Wykład 1 (18.02.13 r.)

Temat: Diagnostyka laboratoryjna cukrzycy.

Cukrzyca – zespół chorobowy o różnej etiologii charakteryzujący się hiperglikemią wynikającą z bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny w tkankach docelowych.

Objawy cukrzycy:

- wzmożone pragnienie - polidypsja

- wielomocz - poliuria

- obniżenie masy ciała pomimo nadmiernego łaknienia (polifagia)

Późne powikłania cukrzycy: mikro- i makroangiopatie

Mikroangiopatie - choroba małych naczyń krwionośnych:

- retinopatia (powikłania oczne)

- nefropatia (powikłania nerkowe)

Makroangiopatie – choroba dużych naczyń krwionośnych:

- choroba wieńcowa

- miażdżyca tętnic mózgowych

- miażdżyca tętnic obwodowych

Ostre powikłania cukrzycy:

- kwasica ketonowa

- nieketonowa hiperglikemia hipermolalna

- kwasica mleczanowa

doprowadzające do śpiączki, a przy braku skutecznego leczenia do zgonu.

Klasyfikacja cukrzycy:

- Typ 1

- Typ 2

- Cukrzyca ciężarnych

- Inne typy, np. choroby zewnątrzwydzielniczj części trzustki, endokrynopatie (np. przy zespole Cushinga, guz chromochłonny nadnerczy), cukrzyca wywołana przez zakażenia.

Cukrzyca typu 1 (dawniej cukrzyca insulinozależna /IDDM/, cukrzyca młodocianych)

Zniszczenie komórek β, prowadzące do bezwzględnego niedoboru insuliny

- autoimmunologiczny

- idiopatyczny

Cechy charakterystyczne:

- młody wiek i nagły początek

- kwasica ketonowa

- bez nadwagi

- w wywiadach rodzinnych choroby z autoagresji

- niski poziom insuliny i peptydu C

- obecność przeciwciał:

* GAD – przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego

* ICA – przeciwwyspowe

* IA – przeciwinsulinowe

Cukrzyca typu 2 (dawniej cukrzyca nieinsulinozależna /NIDDM/, cukrzyca dorosłych)

- oporność tkanek na insulinę (insulinooporność, względny niedobór insuliny)

- defekt wydzielania insuliny

- stężenie insuliny zwiększone/prawidłowe/obniżone

- otyłość

- nadciśnienie tętnicze

- zaburzenia lipidowe

- albuminuria (mikroalbuminuria)

- powikłania cukrzycy przy rozpoznaniu

Cukrzyca ciężarnych

- każdy stopień nietolerancji glukozy, który pojawił się lub został pierwszy raz rozpoznany w ciąży

- u kobiet z grupy dużego ryzyka badania przesiewowe wykonuje się na początku ciąży (wielorództwo, porody dużych dzieci, wiek powyżej 35 r.ż., otyłość, występowanie cukrzycy wśród członków rodziny)

- rutynowe badania: 24-28 tydzień ciąży

Stany metaboliczne pomiędzy prawidłową homeostazą glukozy a cukrzycą:

- nieprawidłowa glikemia na czczo (impaired fasting glucose – IFG)

- upośledzenie tolerancji glukozy (impaired glucose tolerance – IGT)

Nieprawidłowa glikemia na czczo:

- stężenie glukozy we krwi na czczo powyżej wartości prawidłowych, ale poniżej wartości diagnostycznej dla cukrzycy

Upośledzenie tolerancji glukozy:

- dłuższe utrzymywanie się wyższego stężenie glukozy tylko po posiłkach (lub w doustnym teście obciążenia glukozą)

Zaburzenia metaboliczne w cukrzycy:

Zmiany parametrów laboratoryjnych surowicy krwi w przebiegu pełnoobjawowej cukrzycy:

- wzrost stężenia glukozy

- wzrost stężenia trójglicerydów

- wzrost stężenia cholesterolu całkowitego

- wzrost stężenia VLDL (pre-β-lipoproteiny)

- wzrost stężenia WKT (wolne kwasy tłuszczowe)

- wzrost stężenia związków ketonowych

- możliwa kwasica metaboliczna (spadek pH, spadek HCO3-, spadek BE, kompensacja – spadek pCO2)

Zakres wartości referencyjnych dla stężenia glukozy (wg PTD)

Osocze/surowica

60 – 99 (<100) mg/dl

3,3 – 5,5 (<5,6) mmol/l

Zmiana mg/dl na mmol/l

mg/dl : 18 = mmol/l

mmol/l x 18 = mg/dl

I Badania stosowane w diagnozowaniu cukrzycy

II Różnicowanie typów cukrzycy

III Monitorowanie przebiegu, leczenia i powikłań cukrzycy

IV Różnicowanie ostrych powikłań cukrzycy

I Badania stosowane w diagnozowaniu cukrzycy

1. Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej

- na czczo

- o dowolnej porze dnia

2. Doustny test tolerancji glukozy

Ad. 1 Oznaczanie stężenia glukozy w osoczu lub krwi pełnej

Przygotowanie pacjenta do badań:

- krew do badań pobrać rano, na czczo (8-12h nieprzyjmowania pokarmów)

- nie spożywać przed badaniem płynów zawierających cukier

- nie pobierać krwi w trakcie wlewów dożylnych (np. dożylnego podawania glukozy)

- krew powinna być pobrana do probówek zawierających:

* fluorek sodu (hamuje glikolizę w erytrocytach)

* antykoagulant

- w przypadku braku probówek z fluorkiem sodu, probówki krwi pacjenta należy natychmiast przesłać do laboratorium w celu odwirowania i oddzielenie osocza/surowicy w ciągu 60 minut od pobrania krwi

Stężenia glukozy na czczo w osoczu krwi żylnej:

Zdrowi: < 100 mg/dl (< 5,6 mmol/l)

Cukrzyca: ≥ 126mg/dl (≥ 7 mmol/l)

Przygodne stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej:

Zdrowi: < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l)

Cukrzyca: ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)

Ad. 2 Doustny test tolerancji glukozy (DTTG, OGTT)

Wskazania do wykonania:

- stężenie w osoczu krwi żylnej na czczo ≥ 100 i < 126 mg/dl (≥5,6 i < 7,0 mmol/l)

- glukozuria przy prawidłowej glikemii na czczo

- cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej glikemii na czczo

Przeciwwskazania:

- rozpoznana wcześniej cukrzyca

- podczas ostrej choroby

- bezpośredni po urazie lub operacji

- choroby przewodu pokarmowego (zespoły upośledzonego wchłaniania, stany po resekcji żołądka)

- w czasie krótkotrwałego stosowania leków zwiększających stężenie glukozy we krwi

Przygotowania pacjenta do badania:

- 3 dni przed badaniem nie zmieniać normalnej diety i utrzymywać normalną aktywność fizyczną

- w dniu wykonania próby zakaz palenia tytoni u i picia kawy

- test wykonywać rano, na czczo

Wykonanie badania:

- pobrać na czczo krew żylną i oznaczyć stężenie glukozy w osoczu

- podać pacjentowi do wypicia 75 g glukozy bezwodnej (82,5 g monohydratu glukozy) w 250-300 ml wody

- wypić w ciągu 5 minut

- dzieci: 1,75 g glukozy/kg masy ciała – max 75 g

- następną próbkę krwi pobrać po 2 h i oznaczyć stężenie glukozy w osoczu

Interpretacja wyników:

- cukrzyca:

+ na czczo ≥126mg/dl ≥7,0mmol/l

+ 2h po podaniu glukozy ≥200mg/dl ≥11,1mmol/l

- upośledzenie tolerancji glukozy (IGT):

+ na czczo <126mg/dl <7,0mmol/l

+ 2h po podaniu glukozy ≥140 i <200mg/dl ≥7,8 i < 11,1mmol/l

- nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG):

+ na czczo ≥110 i <126mg/dl ≥5,6 i <7,0mmol/l

+ 2h po podaniu glukozy <140mg/dl <7,8mmol/l

Kryteria rozpoznania cukrzycy:

- wartość glikemii na czczo ≥ 126 mg/dl (stwierdzona dwukrotnie)

- objawy niewyrównanej cukrzycy i przypadkowa wartość glikemii w osoczu krwi ≥ 200 mg/dl

- wartość glikemii ≥ 200 mg/dl po 2h od DTTG

II Różnicowanie typów cukrzycy:

- insulina/peptyd C

- przeciwciała GAD, ICA, IA

- ketonuria

- test tolbutamidowy

III Monitorowanie przebiegu, leczenia i powikłań cukrzycy:

- dobowy profil glukozy

- glikemia, glukozuria

- ketonemia, ketozuria

- glikohemoglobina, fruktozamina (retrospektywna ocena glikemii)

- badania lipidowe (cholesterol, triglicerydy)

- albuminuria (mikroalbuminuria)

- parametry czynności nerek (kreatynina, mocznik)

- parametry równowagi kwasowo-zasadowej

- elektrolity

1. dobowy profil glukozy

Schemat pobierania próbek krwi:

1. przed śniadaniem

2. 1,5h po śniadaniu

3. przed obiadem

4. 1,5h po obiedzie

5. przed kolacją

6. 1,5h po kolacji

7. przed snem

8. w nocy o godz. 3.00

1. glukozuria

- na czczo

- w dobowej zbiórce moczu

- w moczu zbieranym w wyznaczonych przedziałach czasowych

+ od 8.00 do 14.00

+ od 14.00 do 20.00

+ od 20.00 do 8.00

- samokontrola glukozurii

+ na czczo

+ miedzy głównymi posiłkami

+ przed snem

c) ketonemia, ketonuria

- ketonemia: ↑stężenia związków ketonowych w krwi (acetooctanu, β-hydroksymaślanu)

- ketonuria: wydalanie związków ketonowych z moczem

d) badania oceniające retrospektywnie poziom glikemii:

• glikohemoglobina, hemoglobina A1

- glikowana pochodna hemoglobiny A

- ↑zawartości HbA1 w erytrocycie jest uwarunkowane występowaniem hiperglikemii w

okresie 4-6tyg. przed wykonaniem oznaczenia

- HbA1: trzy komponenty: HbA1_a, HbA1_b, HbA1_c

- HbA1_c przeważa ilościowo, najlepsza korelacja ze stopniem wyrównania cukrzycy

- interpretacja wyników oznaczenia HbA1_c­: (HbA1_c w %Hb całkowitej)

+ prawidłowo <6%

+ dobrze wyrównana cukrzyca <6,5%

+ częściowo wyrównana cukrzyca 6,5-7,5%

+ cukrzyca niewyrównana >7,5%

• fruktozamina (glikowane białko osocza)

- określa stopień glikacji białek osocza

- pozwala ocenić wypadkową wartość glikemii w okresie co najmniej 2 tyg. przed

wykonaniem oznaczenia

Parametr laboratoryjny:	Wystąpienie hiperglikemii:
Stężenie glukozy we krwi	W momencie pobrania krwi
Ilość glukozy w moczu	W ciągu kilku ostatnich godzin
Stężenie fruktozaminy	W ostatnich 2-3 tygodniach
Odsetek HbA1	W ostatnich 2-3 miesiącach

e) parametry lipidowe:

- ↑stężenia triglicerydów

- ↑stężenia cholesterolu całkowitego

- ↑ stężenia VLDL (hiperlipoproteinemia)

f) mikroalbuminuria=albuminuria

- rozpoznawanie wczesnej nefropatii cukrzycowej

- wydalanie albumin z moczem > 30 mg/dobę (20 μg/min) przy braku jawnego białkomoczu

g) parametry czynnościowe nerek

- oznaczane w celu kontroli postępowania nefropatii cukrzycowej

- kreatynina, mocznik w surowicy

- badanie ogólne moczu

IV Różnicowanie ostrych powikłań cukrzycy:

a) kwasica ketonowa / śpiączka ketonowa

- zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej

- hiperosmolarność płynów pozakomórkowych, efekt hiperglikemi i hiperketonemi

- znaczne odwodnienie komórek

b) kwasica mleczanowa / śpiączka mleczanowa

- zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej

- wysokie stężenie mleczanów we krwi

c) nieketonowa hiperglikemia hipermolalna / śpiączka hiperosmotyczna

- w typie 2 cukrzycy

- hiperosmolalność (hiperglikemia – stężenie glukozy do 1000mg/dl)

- silne odwodnienie (diureza osmotyczna)

- hipowolemia

- znaczne odwodnienie komórek (zwłaszcza nerwowych)

d) hipoglikemia / śpiączka hipoglikemiaczna

- przedawkowanie insuliny

- niedostateczne odżywienie chorych

- nadmierny wysiłek po normalnej dawce insuliny

- przedawkowanie leków przeciwcukrzycowych

Wskaźniki laboratoryjne w śpiączkach cukrzycowych

	Ketonowa	Mleczanowa	Hiperosmotyczna
Stęż. glukozy we krwi	>400mg/dl	Ok. 140mg/dl	>600mg/dl
Glukozuria	+++	+/-	+++
pH	<7,35 (spadek)	<7,25 (spadek!)	7-35-7,45 (norma)
HCO3-	<18mmol/l (spadek)	<10mmol/l (spadek!)	>18mmol/l
Ketonemia	+++	N	N
Ketonuria	+++	-	-
Stęż. mleczanów	N	+++	N
Osmolalność	>330mmol/kg (wzrost/zmienna)	<300mmol/kg (N)	>400mmol/kg (wzrost!)