Uraz rdzenia kręgowego:

Do urazów rdzenia kręgowego dochodzi przeważnie przy okazji złamań kręgosłupa, te natomiast spowodowane są głównie przez upadki z wysokości lub wypadki komunikacyjne. Najczęściej dotyczą one szyjnego odcinka kręgosłupa, a nieco rzadziej lędźwiowego.

W urazowych uszkodzeniach kręgosłupa wyróżnia się 3 mechanizmy: zgięciowy, wyprostny bądź kompresyjny, choć może zadziałać też składowa rotacyjna. W wyniku uszkodzenia kręgów odłamy kostne mogą być wtłoczone do kanału kręgowego i uszkodzić rdzeń. Czynnikiem uszkadzającym rdzeń może być również przesunięcie kręgu ( wskutek złamania drobnych stawów i rozerwania aparatu więzadłowego) oraz uwypuklenie się jądra miażdżystego do kanału kręgowego. Można powiedzieć , że mechanizm uszkodzenia samego rdzenia może być tutaj związany z uciskiem, naderwaniem lub przerwaniem jego ciągłości. Czynnik uszkadzający może niszczyć różne struktury rdzenia tj. drogi do- i odśrodkowe, jego komórki, a także wychodzące z rdzenia korzenie nerwowe. Wiąże się z tym bogata niekiedy mozaika objawów. Uszkodzenie i wynikające z tego zaburzenie czynności rdzenia mogą też wystąpić wskutek obrzęku pourazowego lub wylewu krwi do rdzenia bądź pod oponę. Obrzęk i niedokrwienie stanowią zresztą główną przyczynę zmian martwiczych rdzenia i wtórnych tego skutków. Ujmując rzecz nieco inaczej, można wskazać kilka podstawowych mechanizmów uszkodzenia rdzenia:

-wstrząśnienie

-stłuczenie

-ucisk

-uszkodzenie naczyniowe

-zranienie

-całkowite przecięcie (przerwanie ciągłości) rdzenia.

Jak już wspomniano, uszkodzeniu mogą ulegać różne struktury rdzenia- łącznie bądź oddzielnie. Rozległość zniszczeń może być różna, z czym wiąże się podział tych uszkodzeń na całkowite i częściowe. Pierwsze z nich charakteryzuje zniesienie wszystkich rodzajów czucia z jednoczesnym porażeniem wszystkich mięśni podporządkowanych uszkodzonemu segmentowi rdzenia oraz segmentom położonym poniżej miejsca uszkodzenia. Wśród uszkodzeń częściowych wyróżnia się natomiast kilka charakterystycznych zespołów:

- zespół centralny ( związane przede wszystkim z uszkodzeniem tętnicy zaopatrującej centralną część rdzenia), w którym obserwuje się niedowład czterokończynowy ( zaznaczony wyraźniej w obrębie kończyn górnych) oraz zaburzenia czynności pęcherza moczowego i różnego stopnia zaburzenia czucia;

- zespół tętnicy rdzeniowej przedniej, w którym występuje całkowite porażenie ruchowe z zaburzeniem czucia bólu poniżej uszkodzenia, z jednoczesnym częściowym zachowaniem czucia ułożenia i wibracji;

- zespół Brown-Sequarda, w którym występuje całkowite porażenie połowicze ( uszkodzenie dróg piramidowych), ubytek czucia głębokiego ( uszkodzenie sznurów tylnych) oraz drugostronny ubytek czucia bólu i temperatury ( uszkodzenie skrzyżowanych dróg rdzeniowo- wzgórzowych, biegnących w sznurach bocznych); zespołowi temu towarzyszą czasem bóle korzeniowe, przeczulica i zaburzenia naczynioruchowe.

- zespół stłuczenia tylnej części rdzenia, w którym występują zaburzenia czucia i mrowienia w obrębie szyi, kończyn górnych i tułowia oraz wielosegmentowa przeczulica, niekiedy towarzysza temu niedowłady w obrębie kończyn górnych;

- zespół wstrząśnienia rdzenia, który charakteryzują przemijające zaburzenia niektórych funkcji rdzenia.

Poza podziałem topograficznym, w praktyce rehabilitacyjnej przydatny jest również funkcjonalny podział uszkodzeń rdzenia, podany przez J. Kiwerskiego. Podział ten obejmuje trzy grupy osób z omawianymi uszkodzeniami:

- chorzy z objawami porażenia ruchowego i zniesieniem czucia powierzchniowego od poziomu uszkodzenia rdzenia, natomiast ze śladowo zachowanym czuciem głębokim ( ułożenia) w stopach);

- chorzy z niedowładami znacznego stopnia, uniemożliwiającymi funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych kończyn ( z siłą niedowładnych grup mięśniowych poniżej 3 w skali Lovetta), w tym także chorych z porażeniem połowicznym ( z pourazowym zespołem Brown-Sequarda);

- chorzy z niedowładami mniejszego stopnia, utrudniającymi, ale nie uniemożliwiającymi funkcji niedowładnych kończyn.

Objawy i przebieg stanów pourazowych rdzenia są w znacznym stopniu zróżnicowane, co zależy m.in. od wysokości i rozległości uszkodzenia, a także czasu, jaki upłynął od urazu. W przebiegu omawianych stanów Rozróżnia się bowiem cztery różnie długie okresy:

-wstrząsu rdzeniowego (albo ostry), trwający 3-6 tygodni;

-regeneracyjno-kompensacyjny ( albo cofania się objawów i wyrównywania zaburzeń funkcjonalnych), trwający 3-4 miesiące;

- stabilizacji fizjopatologicznej ( albo utrwalania się zmian nieodwracalnych), trwający 6-24 miesiące;

-adaptacji psychosomatycznej i społeczno-zawodowej ( albo zmian utrwalonych), trwający wiele lat.

W okresie ostrym mamy do czynienia z zahamowaniem czynności ruchowo-czuciowych rdzenia (tzw. szok rdzeniowy). Dominuje tu więc zniesienie czucia oraz zahamowanie odruchów i dowolnej czynności mięśni, dotyczące różnie wielkiego obszaru ciała ( stosownie do poziomu uszkodzenia rdzenia). Towarzyszą temu również inne objawy, takie jak np. zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego i wydalania oraz zmiany skórne, ze skłonnością do powstawania odleżyn.

W okresie regeneracyjno-kompensacyjnym pojawia się spastyczność, jako wyraz uszkodzenia drogi krokowo-rdzeniowej. Nie zawsze jest to jednak „czysta spastyczność”. Często bowiem zauważalne są również cechy uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego, a nawet wyłącznie niedowłady wiotkie ( uszkodzenia poniżej L). Rozkład wszelkich niedowładów i innych cech uszkodzenia rdzenia kręgowego związany jest przede wszystkim z wysokością tego uszkodzenia. Idąc od dołu, na ogół są to niedowłady bądź porażenia dwukończynowe lub porażenia czterokończynowe. Uszkodzenia drogi ruchowej na poziomie jakiegoś segmentu rdzenia pozbawia bowiem niżej położone segmenty unerwienia centralnego, co manifestuje się spastycznym niedowładem bądź porażeniem mięśni podporządkowanych „odnerwionemu” obszarowi rdzenia. Cechy uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego są natomiast topograficznie adekwatne do miejsca uszkodzenia ( zgodnie z unerwieniem segmentalnym).

W okresie stabilizacji fizjopatologicznej uwagę zwraca nasilenie się spastyczności oraz utrwalenie się występujących zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego i układu moczowego. W okresie tym mogą też pojawiać się zaburzenia ze strony narządu ruchu, związane przede wszystkim z długotrwałym unieruchomieniem (np. przykurcze, osteoporoza, samoistne złamania czy kostnienie pozaszkieletowe).

W okresie adaptacji mamy już do czynienia z utrwalonymi zaburzeniami w wielu układach oraz z pewnymi zmianami psychicznymi, wynikającymi m.in. z określonej sytuacji społeczno-zawodowej danej osoby. W okresie tym spotykamy się więc nie tylko z zaburzeniami, ale i z cechami fizycznej i psychicznej adaptacji do zaistniałego stanu. W późniejszych okresach ( stan przewlekły), zwłaszcza w przypadkach pozbawionych odpowiedniej opieki rehabilitacyjnej, może jednak dojść do załamania się mechanizmów adaptacyjnych- m.in. wskutek powikłań, osłabienia mięśni nieporażonych i obniżenia ogólnej wydolności fizycznej chorego.

Już z tego pobieżnego przeglądu widać, że obraz kliniczny może być wielce zróżnicowany. Dla praktyki rehabilitacyjnej i rokowania spore znaczenie ma rodzaj uszkodzenia ( częściowe, całkowite) i jego wysokość. Ta ostatnia jest szczególnie istotna w przypadkach uszkodzeń całkowitych, gdyż determinuje ona niejako przyszłe możliwości chorego. Dla przykładu można podać, że uszkodzenia na poziomie C5 (i wyższe) oznaczają praktycznie brak samodzielności ruchowej, jedynie z pewną możliwością niepełnego przystosowania do korzystania z wózków inwalidzkich ( specjalnych wózków elektrycznych, zapewniających stabilizację tułowia, sterowanych głową bądź językiem). Dla uszkodzeń na poziomie C7 zarysowuję się już perspektywa osiągnięcia możliwości częściowej samoobsługi ( przy użyciu pomocy ortopedycznych dla rąk), korzystania z wózka sterowanego ręcznie oraz wykonywania pracy w domu ( pracy nakładczej). Uszkodzenia na poziomie Th6 stwarzają możliwości dla osiągnięcia pełnej samoobsługi i chodzenia w obrębie pomieszczeń ( po równym podłożu). Może to być jednak tylko chód kangurowy, w wysokich aparatach szynowo-opaskowych ( z koszem biodrowym i butami ortopedycznymi), z wykorzystaniem balkonika z podpórkami bądź kul pachowych. W przypadku uszkodzeń na poziomie Th12 osiągalne są już inne rodzaje chodu o kulach łokciowych (2-4- taktowe), z możliwością pokonywania nierówności terenu i niewysokich schodków ( oczywiście w aparatach szynowo-opaskowych z butami ortopedycznymi). Możliwe jest też wykonywanie pracy poza domem oraz prowadzenie samochodu. Przy uszkodzeniach na poziomie L2 i niższych możliwy staje się już samodzielny chód w każdym terenie i po schodach. Możliwe staję się też korzystanie z komunikacji miejskiej, a wszystko to e indywidualnie dobranych aparatach szynowo-opaskowych z butami ortopedycznymi ( bądź w samych tylko butach), z kulami łokciowymi lub laska a nawet bez dodatkowych punktów podparcia.

Przedstawione powyżej skrótowo zaburzenia ze strony narządu ruchu nie stanowią niestety jedynego problemu, z jakim spotykamy się u chorych z urazowymi uszkodzeniami rdzenia kręgowego. Bardzo poważny problem stanowią tutaj również zaburzenia czynności wydalniczych, wśród których na pierwsze miejsce wysuwają się zaburzenia czynności pęcherza moczowego. W okresie szoku rdzeniowego następuje całkowite zatrzymanie moczu i dopiero w ciągu kilku miesięcy następnego okresu dochodzi stopniowo do wytworzenia się jednej lub dwóch postaci pęcherza neurogennego. W uszkodzeniu neuronu górnego (ośrodkowego) wywarza się pęcherz automatyczny ( nazywany tez spastycznym, odruchowym lub hiperreflektorycznym). Taki pęcherz pozbawiony jest czucia, w związku z czym dochodzi do utraty świadomej kontroli oddawania moczu. Mocz oddawany jest więc automatycznie (w sposób przymusowy), bez możliwości dowolnego zahamowania skurczu wypieracza, przy czym skurcz ten pojawia się przy niskim progu wypełnienia i pod wpływem rozmaitych bodźców. W związku z tym oddawanie moczu jest częste i niepełne, a pojemność pęcherza ulega z czasem zmniejszeniu. W przypadkach tych nietrzymanie nie jest stałe i mocz nie zalega. Może tutaj jednak wystąpić wzmożenie napięcia gładko mięśniowego zwieracza wewnętrznego, a także zaburzenie koordynacji działania wypieracza i zwieracza zewnętrznego ( tzw. dysko ordynacja pęcherzowo-zwieraczowa) co stanowi przeszkodę w odpływie moczu. W przypadku wyłączenia (uszkodzenia) neuronu dolnego (obwodowego) mamy do czynienia z tzw. pęcherzem autonomicznym ( nazywanym tez wiotkim albo hipo- lub areflektorycznym). Pojawiają się tu wprawdzie słabe (autonomiczne) skurcze mięśni pęcherza, jednak najczęściej dochodzi do zalegania i nietrzymania moczu, gdyż porażeniu ulega wypieracz i zwieracze. Duże zaleganie moczu prowadzi z kolei do nadmiernego rozciągnięcia mięśnia wypieracza, a opróżnianie pęcherza możliwe jest jedynie w sposób pośredni, tj. poprzez uruchomienie tłoczni brzusznej lub mechaniczne wyciskanie od zewnątrz. Warto przy tym pamiętać, że zaleganiu moczu towarzyszą z reguły powikłania urologiczne ( kamica, odpływ wsteczny, zakażenia wstępujące), a nietrzymaniu-zmiany skórne.

Poza problemami urologicznymi, u omawianych chorych występują także pewne zaburzenia czynności płciowych ( zależne od wysokości uszkodzenia) oraz zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. Towarzyszące uszkodzeniom rdzenia zaburzenia perystaltyki jelit mogą prowadzić m.in. do zastoju kału, tworzenia się kamieni kałowych, a nawet przedziurawienia jelita grubego oraz do rzekomej biegunki i zaburzeń wchłaniania. U tych osób, zwłaszcza w okresie pierwszym, stosunkowo łatwo dochodzi tez do zaburzeń oddychania. Dominuje skurcz oskrzeli i wzmożone wydzielanie śluzu (przewaga układu przywspółczulnego) oraz zaleganie wydzieliny w oskrzelach, której wydalanie jest utrudnione m.in. z powodu porażenia mięśni klatki piersiowej. Na tym podłożu niedodma płuc oraz zapalenie oskrzeli lub płuc, prowadzące do niedomogi oddechowej. Sprzyja temu również długotrwałe przebywanie chorego w pozycji leżącej. Poza tym występują również zaburzenia krążenia, związane głownie z upośledzeniem regulacji naczyniowo-ruchowej oraz z zastojem żylnym. U chorych tych obserwuję się więc niedociśnienie tętnicze oraz obrzęki, a także zakrzepy i zatory. Mogą tez wystąpić objawy zapaści oraz pojawiać się tzw. przełomy nadciśnieniowe. Dodatkowo występują zaburzenia przemiany materii, manifestujące się m.in. obrzękami, obniżeniem odporności, skłonnością do zakażeń oraz kostnieniem pozaszkieletowym.

Kolejny problem stanowią odleżyny, będące tzw. szkodami uciskowymi, związanymi z długotrwałym leżeniem omawianych osób. Guttmann wyodrębnia dwie grupy czynników wywołujących powstawanie odleżyn- wewnętrzne i zewnętrzne. Wśród czynników wewnętrznych najistotniejszą rolę odgrywają zaburzenia kontroli napięcia ścian naczyń krwionośnych ( związane z uszkodzeniem rdzenia), wobec których ucisk stosunkowo łatwo prowadzi do niedokrwienia. Drugim czynnikiem tego typu jest brak odczuwania bólu (zaniesienie czucia), a trzecim- narastająca spastyczność, prowadząca m.in. do nadmiernego wzajemnego przyparcia ud i kostek przyśrodkowych podudzi. Istnieją przy tym okolice szczególnie podatne na tworzenie się odleżyn, tj. miejsca , w których :nierówności” kości znajdują się płytko pod skórą (np. wyrostki kolczyste kręgosłupa, kość krzyżowa, guzy kulszowe, krętarze większe kości udowych, kostki podudzi i pięty). Wśród czynników zewnętrznych ważną rolę odgrywa natomiast twardość podłoża oraz wielkość i kierunek sił powodujących ucisk, a przede wszystkim czas pozostawiania chorego w niezmienionej pozycji.

Według gutt manna, w rozwoju odleżyn można zaobserwować różnego stopnia zaburzenia troficzne:

-zaczerwienienie skóry i nieduży obrzęk ( bez uszkodzenia tkanek), spowodowane przemijającym zastojem w krążeniu; jeśli ucisk trwa krótko, zmiany te są odwracalne;

-rumień i zaczerwienienie skóry utrzymujące się po zaprzestaniu ucisku, spowodowane bardziej długotrwałym zastojem; konsekwencja tego jest nieodwracalne uszkodzenie skóry; widoczne bywają pęcherzyki, często podbarwione krwią;

-głęboka martwica, obejmująca nie tylko skórę, ale i głębiej leżące tkanki (tkankę podskórną, powięź, mięsień, a nawet kość); obszar martwicy powiększa się wskutek zapalenia, powstają głębokie owrzodzenia;

-tworzenie się zachyłków i torbieli, umiejscowionych pod wygojona niekiedy powierzchniową warstwą odleżyny.

Odleżyny wpływają bardzo niekorzystnie na ogólny stan chorego, gdyż mogą one doprowadzić do ogólnego wyniszczenia (wskutek utraty znacznej ilości białka). Poważnym powikłaniem odleżyn jest natomiast zakażenie. Miejscowo dochodzi tu często do przejścia procesu zapalnego na kość, co może doprowadzić do jej zniszczenia. Szczególnie niebezpieczne jest uogólnienie się zakażenia (posocznica), będące w wielu przypadkach przyczyną niedokrwistości , a nawet zejścia śmiertelnego.

Leczenie osób z urazowymi uszkodzeniami rdzenia kręgowego jest złożone i zróżnicowane, m.in. w zależności od lokalizacji uszkodzenia u stabilności złamania kręgosłupa. Zawsze jednak obejmuje ono pierwszą pomoc i szybki transport do ośrodka specjalistycznego oraz leczenie zachowawcze, a w niektórych przypadkach także operacyjne. Pierwsza pomoc polega na odpowiednim ułożeniu chorego i jego unieruchomieniu, niekiedy z zastosowaniem zaimprowizowanego kołnierza lub delikatnego wyciągu w osi kręgosłupa. Ważna jest przy tym dbałość o drożność dróg oddechowych.

Leczenie zachowawcze stanowi w wielu przypadkach jedyny sposób leczenia, w innych zaś jest ono tylko postępowaniem poprzedzającym leczenie operacyjne. W lżejszych przypadkach , przy braku przemieszczeń i wobec stabilności kręgosłupa, stosuje się bowiem tylko unieruchomienie ( w łóżku, kołnierzem, gorsetem). Niekiedy konieczne jest wcześniejsze nastawienie złamania-krótkotrwałym wyciągiem i manipulacja ręczną bądź wyciągiem długotrwałym (bezpośrednim). Taki wyciąg stanowi tez często rodzaj unieruchomienia. Czas stosowania różnego rodzaju unieruchomień może być różny , aczkolwiek do pełnej konsolidacji potrzeba aż trzech miesięcy.

U wielu osób konieczne jest jednak leczenie operacyjne. Z jednej strony, ten rodzaj leczenia zapewnia odbarczenie rdzenia kręgowego (usunięcie elementów wtłoczonych do kanału kręgowego, ewakuacja krwiaka, laminektomie, przeszczepy rozpierające itp.) z drugiej zaś zapewnia stabilizację kręgosłupa. W tym celu wykonuje się różnego rodzaju spondylodezy i stosuje się sprężyny Grucy-Weissa, a także dystraktory harringtona.

Objawy charakteryzujące urazowe uszkodzenia rdzenia determinują niejako całokształt postępowania leczniczego. Podstawowym celem rehabilitacji tych osób jest maksymalne przystosowanie ich do życia w warunkach zmienionych przez uraz możliwości funkcjonalnych. Ze względów praktycznych w opiece nad tymi osobami wyróżnia się trzy okresy (trzy różnie długie etapy):

-okres bezwzględnego unieruchomienia w łóżku szpitalnym;

-okres od pionizacji do momentu wypisania chorego ze szpitala;

- okres późny- od wypisania ze szpitala praktycznie do końca życia.

Okres pierwszy trwa na ogół od kilku tygodni do około trzech miesięcy, co podyktowane jest przede wszystkim rodzajem złamania i przyjętą koncepcja leczenia. W tym okresie całość postępowania nosi raczej znamiona postępowania profilaktycznego. Jego celem jest bowiem zapobieganie powikłaniom płucnym i urologicznym oraz rozwojowi odleżyn, a także wystąpieniu zmian wtórnych , spowodowanych zmniejszeniem aktywności ruchowej i porażeniami. W tym okresie spore znaczenie ma również oddziaływanie psychologiczne, zmierzające m.in. do zaakceptowania prze chorego zaistniałego stanu, jak również zaproponowanego postępowania, a tym samym do pozyskania jego współpracy.

Z uwagi na podstawowe cele, w tym okresie szczególną rolę odgrywa opieka pielęgniarska. Najważniejsze są częste ( co 2 godziny, a później co 3) zmiany ułożenia chorego, które mają zapobiegać odleżynom, a po części także powikłaniom płucnym. Ważne jest przy tym ułożeniu chorego na gładkim podłożu (obciągnięte prześcieradło) z zastosowaniem rozmaitych materacy przeciwodleżynowych ( z mikrogumy, wodnych, pneumatycznych), a obracanie chorego ułatwiają specjalne łóżka obrotowe. I w tych przypadkach stosuje się specjalne podkładki- odciążające miejsca narażone na ucisk i zabezpieczające funkcjonalne ustawienia w stawach. W postępowaniu urologicznym zwykle zakłada się cewnik „ na stałe” by po około dwóch tygodniach przejść na cewnikowanie okresowe. W tym okresie poszukuje się także najskuteczniejszego sposobu stymulacji zewnętrznej, mogącej skutecznie wywołać skurcz wypieracza (np. kaszel czy opukiwanie nadłonowe).

W drugim i trzecim okresie dominują już różnorodne procedury fizjoterapeutyczne, aczkolwiek nadal obowiązuje zapobieganie odleżynom, wspomaganie czynności pęcherza moczowego i przewodu pokarmowego oraz postępowanie psychoterapeutyczne. Ważne jest przy tym noszenie wygodnej odzieży i odpowiedniego obuwia. Jak już wspomniano przy okazji omawiania możliwości funkcjonalnych w zależności od poziomu uszkodzenia rdzenia, w okresach tych pojawia się już potrzeba stosowania różnych przedmiotów ortopedycznych- głownie stabilizujących i ułatwiających lokomocję.

Ważne dla fizjoterapii:

- neurologiczne skutki złamań kręgosłupa zależą od mechanizmu złamania oraz od wysokości i stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego,

-stanu po urazach rdzenia kręgowego z porażeniami są wieloobjawowe a wśród tych dodatkowych objawów najważniejsze są zaburzenia wydalnicze i zmiany troficzne ze znaczną skłonnością do odleżyn,

-postępowanie lecznicze na początku ukierunkowane jest na wygojenie złamania oraz zapobieganie rozwojowi niekorzystnych objawów,

- o dalszych losach chorego decyduje przede wszystkim poziom i stopień ciężkości uszkodzenia rdzenia kręgowego,

-dalsze postępowanie ma już na celu możliwy do uzyskania powrót funkcji i uzyskanie możliwie największej samodzielności chorego, zwłaszcza w sferze lokomocji.