólu psychicznego zwanego cierpieniem. Cierpienie zazwyczaj towarzyszy bólowi patologicznemu, może ono jednak zrodzić się bez bólu fizycznego. Tak rozumiane cierpienie jest cechą wyłącznie ludzką, atrybutem życia człowieka. Cierpienie jest więc nieodłącznie związane z życiem człowieka. Czy można się od niego uwolnić? wynaleziono wprawdzie wiele środków chemicznych przynoszących ulgę w cierpieniu, jednakże nie zawsze skutkują one w pełni i nie zawsze dają trwałe ukojenie.





Bibliografia:
1.Teofan Maria Domżał
2.Encyklopedia zdrowia
3.Ville
4.wykłady H. Różańskiego

---