Diagnostyka kardiologiczna małych zwierząt

Schemat diagnostyki klinicznej

• Wywiad

• Przedmiotowe badanie kliniczne

  • Oglądanie

  • Omacywanie

  • Osłuchiwanie

• Badania dodatkowe – EKG, ETG, echo serca

• Badania laboratoryjne ze specjalnymi markerami (np. enzymy – peptydy diuretyczne)

WYWIAD

• Duszność

• Kaszel – w szczególności rano

• Niewydolność wysiłkowa

• Omdlenia

• Niedowłady (koty) najczęściej kończyn tylnych lub całkowita paraplegia

OGLĄDANIE

• Ilość oddechów (norma 10-30/min)

• Duszność

  • Wdechowa – górne drogi oddechowe

  • Wydechowa – dolne drogi oddechowe

• Oddychanie z otwartą jamą ustną – dolne drogi oddechowe, choroby serca! (charakterystyczne dla KOTÓW – postawa sfinksa)

• Błony śluzowe (bladość = zapaść krążeniowa, wstrząs, niedokrwistość, sinica = zmniejszenie rzutu serca)

• Zwiększenie obrysu brzucha (niewydolność prawo komorowa)

• Trzeszczenie podobne do gniecenia torby foliowej przy osłuchiwaniu płuc – obrzęk płuc, który może być kardiogenny obrzękiem płuc (niewydolność lewokomorowa) – ŚLINOTOK (zbita, ciągliwa, zabarwiona krwistymi pasemkami)

• KASZEL

  • Poranny lub podczas wzmożonego wysiłku

  • Najczęściej suchy

  • Upośledzona funkcja komór powoduje kiepskie utlenienie narządów

• Czas włośniczkowy – paluch na przyzębiu – patrzymy kiedy się odbarwi błona śluzowa

• ATE – zatorowe zapalenie aorty, choroba zatorowa-zakrzepowa aorty brzusznej w wyniku HCM

• Różnica w zabarwieniu łap u kota, postawić łapy na grzbietowej stronie dłoni i patrzymy na ciepłotę; z tyłu zimne – próba ambulatoryjna (ucinanie pazura aby poleciała krew – jeśli leci nie ma zatoru, jeśli nie – operujemy bo ma zator)

• Wyniszczenie sercowe – zbiera się w przestrzeniach ciała duża ilość białka – odbija się to na stanie kondycyjnym zwierzęcia

OMACYWANIE

• Odruch wątrobowo-jarzmowy – gdy jest zastój krwi to powiększa się wątroba; ucisnąć w okolicy wyrostka mieczykowatego ku górze – jeśli jest niewydolność prawo komorowa wypełni się żyła jarzmowa

• Omacywanie tarczycy – dysfunkcja, przerost, zanik wpływa na motorykę pracy serca, kardiomiopatię roztrzeniową

• Badanie uderzenia koniuszkowego serca (IV-V P.M. przy mostku) – drugą ręką łapiemy za tętnicę udową czy uderzenia serca są synchroniczne z tętnem na obwodzie

• Badanie dna oka

  • Zapalenie siatkówki = krwawe wylewy na siatkówce (nadciśnienie tętnicze)

  • Zwyrodnienie (strzałki) siatkówki oka z niedoborem tauryny (na pistacjowym kolorze przejaśnienia dna oka w kształcie wełny) – obniżone ciśnienie, kardmiomiopatia przerostowa

  • Przekrwienie i wybroczyny na siatkówce oka – nadciśnienie tętnicze

  • Plamki Roth’a wodojasne plamki na dnie oka – bakteryjne, infekcyjne zapalenie wsierdzia (potwierdzić echem – pofalowana struktura wsierdzia w komorze)

POMIAR CIŚNIENIA METODĄ MANOMETRYCZNĄ

• Typowy kardiomonitor, apteczny przyrząd do mierzenia ciśnienia z odpowiednimi mankietami – zakłada się na kończynę piersiową/miedniczną, czujnik po grzbietowej stronie (miejsce przebiegu naczynia) – pomiar automatyczny

• Przyrząd dopplerowski (jak ręczny + fonendoskop u ludzi) – przykładanie sondy do opuszki, w momencie nacisku przestaje płynąć krew, popuszczając ucisk krew zaczyna płynąć (manometr piszczy kiedy krew zacznie krążyć)

• Pomiar inwazyjny – wchodzi się kateterem do tętnicy, następnie czujnik ciśnienia wypełniony roztworem fizjologicznym, ciśnienie wypycha przez czujnik płyn, otrzymujemy wynik pomiaru ciśnienia

• 10-12mmHg różnicy w pomiarach może wystąpić

OSŁUCHIWANIE SERCA

• Zaburzenia rytmu EKG, szmer skurczowy, rzadko rozkurczowy ECHO

• Fonendoskop pediatryczny, neonatalny

• Zastawka mitralna – wypadanie płatka, niedomykalność (bu-pszzzzzzz)

• Zastawka aorty – zwężenie ujścia zastawki (bu-pffff)

• Zastawka pnia płucnego – zwężenie ujścia (podobne do mitralnej ale z wydmuchem)

• Zastawka trójdzielna – zwężenie (trzeszcząca)

RTG – radiografia bezpośrednia – dokonuje badania na stole, bez kaset

Rozwidlenie tchawicy na wysokości lewego przedsionka

TOZ płucny – tętnica, oskrzele, żyła

Projekcja strzałkowa – pokazuje guzy i deformacje serca

VHS (vetrebral heart scale) – kręgosłupowy pomiar wielkości serca (wskaźnik Buchanana) suma dwóch linii (długa i poprzeczna)

• 5 ¾ kręgu od Th₄ = L

• 4,5 od Th₄ = S (odpowiada szerokości serca na wysokości żyły czczej tylnej)

• U psa średnio 10,5, koty 6,7-8,1 (średnio 7,5)

• Boksery do 12,5, labradory do 11

Małe psy – wada mitralna – tchawica biegnie równolegle do kręgosłupa, serce w kształcie odwróconej litery D, zatarta talia LK, powiększony przedsionek

Duże psy – kardiomiopatia roztrzeniowa

Szczury – często odma

Naprzemienność elektryczna (balet serca) – jeden QRS wyższy, jeden niższy

Koronarografia – kontrast naczyń wieńcowych

ECHO SERCA – ultrasonograficzna diagnostyka kardiologiczna

• Na wysokości mm. brodawkowatych w miejscu odejścia strun ścięgnistych – wszystkie pomiary!

• Norma pojemność minutowa serca 100-200ml/min/kg m.c

• Frakcja wyrzutowa – powyżej 60%

• Frakcja skracania (kurczliwość włókien) – 28-40

• Stosunek szerokości LP i aorty powinien wynosić 1

• Doppler fali ciągłej/pulsacyjny – napływ do komór, przepływ krwi przez naczynia

• PG – średni gradient ciśnienia (zastawka mitralna 5-6mmHg)

• Pomiar lewej komory (skurcz/rozkurcz) – przydatność zwierzęcia do terapii nowotworowej (doksorubicyna wpływa na czynność serca)

Rozstrzeń – powiększenie jamy serca, robi się bardzo cienka ściana serca

Zapis EKG służy do obiektywnego pomiaru – na początku fazy rozkurczowej i na końcu fazy skurczowej (początek QRS i koniec T)

Wodoosierdzie – zbieranie płynu w worku osierdziowym, leczy się farmakologicznie; w przypadku tamponady trzeba wykonać punkcję do worka;

Perikardiocenteza– ze strony prawej w VI P.M. na wysokości chrząstkozrostu pod kontrolą USG = sondy (płyn koloru barszczu ukraińskiego ); zasysanie krwi – jeśli jesteśmy w komorze, to krew krzepnie, jeśli w worku nie

EKG

• Odprowadzenia podstawowe - kończynowe (Einthoven), 4 elektrody kończynowe:

  • Żółta – kończyna piersiowa L

  • Czerwona – kończyna piersiowa P

  • Czarna – kończyna miedniczna P

  • Zielona – kończyna miedniczna L

• Odprowadzenie wzmocnione aVR, aVL, aVF (Goldberger) a - augumentum, V – voltage, R,L,F – right, left, foot

• Odprowadzenia przedsercowe V₁, V₂, V₃, (V₄, V₅, V₆ odprowadzenia dublujące) (Wilson) V-VI P.M.

  • V₁ – elektroda czerwona – strona prawa, przy rękojeści mostka

  • V₂ – elektroda żółta – strona lewa, rękojeść mostka

  • V₃ – elektroda zielona – po lewej na wysokości lewej komory, na wysokości chrząstozrostów

  • *Anglicy – na grzbiecie (małe zwierzęta, np. Yorki), na VII kręgu żebrowym

Typy elektrod

• przełykowa – przy zabiegu ortopedycznym (zwierzę się przekłada podczas zabiegu, dlatego zwykłe EKG się nie sprawdza)

• HOLTER – ambulatoryjny 24h zapis EKG – czy gromadnie/pojedynczo zaburzenia, czy omdlenia/tachykardie związane ze stanami emocjonalnymi/wysiłkiem fizycznym, elektrody samoprzylepne jednorazowe, właściciel zwierzęcia prowadzi dziennik (zapisuje kiedy zwierzę wyszło na dwór, spało, jadło)

Podłączenia

• W pozycji siedzącej (na sfinksa)

• W pozycji pionowa (nie do końca prawidłowa, bo nie jest zachowany trójkąt Einthovena)

• Dla zwierząt egzotycznych – pojemnik (4 izolowane podstawy na kończyny)

Aparat z szerokim miejscem do zapisu, bo jeśli wystąpi przerost mięśnia sercowego – nakładają się odprowadzenia i zapis jest nieczytelny

Taśma milimetrowa posuwa się z szybkością 25mm/s lub 50mm/s

• 25mm/s – mały kwadracik 0,04s

• 50mm/s – mały kwadracik 0,2s

Ustawienie cechy – wartość amplitudy; standardowo 10mm = 1mV; przy zmianie cechy należy przemnożyć/podzielić

Linijka Novartis FORTEKOR

• określenie częstotliwości pracy serca (tętno) – 4 cykle pracy serca

• skala cechy + zwiększona o połowę/zmniejszona o połowę

• skala czasu trwania odstępów, załamków, zespołu QRS (25 lub 50mm/s)

Oś elektryczna serca – dla weterynarzy ważne jest czy występuje normogram, lewogram czy prawogram (powiększone serce w lewo, prawo, czy jest normalne) – sprawdzamy powiększenie mięśnia sercowego

• oś oznaczana w V₁ i V₃ ! normogram 1 i 3 pik do góry, lewogram piki od siebie, prawogram piki do siebie

• normorgam u psa 40-110, kota 0-160

V₂ – średnia z odprowadzeń V₁ i V₃ – wszelkie obliczenia właśnie na V₂

P - Jest wyrazem depolaryzacji węzła zatokowego i przedsionków na jego podstawie oznaczamy rytm zatokowy (załamek P poprzedza zespół QRS i jest zawsze dodatni w odprowadzeniu V₂ = rytm zatokowy wiodący)

Zmienny kształt załamka P

• wędrujący ośrodek pobudzeń w obrębie węzła zatokowego

• często, ale nie zawsze, zmiany kształtu załamka P są zgodne z niemiarowością oddechową

• prawidłowy odstęp PQ i kształt kompleksu QRS

PQ – nadkomorowe zaburzenia rytmu

• Wydłużone – blok przedsionkowo-komorowy 1stopnoa (wydłużony, więcej niż 0,13s)

• Skrócony – pobudzenie złącza AV, pobudzenie zsumowane (poniżej 0,08s)

• Zmienny, różnokształtny – bloki nadkomorowe, nadkomorowe wędrowanie rozrusznika (rozrusznik serca, ognisko ektopowe – pobudzenie w węźle zatokowym), rozkojarzenie przedsionkowe; migotanie przedsionków (wiele pobudzeń w wielu miejscach)

QRS – depolaryzacja mięśni komór

Zmiany zespołu QRS (Rs, ...) – ujemne – mała literka, dodanie – duża literka

• niskie zespoły QRS

  • rozległe uszkodzenia mięśnia sercowego

  • niedoczynność tarczycy

  • płyn w worku osierdziowym

  • płyn w jamie opłucnej

• poszerzone zespoły QRS

  • znaczny przerost komór

  • blok odnogi pęczka Hissa

  • pobudzenie ektopowe

  • zespół preekscytacji

• obecny załamek R

  • całkowity lub niezupełny blok pęczka Hissa

• zazębienie na ramieniu wstępującym załamka R

  • zespół preekscytacji – WPW – zespół Wolfa Parkinsona White’a – występuje fala delta – załamanie załamka R

• głęboki załamek Q

  • kardiomiopatia przerostowa

  • pełnościenny zawał serca

Odcinek ST – 0,04-0,06s

Jest wyrazem okresu wczesnej repolaryzacji komór. Istotny jest wyłącznie przebieg tego odcinka w stosunku do linii izoelektrycznej

• uniesienie ST (o więcej niż 0,15mV; 1,5 krateczki)

  • wklęsłe – zespół wczesnej repolaryzacji

  • pionowe

    • ostre zapalenie osierdzia

    • niedotlenienie mięśnia sercowego

• obniżenie ST (o więcej niż 0,2mV)

  • niedokrwienie i niedotlenienie mięśnia sercowego

  • wgłębienie miseczkowate - zespół chochli, połowa wąsów Salvadora Dali

    • wpływ niektórych leków np. digitalis (naparstnica)

    • zaburzenia elektrolitowe (potas - hipokaliemia)

Zamiast naparstnicy PIMOBENDAN

Odstęp QT

• wydłużony

  • zaburzenia elektrolitowe (hypomagnezemia, hypokaliemia)

  • niedotlenienie mięśnia sercowego

  • wpływ leków

  • naczyniopochodne choroby OUN

• skrócony

  • tachykardia

  • zaburzenia elektrolitowe

  • wpływ leków (glikozydy naparstnicy)

T – załamek wieńcowy, u ludzi istotny, u zwierząt:

• u psa może być dodatni, dwufazowy, ujemny – wszystkie są prawidłowe

• pogłębiony (głębokie, ujemne T) – podobne znaczenie jak u ludzi – niedotlenienie m. sercowego

• wysoki, szpiczasty, załamek T, brak załamka P – bardzo wysoki poziom potasu hyperkalemia (choroby nerek) - obraz namiotu na pustyni

RYTM SERCA I JEGO ZABURZENIA

• rytm zatokowy

• zaburzenia w wytwarzaniu bodźca zatokowego

• nadkomorowe zaburzenie w wytwarzania bodźca

• komorowe zaburzenia w wytwarzaniu bodźca

• zaburzenia w przewodzeniu bodźca

Normalny rytm zatokowy

• załamek P w odprowadzeniu II zawsze dodatni

• odstęp QRS posiada stałą wartość, kształt QRS prawidłowy

ARYTMIA ZATOKOWA

• powstaje w wyniku pobudzeń nieregularnych w węźle zatokowym

• fizjologiczna niemiarowość oddechowa u psa polega na odruchowym przyspieszeniu rytmu w okresie wdechu, a zwolnieniu w wydechu

• brak synchronizacji przyspieszenia/zwolnienia z oddechami – arytmia oddechowa bezładna

Zaburzenia w wytwarzaniu bodźca zatokowego

zahamowanie zatokowe (pausa sinualis) = przerwa w czynności węzła

RYTMY NADKOMOROWE

• bradykardia zatokowa (rzadkoskurcz)

  • normalny rytm zatokowy zwolniony

  • załamek P wydłużony

  • odstęp PQ prawidłowy lub nieco wydłużony

• bradykardia – przedwczesne pobudzenie przedsionkowe

  • ujemny kierunek załamka P pobudzeń przedwczesnych w odprowadzeniu II i III wskazuje ognisko ektopowe w lewym przedsionku

• tachykardia - częstoskurcz z cechami przerostu lewej komory z wiąskimi/szerokimi zespołami QRS

  • rytm przedsionkowy częstotliwość 95-100/min

  • amplituda QRS bardzo wysoka

Nadkomorowe zaburzenie w wytwarzania bodźca

Ekstrasystole przedsionkowe – powstają przy wstecznym przewodzeniu pobudzenia, co powoduje powstanie przerwy postsystolicznej

• migotanie przedsionków

  • brak fali P we wszystkich odprowadzeniach, poszerzone zespoły QRS

  • występowanie fali f?

  • regularny rytm pracy komór

• trzepotanie przedsionków

  • fala F w postaci „zębów piły”

  • uszkodzenie układu bodźcoprzewodzącego – ekstrasystole, jednokształtne/różnokształtne

  • przerwa postystoliczna – kompensacyjna

Komorowe zaburzenia w wytwarzaniu bodźca

powstają w obrębie komory i rozchodzą się z jednej do drugiej, dlatego występuje przerwa wyrównawcza

• przedwczesne pobudzenia komorowe (extrasystolia ventricularis)

  • jednokształtne

  • wielokształtne

• pary pobudzeń komorowych – dwa kolejne (występujące bezpośrednio po sobie) pobudzenia komorowe zakłócające rytm podstawowy = bigemina komorowa – pobudzenie komorowe przedwczesne występuje po każdym pobudzeniu rytmu podstawowego; w mięśniu sercowym ogniska ektopowe – problemy z umiarowieniem

  • trigemina – rytm trojaczy

  • quadrigemina – rytm czworaczy

• salwa komorowa – częstoskurcz, który ustąpił (nieutrwalony częstoskurcz)

• częstoskurcz utrwalony komorowy – charakterystyczny lewogram

• zjawisko R nad T ? – ekstrasystolie, nad R występuje załamek T, poplątanie polaryzacji grożące śmiercią

• migotanie komór – mięśnie komór kurczą się niezależnie od siebie – liczne ogniska ektopowe; niemożliwa identyfikacja zespołu QRS

• wielokształtny częstoskurcz komorowy – torsade de pointes, tzw. balet serca, sprawa agonalna, przechodzi często w trzepotanie komór

Zaburzenia w wewnątrzkomorowym przewodzeniu bodźca

utrudnienie przewodzenia w okolicy węzła zatokowego, w rutynowym EKG można rozpoznać tylko blok SA II˚

• blok przedsionkowo-komorowy I ˚ (dissociatio sinuatrialis)

• blok przedsionkowo-komorowy II˚ (dissociatio sinuatrialis secundi gradus) – wymagają interwencji farmakologicznej/rozrusznika

  • typ I Wenckebacha (Mobitz I)

    • stopniowe wydłużanie odstępów PQ

    • okresowe wypadanie zespołu QRS

    • najkrótszy odstęp PQ po wypadnięciu zespołu QRS

    • najdłuższy odstęp PG przed wypadnięciem zespołu QRS

  • typ Mobitz II – najczęściej u psów

    • stały odstęp PQ

    • okresowe wypadanie zespołu QRS

• blok przedsionkowo-komorowy III˚ (dissociatio sinuatrialis terti gradus), całkowity

  • zupełnie niezależna czynność przedsionków i komór

  • częstość załamków P większa od częstości zespołów QRS

  • częstość i kształt QRS zależy od położenia rozrusznika zastępczego

Gdy nie ma S – wysoki poziom potasu

Bradykardia – owczarki niemieckie – często zab. Tarczycy

PRZEROST MIĘŚNIA SERCOWEGO U PSA

• P mitrale – przerost i przeciążenie lewego przedsionka

  • poszerzenie i rozdwojenie (zazębienie) załamka P w odprowadzeniu I i II

  • głęboki, często dwufazowy V₁

• P pulmonale – przerost i przeciążenie prawego przedsionka

  • wysoki, ostry załamek P w II, III i aVF

  • u psów ciężko pracujących (służbowe, policyjne)

• przerost obu przedsionków

  • szerokie, wysokie i zazębione załamki P

    • przewlekła niewydolność zastawki trójdzielnej i dwudzielnej

    • wada mitralna z wtórnym nadciśnieniem płucnym – powiększenie prawego przedsionka

    • różne wrodzone wady serca

• przerost lewej komory

  • wysokie załamki, duża amplituda R w II, III i aVF oraz w V₁

  • czas trwania QRS powiększony do 0,06s; normogram

• przerost prawej komory

  • powiększenie prawej komory z tetralogią Fallota

  • odchylenie osi serca w prawo

  • załamki S są pogłębione, duża amplituda w odprowadzeniach I, II i aVF

KARDIOMIOPATIE – w stosunku do zdrowego serca ściany mogą być przerośnięte, ścieńczone

• rozstrzeniowa

  • objawy kliniczne: duszność, bladość błon śluzowych, tony serca głuche, nieregularne, tętno szybkie niesynchroniczne z tętnem na obwodzie

  • ekstrasystolie, wysokie załamki

• przerostowa

  • grube ściany komory, mała jama komory

  • wybrzuszenie serca (powiększenie przedsionków) – serce walentynkowe

Przetrwały przewód tętniczy (Botalla) - ciągły szmer (maszynowy)TBA, diagnozuje się przy pomocy echa

Zapalenie mięśnia sercowego

Choroba zatorowo-zakrzepowa u kotów ATE (arterial thromboembolism)

Wodoosierdzie - hydropericardium

• naprzemienność elektryczna – zespół serca tańczącego

• zespół QRS naprzemiennie wzrasta i maleje na skutek wahania się serca w worku osierdziowym

• serce przesuwa się w kierunku lewej ściany klatki piersiowej w worku osierdziowym wypełnionym płynem = pik R zaczyna wzrastać

• kiedy serce oddala się od ściany klatki piersiowej R zaczyna skracać się (maleje)

Wodopiersie i przerost mięśnia sercowego – niskie zespoły QRS wynikiem obecności płynu w worku osierdziowym oraz słabym napełnianiem się krwią komór

Drobny, wewnątrzścienny zawał mięśnia sercowego MIMI (microscopic intramural myocardial infartians) – na ramieniu zstępującym zazębienia

www.vetgo.com/cardiology

Zawał przegrodowy – częsty u ludzi, rzadko u zwierząt